Риск острого коронарного синдрома. Риск ОКС. Прогностические шкалы. Шкала HEART, шкала GRACE и другие.

Содержание

- Прогноз острой боли в груди
- Прогноз острого коронарного синдрома
- Риск кровотечений

Прогноз острой боли в груди

В отделениях неотложной помощи (приемные отделения) происходит уточнение диагноза у пациентов с ощущением дискомфорта в грудной клетке и нетяжелым общим состоянием, если существуют сомнения в наличии ОКС и необходимости стационарного лечения.
Известно, что в отделениях неотложной помощи у большинства пациентов с острой болью в грудной клетке этот симптом имеет несердечную природу (Hsia R. et al., 2016). Поэтому правильная сортировка позволяет не переполнять стационар и реанимационное отделение больными группы низкого риска и во многих случаях направлять их на амбулаторное лечение.
Существует два основных подхода к определению риска пациентов с острыми болями в груди: изолированная оценка высокочувствительного тропонина или дополнение последнего клиническими предикторами. В проспективном исследовании показано, что дополнение 0/1-ч оценки тропонина данными ЭКГ и данными анамнеза существенно повысило чувствительность и снизило отрицательный прогноз ССЗ в течение 30 суток по сравнению с изолированной оценкой тропонина (Mokhtari A. et al., 2016).

Протокол EDACS-ADP (Emergency Department Assessment of Chest Pain Score — Accelerated Diagnostic Protocol) разработан для ускоренной диагностики острых болей в грудной клетке в отделениях неотложной помощи и ориентирован на выделение группы пациентов низкого риска сердечно-сосудистых событий (табл. 1.1) (Than M., et al., 2014; Flaws D. et al., 2016). Протокол, включающий шкалу EDACS для диагностики болей в груди, данные электрокардиограммы (ЭКГ) и тропонина, используется в больницах Австралии и Новой Зеландии.

Таблица 1.1. Протокол EDACS-ADP

Протокол позволяет выписывать пациентов с низким риском сердечно-сосудистых событий из отделений неотложной помощи без госпитализации более чем в 2 раза чаще (Asher E. et al., 2015). Следует отметить, что протокол был создан и проверен на группах пациентов с невысоким сердечно-сосудистым риском.
Интеграция протокола в систему сортировки пациентов в отделении неотложной помощи позволила на треть улучшить ранжирование пациентов и повысить С-статистику с 0,69 до 0,82 (Zaboli A. et al., 2021).
Валидизация протокола в одном из исследований показала, что в группе низкого риска в течение 30 сут сердечно-сосудистые события отмечены у 1% пациентов, а в группе высокого риска у 26%, что подтверждает эффективность шкалы (Shin Y. et al., 2020).Упрощенная версия протокола с меньшим числом клинических вариантов боли и оптимизированной градацией возраста показала близкие возможности ранжирования групп риска, но значительно меньше пациентов попадало в группу низкого риска, что снижает ценность инструмента (Sanders S. et al., 2016).

Протокол ADAPT-ADP. Для 2-часовой оценки сердечно-сосудистых рисков у пациентов с болями в груди без подъема ST в отделении неотложной помощи создан протокол ADAPT-ADP, представленный в табл. 1.2 (Than M. et al., 2011). Протокол позволил выписать в 2 раза больше пациентов из отделения неотложной помощи в течение 6 ч по сравнению со стандартным подходом (Than M. et al., 2014).
Использование в протоколе оценки высокочувствительного тропонина I, определяемого в центральной лаборатории, улучшило возможности протокола и позволило увеличить группу пациентов низкого риска, которых можно рано выписать, с 10 до 20% (Than M. et al., 2012). Позднее была показана работоспособность протокола с использованием высокочувствительного тропонина Т (Meller B. et al., 2015).

Таблица 1.2. Протокол ADAPT-ADP

Шкала HEART для оценки риска у пациентов с острой болью в грудной клетке в отделении неотложной помощи хорошо изучена и проверена (Six A. et al., 2008; Backus B. et al., 2013). Шкала позволяет достаточно надежно выделять группу низкого риска и сократить абсолютно число неоправданных госпитализаций на 5–7% (табл. 1.3) (Snavely A. et al., 2021).

