Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при асфиксии.
Раздел: Нормативы экстренной и неотложной помощи
/
Скорая медицинская помощь. Клинические протоколы лечения. СМП.
/
Хирургия повреждений. Протоколы оказания скорой медицинской помощи.
/
Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при асфиксии.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АСФИКСИИ
Автор: Б.Н. Шах, ассистент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
Определение: асфиксия – остро или подостро развившийся синдром дыхательной недостаточности, сопровождающийся гипоксией, гиперкапнией и проявляющийся прогрессирующим нарушением функций внешнего дыхания, кровообращения и центральной нервной системы.
Код по МКБ X Нозологическая форма
T71 Асфиксия
Этиология и патогенез
Механическое препятствие току воздуха в дыхательных путях на различных уровнях, сдавление воздухоносных путей извне приводят к развитию гипоксии, а невозможность удаления углекислоты – к гиперкапнии. Асфиксия может быть вызвана попаданием в дыхательные пути воды при утоплении, обтурацией трахеи и бронхов инородными телами, бронхоспазмом, компрессией трахеи и сосудов шеи при удушении. Возможно нарушение биомеханики внешнего дыхания вследствие сдавления груди тяжелыми предметами или грунтом, а так же поражения мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру, или дыхательного центра, ядами, инфекционными, дегенеративными процессами и т.д. Любая причина, вызвавшая быстрое нарушение функции внешнего дыхания и сопровождающаяся выраженным цианозом лица, тахи- или брадикардией, гипер- или гипотензией и нарушениями сознания, должна рассматриваться как состояние асфиксии. Частыми причинами асфиксии являются: передозировка наркотических препаратов, алкоголя, сопровождающаяся развитием апноэ, западением корня языка и аспирационным синдромом. Асфиксия, не купированная на протяжении 2 – 5 минут, приводит к необратимому повреждению центральной нервной системы и летальному исходу. Чем моложе пациент, тем дольше он может переносить асфиксию.
Классификация асфиксий:
I Механическая асфиксия:
1. Асфиксия от сдавления:
а) странгуляционная (повешение, удавление петлей, удавление руками);
б) компрессионная (сдавление груди и живота).
2. Асфиксия от закрытия:
а) обтурационная (закрытие дыхательных тупей инородными телами, слизью);
б) аспирационная (аспирация сыпучих веществ, жидкостей, крови, рвотных масс);
в) утопление.
3. Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве.
II Токсическая асфиксия (под действием препаратов, угнетающих дыхательный центр, алкоголя, метгемоглобинобразователей, цианидов).
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика: Клиническая картина асфиксии определяется скоростью развития гипоксии и гиперкапнии. Она имеет четыре фазы развития. Первая фаза характеризуется инспираторной одышкой, тахикардией, артериальной гипертензией, цианозом. Вторая – появлением экспираторной одышки, брадикардией, артериальной гипотензией, акроцианозом. В третьей фазе асфиксии наблюдается остановка дыхания, прогрессирует брадикардия, артериальная гипотония, сознание утрачивается, кожные покровы приобретают багрово-цианотичную окраску. Четвертая фаза – терминальная. Отмечается появление редких нерегулярных вдохов (гаспинг – дыхание), артериальное давление не определяется, прогрессирует брадикардия, отмечается мидриаз, часто отмечаются судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение. Затем наступает клиническая смерть.
В ходе первичного осмотра необходимо выяснить предполагаемую причину развития асфиксии, а так же оценить стадию острой дыхательной недостаточности, выраженность нарушения сознания, состояния гемодинамики. Оценка состояния пациента производится по алгоритму АВС (проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания и кровообращения) (А,1++). Анамнез. Осмотр «с головы до пяток», измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыханий. Аускультация, ЭКГ – мониторинг, пульсоксиметрия.
Выраженность острой дыхательной недостаточности (ОДН) оценивается следующим образом:
- ОДН I стадии. Пациент в сознании, беспокоен (эйфоричен), жалуется на нехватку воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, наблюдается акроцианоз. Ч.д.д. до 30/мин, ч.с.с. - 100..110 ударов/мин, АД в пределах нормы (или немного повышено),
- ОДН II стадии. Сознание больного или пострадавшего нарушено, возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье, возможна потеря сознания, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, профузный пот. Ч.д.д. до 40/мин, ч.с.с. - 120..140 ударов/мин, АД резко повышено.
