Клиническое обследование инфекционного больного.

Содержание

Введение
Жалобы
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Эпидемиологический анамнез (Эпиданамнез)
Физикальное обследование
Термометрия

Введение

Клиническое обследование больного остается первым диагностическим приемом, который использует врач. Его значение не уменьшается, несмотря на развитие за последние десятилетия высокотехнологичных методов лабораторной и инструментальной диагностики. 

Грамотное клиническое обследование позволяет:
- установить предварительный диагноз;
- оценить тяжесть состояния больного;
- определить необходимость госпитализации;
- определить необходимый объем лабораторных и инструментальных исследований;
- составить предварительный план лечения;
- определить необходимость проведения противоэпидемических мероприятий при подозрении на инфекционное заболевание.

При некоторых инфекционных болезнях (рожа, столбняк и др.) диагноз устанавливают на основании клинической картины без лабораторного подтверждения. Клиническое обследование, которое проводят не только при первичном осмотре, но и в динамике болезни, позволяет подтвердить или опровергнуть первичный диагноз, оценить эффективность выбранного лечения и провести его коррекцию, выявить осложнения, внести необходимые дополнения в план лабораторного и инструментального обследования.
При первичном осмотре больного врач должен уметь заподозрить наличие инфекционной патологии. Клиническое обследование инфекционного больного основывается на тех же пропедевтических принципах, что и в клинике внутренних болезней, но содержит некоторые особенности.

Жалобы

При выяснении жалоб больного следует помнить, что сами больные нередко перечисляют не все имеющиеся жалобы, забывая часть из них или считая, что они не имеют отношения к данному заболеванию, поэтому следует активно выявлять жалобы, наиболее характерные для подозреваемого заболевания, а также имеющие дифференциально-диагностическое значение, постаравшись не забыть ни одну систему органов. Подобная методика опроса во многих случаях позволяет значительно увеличить число выявленных жалоб. Каждая жалоба должна быть не просто констатирована, а подробно проанализирована (по времени возникновения, динамике, реакции на прием лекарственных препаратов и др.) и описана. Важно выявить последовательность появления жалоб.
Все жалобы должны быть подробно зафиксированы в истории болезни, учитывая острое течение большинства инфекционных болезней и возможную быструю динамику состояния больного. Полноценно выясненные жалобы позволяют более целенаправленно собрать анамнез заболевания.

Анамнез заболевания

Диагноз при инфекционных болезнях во многом основывается именно на подробно собранном анамнезе болезни. Инфекционные болезни чаще всего имеют острое течение, развиваются достаточно быстро, значительную диагностическую ценность имеет не только набор признаков, но и последовательность, сроки их возникновения, динамика развития и исчезновения.

В числе прочего необходимо оценить ряд признаков.
• Остроту начала болезни (день, час появления первых симптомов).
• Последовательность и сроки появления симптомов. Например, для рожи характерно бурное начало болезни с появления признаков интоксикации, и только потом - местного очага, а при флегмоне симптомы интоксикации нарастают по мере прогрессирования местных изменений. Как при брюшном, так и при сыпном тифе наблюдается экзантема, но ее характер и сроки возникновения различны.
• Важно выявить цикличность течения болезни, характерную для многих инфекционных болезней.
• Прием препаратов, особенно антибиотиков (их дозы, длительность, дату начала и окончания приема). Прием лекарственных препаратов может изменить естественное течение болезни, обусловить появление новых клинических симптомов (побочные реакции).
• Даты первичного и последующих обращений к врачу, установленные диагнозы, назначенные ЛС, результаты проведенных лабораторного и инструментального исследований.

После выяснения жалоб и сбора анамнеза болезни полезно не просто оценить отдельные жалобы и динамику их появления, но и обобщить имеющиеся данные и попытаться выделить клинические синдромы и/или отделить признаки поражения различных органов и систем.
При сборе анамнеза необходимо выяснить, каково было состояние здоровья больного в предшествующее появлению жалоб, которые он предъявляет, время. Необходимо также узнать, не было ли в прошлом подобных симптомов.
Инфекционные болезни могут быть не только острыми, но и длительно протекающими, с давним анамнезом (например, хронические ВГ, ВИЧ-инфекция и другие заболевания). При сборе анамнеза в подобных случаях необходимо получить сведения о времени начала или выявления болезни, предшествующих периодах ухудшения состояния, госпитализациях, обследовании, а также проведенном и/или продолжающемся в настоящее время лечении.

