Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой нейросенсорной тугоухости.
Раздел: Нормативы экстренной и неотложной помощи
/
Скорая медицинская помощь. Клинические протоколы лечения. СМП.
/
Оториноларингология. Протоколы оказания скорой медицинской помощи.
/
Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой нейросенсорной тугоухости.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ
Авторы: сотрудники лаборатории слуха и речи Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова и кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова
- д.м.н., профессор Бобошко Мария Юрьевна
- д.м.н., профессор Афанасьев Василий Владимирович
- к.м.н., доцент Климанцев Сергей Александрович
- д.м.н., в.н.с. Журавский Сергей Григорьевич
Определение.
Нейросенсорная потеря слуха (сенсоневральная тугоухость, перцептивная тугоухость, кохлеарная невропатия) - форма снижения (вплоть до утраты) слуха, при которой поражаются какие-либо из участков звуковоспринимающего отдела слухового анализатора, начиная от нейроэпителиальных структур внутреннего уха и заканчивая корковым представительством в височной доле коры головного мозга
Код по МКБ-10 Нозологическая форма
Н90.5 Нейросенсорная потеря слуха неуточненная
Этиология и патогенез: Нейросенсорная потеря слуха (нейросенсорная тугоухость) – полиэтиологичное заболевание, которое может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным проявлением коморбидной патологии. Патоморфологическим субстратом нейросенсорной тугоухости является количественный дефицит невральных элементов на различных уровнях слухового анализатора, начиная от периферического участка – спирального органа и заканчивая центральным отделом, представленным слуховой корой височной доли головного мозга. Повреждение чувствительных структур улитки является основным морфофункциональным условием развития нейросенсорной тугоухости вплоть до полной глухоты. Первоначальным патоморфологическим субстратом в улитке является дистрофический процесс в волосковых клетках, который может быть обратимым при своевременном начале оказания медицинской помощи. К числу значимых этиологических факторов развития острой нейросенсорной тугоухости относятся:
1. Инфекционные заболевания (вирусные - грипп, эпидемический паротит, корь, клещевой энцефалит; бактериальные – эпидемический цереброспинальный менингит, скарлатина, дифтерия, тифы, сифилис).
2. Токсические воздействия (острые интоксикации, в т.ч. бытовые и промышленные; лекарственные ятрогенные повреждения ототоксическими препаратами – аминогликозидные антибиотики, петлевые диуретики, химиотерапевтические, нестероидные противовоспалительные средства и др.)
3. Заболевания органов кровообращения (сердечно-сосудистые - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца; нарушения мозгового кровообращения преимущественно в вертебро-базиллярном бассейне, нарушения реологических свойств крови и др.)
4. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (унко-вертебральный артроз С1-С4, спондилез, спондилолистез с клинической картиной «синдрома позвоночной артерии»)
5. Метаболические нарушения (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, гипотиреоз)
6. Акустическая травма (высокоинтенсивное импульсное и взрывное акустическое воздействие, в т.ч. в сочетании с механической травмой лабиринта височной кости)
7. Черепно-мозговая травма и спинальная травма (ушибы головного мозга, ротационные вывихи и подвывихи С1-С2,).
Клиническая картина и классификация.
Характерными признаками острой нейросенсорной тугоухости является:
- внезапное одно или двустороннее понижение слуха (ухудшение разборчивости речи и восприятия звуков высокой частоты) вплоть до глухоты;
- в некоторых случаях (острая травма, нарушение кровотока в лабиринтной артерии, токсическое воздействие на структуры лабиринта) снижение слуха может сопровождаться субъективным шумом различной высоты в ухе, иногда острой вестибулярной и вегетативной дисфункцией в виде атаксии, головокружения, тошноты, потливости, тахикардии, изменения уровня артериального давления, появления спонтанного нистагма.
Среди жалоб больных па первом месте стоит нарушение слуха, в сочетании с шумом в ухе, чаще всего постоянного, преимущественно смешанной тональности.
В зависимости от возникновения, течения и степени выраженности клинических признаков заболевания, выделяют:
По возникновению: внезапная, острая, хроническая
По течению: обратимая, стабильная, прогрессирующая
По степени выраженности поражения слуха в зоне от 0,5 до 4 кГц:
I степень – средняя потеря слуха не превышает 40 дБ, разговорная речь воспринимается от 3-х до 6-ти метров
II степень - средняя потеря слуха от 41 до 55 дБ, разговорная речь воспринимается от 3-х м до ушной раковины
III степень - средняя потеря слуха от 55 до 70 дБ, громкая речь воспринимается у ушной раковины
IV степень - средняя потеря слуха от 71 до 90 дБ, воспринимается крик у ушной раковины (потеря слуха более 90 дБ свидетельствует о глухоте).