Таблица 1.3. Шкала HEART

Изначально шкала включала тест для оценки тропонина I с высоким пороговым уровнем 40 нг/л. В дальнейшем были предложены модификации шкалы с догоспитальным экспресс-тестом и современными высокочувствительными тестами (Stopyra J. et al., 2018; van Dongen D. et al., 2018; McCord J. et al., 2017; Allen B. et al., 2021; Ishak M. et al., 2018).
Шкала лучше предсказывала 4–6-недельную смертность у пациентов с острой болью в грудной клетке в условиях отделения неотложной помощи, нежели шкалы GRACE и TIMI (Sakamoto J. et al., 2016; Chen X. et al., 2016; Poldervaart J. et al., 2017; Backus B. et al., 2011).
В исследовании FamouS Triage применение шкалы HEART не госпитализировать 28% пациентов в группе низкого риска (Tolsma R. et al., 2022). Дополнение алгоритма «0/1 ч» в протоколе 2020 ESC/hs-cTn шкалой HEART (исключение при низких значениях тропонина Т + низкий риск по шкале HEART, госпитализация при диагностическом уровне тропонина Т или высоком риске по шкале HEART) позволило повысить отрицательный прогноз 30-суточной смерти или ИМ с 98,4 до приемлемых 99,3% в проспективном наблюдательном исследовании (Allen Brandon R. et al., 2021).
По данным рандомизированного исследования, по сравнению со шкалой GRACE при использовании шкалы HEART частота сердечно-сосудистых событий в течение 6 нед была ниже на 1,4 % и в группе низкого риска составила всего 0,8% (Poldervaart J. et al., 2017).
Существует вариант шкалы HEART-2, в которой использовано двукратное определение сердечного тропонина.

Сравнение шкал. Сравнение 2-часового алгоритма с оценкой только уровня высокочувствительного тропонина Т и его прироста с ускоренным протоколом ADAPT-ADP, включающем наряду со шкалой TIMI и ЭКГ высокочувствительные тропонины Т и I, показало, что последний реже пропускает ИМ и более приемлем для выписки из отделения неотложной помощи (Wildi K. et al., 2017).
Дополнение алгоритма «0/1 час» в протоколе 2020 ESC/hs-cTn шкалой HEART (исключение при низких значениях тропонина Т + низкий риск по шкале HEART, госпитализация при диагностическом уровне тропонина Т или высоком риске по шкале HEART) позволило повысить отрицательный прогноз 30-суточной смерти или ИМ с 98,4 до приемлемых 99,3% в проспективном наблюдательном исследовании (Allen B. et al., 2021). Аналогичные результаты со снижением частоты неоправданной госпитализации и затрат продемонстрированы в другом многоцентровом исследовании (Ljung L. et al., 2019).
В проспективном многоцентровом исследовании пациентов с подозрением на ИМ была показана приемлемая эффективность и безопасность разных стратегий для исключения ИМ в отделениях неотложной помощи, включая протокол ADAPT-ADP, ESC 0/1-ч и ESC 0/3-ч алгоритмы с использованием высокочувствительных тропонинов I и Т (Wildi K. et al., 2019).
Протокол EDACS-ADP позволял выбрать больше пациентов с низким риском, нежели модифицированная шкала HEART (исследователи в обоих инструментах использовали уровень сердечного тропонина I <99-го перцентиля) (Mark D. et al., 2018).
Протокол EDACS-ADP почти в 2 раза эффективнее классифицировал пациентов группы низкого риска, чем протокол ADAPT-ADP, ориентированный на пациентов высокого риска (Than M. et al., 2016).
В проспективном тайваньском наблюдательном исследовании шкала HEART лучше прогнозировала 30-суточный риск ССЗ, чем шкалы GRACE, TIMI и T-MACS (Ruangsomboon O. et al., 2021).
В другом сравнительном исследовании у шкалы HEART по сравнению со шкалами TIMI, GRACE и EDACS также была отмечено лучший прогноз в группах высокого и низкого риска, хотя доля ССЗ в последней все-таки была достаточно высокой и составила 5,7% (Shin Y. et al., 2020). Поэтому исследователи предложили уточнить границу разделения групп.