Анамнез жизни

Сбор анамнеза жизни при подозрении на инфекционное заболевание не имеет значительных особенностей. В то же время ряд сведений, полученных при сборе анамнеза жизни, может помочь в диагностике инфекционных болезней.
Возраст больного может помочь оценить вероятность наличия ряда инфекционных болезней.
Желательно выяснить место рождения больного и все последующие места жительства, так как во многих случаях это могут быть не только разные города, но и разные государства, природные климатические зоны и т.п. Во многом это важно в отношении инфекций, которые могут иметь длительный анамнез (например, бруцеллез, малярия, амебиаз, брюшнотифозное носительство и другие заболевания), гельминтозов.
Аллергологический анамнез представляет сведения, необходимые как для дифференциальной диагностики (например, заболеваний, протекающих с экзантемами), так и для выбора медикаментозного лечения с учетом непереносимости лекарственных препаратов в прошлом.
Данные о перенесенных и имеющихся хронических заболеваниях необходимы для проведения дифференциальной диагностики и коррекции назначенного лечения. При возникновении инфекционной болезни имеющиеся сопутствующие заболевания могут отягощать течение болезни, влиять на клиническую симптоматику и результаты лабораторных исследований, требовать коррекции медикаментозной терапии.
Следует учитывать возможность наследственных болезней, расовую принадлежность пациента. При сборе анамнеза жизни максимально точно выясняют сведения о проведенных профилактических прививках. Для получения максимально полных сведений о больном следует сбор анамнеза и осмотр проводить в отсутствие родственников и посторонних лиц.

Эпидемиологический анамнез (Эпиданамнез)

Возникновение инфекционных болезней связано с реализацией цепочки «источник возбудителя инфекции - механизм передачи - восприимчивый организм». При этом контакт с теми или иными источниками возбудителя инфекции и возможность реализации различных механизмов передачи обусловлены социальными составляющими жизни больного. Эпидемиологический анамнез позволяет примерно оценить спектр возбудителей инфекционных болезней, с которыми мог повстречаться больной, а также оценить круг контактных лиц, что имеет большое значение в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий. Правильно собранный эпидемиологический анамнез во многих случаях позволяет определить основные направления диагностического поиска.

В результате сбора данных эпидемиологического анамнеза врач должен составить для себя «социальный портрет» больного. Для этого необходимо выяснить нижеследующее.
• В каком населенном пункте больной проживает в данный момент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта.
• Характеристику места проживания больного (квартира или частный дом, общежитие, казарма), наличие централизованного водоснабжения и канализации.
• Кто проживает с больным, не было ли в доме гостей, в том числе из других регионов.
• Характер питания больного: где питается (дома, на работе, в местах общественного питания), не было ли в последнее время праздничного застолья, не употреблял ли больной пищевые продукты, привезенные частным порядком из других регионов, и т.п.
• Было ли приобретение пищевых продуктов вне мест организованной торговли, употребление термически не обработанных молочных продуктов, мяса, рыбы, плохо промытых или не мытых овощей, фруктов и т.п.
• Имело ли место питье воды из открытых и непроверенных водоисточников.
• Пребывание в организованном коллективе.
• Профессию больного, род деятельности, возможные профессиональные контакты с большим количеством людей, детьми, коллегами из других регионов и государств.
• Возможные контакты с больными инфекционными заболеваниями; случаи заболевания родственников, знакомых, коллег; известные больному сведения о случаях инфекционных болезней на работе, по месту жительства, в других местах возможного пребывания. Отсутствие сведений о контактах с больными инфекционными заболеваниями ни в коем случае не исключает наличия у больного инфекционной патологии.
• Выезды в другие страны, регионы, за пределы населенного пункта. Для городских жителей - наличие загородного дома, характер водоснабжения и канализации.
• Контакт с животными и птицами.
• Увлечения больного (охота, рыбалка, туризм и др.).
• Сексуальные контакты больного - количество половых партнеров, имела ли место смена партнера, применение барьерных методов контрацепции, случаи инфекционных заболеваний у половых партнеров.
• Обращение за медицинской помощью: любые парентеральные манипуляции, производимые в течение последних 6 мес; оперативные вмешательства, гемотрансфузии, произведенные в течение жизни.
• Парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное употребление наркотических и психостимулирующих веществ, татуировки, пирсинг, косметологические процедуры.
• Особенности социального статуса больного (беженцы, лица без определенного места жительства).
• Пребывание в районах стихийных бедствий.

