Грипп и другие ОРВИ.
Содержание
Структура острых респираторных заболеванийЭпидемиология
Грипп
Парагрипп
Аденовирусная инфекция
Риновирусная инфекция
Дифференциальная диагностика гриппа и ОРВИ
Лечение ОРВИ и бронхолегочных осложнений
Лечение гриппа А (N1H1) у беременных
Болезни, повышающие риск тяжелого течения гриппа
Показания к госпитализации при гриппе
Осложнения гриппа (10-15% из всех заболевших)
Острый респираторный дистресс-синдром
ОРВИ — большая этиологически неоднородная группа широко распространенных заболеваний дыхательных путей со сходными механизмами развития и многими общими симптомами.
* ОРВИ ˃180 типов вирусов, принадлежащих к разным группам, а т.ч. и грипп. Самая многочисленная группа в структуре ОРЗ.
* Бактериальные ОРЗ: легионеллёз (Legionella pneumophila), хламидиоз (Chlamydia pneumonia), орнитоз (Chlamydia psittaci), микоплазмоз (Micoplazma pneumonia), стафилококки, стрептококки и другие.
Источник инфекции
* Больной человек в последние дни инкубационного периода и в течение первых 5-7 дней болезни.
* «Здоровое» вирусоносительство.
Пути передачи: воздушно-капельный и контактно-бытовой.
Преимущественная локализация вирусов в респираторном тракте
* Риновирусы — назальные пазухи.
* Аденовирусы — ротоглотка.
* Парагрипп — гортань с частым развитием стенозирующего ларинготрахеита.
* Грипп — трахея и бронхи.
* Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) — нижние отделы дыхательного тракта.
N.B. Вирусы поражают клетки мерцательного эпителия дыхательных путей и слущивают их, способствуя присоединению вторичной бактериальной инфекции.
Механизм развития вирусных инфекций
Проникновение вируса в верхние дыхательные пути, фиксация и размножение на поверхности слизистой оболочки. Формирование местного иммунитета на первом этапе в виде мукоцилиарной защиты, затем — полноценный иммунный ответ.
Механизм развития воспаления респираторного тракта
При внедрении вируса поражаются слизистые оболочки и активируются макрофаги, лимфоциты. Происходит выработка БАВ, продукция свободных радикалов. За счет этого формируется отек, гиперсекреция, секрет застаивается и активируются бактерии.
Клинически воспаление сопровождается заложенностью носа, чиханием, носовой секрецией, отеком глотки, гиперемией и кашлем.
Занимает особое место среди ОРВИ. Является высококонтагиозным инфекционным заболеванием верхних дыхательных путей с воздушно-капельным механизмом передачи (реже бытовым). Клинически характеризуется кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, симптомами общего токсикоза и поражением верхних дыхательных путей.
Периодически принимает эпидемическое и пандемическое распространение.
Токсическое действие вирусов гриппа на эндотелий сосудов
Микроциркуляторные нарушения сопровождаются
* Спазмом сосудов с последующей дилатацией.
* Капилляростазом, тромбозом.
* Повышением проницаемости сосудистой стенки, что становится причиной кровоизлияния в мозг, легкие, почки, печень, надпочечники и кишечник.
Гемодинамические расстройства приводят к развитию судорожного и гипертензионного синдромов, отека легких, острой СН.
Опорные клинические признаки гриппа
* Острейшее начало!
* Повышение t тела выше 380С.
* Выраженный синдром общей инфекционной интоксикации (вялость, слабость, недомогание и т.д.).
* Головная боль при движении глазных яблок, миалгия (мышцы ног).
* Одновременное или запаздывающее появление катаральных симптомов без продуктивного воспаления!
* Заложенность носа, сухость слизистых оболочек, незначительный ринит, гиперемия конъюнктив.
* Признаки трахеита (саднение и жжение за грудиной, сухой кашель).
* Геморрагический синдром (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь).
