Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при воспалительных заболеваниях женских половых органов.

АВТОРЫ: Н.Н. Рухляда, руководитель отдела гинекологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе; Б.В. Аракелян, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи СПб ГБУЗ «Александровская больница».

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Термин "воспалительные заболевания женских половых органов" является обобщающим для различных заболеваний женской половой сферы – воспалительных поражений вульвы и влагалища, воспаления матки и придатков: яичников и фаллопиевых (маточных) труб, а также воспаление тазовой клетчатки.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
N70.0 Острый сальпингит и оофорит
N70.9 Сальпингит и оофорит неуточненные
N71.0 Острые воспалительные болезни матки
N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит
N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин
N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточненный
N73.9 Воспалительная  болезнь  женских   тазовых   органов неуточненная
N76.4 Абсцесс вульвы
N76.8 Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы
K65.0 Острый перитонит
А40   Стрептококковая септицемия
A41 Другая септицемия

КЛАССИФИКАЦИЯ:
на догоспитальном этапе целесообразно классифицировать воспалительные заболевания женских половых органов по распространенности процесса, что дает определенное представление о тяжести процесса и необходимой интенсивности лечебных мероприятий.
• Локальные формы: вульвит, вульвовагинит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит, эндо(мио)метрит, сальпингоофорит.
• Распространенные формы: панметрит, параметрит, пельвиоперитонит.
• Генерализованные формы: перитонит, сепсис, септический шок.



Диагностика: специфичных признаков для воспалительных заболеваний женской половой сферы нет. Наиболее часто заболевание характеризуется:
• Билатеральной болезненностью внизу живота (боль иногда иррадирует в нижние конечности).
• Наличием патологических выделений из половых путей.
• Лихорадкой (температура тела выше 38°С).
• Патологическим вагинальным кровотечением.
• Выраженной диспареунией.
• Чувствительностью или болезненностью шейки матки при бимануальном вагинальном обследовании (только специализированные бригады скорой медицинской помощи).
• Чувствительностью придатков матки при бимануальном вагинальном обследовании, с или без пальпируемых уплотнений (только специализированные бригады скорой медицинской помощи).
• Перитонеальной симптоматикой (пельвиоперитонит, перитонит).

Внимание! При наличии перитонеальной симптоматики оценить наличие/отсутствие признаков системного воспалительного ответа (ССВО):
• Температура больше 38о и меньше 36о С.
• Тахикардия более 90 в 1 минуту.
• Частота дыхания более 20 в 1 минуту.
Сочетание данных признаков со снижением систолического АД менее 90 мм.рт.ст. следует расценивать, как септический шок.

Необходима дифференциальная диагностика со следующими патологическими состояниями:
1. Гемоперитонеум (эктопическая беременность (ЭБ), апоплексия яичника). Отличительные признаки:
• признаки кровопотери – резкое снижение давления, частый пульс, слабость, головокружение, бледность кожных покровов;
• в анамнезе задержка менструации в течение 4–8 нед., вероятные признаки беременности, унилатеральная боль (при ЭБ);
• вторая половина цикла, унилатеральная боль (при апоплексии яичника);
• больная стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки);
• френикус-симптом;
• симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).
• притупление перкуторного звукав отлогих частях живота;
• при пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание ее передней стенки; при влагалищном исследовании — уплощение сводов, их болезненность, нависание заднего свода (только для АГБ).
2. Перекрут ножки кисты яичника (субсерозной миомы матки).
• боли унилатеральные;
• боли чаще возникают остро;
• с момента возникновения болей выражены тошнота, рвота, метеоризм.

Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов:
1. При локальных и распространенных формах без признаков (ССВО) терапия на догоспитальном этапе не требуется.
2. При наличии перитонита и/или признаках ССВО:
• Для фельдшерской бригады скорой медицинской помощи – вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи.
• Осмотр PV (только для специализированной бригады скорой медицинской помощи).
• Катетеризация 2х кубитальных (для специализированной бригады скорой медицинской помощи – подключичной) вен.
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Пульсоксиметрия.
• Холод на низ живота.
• Не есть, не пить (возможность оперативного лечения!).
• Инфузия: гидроксиэтилкрахмал 6% или10% р-р по 500–1000 мл, раствор натрия хлорида 0,9 % - 1000 мл капельно.
• Преднизолон 60 мг в/в.
• Контрикал 200 – 300 000 ЕД в/в (гордокс, трасилол).
• Ингаляция кислорода.
3. При признаках септического шока:
• Для общепрофильных бригад скорой медицинской помощи – вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи.
• Катетеризация подключичной вены, катетеризация периферической вены.
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Глюкометрия.
• Пульсоксиметрия.
• ЭКГ.
• Инфузия: гидроксиэтилкрахмал 6% или10% р-р по 1000 - 1500 мл, раствор натрия хлорида 0,9 % - 1000 мл струйно. 
• Преднизолон 90 - 120 мг в/в.
• При отсутствии эффекта (САД<70) допамин 200 мг на 250 мл 0,9% натрия хлорида с 14 – 18 капель в минуту.
• Контрикал 400 – 500 000 ЕД в/в (гордокс, трасилол) (В, 2-).
• Ингаляция кислорода.
• При нарушении функции дыхания:
- атропина сульфат 0,1% - 1,0 в/в;
- реланиум 2,0 мл в/в;
- кетамин 1 мг/кг в/в с последующей интубацией и ИВЛ (ВВЛ).

Что нельзя делать:
• На догоспитальном этапе антибиотики не вводить.

Дальнейшее ведение:
• Все пациентки с воспалительными заболеваниями женской половой сферы госпитализируются в гинекологический стационар.
• Признаки распространенной и генерализованной форм воспаления предполагает госпитализацию в многопрофильный стационар (по возможности). 
• При признаках шока известить через бюро госпитализации стационар, куда панируется доставить пациентку.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Диагностика воспалительных заболеваний женских половых органов:
Диагностические критерии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) (CDC, USA) 2006 г.

Минимальные	Дополнительные	Достоверные
Болезненность при пальпации в нижней части живота Болезненность в области придатков Болезненные тракции шейки матки	Температура выше 38,3°С Патологические выделения из шейки матки или влагалища Повышение СОЭ Повышение уровня С-реактивного белка Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками и хламидиями.	Гистопатология: обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия УЗИ показывающее утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с наличием в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования Обнаружение при лапароскопии признаков, соответствующие ВЗОМТ

• При наличии признаков септического шока больная, минуя СтОСМП, госпитализируется  в операционное отделение для противошоковых мероприятий  (при наличии – специализированное отделение по лечению тяжелого сепсиса), где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными. Консультация (вызов) специалиста по лечению тяжелого сепсиса.
При локальных и распространенных формах:
• Осмотр специалиста (врач-акушер-гинеколог), при необходимости смежных специалистов: врача-терапевта, врача-хирурга, врача-уролога.
• Клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи.
• УЗ-исследование органов малого таза и брюшной полости (В, 2-).
• ЭКГ
• СКТ (по показаниям).
При признаках перитонита дополнительно:
• Полипозиционное Rg-исследование грудной клетки и брюшной полости (В, 2+).
• Лапаро(кульдо-)центез, диагностическая лапароскопия.
• СКТ (по показаниям) (D).
• Осмотр терапевтом (кардиологом).
• Дальнейшие действия согласуются с дежурным врачом-акушером-гинекологом и определяются тяжестью состояния больной, предварительным диагнозом и планом ведения (госпитализация в гинекологическое отделение, подготовка больной к экстренной операции и подача в операционную).

Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов:
Лечение данной категории пациенток в условиях СтОСМП проводится только в рамках подготовки к оперативному вмешательству:
• Подготовка кишечника.
• Туалет зоны вмешательства, бритье.
• Катетеризация вен.
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Постановка 2х просветного желудочного зонда.
• Осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом.
• Необходимость и объем инфузионной подготовки определяется дежурным врачом-акушером-гинекологом совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом с использованием перечня всех доступных препаратов в стационаре по необходимости.
Дальнейшее ведение пациента:
• Все пациентки госпитализируются в профильное (гинекологическое) отделение.
• При отказе от госпитализации - актив в женскую консультацию.


Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
Уровни доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Не  аналитические  исследования  (например:  описания случаев, серий случаев)
4 Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
Сила Описание
А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую   применимые   к   целевой   популяции   и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+