МОЗ України. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковим колітом.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
ВК – виразковий коліт
МКХ-10 – міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ – Міністерство охорони здоров'я України
УЗД – ультразвукова діагностика
УДХК – урсодезоксихолева кислота
ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А. 1 Діагноз: Виразовий коліт
А. 2 Шифр згідно МКБ-10: К51 Виразовий коліт
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики-сімейної медицини, організатори охорони здоров'я
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із виразковимколітом.
А. 5 Дата складання – 2012 р.
А. 6 Дата планового перегляду протоколу – 2017 р.

Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Виразковий коліт (ВК) – хронічне запальне захворювання нез’ясованого походження, якеклінічно характеризується рецидивуючим перебігом, з періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузним запальним процесом у товстій кишці. Запалення має проксимальну поширеність від rectum і обмежується ректальною і товстокишечною слизовою.
Розповсюдженість ВК у дитячому віці в США та Росії складає 2 випадки на 100 000 населення, у Велікобританії – 6,8 на 100 000 дитячого населення в рік.

Б. 2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на ВК повинні бути обстежені	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГД зменшує ризик розвитку ускладнень [Guidelines formanagement of growth failure in childhood inflammatory bowel disease, Heuschkel R, 2008] (Рівень доказовості В)	Обстеження та спостереження лікарем дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики-сімейної медицини.
Обстеження пацієнтів із підозрою на ВК здійснюється амбулаторно та стаціонарно	Діагноз ВК встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв	Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ВК.
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим	Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем	Хворі на ВК госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.
Тривалість стаціонарного лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Індивідуально до одержання  терапевтичного ефекту.
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ВК	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГД зменшує ризик розвитку ускладнень (Рівень доказовості В)	Об’єм діагностики: Обов’язкові дослідження. Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, підвищення показника ШОЕ); Загальний аналіз сечі (можлива наявність білку, лейкоцитів; найчастіше без змін); Копрограма (реакція на сховану кров позитивна, наявність лейкоцитів, слизу); Протеїнограма (зменшення рівня альбумінів, збільшення рівня α1-; α2- та γ-глобулінів); Ендоскопічне обстеження з гістологічним дослідженням біоптатів товстої кишки. Допоміжні лабораторні: визначення активності трансаміназ, рівня білірубіну та його фракцій (підвищення наведених показників має місце при реактивному гепатиті).
Б. 2. 4 Лікування
Діти з ВК у період ремісії потребують дієтотерапії	Підтверджується даними клінічної практики (Рівень доказовості D)	Лікувальний стіл 5.
Діти з ВК у період загострення потребують дієтотерапії	Підтверджується даними клінічної практики (Рівень доказовості С)	Фульмінантна форма При наявності  синдрому мальабсорбції: А. Повне ентеральне харчування - суміш Peptamen* через зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться, виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). У першу добу пацієнт повинен отримати не більше 50% від необхідного добового раціону. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується
		до 75%, на третю добу становить 100%. Б. Зондове ентеральне харчування сумішшю Peptamen Режим введення та дози: крапельно або струйно не більше 200 мл за годину. Перорально: 100-200 мл протягом 30-40 хвилин невеликими ковтками. Без синдрому мальабсорбції: А. Повне ентеральне харчування сумішшю Modulen IBD** через зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться, виходячи із добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). У першу добу пацієнт отримує не більше 50% від необхідного добового колоражу. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третю добу становить 100%. Б. Зондове ентеральне харчування. Режим введення та дози: крапельно або струйно не більше 200 мл за годину. Перорально: 100-200 мл суміші протягом 30-40 хвилин невеликими ковтками.
