Пациент со стомой. Уход за стомой. Питание стомированных больных.

Содержание

Введение
Уход за стомой
Подбор калоприемника
Рекомендации по ведению стомированных пациентов
Питание стомированных больных

Введение

Стома (лат. stoma, мн. stomata) - искусственное отверстие, создающее сообщение между полостью любого органа (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой. Накладывается на полый орган при его непроходимости или для исключения из работы отделов, лежащих ниже.
Техника наложения стомы известна в течение последних двухсот лет, но только полвека назад была признана необходимость внедрения программ образования и реабилитации для пациентов со стомами. Жизненно важно, чтобы пациенты были четко информированы о том, что означает иметь стому.
Многие пациенты испытывают страх, одиночество и совершенно растеряны как до, так и после стомирующей операции, и это не просто естественная нервозность, которая сопровождает любую серьезную операцию. Причинами подобного состояния могут быть:
- недостаток информации;
- недостаток понимания со стороны близких;
- то, что их состояние является общественным табу;
- физическая и эмоциональная изоляция;
- боязнь оказаться не в состоянии когда-либо вернуться к обычной жизни.
Пациент с заболеванием, при лечении которого необходимо наложение стомы, должен быть максимально реабилитирован, и этот процесс должен начинаться еще до операции.

Этапы реабилитации стомированного пациента
1. Диагностический этап - от начала заболевания до момента госпитализации.
2. Хирургический этап - от момента госпитализации до выписки стомированного пациента из стационара.
3. Реконвалесцентный этап, включающий процесс реабилитации. Задачи реабилитационного процесса:
- обучение пациента;
- определение и подбор необходимых средств ухода (калоприемников);
- обеспечение калоприемниками;
- рационализация питания и образа жизни;
- профилактика отдаленных осложнений;
- специализированное диспансерное наблюдение;
- определение степени нетрудоспособности;
- включение пациента в сферу деятельности социальных служб и организаций, занимающихся помощью и взаимопомощью;
- определение необходимости реконструктивно-восстановительных и корректирующих операций и их проведение.

Заболевания, ведущие к наложению стомы:
- колоректальный рак (более 90% всех случаев наложения стомы);
- неспецифический язвенный колит;
- болезнь Крона;
- ишемический колит;
- лучевые поражения;
- семейный полипоз;
- болезнь Гиршпрунга;
- аноректальное недержание;
- травмы;
- врожденные аномалии развития. 

Классификация стом:
• по цели:
- постоянная;
- временная;
• по форме:
- одноствольная (концевая);
- двуствольная;
- краевая;
- петлевая;
- раздельная;
• по отношению к брюшной полости:
- внутрибрюшинная;
- внебрюшинная;
• по способу формирования:
- плоская;
- столбиковая;
• по локализации:
1) типичная:
✧ колостома;
✧ цекостома;
✧ асцендостома;
✧ трансверзостома;
✧ десцендостома;
✧ сигмостома;
✧ илеостома;
2) атипичная;
• по клиническому течению:
- неосложненная;
- осложненная.

Наиболее частые осложнения, связанные со стомами:
- дерматит, в том числе аллергическая реакция кожи на защитные прокладки, адгезивные повязки и пасты, изоляционные ленты;
- кишечная непроходимость;
- эвентрация;
- некроз;
- ретракция;
- перфорация;
- стеноз;
- ущемление;
- инфекции;
- перистомальные грыжи;
- свищи (параколостомические, лигатурные);
- эвагинация;
- стриктуры.

Пациент должен понять, что кишечную стому надо рассматривать как обычный задний проход, но расположенный в другом месте (на передней брюшной стенке) и лишенный сфинктеров, а значит, и функции удержания стула. Также при наличии стомы отсутствуют позывы на дефекацию, кал и газы отходят спонтанно, без контроля. При этом, получив консультацию по уходу за стомой и современные калоприемники, можно вполне справиться с такой новой особенностью гигиены и быта.
Калоприемник - современное техническое средство реабилитации, которое позволяет пациенту решить проблему опорожнения кишечника при выводе стомы.
Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки - кал и газы - надежно изолированы в герметичном пакете.
Консистенция и частота стула пациента зависят от того, какой именно отдел кишки выведен.
Илеостома располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится подвздошная кишка. Следует помнить, что за сутки из илеостомы происходит многократное выделение жидкого кала, содержащего в большом количестве переваривающие ферменты и оказывающего раздражающее действие на окружающую кожу.
Цекостома также располагается в правой подвздошной области, выводится слепая кишка. Поскольку она следует непосредственно за тонкой кишкой, из цекостомы многократно за сутки выделяется жидкий кал.
Трансверзостома может располагаться в правом или левом подреберье, а также по средней линии живота выше пупка. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы.
Сигмостома располагается в левой подвздошной области, выводится сигмовидная кишка. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза за сутки, по консистенции - практически оформленный.
Также характер стула зависит от характера питания и психоэмоционального состояния человека. Стресс или некоторые продукты питания могут вызвать расстройства пищеварения.

