Психосоматика. Боль в сердце. Психогенная кардиалгия.

Болезненные ощущения в левой половине грудной клетки в клинике кардионеврозов и циклотимных состоянии практически идентичны. Давно известно, что «печаль, тоска, страх и боязнь причиняют неприятное чувствование около предсердия, стеснение груди, содрогание всему телу» [Максимович-Амбодик Н.М, 1787]. Эти ощущения, возникающие на фоне депрессивного или тревожно-депрессивного аффекта, могут быть длительными, почти постоянными (в течение многих дней или даже месяцев), мгновенными (связанными, например, с единичными экстрасистолами) или приступообразными (продолжительностью от 15-30 минут до 2-3 часов и более); частота таких приступов колеблется от 1-5 в день до 1-2 в год.
Локализация и характер испытываемых больными неприятных ощущений чрезвычайно разнообразны: практически непрестанная, иногда пульсирующая боль с кожной гиперестезией в области верхушки сердца или левого соска; тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие в прекордиальной области или книзу и кнаружи от сердечного толчка; острое сжимание, сдавливание, напряженность, «заложенность», жжение в области сердца, левого подреберья и даже всей верхней части живота, распирание или, наоборот, «пустота» в грудной клетке. Подобные ощущения могут распространяться по всей передней поверхности грудной клетки (захватывая нередко правую ее половину и «отдавая» в шею и лопатки), паравертебральную и поясничную области, верхние и даже нижние конечности и яичко. Ряд пациентов точно локализуют область кардиалгии, буквально указывая пальцем основную болевую точку («пятачок»).
Боль в области сердца (тупая, глухая, давящая, ломящая, тянущая, ноющая, щиплющая, режущая, покалывающая или колющая) сопровождается нередко неприятными ощущениями и парестезиями в руках (больше слева), ногах (нередко по типу «носочков» и «перчаток») и в других частях тела (немеет, пощипывает, «не свое делается») и, как правило, ощущением нехватки воздуха или даже удушья на высоте тревожно-ипохондрического состояния. Одним из важнейших компонентов клинической картины становится чувство сжатия, какой-то преграды в груди, затрудненного дыхания, что вынуждает больных периодически (иногда со стоном) глубоко вздыхать («сердце зажимает и ком к горлу идет, воздуху не хватает, дышать нечем, как будто заслонка в груди стоит, - рассказывает один из таких больных, - и даже нитроглицерин и капли Вотчала не помогают»). Все эти ощущения воспринимаются больными как несомненное свидетельство неблагополучия сердечной деятельности. При формальном врачебном опросе жалобы этих больных обычно создают впечатление атипичных или слабо выраженных приступов стенокардии.

Нередкие жалобы на приступы боли за грудиной или в области сердца с иррадиацией в левое плечо и левую лопатку (при отрицательных эмоциях и, значительно реже, при физическом напряжении) действительно имитируют жалобы пациентов, страдающих нестабильной стенокардией (особенно у лиц старше 40 лет). Не случайно психогенная боль в области сердца, подобная той, которую испытывает кто-либо из близких или знакомых больного (не говоря уже о боли, вычитанной им в художественной или научно-популярной медицинской литературе), получила название сердечной мимикрии [Plotz М., 1957].
Для этих больных типична, однако, чрезвычайная изменчивость, сиюминутность остроты, интенсивности, локализации и распространенности болезненных ощущений, выраженная текучесть жалоб, неоднократно меняющихся на протяжении дня и даже в процессе беседы с врачом; возможна и невротическая фиксация на определенном типе кардиалгии (например, только жжение или распирание в прекордиальной области). Сердце то сжимает, то покалывает, то ноет, то простреливает или «огнем горит»; боль то тупая, то острая или пронизывающая, возникает то с одной, то с другой стороны, мигрирует то под левую лопатку, то по ходу позвоночника, то в левое подреберье, то в правое, то целиком заполняет какую-либо половину грудной клетки или всю грудь, то снова определяется в прекордиальной области; возможно даже одномоментное сосуществование нескольких видов подобных ощущений.

