Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при инородном теле в пищеварительном тракте.

АВТОР: А.А. Захаренко, заведующий отделением онкологии клиники факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Под инородными телами (соrpora aliena) понимают различные тела и предметы как органического, так и неорганического происхождения, чуждые организму и внедрившиеся в ткани, органы, полости естественным путем, либо через операционную или нанесенную твердым предметом рану.
Инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – это предметы, которые поступили в органы пищеварительного тракта извне или образовались в самом организме и по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
Т18 Инородное тело в пищеварительном тракте

КЛАССИФИКАЦИЯ
Уровень локализации инородных тел в ЖКТ: пищевод – 68,4 %, желудок – 18,9 %, тонкая кишка – 7,1 %, толстая кишка – 3 %, прямая кишка – 2,6 %. Инородные тела желудочно-кишечного тракта подразделяются на следующие основные группы:
А. Проглоченные инородные тела
1. По причинам проглатывания: 
а) умышленно проглоченные;
б) случайно проглоченные; 
в) незаметно проглоченные.
2. По характеру материала: 
а) металличиские; 
б) неметаллические (пластмассовые, стеклянные и т.п.).
3. По характеру инородного тела: 
а) острые; 
б) тупые.
4. По величине: 
а) крупные - длиной более 8 см; 
б) средние -длиной от 5 до 8 см; 
в) мелкие - длиной до 5 см.
5. Особые разновидности: 
а) связки и конгломераты; 
б) рыбьи и мясные кости; 
в) радиоактивные; 
г) токсичные (ртуть-содержащие и др.); 
д) контейнеры с наркотиками.
Б. Инородные тела, введённые в организм восходящим путём (через прямую кишку):
1. По причинам введения: 
а) самовведение при психических расстройствах; 
б) орудия анальной мастурбации; 
в) ятрогенные; 
г) преступно сокрытые предметы;
2. По характеру и свойствам материала: 
а) металлические; 
б) плотные неметаллические (пластмассовые, деревянные и др.);
в) хрупкие (стеклянные).
3. По величине: 
а) крупные - поперечным размером более 5 см или длиной более 15 см;
б) средние- поперечным размером от 2 до 6 см при длине менее 15 см; 
в) мелкие – поперечным размером менее 2 см.
4. По степени повреждений прямой кишки: 
а) без повреждений;
б) с непроникающими повреждениями; 
в) с проникающими повреждениями
В. Инородные тела, попавшие в ЖКТ травматическим путём:
1. После ранений: 
а) первичные (пули, осколки снарядов)
б) вторичные (частицы металла, одежды и др.).
2. Оставленные во время операций: 
а) преднамеренно (не рассасывающиеся лигатуры, скрытые дренажи и др.); 
б) случайно.
Г. Инородные тела, образовавшиеся в организме:
1. Безоары
2. Кишечные камни: 
а) истинные (энтеролиты); 
б) ложные (копролиты).
3. Желчные камни в кишечнике.
4. Мочевые камни, мигрировавшие в ЖКТ.
Д. Живые инородные тела ЖКТ:
1. Паразиты (аскариды, широкий лентец и некоторые другие).
2. Прочие (змеи, пиявки и др.).
Классификация по признакам, общим для всех групп:
1. По количеству: 
а) единичные; 
б) множественные.
2. По месту обнаружения: инородные тела желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишки, дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, слепой, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишки.
3. По рентгенологической характеристике: 
а) рентгеноконтрастные;
б) малоконтрастные; 
в) рентгенонегативные.
4. По характеру клинического течения: 
а) неосложненные; 
б) осложненные (ущемлением, перфорацией, перитонитом, кишечной непроходимостью и др.).

