Воспалительные заболевания кишечника - язвенный колит и болезнь Крона. Общие сведения.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Гастроэнтерология
/
Воспалительные заболевания кишечника - язвенный колит и болезнь Крона. Общие сведения.
Содержание
Что такое ВЗК - воспалительные заболевания кишечника?
Каковы разновидности воспалительных заболеваний кишечника?
Как заподозрить ВЗК?
Когда госпитализировать пациента?
Что посоветовать пациенту вне обострения?
Это аутовоспалительное неинфекционное заболевание, при котором нарушается процесс торможения естественного иммунного ответа на кишечную микрофлору. К этому предрасполагают отдельные генетические мутации, но ВЗК – не генетическое заболевание, и даже в семьях, где болеют оба родителя, болезнь передается только каждому третьему ребенку.
Считается, что ВЗК – это и результат влияния сразу нескольких внешних факторов: раннего применения антибиотиков в детстве, отсутствия грудного вскармливания, «западного» типа питания без растительных волокон, приема эмульгаторов и трансжиров. Так или иначе, винить в развитии заболевания некого. Как нет смысла и искать одну-единственную причину болезни.
ВЗК условно делят на язвенный колит и болезнь Крона. Язвенный колит поражает толстую кишку, причем всегда – кишку прямую. Воспаление при язвенном колите неглубокое – только в пределах слизистой оболочки, зато непрерывное – начиная с прямой кишки, иногда и далее по ходу ободочной кишки исчезает сосудистый рисунок (через инфильтрированную слизистую оболочку не просвечивают сосуды), появляются зернистость и мелкие эрозии, а также контактная ранимость: при надавливании эндоскопом проступает кровяная «роса».Болезнь Крона поражает любой отдел кишки: от ротовой полости до заднего прохода.
Поражение непротяженное, зато глубокое: возникают язвы на всю толщину кишечной стенки. При этом соседние сегменты кишки могут быть совершенно здоровы. В отличие от язвенного колита, для которого нет патогномоничных гистологических признаков, при болезни Крона можно «поймать» саркоидную гранулему: это удается только у 20% пациентов, но при обнаружении делает диагноз более надежным. К сожалению, 100-процентной уверенности в диагнозе ВЗК нет никогда, потому что перечисленные признаки могут встречаться и при множестве других энтеропатий.
Ключевой симптом язвенного колита – выделение крови со стулом и/или диарея. Выраженность симптомов зависит от протяженности воспаления. При язвенном колите с поражением только прямой кишки (проктите) у человека не будет жидкого стула, могут даже отмечаться запор и непродуктивные ложные позывы с «плевками» крови. При более распространенном поражении возникает диарея, которая может привести и к обезвоживанию, и к серьезной анемии. Отличить кровянистую диарею при язвенном колите от аналогичного симптома кишечной инфекции позволяет закономерность: инфекционная дизентерия почти никогда не продолжается более 6 недель. Заподозрить болезнь Крона сложнее. Ведущие два ее симптома – боль в животе и хроническая диарея – ненадежны. Подсказку должны дать сочетание этих признаков с анемией, необъяснимым похуданием, болью в заднем проходе (болезнь Крона нередко осложняется свищами и трещинами этой зоны), а также ночные симптомы (нехарактерные для функциональной боли) и необъяснимое повышение температуры тела. Также заподозрить болезнь Крона заставляет и стойкое повышение маркеров воспаления (СОЭ, С-реактивного белка) или специфического для кишечного воспаления маркера – фекального кальпротектина.
Подавляющее большинство пациентов с ВЗК могут получать лечение в амбулаторных условиях при достаточной квалификации специалистов. Сразу же госпитализировать пациента следует в ситуации, когда ему потенциально может потребоваться хирургическое лечение или инфузионная терапия.
При язвенном колите это в первую очередь тяжелая атака, развивающаяся у 10% пациентов. Критерии тяжелой атаки – сочетание очень частой диареи с кровью и признаков системного страдания организма (лихорадка и др.). Наиболее грозным осложнением язвенного колита является токсическая дилатация – парез толстой кишки из-за повреждения энтеральной нервной системы. При этом после нескольких дней тяжелой диареи стул внезапно прекращается, вздувается живот и нарастает интоксикация. Времени для лечения при этом не более 24 часов, иначе становится необходимой операция – удаление ободочной кишки.