Существует классификация нейросенсорной тугоухости по давности течения заболевания:
1. до 4 недель – острая нейросенсорная тугоухость
2. от 1 месяца до 3 месяцев – подострая нейросенсорная тугоухость
3. от 3 месяцев – хроническая нейросенсорная тугоухость
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагноз на догоспитальном этапе устанавливают на основании:
1. Жалоб и клинической картины – внезапное (острое) снижение слуха на одно или оба уха, в сочетании или без субъективного шума в ушах и вегетативного симптомокомплекса.
2. Анамнеза заболевания – наличие коморбидных форм заболеваний, перенесенные инфекционные заболевания, прием ототоксических лекарственных средств, травма головы и шейного отдела позвоночника, чрезмерное акустическое воздействие на орган слуха.
Рекомендуемые вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:
Как себя чувствуете?
Какая температура тела?
Присутствует понижение слуха или нет, если да, на какое ухо?
Когда и как возникло ухудшение слуха?
Была ли динамика изменения (ухудшение, улучшение) слуха?
С чем связано снижение слуха?
Был ли снижен слух ранее?
Есть ли шум в ушах или одном ухе?
Сопровождалось ли снижение слуха головокружением?
Какой характер головокружения: может ли пациент указать в какую сторону направлено головокружение или все кружится хаотично, без четкого направления?
Имеются ли вегетативные нарушения (тошнота, рвота, диарея, потливость)?
Если была рвота, стало ли головокружение и шум в ушах меньше?
Отмечал ранее эпизоды системного головокружения?
Был ли установлен диагноз болезни (синдрома) Меньера?
Не страдает ли пациент отитом?
Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства?
Какие значения артериального давления?
Страдает ли пациент гипертонической, ишемической, цереброваскулярной болезнью?
Не предшествовали снижению слуха травма головы и шейного отдела позвоночника?
Не подвергался ли пациент интенсивному звуковому воздействию?
Не связано ли внезапное ухудшение слуха с плаванием, приемом ванны?
Нет ли слабости в конечностях, асимметрии лица, нарушения чувствительности, произвольных движений, зрения?
Было ли лечение у стоматолога или зубное протезирование?
Инструментальные и др.исследования на догоспитальном этапе .
- Электоркардиография
- Глюкометрия
- Определение остроты слуха разговорной речью
- Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов (для специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи)
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду другие формы заболеваний, проявляющиеся снижением слуха – лабиринтопатии (следствие хронического гнойного воспаления среднего уха, произведенной радикальной операции среднего уха, перенесенного лабиринта), поражения внутреннего уха вследствие инфекционного заболевания, интоксикации, невриномы вестибулокохлеарного нерва, нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне, рассеянный склероз, объемные процессы головного мозга, черепно-мозговая и спинальная травма, серная пробка, сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность и др.
Диагноз острой нейросенсорной тугоухости на догоспитальном этапе носит предположительный характер. Учитывая особую социальную значимость функции слуха для индивида установление этого диагноза, даже в предположительной форме, диктует особую тактику – экстренную цитопротекцию нейроэпителиальных структур внутреннего уха и центральных отделов слухового анализатора в головном мозге, срочную медицинскую эвакуацию в многопрофильный стационар (имеющий ЛОР-отделение) для дифференциальной диагностики, назначения или коррекции терапии.
Лечение на догоспитальном этапе:
При наличии оснований, дающих основание полагать, что у пациента есть признаки острой нейросенсорной тугоухости любого генеза:
- Цитофлавин (янтарная кислота 100 мг, никотинамид – 10 мг, инозин – 20 мг, рибофлавин-мононуклеотид – 2 мг.) 10-20 мл р-ра (или Мексидол 500 мг, в случае сочетания с вестибулярным симптомокомплексом) в инфузионном 0,9% - 250.0 мл растворе натрия хлорида или 250.0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40-60 кап. в мин ) или Реамбирин 250-500 мл в/в капельно (A, 1+);
- при сочетании нейросенсорной тугоухости с вестибулярной дисфункцией – терапия по клиническому протоколу «болезнь Меньера»;
- экстренная медицинская эвакуация в многопрофильный стационар с ЛОР-отделением
Рекомендации для больных, отказавшихся от медицинской эвакуации в стационар.
Пациентам с предположительным диагнозом острая нейросенсорная тугоухость, в целях нейроцитопротекции, показано назначение Мексидола по 125 мг 3 раза в сутки, Кавинтона по 5-10 мг 3 раза в сутки, Бетасерка по 24-48 мг в сутки в 2—3 приема, Нейромультивита по 1 табл. 3 раза в сутки, с рекомендацией срочного обращения к оториноларингологу и неврологу для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Диагноз на госпитальном этапе устанавливают на основании:
1. Жалоб и клинической картины (соответствует диагностике на догоспитальном этапе).
2. Анамнеза заболевания (соответствует диагностике на догоспитальном этапе).