Наиболее характерным фактором, определяющим в конечном счете психосоматический статус больного, оказывается «чувство сердца» (особенно у людей, которые прежде «и где находится это сердце, не знали», а теперь даже «чувствуют его границы»). Это тягостное ощущение ложится в основу одной из наиболее частых жалоб больных со страхом смерти даже при отсутствии собственно болезненных ощущений. В понятие «чувства сердца» может входить, однако, и просто чрезмерная ипохондрическая фиксация («сердце как будто застряло в мозгу и не дает ничего делать»); и смутное ощущение какого-то душевного дискомфорта, тревоги и беспокойства в области сердца («как будто чего-то не хватает ему или что-то там лишнее»); и истинное нарушение сенестезии («какая-то неловкость в сердце»); и явные психосенсорные расстройства (сердце съеживается и становится очень маленьким, сжимается в комочек, лежащий на диафрагме, или, наоборот, распухает и делается таким огромным, что уже не помещается в груди; оно какое-то тяжелое или, наоборот, легкое, пустое, как будто крови в нем нет, как будто вообще нет его); и общая психическая гиперестезия (сердце «как солью посыпано», «оголенное сердце», по которому «все бьет») с жалобами на «перегрузку сердца» при малейшем физическом напряжении и физиологически обусловленную тахикардию при беседах с врачом или начальником по работе, просмотре кинофильма и чтении («эмоциональное напряжение от головы сердечку передается; воду пьешь, так и она как будто через сердце льется, как будто и пищевод уже через сердце проходит»). Чрезвычайная легкость психосоматических переключений у этих больных обусловливает возникновение «боли в сердце» при одной мысли о необходимости выйти из дома и пройти какое-то расстояние или неприятном воспоминании («и стоит мне только вспомнить, как тогда со мной говорили, как в сердце появляется тупая щемящая боль»).
Не менее показательна и неразрывная связь этих болезненных ощущений с аффективными нарушениями, выявляемыми в большинстве случаев даже при отсутствии осознанной тревоги и тоски. Так, конфликт с медицинской сестрой по поводу открытой форточки тут же вызывает у больного ощущение жжения в области сердца, жара во всем теле и полного изнеможения; интенсивность кардиалгии резко нарастает в связи с предстоящим рентгенологическим исследованием, которого больной как будто бы «совершенно не боится», и заметно снижается по выходе из рентгенологического кабинета, когда больному «сказали, что все в порядке». Многие больные отмечают ухудшение своего состояния не только при любой неожиданности и неприятности, но и под влиянием внезапных положительных эмоций.
Сопряженность тоски и телесных ощущений довольно явственно проявляется и в суточных колебаниях состояния этих больных (обычно хуже по утрам на фоне наплывов мыслей тревожно-депрессивного содержания или при бессоннице), и в самом характере изложения жалоб. Неприятные ощущения в грудной клетке определяются больными как щемящие, грызущие, изматывающие, изнуряющие (не столько болезненные, сколько тягостные и мучительные). Сами больные нередко не в состоянии отдифференцировать эти непонятные не передаваемые привычными словами ощущения от чувства тоски, страха и тревоги. Они испытывают «что-то невообразимое в груди» («какое-то тошнотное состояние в левой половине грудной клетки, угнетающее и отнимающее силы; какое-то дрожание и беспокойство в области сердца; тоскливое сжатие сердца по утрам и по мере приближения бессонной ночи; чувство тревоги и тяжести на сердце, словно кто-то наступил на него, и в левой лопатке, где разливается тревога»).

Аналогичный характер носят и «термические» ощущения в этой области на высоте аффекта, когда сердце «как огнем горит» или, наоборот, «застывает». «Левая часть грудной клетки немеет, как в холодильнике, - рассказывает один из больных, стационированный в кардиологическое отделение с диагнозом «хроническая ишемическая болезнь сердца» и жалобами на некупирующиеся приступы стенокардии, - сердце покрывается холодом и возникают страшное сердцебиение и спазмы, а потом съеживается и начинает биться с каждым мгновением все слабее и слабее; оно замирает, останавливается, и это терпеть невозможно, - кончается, уходит из меня жизнь, и только сауна снимает эти ощущения».
Необычайно выразительны и своеобразны сравнения, к которым прибегают больные для описания этой «тоскливое боли в сердце» во всех ее градациях - от щемящего «чувства сердца» до псевдостенокардии со страхом смерти («как будто ком за грудиной находится, что-то тяжелое к сердцу подвешено, камень на нем лежит или, наоборот, не хватает чего-то; что-то горькое и солоноватое в сердце, точно нарыв его гложет и вот-вот лопнет, или жаба там сидит, и это не боль уже, а какое-то нехорошее ощущение - тяжело, тревожно как-то на сердце, какая-то натянутость и сжатость во всем организме, словно даже не сердце, а душу всю сжимает, будто спрут сердце сдавливает»).
Одним из нередких механизмов формирования болезненных ощущений, лишь вторично приобретающих окраску «сердечных» в представлении больного, служит раздражение межреберных рецепторов при изменении частоты и типа дыхания, а также усиление работы сердца на высоте тревожно-депрессивного аффекта. Боязнь обострения кардиалгии на высоте вдоха вынуждает подобных больных переходить на все более щадящее и поверхностное дыхание верхней частью грудной клетки, а чувство неполного вдоха и нехватки воздуха окончательно убеждает их в наличии серьезного патологического процесса в сердце и необходимости принимать валидол или нитраты даже при отсутствии еще собственно болезненных ощущений в прекордиальной области. Стойкие сокращения диафрагмы, подтверждаемые рентгенологически при создании эмоционального напряжения, перераздражение межреберных мышц при поверхностном грудном типе дыхания и усиление сердечной деятельности (особенно при развитии аритмии) становятся исходной соматической основой для самых мрачных ипохондрических толкований.
Патологические ощущения в левой половине грудной клетки (с локальной болезненностью в области ребер и грудинно-реберных сочленений, межреберных промежутков, а также большой грудной и передней зубчатой мышц) оказываются обычно более однотипными для данного больного и нередко более длительными, затяжными, сохраняющимися до относительной нормализации аффективного статуса. Характер этих ощущений, испытываемых больными при неизмененном сердечном ритме, различен: от тупого давления и парестезий («то ли иголочками меж ребер покалывает, то ли как крапивой настегало, то ли как язва какая-то там образовалась») до острой, резкой, пронизывающей боли. У большинства подобных пациентов определяется явная (порой крайне мучительная) кожная гиперестезия в области сердца и межреберных промежутков слева, снимающаяся с помощью хлорэтила или новокаиновой блокады. Психогенную торакалгию у лиц молодого или среднего возраста трактуют чаще всего как «межреберную невралгию», у пожилых больных - как одно из проявлений «хронической ишемической болезни сердца».