Другие шкалы. Модель T-MACS включает оценку высокочувствительного сердечного тропонина Т, признаки ишемии на ЭКГ, потливость, тошноту, АДс <100 мм рт.ст., усиление стенокардии, боль с иррадиацией в правую руку или плечо и позволяет выделить группу низкого риска с С-статистикой 0,90 (Body R. et al., 2017).
Шкала GRACE, рекомендованная для стационарных пациентов с ОКС, в отделении неотложной помощи позволяет выделить больше пациентов группы низкого риска, однако относительно высокая частота (3%) значимых сердечно-сосудистых событий среди последних ограничивает ее применение на данном этапе (Roche T. et al., 2016).
Для быстрой оценки состояния может применяться шкала PURSUIT, обладающая хорошими прогностическими возможностями, что очень ценно на начальном этапе сортировки пациентов с острыми состояниями при невозможности оценки сердечных биомаркеров.

Шкала PURSUIT

Наблюдение за пациентами отделения неотложной помощи, поступивших с болями в груди и нормальными тропонином и ЭКГ, в течение 2 ч позволило выделить критерии низкого риска ОКС (Greenslade J. et al., 2016). У этих пациентов в возрасте <50 лет, имеющих <3 факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, диабет, семейный анамнез коронарной болезни), и без ИМ/коронарной болезни в анамнезе ОКС в последующие 30 сут развился в 0,4% случаев против 7,5% в группе с наличием хотя бы одного критерия.
В современных рекомендациях для исключения ИМ предлагают использовать очень низкие значения и прироста высокочувствительного сердечного тропонина (<5 нг/л не ранее 3 ч от начала болей или <12 нг/л исходно и прирост <3 нг/л через 1 ч в протоколе 2020 ESC/hs-cTn) при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ (Pickering J. et al., 2017; HiSTORIC; HIGH-US; RAPID-TnT). Вместе с тем использование для диагностики ИМ только высокочувствительного сердечного тропонина приводит к частым ложноположительным результатам и характеризуется низкой положительной ценностью метода.

Применение шкал. Протокол ускоренной диагностики острых болей в грудной клетке идентифицирует 40–50% пациентов с очень низким краткосрочным риском сердечно-сосудистых событий. Этих пациентов можно выписать для амбулаторного обследования с целью выяснения причины некоронарных болей (рис. 1.1). 

Рис. 1.1. Сортировка пациентов с подозрением на острый коронарный синдром в отделении неотложной помощи (Than M. et al., 2016)

Если пациент не попадает в группу очень низкого риска, то продолжается наблюдение за его состоянием в отделении неотложной помощи с оценкой в динамике клинической картины, ЭКГ, уровней сердечных биомаркеров. Обычно этот процесс занимает до 12 ч с последующим решением вопроса о госпитализации.
Использование высокочувствительного теста по определению сердечного тропонина повышает точность протокола по сравнению с экспресс-тестами (например, Cobas h 232).
Шкала HEART полезна в выделении пациентов с острыми болями в груди низкого риска и для ранней выписки (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Использование шкалы HEART в сортировке пациентов с острыми болями в груди (Mahler S. et al., 2018)

При подозрении на ОКС шкалы могут быть полезны на догоспитальном этапе при использовании обученными парамедиками (van Dongen D. et al., 2018).