Критерии оценки степени тяжести гриппа
Легкая степень течения: лихорадка до 380С, пульс (PS)менее 90 уд/мин, САД 110 мм рт. Ст. и выше, ЧДД 16-23, сухой кашель, насморк, першение в горле, гиперемия ротоглотки, нарушения сознания отсутствуют.
Средняя степень течения: лихорадка до 400С, (PS) менее90-120 уд/мин, САД менее 110 мм рт. ст., ЧДД 24-28, сухой надсадный кашель, заложенность в груди, гиперемия ротоглотки, нарушения сознания отсутствуют.
Тяжелая степень течения: лихорадка до 400С и выше, PS более 120 уд/мин — нередко аритмичен, САД менее 90 мм рт. ст., ЧДД более 28, болезненный мучительный кашель, боли за грудиной, одышка в покое, гиперемия ротоглотки, оглушение сопор.
Очень тяжелая степень течения: лихорадка свыше 400С, PS более 120 уд/мин — нитевидный, аритмичен, САД менее 80 мм мм рт. ст,акроцианоз, ЧДД более 28, приступообразный мучительный кашель, боли за грудиной, выраженная одышка, гиперемия ротоглотки, кровоизлияния на слизистых, сопор, кома.
Источник инфекции: больной в течение первых 5-7 дней болезни и/или в последние дни инкубационного периода,
«здоровый вирусоноситель».
Максимальный срок вирусовыделения: 30-35 дней.
Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой.
Клиническая картина: постепенное начало, лихорадка субфебрильная (до 10-14 дней), катаральный синдром (ларингит, ларинготрахеит, фарингит, ринит).
* Преимущественно болеют дети или лица молодого возраста. Протекает с поражением слизистой оболочки респираторного тракта, глаз, кишечника, лимфоидной ткани.
* Известно около 100 серотипов аденовирусов — 49 из них являются патогенными для человека. Устойчивы во внешней среде.
* Источник возбудителя: больной и вирусоноситель.
Максимальные сроки вирусовыделения 40-45 дней. Аденовирусные конъюнктивиты могут быть внутрибольничной инфекцией.
* Передача происходит воздушно-капельным путем или фекально-оральным, возможно внутриутробное инфицирование. Восприимчивость высокая.
Клиническая картина
* Респираторный синдром (фарингит с экссудативным компонентом, бронхит).
* Полиаденопатия (мезаденит, диарея).
* Конъюнктивит.
* Гепато-лиенальный синдром.
* Экзантема.
* Энцефалит при тяжелом течении.
* Интоксикация умеренная, лихорадка до 2-х недель, субфебрилитет от 2 до 6 недель.
Бронхиолит
* Кашель навязчивый и приступообразный.
* Диссоциация между тяжестью состояния и синдромом интоксикации.
* Тяжесть состояния обусловлена степенью ДН.
* Аускультативно в легких — масса рассеянных сухих свистящих и мелкопузырчатых хрипов.
* Физикальные изменения в легких подвергаются быстрому обратному развитию в течение 3-7 дней.
Наиболее часто встречающаяся. Существует более 100 серотипов. Риновирусы являются одной из причин внутрибольничной инфекции, играют роль в развитии патологии ЛОР-органов.
* Больной заразен 5-7 дней (с последних дней инкубационного периода).
* Обладает более низкой заразительностью в сравнении с другими вирусами группы ОРВИ.
* Болеют все возрастные группы.
Клиническая картина
* Острое начало, интоксикация слабо выражена или отсутствует.
* Температура тела нормальная или субфебрильная.
* Катаральный синдром.
* Продолжительность болезни 5-7 дней, насморк может сохраняться до 2 недель.
Грипп
* Острое/внезапное начало, озноб, высокая t тела с первых часов болезни.
* Выражены симптомы интоксикации: сильная головная боль, ломота в теле, миалгии, артралгии, резкая слабость, головокружения.
* Умеренные катаральные проявления: заложенность носа, першение в горле, сухой кашель.
* Гиперемия и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит, цианоз губ (при тяжелом течении).
ОРВИ
* Подострое начало, слабость, познабливание, субфебрилитет.
