Вирусные болезни печени. Вирусный гепатит С, вирусный гепатит В.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Гастроэнтерология
/
Вирусные болезни печени. Вирусный гепатит С, вирусный гепатит В.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ВИРУС ГЕПАТИТА С
ВИРУС ГЕПАТИТА В
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ HBV-ИНФЕКЦИИ
Вирусные заболевания печени - отнюдь не редкая патология, требующая проведения целенаправленной диагностики и принятия решения о незамедлительной этиотропной терапии. Однако подобные заболевания чаще являются
случайной находкой. Коварство вирусных гепатитов С и В проявляется полным отсутствием каких‑либо симптомов заболевания на протяжении многих лет, поэтому заподозрить болезнь по внешним признакам невозможно. Кроме того, в паренхиме печени отсутствует иннервация, что еще больше вводит в заблуждение как пациента, так и врача и не позволяет своевременно распознать патологические процессы. Важно знать, что больным вирусным гепатитом может оказаться любой человек, вне зависимости от его жизненных приоритетов.
После инфицирования развивается острый гепатит, нечасто сопровождаемый желтухой, который длится около 6 месяцев и у части пациентов заканчивается самопроизвольным выздоровлением. Хронизация инфекции способствует воспалению в печени – как правило, незначительному повышению уровня трансаминаз сыворотки крови. Следствием многолетнего вирусного воспаления печеночной ткани может стать стадийное формирование фиброза печени, а исходом болезни – развитие
цирроза печени.
При попадании в кровь вируса гепатита С (ВГС) в большинстве случаев – у 54–86% инфицированных заболевание переходит в хроническую форму с постепенным повреждением печени.
Вирус размножается исключительно в клетках печени, вызывая постоянное, чаще малоинтенсивное воспаление. Следствием подобного многолетнего воздействия ВГС на печень является образование в ней плотной нефункциональной фиброзной ткани.
Больной человек не опасен для окружающих и не может быть источником излишних и неоправданных страхов за здоровье его близких и родных. При отсутствии вовремя начатого лечения может развиться цирроз печени, приводящий, в том числе, к повреждению других органов и систем, что зачастую оказывается причиной смертельно опасных осложнений.
В некоторых случаях исходом многолетнего течения гепатита С является развитие рака печени. К сожалению, не существует в настоящее время вакцины, способной предотвратить инфицирование вирусом гепатита С. Обследование на наличие антител к вирусу гепатита С является общепринятым скрининговым методом, но не дает оснований при положительном его результате сразу же «клеймить» пациента. Антитела к вирусному гепатиту С являются иммуноглобулинами, вырабатываются на поверхности определенного вида лимфоцитов и попадают в системный кровоток, где вне зависимости от присутствия самого вируса циркулируют у большинства пациентов всю жизнь. Изолированное выявление антител к ВГС встречается как при самопроизвольном излечении, так и после успешно проведенного этиотропного медикаментозного лечения.
Диагностическим критерием хронического гепатита С является подтверждение репликации вируса в крови человека – определение РНК ВГС в крови методом полимеразной цепной реакции, тогда как отрицательный тест дает основание полностью исключить заболевание (рис. 1).
Избавиться от хронического гепатита С, не доводя ситуацию до печальных последствий,возможно только путем адекватного и как можно более ранее начатого лечения. Единственным правильным на сегодняшний день способом лечения является только противовирусная терапия. Никакие другие лекарства, включая многообещающие «гепатопротекторы», не помогут уничтожить вирус, а лечить болезнь, не воздействуя при этом на саму ее причину, равносильно бездействию. Современные полностью пероральные таблетированные схемы противовирусной терапии позволяют за 8–16 недель терапии вылечить гепатит С с вероятностью до 99%. Направление на проведение противовирусной терапии показано всем пациентам при выявлении репликации ВГС. Необходимость незамедлительного лечения сразу после выявления болезни вне зависимости от стадии повреждения печени, уровня биохимического воспаления показано также с целью предотвращения дополнительных негативных последствий присутствия вирусного гепатита С в организме: более высоких рисков развития сахарного диабета, раннего атеросклероза, В‑клеточной неходжкинской лимфомы, криоглобулинемического васкулита, аутоиммунных заболеваний, депрессии, когнитивных расстройств и др. Излечение в данном случае – это полная элиминация ВГС из организма, а следовательно, избавление от причины, вызывающей повреждение печени. На начальных стадиях заболевания лечение оказывается более эффективным. Наблюдения за людьми, успешно прошедшими лечение от гепатита С, позволяют констатировать восстановление у них нормальной структуры и функции печени. Циркуляция в крови таких людей антител к вирсуному гепатиту С не является поводом пристального их наблюдения в дальнейшем и не является ограничивающим фактором при проведении хирургических вмешательств, назначения медикаментозного лечения других заболеваний.