Прогноз острого коронарного синдрома

Острое нарушение коронарного кровообращения ассоциируется со значительным повышением риска смерти и, следовательно, представляет собой ситуацию, требующую точного прогноза для выбора адекватного лечения.
В случаях полной окклюзии крупной коронарной артерии, проявляющейся подъемом сегмента ST, риск неблагоприятного исхода очень высок у подавляющего большинства пациентов, что требует экстренной реперфузии.
ОКС без стойкого подъема сегмента ST включают как состояния невысокого риска (например, нестабильная стенокардия с учащением непродолжительных ангинозных болей без изменений ЭКГ), так и ситуации с очень высоким риском смерти (например, ИМ со значительным повышением уровня сердечного тропонина и острой СН). В случаях низкого риска пациенты могут быть выписаны для амбулаторного наблюдения, а при высоком риске требуется активное лечение, в том числе реваскуляризация.
Несмотря на существующие рекомендации, реальная практика нередко демонстрирует парадокс «риск–лечение», когда реваскуляризация чаще проводится пациентам с низким риском. Этот факт подчеркивает важность широкого использования шкал прогноза (Fox K. et al., 2007; Lee C. et al., 2008; Motivala A. et al., 2011; Engel J. et al., 2015). Врачи, основываясь на интуиции, нередко недооценивают риски у пациентов с ОКС (Chew D. et al., 2014).

Шкалы GRACE. Для оценки риска при ОКС без подъема ST обычно рекомендуют шкалу GRACE, которая хорошо валидизирована и, по-видимому, превосходит по эффективности аналогичные шкалы (табл. 1.4) (D’Ascenzo F. et al., 2012). Важно, что шкала лучше прогнозировала исходы ОКС, чем врачи, ориентирующиеся на клиническую картину, опыт и интуицию (Chew D. et al., 2013; Bing R. et al., 2018).

Таблица 1.4. Шкала GRACE

Имеется несколько модификаций шкалы GRACE. Первый вариант шкалы был разработан для всех форм ОКС, в дальнейшем созданы модели для оценки краткосрочного (госпитального) и долгосрочного (6-месячного) прогноза, уточнены пороговые уровни для ОКС без подъема ST (Granger C. et al., 2003; Eagle K. et al., 2004; Fox K. et al., 2006).
В шкале GRACE 2 была уточнена оценка госпитального и 6-месячного рисков смерти или смерти/ИМ с конвертацией величины риска в количество баллов. Кроме того, на основе другой популяции пациентов была создана модель риска за 1 и 3 года с использованием нелинейной связи между непрерывными факторами риска и исходами (Fox K. et al., 2014). Соответственно возможны несоответствия величин риска до 6 мес и через 1–3 года. Полный алгоритм расчета шкалы для 1- и 3-летнего риска так и не был опубликован.
С-статистика для оценки риска смерти через 1 и 3 года у пациентов с ОКС без подъема ST при проверке пригодности шкалы GRACE 2 в когорте FAST-MI составила 0,82. К сожалению, шкала GRACE 2 плохо (С-статистика 0,59) различала группы риска пациентов с нестабильной стенокардией (Fladseth K. et al., 2019).
Насколько существенны для практики отличия второй версии шкалы от более простой и популярной предыдущей, недостаточно ясно. В последних рекомендациях по ведению пациентов с ОКС приводятся градации рисков с использованием подсчета баллов (ESC, AHA/ACC).
Шкала GRACE 2 склонна переоценивать абсолютный риск смерти у пациентов в современных исследованиях, особенно у азиатов и афроамериканцев (van der Sangen N. et al., 2022; Moledina S. et al., 2022). Способность различать группы риска при использовании шкалы GRACE 2 снижается у пациентов с ИМ 2-го типа (Hung J. et al., 2021).
Нередко реальная клиническая практика не позволяет использовать все рекомендованные лабораторные тесты, поэтому востребованы упрощенные шкалы, которые, однако, могут давать менее точные прогнозы (Yan A. et al., 2007). Например, шкала mini-GRACE без уровня креатинина и класса по Killip занижала риски при высоких величинах шкалы у пациентов с ОКС без подъема ST (Simms A. et al., 2013).
В наблюдательном исследовании TRACE-CORE упрощенная версия шкалы GRACE 2 с заменой шкалы Killip на прием диуретиков и уровня креатинина плазмы на нарушение функции почек в анамнезе продемонстрировала приемлемую предсказательную способность (С-статистика 0,78) для годовой смертности у пациентов с ОКС без подъема ST (Huang W. et al., 2016).
Добавление в шкалу GRACE биомаркеров [тропонин, мозговой натрийуретрический пептид (NT-proBNP), С-реактивный белок, фибриноген, D-димер] позволяет улучшить разграничение групп краткосрочного риска Cohort (Klingenberg R. et al., 2018; Lu P. et al., 2021).