Уход за стомой

Большинство пациентов могут самостоятельно проводить регулярный гигиенический туалет своей стомы, и им нужно дать понять, что это не перевязка, что стома - не рана, и не требуется никаких специальных, а тем более стерильных, условий для ухода за стомой и кожей вокруг нее. Сами пациенты все гигиенические мероприятия обычно выполняют без перчаток; не нужно бояться трогать стому руками.
Обмывать стому и кожу вокруг нее надо проточной теплой водой, в случае значимых загрязнений - с детским мылом. Удобнее принимать душ, удалив с тела калоприемник. Кожу вытирают мягким полотенцем аккуратными промакивающими движениями. Не следует допускать трущих движений, особенно махровым полотенцем. Во время туалета при неосторожном прикосновении стома может кровоточить. Это нормально, так как стома - это кишка, вывернутая наружу нежной слизистой оболочкой. Чтобы остановить кровотечение достаточно прижать к стоме марлевую салфетку. Категорически нельзя использовать водорода пероксид (Перекись водорода*) и спиртовые растворы красителей. Для протирания кожи вокруг стомы не используют ни алкогольсодержащие жидкости, ни эфир, ни антисептические растворы. Они могут вызвать раздражение, сухость кожи, аллергическую реакцию, а также ухудшить прилипание калоприемника. При наличии волос вокруг стомы их нужно удалить. Самое лучшее - регулярно состригать волоски ножницами. Брить волосы не рекомендуется.
Если планируется после туалета стомы какое-то время не использовать калоприемник, дать коже отдохнуть немного, можно смазать ее нейтральным кремом (например, «Детским»). Но перед тем как опять прикрепить калоприемник, нужно обязательно промыть кожу. Саму стому смазывать ничем не надо.
Если пациент сам производит смену калоприемника и уход за сто-мой, это удобно делать в ванной комнате, стоя перед зеркалом. Можно менять калоприемник сидя или лежа, используя небольшое зеркальце.

Для туалета стомы и замены калоприемника могут понадобиться:
- салфетки, смоченные водой;
- сухие салфетки;
- пластиковые мешки для мусора (для использованного калоприемника);
- ножницы, лучше с загнутыми концами, типа маникюрных;
- карандаш или ручка;
- новый калоприемник;
- паста герметизирующая лечебная.

Подбор калоприемника

Калоприемники бывают двух основных типов:
• однокомпонентные - клеящая адгезивная пластина и мешок представляют собой единое целое;
• двухкомпонентные - клеящая адгезивная пластина наклеивается на стенку живота отдельно, а мешок крепится с помощью фланцевого кольца к пластине отдельно.
Диаметр вырезаемого отверстия у калоприемников (пластин) колеблется от 10 до 76 мм (у послеоперационных может достигать 100 мм).

Однокомпонентные калоприемники могут быть двух типов:
1. Дренируемые (открытые): обычно рекомендуются для пациентов с илеостомой, когда стул не оформлен, опорожнение кишечника неконтролируемое и многократное. Однокомпонентные дренируемые калоприемники следует регулярно опорожнять, для этого внизу мешка есть специальное отверстие, закрепляемое защелкой. Смена таких калоприемников происходит обычно один раз в три дня.
2. Недренируемые (закрытые): обычно рекомендуются для пациентов с колостомой, когда стул оформлен и опорожнения происходят 1-2 раза в сутки. Однокомпонентные недренируемые калоприемники следует менять после каждого опорожнения, то есть 1-2 раза в сутки.
Двухкомпонентные калоприемники также могут быть дренируемыми (открытыми) или не дренируемыми (закрытыми). Мешки опорожняются по возможности чаще. Дренируемые мешки меняются через день. Пластина этих изделий меняется не ранее чем через 48 ч; обычное время ношения достигает 5 сут и более.

Людям с илеостомой обычно нужно чаще менять калоприемник, так как содержимое тонкой кишки быстро разъедает лечебную основу пластины или самоклеящегося мешка и раздражает кожу.
По типу пластины калоприемники делят на обычные и конвексные. Обычные пластины калоприемника могут подразделяться на полные и облегченные (не у всех производителей). Конвексные однокомпонентные калоприемники или конвексные пластины используются, если стома «утоплена» или подшита наравне с кожей брюшной полости. Конвексную пластину рекомендуют носить с поясом для более прочной фиксации, для этого у пластины имеются специальные «ушки».
Калоприемники могут быть разного размера (вплоть до самых маленьких, незаметных под купальником, высоким бельем или специальными поясами); прозрачные и непрозрачные, с красивыми рисунками (для детей); со встроенным фильтром и без него. Фильтры могут прилагаться отдельно с возможностью их самостоятельного приклеивания и активации. Некоторые производители предлагают тампоны для стомы, имеющие минимальные размеры и аккуратный внешний вид; они используются непродолжительное время.
Следует знать о существовании специальных аксессуаров, облегчающих уход за стомой и улучшающих качество жизни. К ним относятся: нейтрализатор запаха, пластыри для подклеивания калоприемника, защитные пленки, защитные кремы, защитные кольца, кольцевые прокладки, очистители для кожи, паста для герметизации, паста для защиты и выравнивания кожи, пудра абсорбирующая, салфетки защитные, салфетки для удаления адгезива.