* Выраженные катаральные явления: насморк, першение в горле, кашель — с первых часов болезни.
* Повышение t тела в последующие дни до фебрильных цифр (при бактериальных осложнениях).
Цели: быстрое и полное клиническое выздоровление.
Задачи
* Подавление репликации вирусов на ранних сроках болезни.
* Купирование клинических проявлений ОРВИ и ларинготрахеобронхита.
* Профилактика и лечение осложнений (обоснованное и своевременное применение А/Б, препаратов патогенетического действия).
Лечение гриппа
* ВОЗ рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов прямого действия, блокирующих репликацию вируса.
* Противовирусная терапия (ПВТ) должна начинаться как можно раньше — с первых признаков заболевания (первые 48 ч.).
* ПВТ назначается без ожидания лабораторной верификации вируса.
* Преимущества ПВТ доказаны клинически: снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и др. симптомов.
* Даже при позднем обращении, ПВТ показано больным с тяжелыми формами или осложненным течением гриппа.
Принципы выбора препаратов
* Назначение прямых противовирусных средств (ППС). Критериям соответствуют: Ингавирин, Тамифлю (Номидес), Реленза, Арбидол
* Индукторы интерферона и иммуномодуляторы не заменяют ППС. Применяться они могут для профилактики с учетом исходного иммунного статуса пациента.
* НПВП используются в комплексе с ППС при наличии выраженной интоксикации и фебрильной температуры.
* Препараты в гомеопатическом разведении не могут применяться для лечения опасных заболеваний, таких как пандемический грипп.
Прямые противовирусные средства — спектр действия
Осельтамивир (Тамифлю, Номидес, Реленза): вирусы гриппа А (H1N1, его чувствительные штаммы – H3N2 и H5N1) и В.
Арбидол: все штаммы вирусов гриппа А и В, другие респираторные вирусы, ротавирусы, коронавирусы.
Ингавирин: все штаммы вирусов гриппа А и В, аденовирусы, вирусы парагриппа, РС-вирус.
Алгоритм оказания медико-санитарной помощи взрослым больным с ОРВИ (J00, J02.9, J04.1, J04.2 J06)
Критерии установления диагноза: наличие катарального синдрома, повышение температуры тела, слабость, ломота в теле, ринорея, заложенность носа, першение/боль в горле, слезотечение и т.д.
Обязательные лабораторные исследования при обращении: ОАК, ОАМ (при неосложненном течении, изменений быть не должно).
Инструментальная диагностика — по показаниям. Подозрение на осложнения: пневмонию — цифровая флюорография, синусит — Rg пазух носа/МСКТ, наличие кардиальных симптомов — ЭКГ.
Консультации специалистов — по показаниям. Подозрение на синусит или отит — ЛОР, отказ от госпитализации, тяжелое/среднетяжелое течение, групповые случаи — инфекционист.
Лечение легких и среднетяжелых форм ОРВИ в амбулаторных условиях
Немедикаментозное лечение
* Постельный режим и обильное питье — на весь лихорадочный период.
* Рациональное питание легкоусвояемыми продуктами, молочно-растительная диета, фрукты, овощи.
* Промывание носовых ходов и полоскание ротоглотки.
Наблюдение до выздоровления
* Кратность осмотра:1 раз в 3-5 дней, в первые дни болезни — предпочтительно на дому.
* Лабораторные исследования: ОАК и ОАМ — 1 раз в начале болезни, далее по показаниям, биохимический анализ крови при гепатоспленомегалии или лимфадените.
* Инструментальные исследования при подозрениях на осложнения: флюорография и Rg пазух носа и др.
* Консультации специалистов: при отказе от госпитализации, развитии осложнений, обострении хронических заболеваний.
Показания к госпитализации при ОРВИ
* Тяжелые формы,осложнения.
* Невозможность или неэффективность амбулаторного лечения.
* Беременность.
* Сопутствующие патологии: ИБС, сахарный диабет, заболевания ЖКТ, ХПН, хроническая печеночная недостаточность, выраженный дефицит массы тела.