Другие шкалы. Отечественные шкалы для оценки прогноза у пациентов с ИМ с подъемом ST и ОКС (KemScore, РЕКОРД, РЕКОРД-6) не были валидизированы в надежных независимых исследованиях.
Шкала риска РЕКОРД получена при обработке данных Российского регистра ОКС и включает возраст, класс по Killip, АДс, уровень гемоглобина, СД, подъем сегмента ST (Эрлих А.Д., 2010). Отсутствие внешней проверки пригодности отечественных шкал препятствует их практическому использованию. Кроме того, при ИМ с подъемом ST риск высок почти у всех пациентов и тактика лечения требует быстрейшего восстановления коронарного кровотока вне зависимости от рассчитанного риска.
У пациентов с ОКС без подъема ST можно использовать шкалу PURSUIT, включающую лишь клинические признаки и данные ЭКГ (Boersma E. et al., 2000). Эта шкала не требует лабораторных тестов, но существенно зависит от возраста пациента и может использоваться у лиц старше 50 лет. Сравнительные исследования показывают, что прогностические возможности простой шкалы PURSUIT лишь немного уступают активно рекомендуемой шкале GRACE (Yan A. et al., 2007; Gale C. et al., 2009; Backus B. et al., 2011; Мальцева О.В. и др., 2012).
Точность разграничения рисков шкалой TIMI у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST оказалась существенно ниже, чем с помощью шкалы GRACE (Aragam K. et al., 2009; Bawamia B. et al., 2013).
Клинический интерес представляет модель FASTEST, которая на основе отсутствия неблагоприятных факторов (бедренный доступ, возраст >65 лет, систолическая дисфункция, постпроцедурный кровоток <3, уровень креатинина >1,5 мг/дл, стеноз ствола левой коронарной артерии, класс по Killip ≥2) позволяет выделить пациентов с очень низким риском сердечно-сосудистых событий, которые подходят для ранней выписки из госпиталя (Díez-Delhoyo F. et al., 2017).
На основе машинного обучения создана интегральная шкала PRAISE, которая продемонстрировала высокую С-статистику (0,92, 0,81 и 0,86 для годовой смертности, частоты ИМ и кровотечений) на валидизирующих выборках (D’Ascenzo F. et al., 2021).
Для оценки риска 2-го типа ИМ и повреждения миокарда предложена шкала TARRACO, включающая уровень тропонина, возраст, наличие АГ, болей в груди, одышки и анемии (Cediel G. et al., 2019). Однако в сравнительном исследовании шкала TARRACO показала худшее разграничение смертности по сравнению со шкалами GRACE и TIMI в госпитале (С-статистика 0,51 против 0,66 и 0,55) и через 90 сут (0,52 против 0,70 и 0,54) (Murphy S. et al., 2020).
Для пациентов с кардиогенным шоком разработано несколько прогностических шкал. Заслуживает внимания шкала, полученная при анализе данных исследования IABP-SHOCK II, включающая возраст, анамнез инсульта, уровни креатинина, глюкозы, лактата, проходимость артерий по TIMI, показавшая хорошие дискриминантные возможности при валидизации (Pöss J. et al., 2017). При отсутствии возможностей для реваскуляризации можно использовать шкалы AMI-CS и SCS, которые, однако, пока не прошли проверку в независимых исследованиях (Sleeper L. et al., 2010; Harjola V. et al., 2015).
Шкала Zwolle, включающая возраст, оценку коронарного кровотока по TIMI, число пораженных сосудов, класс Killip, локализацию ИМ и длительность ишемии миокарда, может использоваться для оценки ранней (до 72 ч) выписки пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST после первичного ЧКВ (De Luca G. et al., 2004; Ebinger J. et al., 2018). Предложены модификации шкалы с включением внегоспитальной остановки сердца, дисфункции ЛЖ, NT-proBNP.