Рекомендации по ведению стомированных пациентов

• В первые восемь недель после операции отверстие стомы может сжаться и продолжать уменьшаться в размере в последующие восемь месяцев. Пациента предупреждают о данном факте и учат вырезать отверстие на пластине или прокладке в соответствии с размерами стомы.
• Первые 6-8 нед определять размер стомы нужно еженедельно, затем ежемесячно в течение первого года. В дальнейшем - определять размер стомы каждые 6 мес.
• Перед креплением пластины рубцы, складки кожи или места ее деформации необходимо обработать специальной выравнивающей пастой (обычно содержащей в составе пектин).
• При аллергии дальнейшее использование продукции под данным брендом исключить.
• Когда под пластиной влажно, может возникнуть грибковая сыпь. В этом случае перед наклеиванием пластины следует посыпать перистомальную кожу противогрибковой пудрой.
• Сильное раздражение кожи может потребовать лечения топическими стероидами. Не смазывать перистомальную кожу кремом или маслами, они препятствуют нормальному креплению пластины.

Питание стомированных больных

Стомированным пациентам соблюдать диету обычно не нужно, если для этого нет особых медицинских показаний, но каждый человек должен определить для себя некоторые индивидуальные правила питания и следовать им в той или иной мере.
Общие рекомендации:
- принимать пищу не менее 3 раз в день;
- есть в одно и то же время каждый день, то есть регулярно;
- всегда тщательно разжевывать пищу;
- употреблять достаточное количество жидкости (не менее 1,5 л в день).
Стомированные пациенты, как и все остальные люди, должны питаться обычной разнообразной и здоровой пищей. Это нежирная пища с высоким содержанием клетчатки. При этом слишком большое количество клетчатки в пище может привести к усиленному газообразованию и разжижению стула.
Различная пища влияет на стул у каждого человека индивидуально, и здесь трудно определить единое правило для всех. Например, кожура орехов, фруктов и овощей содержит грубые волокнистые ткани, которые не перевариваются, и это легко определяется по содержимому испражнений, особенно у пациентов с илеостомой. Скопление грубых волокон в кишке приводит к дискомфорту. Тщательное пережевывание при еде, употребление в пищу вареных овощей помогут устранить эти проблемы.
Запоры в большинстве случаев вызываются скорее общей несбалансированностью диеты, недостатком клетчатки, чем какими-то отдельными продуктами. Надо увеличить количество клетчатки в пище: овощи, фрукты, хлеб с отрубями, чернослив. Также необходимо пить не менее 2-3 л жидкости в сутки.
Избыточное газообразование в значительной мере обусловлено ферментацией непереваренных остатков пищи, содержащих азот, под воздействием бактерий, составляющих микробную флору кишки. Некоторые стомированные пациенты отмечают уменьшение газообразования при сокращении потребления гороха, чечевицы, других бобовых, а также лука, капусты, редиса, огурцов.
Диарею могут вызывать некоторые фрукты, овощи, слишком острая пища, пиво.
Из илеостомы, вне зависимости от приема пищи, постоянно в течение суток поступает жидкое, богатое ферментами содержимое. Необходимо употреблять достаточное количество жидкости, не менее 2,5-3 л в сутки. Лучше избегать фруктов и овощей, богатых неперевариваемой клетчаткой, содержащих азот (капуста, бобовые), которые могут вызывать вздутие живота. Можно рекомендовать дробное многократное питание небольшими порциями в течение дня.
У пациентов с колостомой необходимо учитывать индивидуальную склонность к запорам или поносам и регулировать стул, отдавая преимущество тем или иным продуктам. Продукты, обладающие закрепляющим действием: рис, белый хлеб, макаронные изделия, кисели, сливочное масло и т.д. Продукты, вызывающие послабляющий эффект: растительное масло, фрукты, в частности киви, овощи, богатые клетчаткой, чернослив, инжир, соки, кисломолочные продукты.
Каждое новое блюдо или продукт нужно добавлять в рацион изолированно, фиксируя результат. В итоге можно составить список неблагоприятных продуктов и избегать их. Таким образом можно сбалансировать рацион питания.


Источник: Паллиативная помощь в амбулаторных условиях: руководство для врачей / под ред. О.Ю.Кузнецовой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.