Сбор эпидемиологического анамнеза следует проводить с учетом краевой инфекционной патологии.
Спектр вопросов, которые необходимо задать больному, достаточно широк. Приведенные выше вопросы достаточно примерны и должны быть расширены в зависимости от конкретной ситуации. При подозрении на определенное инфекционное заболевание сбор анамнеза проводится более целенаправленно, но это не должно сужать круг вопросов, касающихся других эпидемиологических аспектов жизни больного, так как первичные представления о диагнозе могут оказаться ошибочными, и недостаточный сбор данных эпидемиологического анамнеза может привести к последующим затруднениям в диагностике. Необходимо учитывать, что иногда больные в силу разных причин умышленно скрывают от врача какие-либо данные эпидемиологического анамнеза. При первичном опросе пациент может также забыть некоторые сведения, поэтому при возможности в последующем необходимые данные следует уточнять.

Физикальное обследование

Физикальное обследование больного с подозрением на инфекционное заболевание проводится по общепринятым принципам и в то же время требует определенных знаний о частной инфекционной патологии. Знание патогномоничных и факультативных симптомов инфекционных болезней облегчает диагностический поиск. Например, пятна Филатова-Коплика говорят о наличии кори, слизисто-кровянистый стул («ректальный плевок») заставляет заподозрить шигеллез, скудная розеолезная сыпь на животе характерна для брюшного тифа, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» позволяют предположить наличие иерсиниоза. В то же время именно на этом этапе допускается большое число диагностических ошибок, которые в подавляющем большинстве случаев связаны не со сложностями в трактовке выявленных изменений, а с недостаточно внимательным осмотром.
Часто совершаемая ошибка - неполный осмотр больного, лимитированный наиболее яркими жалобами. Например, больному с жалобами на боли в горле в ряде случаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатических узлов (ЛУ), что позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ». При этом большое число различных инфекционных и неинфекционных болезней может сопровождаться изменениями в ротоглотке, и осмотр других органов позволяет сделать диагностический поиск значительно более полным (например, сочетание ангины с полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно при инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции и др.). Осмотр больного необходим во всех случаях, независимо от жалоб, с ног до головы, не оставив без внимания ни одну систему органов и не забывая тщательно обследовать кожный покров, раздев больного.

После выяснения жалоб, сбора анамнеза болезни и осмотра необходимо обобщить полученные данные и выделить имеющиеся симптомы (синдромы):
- изменения кожного покрова (экзантема, первичный аффект, очаг при роже, элементы саркомы Капоши, вторичные изменения элементов сыпи и др.);
- желтуха;
- конъюнктивит, инъекция сосудов склер и др.;
- изменения слизистых оболочек (энантема, эрозивные, язвенные изменения, афты, признаки кандидозного поражения, элементы саркомы Капоши); 
- изменения ротоглотки (фарингит, тонзиллит: катаральный, фолликулярный, лакунарный, ложнопленчатый, язвенно-некротический); 
- изменения подкожной жировой клетчатки (например, отек подкожной клетчатки шеи при дифтерии);
- изменения мышц (например, боли в мышцах при движениях и пальпации при трихинеллезе, лептоспирозе);
- лимфаденопатия (ЛАП) (полилимфаденопатия, увеличение регионарных по отношению к месту поражения ЛУ, бубон); 
- суставной синдром (артралгии, артрит, поражение околосуставных тканей); 
- катарально-респираторный синдром (ринит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит), пневмония, дыхательная недостаточность (ДН), респираторный дистресс-синдром (РДС);
- миокардит, сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения); - изменения языка («малиновый», «земляничный», «фулигинозный», «волосатая» лейкоплакия и др.);
- синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, энтерит, колит, аппендицит, подозрение на кровотечение из различных отделов ЖКТ; синдром обезвоживания;
- гепатит, гепатолиенальный синдром, отечно-асцитический синдром, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони»; 
- острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ); 
- синдром холестаза; уретрит, цистит, пиелонефрит, нефрозонефрит, острая почечная недостаточность (ОПН) и др.;
- общемозговая симптоматика, менингеальный синдром, очаговое поражение нервной системы и др.;
- синдром интоксикации;
- астеновегетативный синдром;
- полиорганная недостаточность;
- шок.