Применение шкал. Пациентам с ОКС без подъема ST и высоким риском по шкале GRACE (>140 баллов) показана инвазивная коронарная реперфузия до 24 ч, а при отсутствии ишемических болей и динамики ЭКГ, низком риске (<109 баллов), уровне сердечного тропонина ниже порогового и отсутствии его значимого прироста (абсолютная величина зависит от тест-системы) возможно амбулаторное лечение (рис. 1.3).
 
Рис. 1.3. Алгоритм выбора срочности реваскуляризации пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST (ESC)

Шкалы могут помочь в преодолении распространенного парадокса «риск–лечение», когда реваскуляризация проводится преимущественно пациентам группы низкого риска, особенно в госпиталях с небольшим объемом вмешательств.
В большом канадском исследовании частота госпитального ИМ и СН была выше в группе «возможного ОКС», нежели в группе «определенного ОКС», при этом шкала GRACE хорошо разграничивала пациентов с низким и высоким риском госпитальной смертности независимо от начального диагностического впечатления (Bajaj R. et al., 2013).
Применение шкал риска у пациентов с ОКС без подъема ST может улучшить прогноз и снизить риск сердечно-сосудистых событий при ранней реваскуляризации (TIMACS). В то же время в рандомизированном австралийском исследовании применение шкалы GRACE увеличило частоту ранней реваскуляризации, но не повлияло существенно на исходы ОКС, включая госпитальную смертность и годовую частоту смерти и ИМ (Chew D. et al., 2020; Álvarez B. et al., 2020).
Более точно влияние шкалы GRACE на исходы ОКС планируется оценить после завершения рандомизированных исследований AGRIS и UKGRIS.

Риск кровотечений

Агрессивная современная противотромботическая терапия, включающая 3–4 препарата, требует учета риска больших и фатальных кровотечений, которые заметно повышают смертность. Кроме того, повышение риска кровотечений связывают не только с антитромботическими лекарственными препаратами, но и с наличием ОКС.

Шкала CRUSADE. Для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, направляемых на коронарную ангиографию, предложена шкала CRUSADE, показанная в табл. 1.5  (Subherwal S. et al., 2009).

Таблица 1.5. Шкала CRUSADE

При сумме баллов <21, 20–30, 31–40, 41–50 и >50 риск больших кровотечений составил 3, 5, 10, 13 и 19% соответственно. Шкала также позволяет оценивать риск кровотечений и у пациентов с ИМ с подъемом ST (Flores-Ríos X. et al., 2013).
В то же время шкала CRUSADE не учитывает наличие заболеваний свертывающей системы крови, кровотечений в анамнезе и неприменима для пациентов, получающих оральные антикоагулянты.
Известно, что у пациентов с высоким риском ишемических и геморрагических событий хуже прогноз и реже проводится рекомендованное лечение (Mohamed M. et al., 2019). Информация шкалы может помочь врачу выбрать оптимальное лечение с учетом соотношения пользы и риска.
Использование шкалы CRUSADE у пациентов со стабильной коронарной болезнью и диабетом без инсульта и ОКС в прошлом позволило добиться у пациентов с низким риском кровотечений (≤22 баллов) положительного баланса пользы от добавления тикагрелора к АСК (Ducrocq G. et al., 2022).

Другие шкалы. Заслуживает внимания оценка кровотечений, предложенная международным Академическим исследовательским консорциумом по изучению высокого риска кровотечений (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk, ARC-HBR), которая включает большие и малые критерии высокого риска кровотечений (Urban P. et al., 2019). Риск кровотечения считается повышенным при наличии хотя бы одного большого или двух малых критериев. Работоспособность критериев была подтверждена в большом исследовании пациентовс с ОКС, которым проводилось ЧКВ (Nicolas J. et al., 2021).

Применение шкал. Современные рекомендации по ведению пациентов с ОКС предусматривают индивидуализированное профилактическое назначение антиагрегантов, учитывающее риск как повторных тромбозов коронарных артерий, так и кровотечений (рис. 1.4). При высоком риске кровотечений целесообразно максимально сократить период двойной антиагрегантной терапии и выбирать менее активные препараты.
 
Рис. 1.4. Алгоритм выбора срочности реваскуляризации пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST (ESC)