Российское общество акушеров-гинекологов Клинические рекомендации (протокол лечения) "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение"

Российское общество акушеров-гинекологов

Клинические рекомендации (протокол лечения) "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение" 

 ГСД является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с  которым  встречаются  эндокринологи  и  акушеры-гинекологи  и,  следовательно, является  важной  междисциплинарной  проблемой.  Это  обусловлено  как увеличением числа беременных с данной патологией, связанного с резким ростом заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества его диагностики. Несмотря  на  достижения  акушерской  диабетологии,  общая  частота осложнений  беременности  и  заболеваемость  новорожденных  при  ГСД  не опускается ниже 80%. Течение беременности  при данной патологии осложняется развитием гестоза в 25-65% случаев, а тяжелые его формы отмечаются в 2,9-3,7% наблюдений. Дистоция плечиков плода при ГСД достигает 6,3%, перелом ключицы у  новорожденного  -  19%,  паралич  Эрба  -  7,8%,  тяжелая  асфиксия  -  5,3%. Нарушение мозгового кровообращения травматического генеза имеет место у 20% новорожденных.  У этих  детей  высока  вероятность  развития  гиперинсулинизма  и постнатальной  гипогликемии,  полицитемии  и  гипербилирубинемии,  а  также респираторного дистресс-синдрома  и  неврологических  нарушений.  Показатели перинатальной смертности новорожденных с массой тела 4 кг и более в 1,5-3 раза выше, чем при рождении детей с нормальными весовыми параметрами [1;4]. Частота  ГСД  в  общей  популяции  разных  стран  варьирует  от  1%  до  20%, составляя  в  среднем  7%  [4;  5;  10;  12].  Указанные  вариации  обусловлены различиями  в  способах  его  диагностики  и  напрямую  связаны  с распространенностью  СД  2  типа в  отдельных  этнических  группах.  По  данным литературы,  у  20-50%  женщин,  перенесших  ГСД,  он  возникает  при  последующей беременности, а у 25-75% - через 16-20 лет после родов развивается манифестный СД [1; 12]. 
В  связи  с  тем,  что  у  большинства  беременных  заболевание  протекает  без выраженной  гипергликемии  и  явных  клинических  симптомов,  одной  из особенностей ГСД являются трудности его диагностики и поздняя выявляемость. В ряде  случаев  диагноз  ГСД  устанавливается  ретроспективно  после  родов  по фенотипическим  признакам  диабетической  фетопатии  у  новорожденного  или вообще  пропускается.  По  данным  обращаемости  в  научно-консультативное 
отделение  Московского  областного  НИИ  акушерства  и  гинекологии,  в  50-60% случаев диагноз ГСД ставится с опозданием на 4-20 недель. Именно поэтому во многих странах (особенно с высокой частотой СД 2 типа в популяции) проводится активный  скрининг  на  выявление  ГСД,  который  основывался  на  стратификации беременных  по  группам  риска  и  различных  модификациях  перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Однако  проведенное  в  2000-2006  гг.  исследование  Гипергликемии  и Неблагоприятных  Исходов  Беременности  (Hyperglycemia  and  Adverse  Pregnancy Outcomes - HAPO study) показало, что ранее используемые критерии диагностики ГСД  требуют  пересмотра.  Так,  среди  наблюдаемых  женщин,  неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более  низкого  уровня  гликемии,  чем  принятый  в  настоящее  время  в  качестве критерия ГСД. В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения  диабета  и  беременности  (International  Association  of  Diabetes  and Pregnancy  Study  Groups  (IADPSG))  были  предложены  для  обсуждения  новые критерии  диагностики  ГСД,  основанные  на  результатах  исследования  НАРО, включавшего более 23 тыс. беременных женщин [10; 13; 15]. В течение 2010-2011 гг.  ряд  развитых  стран  (США,  Япония,  Германия,  Израиль  и  др.)  [8;  9] самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами НАРО исследования и следующими положениями ВОЗ/IDF: 
-  ГСД  представляет  серьезную  медико-социальную  проблему,  т.к.  в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного); 
-  ГСД  является  фактором  риска  развития  ожирения,  СД  2  типа  и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем; 
-  Беременность  -  это  состояние  физиологической  инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного 
обмена; 
-  Понятия  "СД",  "манифестный  (впервые  выявленный)  СД  во  время беременности"  и  непосредственно  "ГСД"  требуют  четкой  клинико-лабораторной дефиниции; 
-  Требуются  единые  стандарты  диагностики  и  лечения  нарушений углеводного обмена во время беременности. 
Эксперты  Российской  ассоциации  эндокринологов  и  эксперты  Российского общества  акушеров-гинекологов  в  результате  многократных  обсуждений  данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности в Российской Федерации.  На  основании  согласованного  мнения  был  создан  Российский Национальный  консенсус  "Гестационный  сахарный  диабет:  диагностика,  лечение, послеродовое наблюдение" [2]. Таким  образом,  внедрение  в  работу  женских  консультаций  и  родильных домов  представленного  алгоритма  обследования  и  лечения  пациенток  с  ГСД,  а также  выработка  оптимальной  тактики  родоразрешения  позволят  улучшить перинатальные  исходы,  снизить  процент  детей  с  макросомией  и  тяжелыми формами  диабетической  фетопатии,  и,  как  следствие,  привести  к  снижению количества оперативных родов и родового травматизма у новорожденных. 
 

Определение 

 
ГСД  -  это  заболевание,  характеризующееся  гипергликемией,  впервые выявленной  во  время  беременности,  но  не  соответствующей  критериям "манифестного" СД (табл. 1, 2) [2; 3; 8]. Если глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л и через 1 час в ходе ПГТТ  <  10,0  ммоль/л,  а  через  2  часа  ≥7,8   ммоль/л  и  <8,5  ммоль/л  (что соответствует  нарушенной  толерантности  к  глюкозе  у  небеременных),  то  для беременных это будет вариантом нормы. 


Клинические рекомендации (протокол лечения) "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение"  Вы можете скачать ниже для полного ознакомления.