Наибольшее распространение в мире получила инфекция, вызванная вирусом гепатита В. Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 2 миллиардов человек подверглись воздействию вируса гепатита В (HBV) в процессе контакта с инфицированной кровью и другими биологическими жидкостями. Позитивным моментом является то, что контакт с вирусом более чем у 90% взрослых и подростков, имеющих здоровую иммунную систему, заканчивается его самостоятельной элиминацией и формированием стойкого иммунитета. Однако незрелая иммунная система новорожденных или детей младшего возраста в большинстве случаев неспособна идентифицировать и уничтожить вирус, в результате чего у 90% детей формируется хроническая HBV‑инфекция.
Персистенция вируса гепатита В отличается его интеграцией – встраиванием в генетический материал (ДНК) гепатоцита, с чем связана низкая эффективность проводимых лечебных мер и высокая распространенность первичного рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы среди инфицированных даже на доцирротических стадиях. Почему же в клинической практике мы гораздо реже сталкиваемся со случаями хронического гепатита В? Ответом на этот вопрос является сложный стадийный цикл течения патологии, представляющий собой смену фаз инфекции спустя годы и даже десятилетия после инфицирования и хронизации процесса. Оказывается, что на территории Российской федерации распространенность хронического гепатита В, требующего проведения противовирусной терапии, среди всех инфицированных данным вирусом составляет не более 10%. Остальным подавляющим большинством являются лица с неактивным носительством австралийского антигена и единичные случаи иммунотолерантной фазы инфекции.
Каждый этап течения инфекции характеризуется особенной лабораторной картиной, неравномерностью формирования фиброза печени и выраженности тканевого воспаления. Кроме того, необходимость в назначении лечения зависит от степени «агрессивности» действия вируса на печень и реакции иммунной системы человека. После обнаружения австралийского антигена (HBsAg) и выполнения подтверждающего теста, основными лабораторными маркерами, позволяющими судить о фазе инфекции являются: уровень АЛТ и вирусной нагрузки HBV DNA, а также позитивный или негативный статус по HBeAg. Фаза иммунной толерантности (с нормальной АЛТ, высокой вирусной нагрузкой и положительным HBeAg) и неактивного носительства австралийского антигена (с нормальной АЛТ, HBV DNA <2000 МЕ/мл и отрицательным HBeAg) не требует проведения медикаментозного лечения ввиду отсутствия воспаления в печени, несмотря на активную репликацию вируса. Проведение противовирусной терапии показано лишь в случае выявления повышенного уровня печеночных трансаминаз, что неизбежно ведет к формированию фиброза печени (Рис. 2).
В данном случае скорость фиброзирования печеночной паренхимы напрямую зависит от степени вирусной репликации (HBV DNA).
Единственный метод элиминации вируса при хроническом гепатите В – это проведение курса интерферонотерапии. Эффективность такого лечения недостаточно высока, однако и сегодня оно остается терапией первой линии, так как дает шанс на полное выздоровление. При неэффективности этого лечения, наличии противопоказаний к назначению интерферонов или на стадии цирроза печени показано длительное использование аналогов нуклеоз(т)идов с целью подавления репликации HBV DNA и, следовательно, профилактики прогрессирования болезни. Данная опция скорее является превентивной, но не позволяет полностью избавиться от вируса.