Оказание экстренной медицинской помощи в СтОСМП осуществляется при участии оториноларинголога и/или невролога. Проводится пороговая тональная аудиометрия, которая позволяет определить параллельность кривых костной и воздушной проводимости. Тугоухость может носить различный характер. Типичным для периферического уровня поражения (кохлеарной тугоухости) является нисходящий тип аудиограммы при отсутствии костно-воздушного разрыва, наличие признаков феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). При центральных корковых и подкорковых формах тугоухости чаще также выявляется нисходящий тип аудиограммы при отсутствии костно-воздушного разрыва при отсутствии ФУНГ. Значительно нарушается разборчивость речи в условиях шума и функция локализации слуха. (A, 1++)
Компьютерная томография пирамид височных костей и магнитно-резонансная томография головного мозга для исключения объемных образований головного мозга, невриномы VIII пары черепных нервов, воспалительно-деструктивных процессов в среднем ухе и улитке (A, 1+).
С целью дифференциальной диагностики с нарушением мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне необходимо проводить ультразвуковую допплерографию экстра- и интракраниальных брахиоцефальных сосудов(A, 1+).
Клинико-лабораторная диагностика (A, 1++).
Лечение на госпитальном этапе
Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе включает в себя объем СМП догоспитального этапа. В случаях непосредственного обращения пациента в СтОСМП, оказание скорой медицинской помощи в нем является первым этапом. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию вызывается врач-оториноларинголог, невролог, терапевт.
Во время пребывания пациента в СтОСМП продолжают проведение цитопротекции - Цитофлавином 10-20 мл р-ра (или Мексидолом 500 мг, в случае сочетания с вестибулярным симптомокомплексом) в инфузионном растворе натрия хлорида 0,9% - 250.0 мл или 5% р-ра декстрозы – 250 мл со скоростью 40-60 кап. в мин. или Реамбирином 250-500 мл в/в капельно (A, 1+). Кавинтон в/в, медленно 10-20 мг в инфузионном 0,9% растворе хлорида натрия или 5% декстрозы - 250 мл, максимальная скорость инфузии – 60-80 капель/мин (A, 1++). При подтверждении диагноза острая нейросенсорная тугоухость назначают инфузионное введение глюкокортикостероидов в СтОСМП, начиная с больших доз по убывающей схеме ежедневно, с продолжением терапии в ЛОР-отделении. Дексаметазон применяется в/в на 100 мл физиологического раствора в 1-й и 2-й день – 24 мг, 3-й и 4-й день – 12 мг, 5-й день – 8 мг, 6-й день – 4 мг, 7-й день – дексаметазон не вводится, 8-й день – 4 мг. Необходимо помнить, что глюкокортикостероиды нельзя смешивать с другими лекарственными препаратами в одном и том же шприце или флаконе для инфузий из-за возможности образования нерастворимых соединений.
Показания к госпитализации на ЛОР-отделение
1. Отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе и необходимость проведения дифференциальной диагностики.
2. Больным с понижением слуха, выраженными явлениями системного головокружения, шумом в ушах и вегетативной дисфункцией (продолжающаяся тошнота, рвота, не приносящая облегчения), показана срочная госпитализация в ЛОР – отделение стационара.
Течение и прогноз.
Продолжают гормональную терапию, начатую в СтОСМП. Из спазмолитических средств, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови, при острой нейросенсорной тугоухости, особенно в сочетании с вестибулярными нарушениями и ушным шумом, назначают Пентоксифиллин по 300 мг (3 ампулы по 5 мл) в сутки ежедневно в/в капельно на 500 мл физиологического раствора или коллоидного плазмозамещающего раствора (Гидроксиэтилкрахмала), вводимых медленно в течение 5-7 часов. Кавинтон в/в, медленно 20 мг в инфузионном 0,9% растворе хлорида натрия или 5% декстрозы - 250 мл, максимальная скорость инфузии – 60-80 капель/мин – 8-10 дней. (A, 1++).
Кроме того, показано назначение препаратов из группы антигипоксантов и антиоксидантов. С этой целью могут быть использованы мексидол 5% – 4 мл в/в струйно на 16 мл физиологического раствора или цитофлавин 10% – 10 мл в/в капельно на 250 мл физиологического раствора или 5%декстрозы. С целью дегидратации, по показаниям, можно рекомендовать введение магния сульфата 25% – 10 мл внутривенно медленно.
Проводят лечение сопутствующих заболеваний.
После окончания курса в/в терапии, как правило, переходят на таблетированные препараты. Прогноз эффективности лечения нейросенсорной тугоухости зависит от многих факторов – своевременности начала лечения, качества диагностики, этиопатогенетической терапии, комплексности и систематичности. Считается, что эффективность начала лечения в первые 4 недели от начала заболевания составляет 70-90%; в сроки от 1 до 3-х месяцев – 30-70%.
25.05.2017 | 18:17:26