Сама степень и особый характер захваченности таких больных своим состоянием (волнение, тревога, страх, временами панический ужас) выходят, однако, за рамки адекватной реакции личности на действительно внезапную сердечно-сосудистую катастрофу. Больные громко стонут и причитают, неустанно жестикулируют и постоянно меняют положение тела, иногда мечутся по комнате или даже катаются по полу «от боли»; принимают любые лекарства, попадающиеся под руку, прикладывают к сердцу то теплую грелку или горчичники, то пузырь со льдом и, наконец, вызывают скорую помощь или бегут в поликлинику с требованием немедленной госпитализации. Один из наших больных принял, например, на высоте кардиофобического раптуса 17 таблеток нитроглицерина, 2 таблетки валидола и 4 таблетки папаверина «горстью» («больше ничего не было»); у другой нашей больной от 5 таблеток нитроглицерина, проглоченных ею «враз», развилась типичная картина острой сосудистой недостаточности с длительной потерей сознания.
Подобная ажитация не свойственна больным истинной стенокардией, где излишняя подвижность или многословие лишь усугубляют боль. Чрезмерная говорливость и суетливость, демонстрация конкретных точек локализации и направлений перемещения боли, неспособность к длительной концентрации внимания в связи с необычайной лабильностью последнего в процессе беседы и, наконец, отсутствие надлежащего контакта с этими пациентами (которые не столько отвечают на вопросы врача, сколько стремятся высказать то, что считают для себя важным и нужным) ни в коей мере не укладываются в картину истинной острой коронарной недостаточности. И если при классическом ангинозном приступе врач становится непременным участником трагедии, то при кардиофобическом кризе он оказывается нередко лишь зрителем мелодрамы.

В пользу психогенного происхождения болезненных ощущений свидетельствует, наконец, отсутствие объективных, подтвержденных инструментальными и лабораторными методами исследования признаков ишемической болезни сердца даже на высоте, казалось бы, ангинозного приступа и должного терапевтического эффекта нитроглицерина. Прием последнего не дает сколько-нибудь заметного улучшения клинического состояния у многих больных или вызывает даже ухудшение самочувствия. Часть больных высказывается по этому поводу крайне неопределенно («не знаю, что и сказать, - как будто бы помогает; во всяком случае, я без него не хожу»). Немало больных отмечают полный терапевтический эффект нитроглицерина, наступающий, однако, не через 2-3 минуты, как при классической стенокардии, а либо почти мгновенно (едва больной положит таблетку под язык), либо слишком поздно (спустя 30-40 минут после приема), что не позволяет связать улучшение их состояния с влиянием этого препарата. Большинство больных предпочитает поэтому валокордин (или корвалол) и препараты типа новопассита, фенибута, диазепама или настойки валерианы (иногда до 10 таблеток или стакана настойки на прием). Жалобы на боль в области сердца, при которой от валидола тошнит, от нитроглицерина начинается «страшное» сердцебиение, а другие средства вообще не действуют и лишь от валокордина становится лучше через полчаса, заставляют думать о психогенном характере кардиоваскулярных нарушений.


Источник: Психосоматические расстройства: руководство для врачей / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.