Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при эктопической беременности.

АВТОРЫ: Н.Н. Рухляда, руководитель отдела гинекологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе; Б.В.Аракелян, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи СПб ГБУЗ «Александровская больница».

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: эктопическая беременность (ЭБ) - развитие плодного яйца вне полости матки.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
O00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность
O00.1 Трубная беременность
O00.2 Яичниковая беременность
O00.8 Другие формы внематочной беременности

КЛАССИФИКАЦИЯ:
• Абдоминальная (брюшная) беременность – а) первичная, б) вторичная.
• Трубная беременность – а) ампулярная, б) интерстициальная, в) истмическая, г) фимбриальная.
• Яичниковая беременность.
• Шеечная беременность.
• В рудиментарном роге матки.
• Внутрисвязочная.
• Комбинированная.
На догоспитальном этапе целесообразно классифицировать по клиническому течению:
• Прогрессирующая ЭБ.
• Нарушенная ЭБ.


Диагностика:
1. Прогрессирующая ЭБ:
• Нарушение менструальной функции (часто – задержка  и нетипичный характер последней менструации), другие вероятные признаки беременности: нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения.
• Незначительные тянущие боли без четкой локализации, чаще унилатеральные.
• Тест на беременность положительный, уровень ХГЧ несколько ниже, чем при маточной беременности этого срока.
• При влагалищном исследовании (только для специализированной бригады скорой медицинской помощи) – незначительное размягчение матки и ее перешейка.
• Отсутствие ранних признаков маточной беременности (симптомы Пискачека, Гентера).
• Размеры матки не соответствуют срокам гестации.
• В области придатков пальпируется болезненное образование тестообразной консистенции. 
• При шеечной беременности может пальпироваться матка в виде песочных часов (Внимание! При подозрении на шеечную беременность бимануальное и ректальное исследования не проводить!).
2. Нарушенная ЭБ: клиническая картина обусловлена гемоперитонеумом, а выраженность ее зависит от длительности и интенсивности кровотечения.
• Общие признаки кровопотери – снижение давления, частый пульс, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, иногда, жидкий стул – возникают при дефиците ОЦК, как правило, более 15%.
• Вздутие, боли в животе без четкой локализации с иррадиацией в задний проход, внутреннюю поверхность бедра.
• Симптомы раздражения брюшины (Блюмберга-Щеткина).
• Больная стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки).
• Френикус-симптом.
• Симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).
• Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.
• При пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание ее передней стенки; при влагалищном исследовании (только для специализированной бригады скорой медицинской помощи) — уплощение сводов, нависание заднего свода, резкая его болезненность («крик Дугласа»).
• Нарушенная шеечная беременность характеризуется массивным наружным кровотечением.

Лечение:
1. При прогрессирующей ЭБ терапии на догоспитальном этапе не требуется. Медицинская эвакуация сидя. Контроль АД в процессе медицинской эвакуации.
2. При нарушенной ЭБ:
• Холод на низ живота.
• Катетеризация кубитальной вены.
• Инфузия: гидроксиэтилкрахмал 6% или10% р-р по 500–1000 мл, раствор натрия хлорида 0,9 % - 400 мл, раствор глюкозы 5 % - 400 мл.
• Ввести в/м или в/в этамзилат 4 мл (1000 мг) и/или транексам в/в 5 мл (В, 2+).
• Ингаляция кислорода.
3. При нарушенной шеечной беременностис обильным кровотечениембрюшную аорту придавить кулаком к позвоночнику слева от пупка.
4. При развитии геморрагического шока дополнительно:
• Пульсоксиметрия.
• ЭКГ.
• Инфузия: гидроксиэтилкрахмал 6% или10% р-р по 1000 - 1500 мл, раствор натрия хлорида 0,9 % - 1000 мл струйно. 
• Преднизолон 90 - 120 мг в/в (В, 2+).
• При отсутствии эффекта (САД<70) допамин 200 мг на 250 мл 0,9% натрия хлорида с 14 – 18 капель в минуту.
• Ингаляция кислорода.
• При нарушении функции дыхания:
- атропина сульфат 0,1% - 1,0 в/в;
- реланиум 2,0 мл в/в;
- кетамин 1 мг/кг в/в с последующей интубацией и ИВЛ (ВВЛ).

Что нельзя делать:
• Не повышать САД>90 мм.рт.ст.
• При подозрении на шеечную беременность избегать влагалищного и ректального исследований.

Дальнейшее ведение пациента:
• Все пациентки с подозрением на ЭБ госпитализируются в гинекологический стационар.
• При развитии геморрагического шока через бюро госпитализации известить стационар, куда планируется доставить пациентку.


Диагностика эктопической беременности:
• При наличии признаков геморрагического шока и/или шеечной беременности больная, минуя СтОСМП, госпитализируется  в операционное отделение для противошоковых мероприятий, где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными. 
• При прогрессирующей ЭБ:
­ Осмотр специалиста (врач-акушер-гинеколог), при необходимости смежных специалистов: врач-хирурга, врач-уролога.
­ Клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи.
­ УЗ-исследование органов малого таза и брюшной полости.
­ ЭКГ.
При признаках внутрибрюшного кровотечения дополнительно:
• Лапаро(кульдо-)центез.
• Осмотр врачом-терапевтом (врачом-кардиологом).

Лечение эктопической беременности:
Лечение данной категории пациенток в условиях СтОСМП ограничено рамками подготовки к оперативному вмешательству:
• Подготовка кишечника.
• Туалет зоны вмешательства, бритье.
• Катетеризация вен.
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Постановка желудочного зонда.
• Осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом.

Дальнейшее ведение пациента:
• Все пациентки госпитализируются в профильное (гинекологическое) отделение.
• При отказе от госпитализации - актив в женскую консультацию.