Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при апоплексии яичника.

АВТОРЫ: Н.Н. Рухляда, руководитель отдела гинекологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе; Б.В.Аракелян, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи СПб ГБУЗ «Александровская больница».

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Апоплексия яичника (АЯ) — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
N83.0 Фолликулярная киста яичника
N83.1 Киста желтого тела
N83.2 Другие и неуточненные кисты яичника
N94.0 Боли в середине менструального цикла 

КЛАССИФИКАЦИЯ:
• Болевая форма – не сопровождающаяся внутрибрюшным кровотечением.
• Анемическая – сопровождающаяся внутрибрюшным кровотечением.


Диагностика апоплексии яичника:
• Вторая фаза менструального цикла.
• Унилатеральные боли в нижних отделах живота.
• Острое начало болей, как правило, связанное с половым актом
• Связь начала болей с физическим напряжением, половым контактом, травмой, клизмой.
• При влагалищном исследовании (только для специализированных бригад скорой медицинской помощи) может пальпироваться резко болезненный увеличенный яичник, уплощение сводов, нависание заднего свода, резкая его болезненность - («крик Дугласа»), а при пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание, болезненность ее передней стенки.
При кровопотере более 150 мл клиническая картина в основном обусловлена гемоперитонеумом, а выраженность ее зависит от длительности и интенсивности кровотечения:
• Общие признаки кровопотери – снижение давления, частый пульс, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, иногда, жидкий стул – возникают при дефиците ОЦК, как правило, более 15%.
• Вздутие, боли в животе без четкой локализации с иррадиацией в задний проход, внутреннюю поверхность бедра.
• Симптомы раздражения брюшины (Блюмберга-Щеткина).
• Больная стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки).
• Френикус-симптом.
• Симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).
• Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.

Лечение апоплексии яичника:
1. При болевой форме апоплексии яичника 
• Ввести в/м или в/в этамзилат 4 мл (1000 мг) и/или транексам в/в 5 мл (С, 2-).
• Холод на низ живота
 Медицинская эвакуация сидя. Контроль АД в процессе эвакуации.
2. При анемической форме АЯ дополнительно:
• Катетеризация кубитальной вены.
• Инфузия: гидроксиэтилкрахмал 6% или 10% р-р по 500–1000 мл, раствор натрия хлорида 0,9 % - 400 мл, раствор глюкозы 5 % - 400 мл.
• Ввести в/м или в/в этамзилат 4 мл (1000 мг) и/или транексам в/в 5 мл (С, 2-).
• Ингаляция кислорода.
Транспортировка пациентки на носилках.
3. При развитии геморрагического шока дополнительно:
• Для фельдшерской бригады – вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи.
• Пульсоксиметрия.
• ЭКГ.
• Инфузия: гидроксиэтилкрахмал 6% или10% р-р по 1000 - 1500 мл, раствор натрия хлорида 0,9 % - 1000 мл струйно. 
• Преднизолон 90 - 120 мг в/в.
• При отсутствии эффекта (САД<70) допамин 200 мг на 250 мл 0,9% натрия хлорида с 14 – 18 капель в минуту.
• Ингаляция кислорода.
• При нарушении функции дыхания:
- атропина сульфат 0,1% - 1,0 в/в;
- реланиум 2,0 мл в/в;
- кетамин 1 мг/кг в/в с последующей интубацией и ИВЛ (ВВЛ).
Транспортировка пациентки на носилках.

Что нельзя делать:
• Не повышать САД>90 мм.рт.ст.

Дальнейшее ведение пациента:
• Все пациентки с апоплексией яичника доставляются в гинекологический стационар.
• При развитии геморрагического шока через бюро госпитализации известить стационар, куда панируется доставить пациентку.


Диагностика
• При наличии признаков геморрагического шока больная, минуя СтОСМП, госпитализируется  в операционное отделение для противошоковых меропритий, где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными (В, 2+). 
• При болевой форме апоплексии яичника:
­ Осмотр специалиста (врач-акушер-гинеколог), при необходимости смежных специалистов: врача-хирурга, врача-уролога.
­ Забор мочи, крови на исследования (клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ХГЧ для исключения эктопической беременности).
­ УЗ-исследование органов малого таза и брюшной полости.
­ ЭКГ.
При признаках внутрибрюшного кровотечения дополнительно:
• Лапаро(кульдо-)центез.
• Осмотр врачом-терапевтом (врачом-кардиологом).

Лечение
Лечение данной категории пациенток в условиях СтОСМП ограничено рамками подготовки к оперативному вмешательству:
• Подготовка кишечника.
• Туалет зоны вмешательства, бритье.
• Катетеризация вен.
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Постановка желудочного зонда.
• Осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом.

Дальнейшее ведение пациента:
• Все пациентки госпитализируются в профильное (гинекологическое) отделение.
• При отказе от госпитализации - актив в женскую консультацию.


Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
Уровни доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++  Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Не  аналитические  исследования  (например:  описания случаев, серий случаев)
4 Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
Сила Описание
А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую   применимые   к   целевой   популяции   и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+