Клиническая картина
Выделяют 3 формы клинических проявлений инородного тела ЖКТ.
1) Латентная форма встречается у больных с единичными инородными телами небольшой величины (от 2 до 5 см), у которых не наблюдалось никаких клинических симптомов от момента проглатывания предмета до его самопроизвольного отхождения естественным путём. Решающее значение в диагностике данной формы имеют анамнез, рентгенологическое и эндоскопическое исследования.
2) Манифестная форма, имеет отчётливые клинические проявления инородных тел. Обычно это "кочующие" боли в животе, связанные с миграцией одного или нескольких предметов по просвету ЖКТ или боли, локализованные в одной области. Боли, как правило, усиливаются при движении и физическом напряжении. Достаточно специфическими симптомами проглоченных инородных тел являются чувство "тяжести" в эпигастральной области, возникающее в результате непосредственного давления тяжёлых или множественных предметов на стенку желудка, симптом "пальпаторного провоцирования болей" (усиление болей во время и после осторожной пальпации передней брюшной стенки). При множественных инородных телах желудка определялся аускультативный симптом "позванивания": при мягком толчке кистью руки в эпигастральной области фонендоскопом в точке на 2-3 см выше пупка выслушивается металлический звук в результате удара металлических предметов друг о друга. При инородных телах дистальных отделов ЖКТ на первый план выходят симптомы острой кишечной непроходимости. Тошнота, рвота, метеоризм и некоторые другие симптомы, не являясь специфическими, также имеют значение при постановке диагноза.
3) Клиническая картина при осложнённой форме зависит от характера осложнения. У большинства больных отмечены симптомы перфорации полого органа ЖКТ или ущемления инородного тела. Ущемление чаще всего возникает в двенадцатиперстной кишке и проявляется жестокими, нестерпимыми болями в эпигастральной области или правом подреберье, многократной рвотой, вздутием живота.


Диагностика (D,4).
На догоспитальном этапе ведущими диагностическими составляющими являются:
- данные анамнеза и жалобы больного;
- данные объективного осмотра, включая пальцевое ректальное исследование.

Дифференциальный диагноз.
Проводится со всеми заболеваниями, входящими в синдром «острого живота»: осложнённая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перитонит, острый аппендицит, ахалазия пищевода, стеноз выходного отдела желудка и другие. При интенсивных болях за грудиной необходимо исключить острый коронарный синдром.
Лечение и показания к доставке пациента в стационар.
При очевидных симптомах или подозрении на наличие инородного тела в ЖКТ больного нужно экс¬тренно доставить в многопрофильный стационар с возможностью оказания специализированной экстренной хирургической медицинской помощи и доступностью круглосуточной лечебной эндоскопии. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом. При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2 мл). 
При проксимальном расположении инородных тел существует высокий риск аспирации слизи и желудочного содержимого. ]При высоком риске или возникновении аспирации показана эндотрахеальная интубация больного.

Часто встречающиеся ошибки.
Задержка доставки пациента в стационар при латентной клинической форме заболевания, которое в любой момент может манифестировать своими осложнениями.


Основанием для постановки диагноза – инородное тело ЖКТ являются данные анамнеза и объективного осмотра, после чего все больные делятся на 2 группы по признаку наличия осложнений.
Группа больных, у которых осложнения отсутствуют, далее обследуется в СтОСМП. При наличии аспирационного синдрома, признаков перитонита, декомпенсированной острой кишечной непроходимости – пациент помещается в ОРИТ для дообследования и последующего специализированного лечения.
Всем больным с инородным телом ЖКТ в СтОСМП выполняется: 
• измерение АД, ЧСС, ЧД; 
• пальцевое исследование прямой кишки; 
• общий анализ крови; биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, АЛТ, АСТ);
• ЭКГ, консультация врача-терапевта;
• Rg-графия грудной и брюшной полостей;
• ФГДС (диагностическая и лечебная);
• ФКС (при инородном теле толстой кишки)
• Консультация врача-оториноларинголога
Дополнительные исследования (по показаниям): УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы, рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ, ирригоскопия (показания к ирригографии достаточно узкие из-за того, что бесконтрольное ретроградное введение бариевой взвеси при наличии инородного тела в просвете кишки может привести к грозным осложнениям).

Существуют следующие показания к выполнению эндоскопического исследования, в основе которых лежит риск аспирации желудочного содержимого или перфорации органа, проксимальное расположение инородных тел или острая кишечная непроходимость:
1. Экстренное эндоскопическое исследование показано:
- пациентам с полной обструкцией пищевода и высоким риском аспирации;
- пациентам с дисковыми батареями в пищеводе;
- пациентам с острыми предметами в пищеводе.
2. Неотложное эндоскопическое (в течение 2 часов) исследование показано:
- пациентам с неострыми предметами в пищеводе;
- при пищевом комке в пищеводе без полной обструкции;
- пациентам с острыми предметами в желудке или ДПК;
- при наличии предметов размером более 6 см в проксимальной части ДПК;
- при наличии магнитов в зоне досягаемости эндоскопа.
3. Отсроченное (12-24 часа) эндоскопическое исследование показано:
- пациентам с монетами в пищеводе;
- при предметах в желудке размером более 2,5 см;
- пациенты с дисковыми и цилиндрическими батареями в желудке, без клинических проявлений.