При болезни Крона опасаться следует любых проявлений кишечной непроходимости. Глубокие язвы, рубцуясь, приводят к образованию стриктуры. Также показанием к госпитализации могут быть тяжелые перианальные проявления – свищи прямой кишки. При болезни Крона они могут быть множественными и разветвленными. Строго говоря, колопроктолог должен осматривать любого пациента с болезнью Крона при постановке диагноза или при появлении жалоб на дискомфорт в заднем проходе.Наконец, безопаснее сразу госпитализировать пациента с кожными внекишечными проявлениями заболевания – узловатой эритемой и гангренозной пиодермией. Узловатая эритема представляет собой плотные темно-красные болезненные подкожные узлы 2–6 см в диаметре, обычно горячие на ощупь.
Нередко на месте очагов эритемы появляются и глубокие язвы с неровными краями и гноем – гангренозная пиодермия. Типичное их расположение – передняя поверхность голеней. Это внекишечное проявление ВЗК требует системной терапии стероидами или генно-инженерными препаратами, которую лучше проводить в стационаре.
Чаще на амбулаторном визите мы сталкиваемся с пациентами, уже получающими поддерживающую терапию и контролирующими свое заболевание. Тем не менее с вопросами об образе жизни и питании они могут обратиться и не к специалисту по ВЗК. К счастью, при качественном лечении пациенты с ВЗК могут вести совершенно полноценную жизнь. Например, ограничения физической активности на любой стадии заболевания не только не способствуют выздоровлению, но, напротив, ухудшают течение болезни. Лечебные диеты при ВЗК неэффективны и даже представляют опасность, ведь заболевание и так сопровождается потерей крови и белка. Только на период явного обострения или при субъективной непереносимости стоит ограничивать прием свежих фруктов и овощей и продуктов, усиливающих моторику кишечника, – кофеина и специй. Будет ли пища отварной, жареной, безлактозной – значения не имеет. Единственное разумное ограничение – избегать продолжительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они несколько повышают вероятность обострения. Также всем пациентам с болезнью Крона необходимо в обязательном порядке прекратить курение, удваивающее риски осложнений, а значит, и резекции кишечника. Врачу-терапевту следует обязательно напомнить пациенту о необходимости поддерживающей терапии: постоянный прием препаратов (месалазина, иммуносупрессоров или генно-инженерных препаратов) уменьшает частоту обострений в 2–5 раз по сравнению с пациентами, получающими препарат только в периоды обострения.
Больше половины пациентов с ВЗК контролируют заболевание при помощи месалазина, который является исключительно безопасным препаратом. Пациентам, получающим стероиды, иммуносупрессоры или генно-инженерные препараты (биологическую терапию), следует все-таки дать некоторые рекомендации по защите от побочных эффектов. Очевидные нежелательные последствия терапии этими лекарствами – высокий риск инфекций. Пациентам на иммуносупрессорах (азатиоприн, метотрексат) и биологических препаратах (инфликсимаб, адалимумаб) следует отказаться от живых (ослабленных) вакцин, таких как вакцина против кори, краснухи и паротита, ветряной оспы. Неживые вакцины, напротив, должны вводиться обязательно. Минимальный набор вакцинации: это вакцина против гриппа (инфлювак, ваксигрипп или ультрикс ежегодно) и против пневмококка (превенар-13, а через 8 недель – пневмо-23 каждые 5 лет). Женщинам следует напомнить о ежегодном проведении ПАП-теста для исключения дисплазии шейки матки из-за активации папилломавируса на фоне иммуносупрессии. Также не следует забывать и о ежегодном скрининге туберкулеза, риск которого повышается при иммуносупрессии.
Стоит оговорить и периодичность наблюдения. При язвенном колите, как правило, бывает достаточно ориентироваться на симптомы: отсутствие крови в стуле практически гарантирует ремиссию или слабую активность болезни. При болезни Крона клиническая картина плохо отражает степень воспаления в кишечнике. Для контроля заболевания рекомендуется использовать тест на фекальный кальпротектин. Его уровень менее 100 мкг/г позволяет исключить активное воспаление, а более 250 мкг/г – с уверенностью его предполагать. Рутинные колоноскопии в большинстве случаев не нужны. Только через 7–8 лет после дебюта заболевания пациентам с язвенным колитом или болезнью Крона с протяженным поражением толстой кишки следует начать выполнять скрининговые колоноскопии для исключения дисплазии. В первые 8 лет этот риск пренебрежимо мал.
Источник: Журнал "Non nocere". Выпуск 01.\2019г.
Материалы по теме:
Презентация: Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона
Книги:
Воробьев Г.И., Халиф И.Л. - Неспецифические воспалительные заболевания кишечника.
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. - Гастроэнтерология. Национальное руководство.
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. - Гастроэнтерология. Национальное руководство. Краткое издание.
Видеолекции:
Воспалительные заболевания кишечника
08.01.2020 | 22:43:37