У період загострення суміш Modulen IBD призначається в залежності від ступеня важкості ВК	Підтверджується даними клінічної практики (Рівень доказовості С)	1.       Легка форма Ентеральне харчування проводять сумішшю Modulen IBD в якості допоміжного джерела харчування в дозі 400-800 мл на добу. Розрахунок дози проводиться виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Суміш приймають протягом 30-40 хвилин невиликими ковтками. 2.       Середньоважка ступінь тяжкості хвороби Призначення суміші Modulen IBD, розрахунок дози, режим прийому суміші та термін вживання як при важкій формі захворювання. 3.       Тяжка форма хвороби У випадках ураження тонкого кишковика та наявності синдрому мальабсорбції сумішшю першої лінії проведення повного ентерального харчування є суміш Peptamen з наступним переходом на суміш Modulen IBD. Суміш Peptamen використовується або як єдине джерело харчування, при цьому розрахунок дози суміші проводиться на відповідно до маси тіла (ккал/кг/доба) або в якості допоміжного джерела харчування - 400-600 мл на добу. При ураженні товстої кишки призначають суміш Modulen IBD. Добовий раціон дитини рекомендується повністю замінити сумішшю Modulen IBD. Розрахунок дози суміші проводиться, враховуючи добову потребу дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Час між прийомами суміші не повинен бути більше 1,5 години. При адекватній переносимості прийом суміші продовжується протягом 8 тижнів, після чого раціон дитини розширюється (лікувальні столи 5п, 5) та зберігається прийом суміші в дозі 400-600 мл на добу протягом 4 тижнів, далі - в дозі 200-400 мл на добу до отримання стійкої клініко-морфологічної ремісії.
Діти з ВК потребують базисної медикаментозної терапії	Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (Рівень доказовості В)	а) Препарати 5-АСК та сульфапіридина (рівень доказовості останнього С): - сульфасалазін (салазосульфапіридин, салазопіридин - добова доза у віці 3-5 років складає 1,5 г, 5-7 років - 1,5-3,0 г, 7-15 років - 3,0-6 г; Максимальну дозу призначають до появи клінічного ефекту, далі знижують на 1/3 від початкової на термін 2-3 тижні, далі - ще на 1/3 від початкової дози і у якості підтримуючої зберігають від 2-3 до 6 місяців; - 5-АСК (месалазін): - 30-50 мг/кг на добу за 3 вживання; для профілактики рецидивів хвороби в залежності від віку призначається 15-30 мг салофальку на кг маси тіла в два прийоми (рівень доказовості А) б) Глюкокортикоїди рівень доказовості В) системні: преднізолон (метілпреднізолон, метіпред) максимальна доза – 1-1,5 мг на кг/маси на добу до одержання терапевтичного ефекту, далі - доза знижується щотижня на 2,5 мг; підтримуюча доза – 2,5-5 мг протягом 1-4 міс. топічні: будесонід по 3 мг 3 рази на добу (рівень доказовості А). Показання до призначення  глюкокортикоїдів: - гострий перебіг ВК; - важкі небезпечні для життя форми; - відсутність ефективності двотижневого курсу терапії препаратами 5-АСК; - непереносимість препаратів 5-АСК; - системні (позакишкові) прояви ВК; в) Урсодезоксихолева кислота, суспензія, (Урсофальк суспензія із розрахунку 10 мг/кг маси на добу (в 1 одній мірній ложці – 250 мг Урсодезоксихолевої кислоти) – тобто ¼ -4 мірної ложки на добу). Урсодезоксихолева кислота, табл. (250мг, 500мг) із розрахунку 10 мг/кг маси(добу) – 3-6 місяців (рівень доказовості С); г) системні імуносупресори – азатіоприн - 1,52мг/кг/д за 2-4 прийоми, призначаються тільки в умовах спеціалізованих стаціонарів при відсутності ефективності протягом двотижневої гормональної терапії (рівень доказовості А). Гемостатична терапія – витамін К (менадіон) 0,0080,015 г/д, кислота амінокапронова (5 % розчин внутрішньовенно, капельно), діцинон (12 % розчин в/в або в/м по 1-2 мл, по 1/2-1 пігул. 3-4 раза/день протягом 7-14 днів) (рівень доказовості D)
Діти з ВК потребують симптоматичної медикаментозної терапії	Підтверджується даними клінічної практики (Рівень доказовості D)	а) антидіарейні препарати: - адсорбенти: смектит (1-3 пак. 3 рази на добу), гідрогель метілкремниєвої кислоти (2-3 пак. на добу) та інш.;