Приведенный список симптомов (синдромов) примерен и может быть значительно расширен. После выделения симптомов (синдромов) необходимо определить круг болезней, которые могут сопровождаться подобным набором признаков, оценить сочетание признаков, время появления, быстроту развития, на основании анализа клинической картины установить предварительный диагноз, составить план лабораторных и инструментальных исследований. В ряде случаев при неясном диагнозе ведущие клинические синдромы определяют лечебную тактику на ближайший период времени.

Термометрия

Лихорадка - одно из наиболее частых проявлений инфекционных болезней. Измерение температуры тела - необходимое условие обследования больного. При инфекционных болезнях термометрия производится обычно по общепринятым критериям (дважды в сутки), но во многих случаях этот порядок следует изменить. Так, возникновение озноба должно служить поводом к измерению температуры независимо от времени суток. При лихорадке неясной этиологии, обычно представляющей значительные диагностические сложности, для более полного представления о колебаниях температуры тела больного в течение суток следует проводить термометрию каждые 3 ч и/или при изменении самочувствия (появлении озноба, жара).

При выяснении анамнеза болезни необходимо уточнить: 
степень повышения температуры тела; 
колебания температуры тела в течение суток;
характер начала болезни (постепенное или быстрое повышение температуры); 
изменения уровня температуры, связанные с приемом лекарственных препаратов (жаропонижающих, антибактериальных и других); 
продолжительность лихорадки до поступления в стационар. 

Температурная кривая при многих инфекционных болезнях имеет определенный характер и может служить дополнительным фактором, помогающим составить предположения о диагнозе; высокий и гиперпиретический уровень температуры тела может служить одним из признаков тяжести состояния больного. Однако следует помнить некоторые особенности.
• Характерная для той или иной болезни температурная кривая встречается не всегда. Например, брюшной тиф, в прошлом классически характеризовавшийся постепенным повышением уровня температуры тела, в настоящее время нередко начинается остро с высокой лихорадки. Малярия, вызванная Plasmodium vivax, во многих случаях сопровождается ежедневными малярийными пароксизмами (через 24 ч), а не классическим трехдневным характером температурной кривой с возникновением приступов через 48 ч.
• Лихорадка часто является спутником и проявлением синдрома интоксикации, нередко отражает ее выраженность, но эта закономерность не всеобъемлюща. Возможна как лихорадка без интоксикации (например, при центральном ее генезе, при «асептической» лихорадке), так и интоксикация, не сопровождающаяся лихорадкой (например, при вирусном гепатите В температура тела может быть нормальной или субфебрильной при выраженной интоксикации). У больных с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) нередко отмечают нормальный или субнормальный уровень температуры тела.
• Лихорадка далеко не всегда сопутствует именно инфекционным болезням в классическом понимании. Повышением температуры тела сопровождаются локальные воспалительные процессы различной локализации (например, пиелонефрит, апостематозный нефрит, пневмония, синусит, абсцесс, флегмона и др.), системные и аутоиммунные болезни, онкологические и онкогематологические заболевания, некоторые другие состояния. Необходимо помнить о часто встречающемся в настоящее время туберкулезе.
• Лихорадка может быть связана с приемом лекарственных средств.
• Пациент может различными способами симулировать лихорадку.
• При характеристике лихорадки принято оценивать соответствие частоты сердечных сокращений уровню температуры. При повышении температуры тела на 1 °С частота сердечных сокращений увеличивается на 10 в минуту. Менее выраженную степень учащения сердцебиения при повышении температуры называют относительной брадикардией. Относительная брадикардия считается характерной для брюшного тифа, ку-лихорадки и некоторых других инфекционных болезней.
• Типы температурных кривых и степень повышения температуры тела.


Источник: Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.