Лечение (D,4) :
Методом выбора является лечебная эндоскопия. У психо-неврологических больных и у детей часто требуется проведение общего наркоза.
В настоящее время практически все случаи невольного или умышленного заглатывания остроконечных инородных тел (иглы, булавки, гвозди, рыбные кости и т. д.), при которых велика опасность возникновения перфорации, следует рассматривать как показание к срочному лечебно-диагностическому эндоскопическому исследованию. Эндоскопическое исследование должно проводиться в неотложном порядке и у больных, у которых инородное тело любой формы застряло в области одного из физиологических сужений пищевода. Пребывание инородного тела в пищеводе даже в течение нескольких часов может привести к возникновению пролежня стенки и развитию медиастинита. Аналогичной тактики следует придерживаться и в тех случаях, когда инородное тело, проядя пищевод, вклинилось в привратник или стенозированный гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоз, вызвав их острую непроходимость.
При небольших инородных телах (диаметром до 2,5 см) округлой или овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шарики, монеты, фруктовые и ягодные косточки, зубные коронки и др.), при которых отсутствует опасность перфорации полого органа, в большинстве случаев оправдана выжидательная тактика, так как вероятность спонтанного их отхождения естественным путем достаточно велика. Проведение эндоскопического вмешательства при предметах подобного рода показано, если не происходит эвакуация их из желудка в течение нескольких дней. Крупные инородные тела, даже прошедшие через пищевод, обычно не эвакуируются через привратник. В случае поступления их в тонкую кишку они могут в дальнейшем остановиться в области илеоцекального угла или другого участка тонкой или толстой кишки, что потребует хирургической операции. В связи с этими обстоятельствами при инородных телах желудка диаметром более 2 см следует считать показанным эндоскопическое извлечение, которое, однако, может проводиться как плановое вмешательство.
При безоарах желудка лечение целесообразно начинать с консервативной терапии, включающей прием растворов соды, целлюлозы или других аналогичных препаратов. Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению камней растительного происхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешательство. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии консервативную терапию следует продолжать. При уже частично разрушенных безоарах она оказывает более выраженное терапевтическое действие.

Противопоказаний к эндоскопическому удалению различных инородных тел из желудочно-кишечного тракта практически нет.
Показания к госпитализации в специализированное отделение стационара:
- осложнения, связанные с инородным телом ЖКТ (перфорация, острая кишечная непроходимость и т.п.);
- необходимость динамического наблюдения за пациентом при высоком риске развития осложнений;
- все инородные тела дистальных отделов ЖКТ.
    Показания к амбулаторному лечению по месту жительства:
- отсутствие инородного тела в ЖКТ при обследовании в СтОСМП;
- полное удаление инородного тела при лечебной эндоскопии;
- самостоятельное отхождение инородного тела без клинических проявлений.
Показания к госпитализации на койки краткосрочного пребывания в СтОСМП:
- динамическое наблюдение за пациентами с риском формирования осложнений инородного тела ЖКТ;
- динамическое наблюдение за пациентами после неполного или проблемного удаления инородного тела ЖКТ.
Рекомендации:
• Рекомендуется избегать контрастных рентгенологических исследований до удаления инородного тела ЖКТ (В, 1+)
• При инородном теле выше или на уровне гортани – показан осмотр врача-оториноларинголога (В, 1+)
• Рекомендуется экстренное эндоскопическое удаление застрявших в пищеводе пищевых комков и инородных тел, вызывающих полную обструкцию пищевода (С, 2+)
• Для удаления инородных тел возможны все доступные эндоскопические методы: полное удаление, частичное удаление или аккуратное проталкивание (С, 2+)
• Рекомендовано эндоскопическое удаление всех предметов из желудка размером более 2,5 см (В, 1+)
• Рекомендовано эндоскопическое удаление острых предметов или предметов длиной более 6 см из желудка или проксимальных отделов ДПК (2+)
• Рекомендовано эндоскопическое удаление дисковых батарей из пищевода (2+)
• Рекомендовано эндоскопическое удаление всех магнитов в зоне досягаемости эндоскопа (С, 2+), в случае невозможности – динамическое наблюдение врача-хирурга.
• Пациенты с монетами в пищеводе без клинических проявлений могут наблюдаться 12-24 часа до эндоскопического удаления (если не произошло спонтанного выхода монеты) (С, 2+)
• Пациенты с дисковыми и цилиндрическими батареями в желудке, без клинических проявлений, могут наблюдаться до 48 часов. Нахождение батареи в желудке более 48 часов является показанием к её удалению.
• Не рекомендуется эндоскопическое извлечение наркотических контейнеров (С, 2+)