Алгоритм оказания медико-санитарной помощи взрослым больным с гриппом
* Клинический диагноз согласно критериям.
* Обязательные лабораторные исследования: ОАК, ОАМ.
* Назальный смыв: определяется РНК вируса методом ПЦР при тяжелом/среднетяжелом течении, групповых случаях, отказе от госпитализации.
* Инструментальная диагностика. При наличии показаний — цифровая флюорография, ЭКГ, Rg придаточных пазух носа.
* Консультации специалистов при осложнениях.
Инфекционист (тяжелое/среднетяжелое течение, отказ от госпитализации и групповые вспышки), ЛОР (подозрение на синусит, отит).
Лечение
При легких, неосложненных среднетяжелых формах — в амбулаторных условиях.
Ведение до выздоровления
* Кратность осмотров:1 раз в 3-5 дней, первые 3 дня на дому.
* Лабораторные и инструментальные исследования по показаниям.
* Диспансеризация только при осложнениях 3 мес.
Кратность осмотров терапевтом и специалистами, а также перечень исследований определяется индивидуально в зависимости от профиля осложнений.
Особенности гриппа у беременных
Возможно быстрое тяжелое и прогрессивное течение, обусловленное:
* механическими причинами: более высоким положением диафрагмы, уменьшением экскурсии грудной клетки и объемом органов грудной полости;
* физиологическим иммунодефицитом и повышенной гидрофильностью тканей.
В тяжелых случаях грипп вызывает полиорганную недостаточность, в т.ч. с нарушениями гемостаза (возможны кровотечения).
NB! Не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа!
Назначаются препараты в дозировках для взрослых
* Противовирусная терапия (ПВТ) в первые 48 часа: осельтамивир или занамивир (ингаляционный путь введения по обычной схеме).
После родоразрешения возможна комбинация с Ингавирином.
* При развитии осложнений цефалоспорины III поколения + макролиды или защищенный пенициллин + макролид. При диагностике пневмонии назначение лечения в течение ближайших 4-х часов.
* Иммунокоррекция: Интерферон альфа-2b по схеме.
* Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
* Врожденные и приобретенные пороки сердца, сердечные аритмии, ИБС, постинфарктный
кардиосклероз, гипертоническая болезнь.
* Хронические болезни органов дыхания.
* Болезни и пороки развития центральной нервной
системы.
* Хронический гломерулонефрит, болезни обмена веществ.
* Болезни крови и кроветворных органов.
Отягощающие прогноз заболевания
* Гипертоническая болезнь. Внутрисосудистые нарушения усиливаются в период реконвалесценции,основные изменения гемодинамики происходят в мелких сосудах.
* ИБС: ангинозные боли, нарушение ритма и проводимости на ЭКГ, постинфарктный кардиосклероз.
Группы риска тяжелого течения гриппаА/H1N1/Калифорния/04/09
* Беременные.
* Пациенты с выраженным метаболическим синдромом (ожирение).
* Пациенты с ХОБЛ и сахарным диабетом.
Группы риска по развитию осложнений
NB! Приподозрении на грипп или гриппоподобное заболевание, им показана ПВТ.
* Возраст младше 5 лет и старше 65 лет.
* Хроническая бронхолегочная патология, кардиоваскулярные и другие сопутствующие соматические заболевания.
* Лица с иммунной недостаточностью.
* Беременные или женщины в послеродовом периоде.
* Выраженное ожирение.
* Персонал, ухаживающий за тяжелыми больными, престарелыми и инвалидами.
Признаки прогрессирования гриппа
* Нарастание t тела или сохранение высокой лихорадки в течение 3-х дней.
* Появление одышки в покое или при физической нагрузке.
* Кровянистая или окрашенная кровью мокрота.
* Боли в груди при дыхании и кашле.
* Цианоз, повторная рвота, ↓ АД, изменение психического статуса.
NB! Симптомы являются показаниями для направления больного в специализированный стационар или ОРИТ.