- ОДН III стадии. Сознание отсутствует, наблюдаются клинико-тонические судороги, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, пятнистый цианоз. Наблюдается быстрый переход тахипное (ч.д.д. 40 и более) в брадипное (ЧД = 8..10). АД падает, ч.с.с. 140 ударов/мин и более, возможна мерцательная аритмия или иные нарушения сердечного ритма.
Дополнительным критерием, позволяющим осуществить выбор метода респираторной терапии, являются данные пульсоксиметрии (см. таблицу 1).
Таблица 1
Выбор метода респираторной терапии, основанный на данных пульсоксиметрии
| Показатели SpO2% | Оценка | Помощь |
| 94-98 | Норма | Нет |
| 90-93 | Умеренная артериальная гипоксемия | Ингаляция 50% кислорода 2-3 л/мин |
| 85-89 | Выраженная артериальная гипоксемия | Ингаляция 50% кислорода 5-6 л/мин |
| < 85 | Глубокая гипоксемия | ИВЛ 100% кислород |
Лечение: Устранить причину механической асфиксии (петля, удавка, груз на груди, инородное тело в дыхательных путях и т.д.). При наличии признаков клинической смерти необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию (СЛР) по протоколу СЛР (А,1++).
Независимо от причины асфиксии показана респираторная терапия от оксигенотерапии при ОДН I стадии до аппаратной (ручной) вентиляции легких при ОДН II – III стадии.
При признаках обтурационной асфиксии показано выполнение приема Хеймлиха (в случае подозрения на обтурацию дыхательных путей инородным телом), попытка восстановления проходимости дыхательных путей, оксигентерапия, ИВЛ масочным способом, коникотомия (А,1+). После восстановления проходимости дыхательных путей и начала оксигенотерапии показана катетеризация периферической вены, при ОДН II – III стадии - центральной вены (с обязательным определением величины ЦВД), медикаментозная седация, оротрахеальная интубация (ларингеальная маска, ларингеальная трубка комбитрубка), аппаратная (ручная) вентиляция легких (А,1+). Схема седации представлена в таблице 2.
Таблица 2
Таблица 2 Препараты для интубации трахеи
| | Препарат | Средняя доза пациенту массой 70-80 кг | Средняя доза пациенту массой 70-80 кг | Доза на 1 кг массы тела |
| 1 | Атропин | 0,5-1 мг (но не менее 0,5 мг) | 0,5-1,0 мл 0,1% раствора | 0,01 мг/кг |
| 2 | Диазепам | 5-10 мг | 1-2 мл 0,5% раствора | 0,15 мг/кг |
| 3 | Фентанил | 0,1-0,15 мг | 2-3 мл 0,005% раствора | 1,5 мкг/кг |
| | Если данными средствами не удаётся добиться соответствующего уровня анестезии и релаксации, то вводится | | | |
| 4 | Сукцинилхолин (дитилин) | 100 мг | 5 мл 2% раствора | 1,5 мг/кг |
При развитии судорожного синдрома необходимо внутривенно ввести диазепам 10 – 20 мг, тиопентал натрия 200 – 400 мг (с обеспечением ИВЛ). Инфузионная терапия включает в себя назначение кристаллоидных препаратов (раствор Рингера, 0,9% натрия хлорид, коллоидные растворы желатины, ГЭК, полиоксидония). Адреномиметики показаны при сохраняющихся признаках сердечно-сосудистой недостаточности (дофамин 5 – 15 мкг/кг/мин).
Иные средства: аминофиллин 240 480 мг внутривенно, преднизолон 60 – 120 мг (гидрокортизон 125 – 250 мг, дексаметазон 8 – 12 мг) при явлениях бронхообструкции.
Транспортировка показана на носилках с мониторингом сердечного ритма, артериального давления, пульсоксиметрии.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Любой больной и пострадавший с асфиксией любой этиологии должен быть доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии по предполагаемому профилю заболевания, минуя СтОСМП.
Прогноз благоприятный в случае развития механической асфиксии при своевременном оказании медицинской помощи. Если асфиксия вызвана органическими причинами, прогноз зависит от тяжести заболевания, его вызвавшей. Основными причинами смерти у пациентов, перенесших асфиксию, являются: нарушения сердечного ритма, поражение ЦНС и инфекционные осложнения.
Частые ошибки:
1. Попытка интубировать пострадавшего с инородным телом, обтурирующим ротоглотку или гортань, без устранения механического препятствия.
2. Недооценка тяжести состояния пациента и позднее начало респираторной терапии.
29.05.2017 | 18:08:08