Благоприятное многолетнее течение инфекции у большинства пациентов может быть подвержено риску развития активного гепатита с фиброзированием печени в случае необходимости использования иммуносупрессивной терапии по поводу лечения сопутствующих состояний. В подобных ситуациях необходимо помнить о незамедлительном профилактическом назначении таблетированной противовирусной терапии до, во время и в течение 6 месяцев после иммуносупрессивной терапии с целью профилактики реактивации HBV‑инфекции.
Кроме того, медикаментозная профилактика нередко бывает показана в третьем триместре беременности при наличии у HBeAg – позитивной матери высокой вирусной нагрузки HBV DNA. Подобное высоковирулентное состояние может явиться поводом инфицирования плода в 67–80% случаев. Комплексная профилактика: безопасное назначение аналога нуклеозида (тенофовира), введение новорожденному специфического иммуноглобулина и четырехэтапная вакцинация снижают долю инфицирования ребенка до 3%.
Важной необходимостью является регулярный контроль всех пациентов с хронической HBV‑инфекцией вне зависимости от фазы течения заболевания. Даже лица – неактивные носители австралийского антигена нуждаются в наблюдении каждые 6–12 месяцев для исключения формирования активного гепатита (с повышение АЛТ и вирусной нагрузки), фиброза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В программу обследования таких пациентов обязательно должно входить ультразвуковое исследование печени с целью исключения очаговых образований и уровня альфа‑фетопротеина. В случае неоднозначных результатов проводится магнитнорезонансная томография с контрастированием гадоксетовой кислотой.
Единственной высокоэффективной мерой, позволившей в глобальной перспективе избавить человечество от HBV‑инфекции, а в частности – предотвратить инфицирование в течение жизни, является своевременная иммунизация рекомбинантной вакциной против гепатита В. С 1991 года вакцинация от гепатита В входит в национальный прививочный календарь и является наиболее безопасной иммуноактивной опцией. Стандартная вакцинация выполняется троекратно: сразу после рождения, далее в возрасте 1 и 6 месяцев. Такой же принцип иммунизации показан детям и взрослым при отсутствии в крови австралийского антигена (HBsAg), антител к нему (анти‑HBsAg) и суммарных антител к сердцевинному антигену (антиHBcor суммарные). Эффективным принято считать итоговый титр анти‑HBsAg более 10 мМЕ/мл. Клинические исследования по оценке степени напряженности иммунитета с течением времени показали, что вакцинированные в младенчестве нуждаются во введении дополнительной дозы вакцины‑бустера в возрасте 12–15 лет.
Иммунопрофилактика, выполненная в подростковом и более старшем возрасте, показала большую стойкость иммунного ответа. С целью поддержания адекватного иммунного ответа введение бустера рекомендовано каждые 5 лет, что может обеспечить стойкую защиту от возможного инфицирования. Для «быстрого» формирования иммунного ответа перед планируемым хирургическим вмешательством, а также новорожденным от HBsAg‑позитивных матерей показано четырехкратное введение вакцины, при этом первые три дозы вводятся в течение 2 месяцев, а стойкость защитного титра антител обеспечивает проведение 4‑й инъекции спустя 12 месяцев. Таким образом, альтернативная схема вакцинации проводится по графику 0, 1, 2 и 12 месяцев.
В случае предотвращения вирусной инвазии при попадании в кровь здорового человека биологических жидкостей и компонентов крови инфицированного показано проведение экстренной вакцинации. Обязательным условием является выполнение первой инъекции вакцины в ближайшие 48 часов после инцидента. Иммунизация в данном случае также проводится четырехкратно – по графику 0, 7 и 21 день с ревакцинацией через 12 месяцев (табл. 1).
Таким образом, акцентирование внимания на выявленных маркерах вирусных гепатитов, проведение углубленного обследования, незамедлительное назначение противовирусной терапии, а также тотальная иммунопрофилактика рожденных детей вопреки необоснованным предрассудкам представляет наиболее оптимальную стратегию в достижение конечной цели – глобальной ликвидации инфекций, вызванных вирусами гепатита С и В.
16.01.2020 | 21:56:04