Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при ургентных негравидарных метроррагиях.

АВТОРЫ: Н.Н. Рухляда, руководитель отдела гинекологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе; Б.В.Аракелян, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи СПб ГБУЗ «Александровская больница».

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
N92.0 Обильные и частые менструации при  регулярном цикле
N92.1 Обильные и частые менструации при  нерегулярном цикле
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде
N92.4 Обильные  кровотечения в предменопаузном периоде
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.9 Аномальное   маточное   и  влагалищное  кровотечение неуточненное
N95.0 Постменопаузные кровотечения

КЛАССИФИКАЦИЯ:
С учетом необходимости применения синдромного подхода на догоспитальном этапе, целесообразно выделять метроррагии:
• пубертатного периода (ювенильные кровотечения) (12-18 лет),
• репродуктивного периода (18-45 лет),
• перименопаузального периода (45-55 лет).


Диагностика:
• При осмотре оценить характер и количество кровянистых выделений (по прокладке).
• Исследовать пульс, измерить артериальное давление, оценить общее состояние и жизненно важные функции: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуально оценить цвет кожного покрова и слизистых, наличие кахексии, асцита (вероятность онкозаболевания), сыпи (коагулопатия, системные заболевания), признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит).

При расспросе выяснить:
• Длительность, интенсивность кровотечения.
• Срок последних нормальных месячных.
• Наличие возможной беременности.
• Есть ли миома матки, аденомиоз, злокачественные заболевания половых органов (в том числе в анамнезе), наблюдение у гематолога.
• Есть ли связь начала кровотечения с половым контактом (возможность травмы)!
• Принимались ли препараты, влияющие на свёртывающую систему, или оральные контрацептивы?

Лечение:
• Холод на низ живота. 
• Не есть, не пить (возможность оперативного лечения!).
• Ввести в/м или в/в этамзилат 4 мл (1000 мг) и/или транексам в/в 5 мл (С, 2-).
• Ввести окситоцин 5 МЕ в/м.
• При САД<90 катетеризация кубитальной (для специализированной бригады скорой медицинской помощи  – подключичной) вены с дальнейшей инфузией: гидроксиэтилкрахмал 6% или10% р-р по 500–1000 мл, раствор натрия хлорида 0,9 % - 400 мл, раствор глюкозы 5 % - 400 мл.
• При прогрессировании признаков геморрагического шока на фоне проводимой терапии придавить и зафиксировать брюшную аорту кулаком к позвоночнику слева от пупка.

Что нельзя делать:
• Не повыщать САД>100.

Дальнейшее ведение пациента:
• Все пациентки с ургентными негравидарными метроррагиями (УНМ) госпитализируются в стационар.
• При признаках шока известить через бюро госпитализации стационар, куда планируется доставить пациентку.
• При отказе от госпитализации - актив в женскую консультацию.


Диагностика:
• Оценить степень гемодинамических нарушений: при наличии геморрагического шока больная, минуя СтОСМП, госпитализируется  в операционное отделение для противошоковых мероприятий, где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными.
• Вызов специалиста (врач-акушер-гинеколог).
• Забор мочи, крови на исследования (клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ХГЧ в репродуктивном периоде, а при шоке дополнительно кровь на группу и резус-фактор).
• УЗ-исследование органов малого таза и брюшной полости.
• Дальнейшие действия согласуются с дежурным врачом-акушером-гинекологом и определяются тяжестью состояния больной, предварительным диагнозом и планом ведения (госпитализация в гинекологическое отделение, подготовка больной к экстренной операции и подача в операционную).

Лечение:
• Проводится в условиях специализированного (гинекологического) отделения, поскольку в большинстве случаев, с различной длительностью предоперационной подготовки, предполагается оперативное лечение (кюретаж полости матки, гистеро(резекто)скопия, гистерэктомия и др.).

Дальнейшее ведение пациента:
• При наличии геморрагического шока больная, минуя СтОСМП, госпитализируется в операционное отделение для противошоковых мероприятий, где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными.
• Все пациентки с УНМ госпитализируются в профильное (гинекологическое) отделение.  
• При отказе от госпитализации - актив в женскую консультацию.