* Грипп тяжелого и/или атипичного течения.
* Признаки острой дыхательной недостаточности.
* Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения (лихорадка ˃ 5 дней).
* Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, ИБС, ХПН и др.
* Беременные.
Ведение больных с тяжелым осложненным течением гриппа
* Назначение ПВТ не только в первые 2 дня, но и после 3-го дня болезни.
* При подозрении на пневмонию — немедленное назначение А/Б широкого спектра действия.
* При тяжелом состоянии обязательна экстренная госпитализация в инфекционный стационар.
* Тщательное наблюдение в инфекционном отделении, при ухудшении состояния перевод в ОРИТ.
* По показаниям — Rg, КТ.
* Экспресс контроль газового состава крови в динамике.
* Постоянная поддержка O2, включая ИВЛ.
* ЭКСМО.
* Применение ГКС и специфических Ig по показаниям.
Факторы риска развития осложнений: позднее обращение, отсутствие стартовой ПВТ, применение препаратов с низкой эффективностью, сопутствующие заболевания.
* Ранние патогенетически обусловленные: геморрагический отек легких, ИТШ, отек мозга.
* Бактериальные очаговые инфекции: 80-90% острые вирусно-бактериальные пневмонии, также может развиваться гнойный бронхит, синусит, ИМВП и др.
* Активация хронических инфекций и аутоиммунных заболеваний.
* Сердечно-сосудистые нарушения: миокардит, инфаркт миокарда, очаговая дистрофия, обострение ИБС, декомпенсация сахарного диабета, дебют хронических заболеваний.
Присоединение бактериальной инфекции при гриппе
* Возможно на любом этапе.
* Грипп активизирует очаги хронической инфекции вне зависимости от локализации.
* Значительно ухудшается состояние больного и прогноз заболевания.
Внебольничная пневмония
Наиболее частое осложнение гриппа, определяющее тяжесть болезни. Пневмония, развившаяся рано (на 1-3 сутки), характеризуется тяжелым течением, развитием сердечной и дыхательной недостаточности.
* Нарастание t тела или лихорадка ˃ 3 сут.
* Ранний непродуктивный сухой кашель.
* Появление «ржавой» мокроты, затем – с прожилками крови.
* Цианоз губ и слизистых, акроцианоз на фоне тахикардии и резкого ↓ АД.
NB! Важный метод оценки степени гипоксии — пульсоксиметрия.
Клинико-рентгенологические и патоморфологические данные свидетельствуют о раннем развитии диффузного альвеолярного повреждения с последующим формированием фиброза как основного с-ма поражения легких при гриппе, вызванным вирусом А (H1N1) pmd 09, с формированием альвеолярно-капиллярного блока, который вызывает развитие тяжелой дыхательной недостаточности. Возможно развитие острого респираторного дистресс-синдрома
Развиваются тяжелые гемодинамические расстройства в легочной ткани с признаками отека.
Клиника ОРДС включает 4 периода
I — скрытый (первые 24 часа) — тахипноэ.
II — начальные изменения: одышка, тахикардия, жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, РаО2˂N. Rg — усиление легочного рисунка.
III — выраженная ДН:диффузный цианоз, глухость сердечных тонов, ↓ АД, притупление легочного звука, влажные хрипы, крепитация, РаО2˂50 мм.рт. ст. Rg — интерстициальный отек легких, 2-х сторонние инфильтративные тени облаковидной формы.
IV — терминальный:прогрессирование ДН, гипоксемия, гипокапния, метаболический ацидоз, легочное сердце. Симптомы: выраженная одышка и цианоз, профузная потливость; тахикардия, глухость тонов, аритмия; ↓ АД до коллапса; кашель с выделением пенистой розовой мокроты.
Смотреть вебинар: Грипп и другие ОРВИ. Клиника, современная лабораторная диагностика, лечение и профилактика.
Грипп и ОРВИ. Актуальные вопросы терапии.
Презентация: Грипп и другие острые респираторные заболевания.
05.01.2020 | 22:47:16