		- ліки, що пригнічують перистальтику: лоперамід - 1 капс. 3-5 рази на добу; - спазмолітики: (див. розділ СПК). б) седативна терапія за потребою; в) ферментні      препарати,     перевага віддається панкреатичним ферментам у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер – дозування індивідуальне; г) антибактеріальна терапія при приєднанні вторинної інфекції чи загостренні вогнищ хронічної інфекції (метронідазол – 0,25 г 2-3 рази на добу, амікацин, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорінові похідні 5-7 днів у вікових дозах); Протианемічні препарати: заліза сульфат з D,L серіном по 5 мл/12 кг маси тіла, середні дози для дошкільнят по 5 мл 1-2 рази на добу, для школярів – по 5 мл 2-3 рази на добу; заліза фумарат – до 6 років по150 мг 2-3 рази на добу, старше 6 років по 150 мг 3-4 рази на добу; гідроксид заліза з полімальтозою дітям до 6 років по 1 мірній ложці 1-2 рази на добу, дітям старше 12 років  2-6 мірних ложок 1-2 рази на добу. Фолієва, аскорбінова кислоти, вітаміни групи В у загальноприйнятних дозах в залежності від віку. д) інфузійна терапія за показаннями (розчини електролітів); є) біопрепарати  при стиханні запального процесу: сахароміцети булардіі, мультипробіотики та інш. Натаміцин по 50 мг 2 рази на день протягом 7 днів при надмірному рості грибів роду Candida. (рівень доказовості D)
Показання до хірургічного лікування дітей із ВК	Підтверджується даними клінічної практики (Рівень доказовості С)	Хірургічне лікування - тотальна колонектомія. - важкий коліт у дітей 1-го року життя; - важкий і середньоважкий коліт при відсутності ефекту від базисної медикаментозної терапії; - ускладнення ВК; - блискавичний перебіг ВК;
Діти з ВК потребують консультації допоміжних спеціалістів	Підтверджується даними клінічної практики (Рівень доказовості D)	• Окуліст (при наявності ускладнень) • Хірург (при розвитку ускладнень) • Онколог (при довготривалому перебігу, наявності дисплазії в біоптатах слизової оболонки товстої кишки).
Критерії якості лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Відсутність гемоколіта, досягнення тривалої клініколабораторної ремісії, відсутність ускладнень.
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд дітей із ВК – протягом життя	Підтверджується даними клінічної	Огляд лікарем загальної практики – сімейної медицини, педіатром - щомісячно (перші 3 місяці після виписки із
	практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	стаціонару, далі - кожні 3 місяці), дитячим гастроентерологом - 2 рази на рік; хірург - 1 раз на рік, інші спеціалісти – за вимогами. Протирецидивне лікування: 2 рази на рік в умовах стаціонару. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові 1 раз у 2 тижні (перші 3 місяці), далі щомісячно протягом року, далі - 1 раз у три місяці; клінічний аналіз сечі та копрограма - 1 раз у 3 місяці (перші 2 роки), далі - 1-2 рази на рік; аналіз калу на яйця глистів та простіші - 2 рази на рік; біохімічне дослідження калу (реакція Грегерсена, Трібуле) 1 раз у 3 місяці (перший рік), далі - 1 раз на рік; протеїнограма, біохімічні показники функцій печінки, коагулограма, гострофазові показники – за показаннями 1 раз у 3-6 місяців (перші два роки), далі 1 раз на рік, ректороманоскопія за показаннями - 1 раз у 3-6 місяців (перший рік нагляду, далі 1-2 рази на рік), УЗД органів черевної порожнини - за вимогами, ірігографія за показаннями - 1 раз на рік.
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування при ВК – не показане.	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 «Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	-

 
В. 1 Класифікація (Лук’янова О.М., Денисова М.Ф., 2004)
І. Клінічні форми
1. Легка
2. Середньоважка
3. Важка
II. Протікання хвороби
1. Гостре
2. Хронічне:
а) рецидивуюче;
б) неперервно-рецидивуюче.
III. Стадія хвороби
1. Активна стадія - період разгорнутих клінічних проявів
2. Період зворотнього развитку хвороби
3. Клінічна ремісія
4. Полна клініко-лабораторна ремісія
IV. Рівень розповсюдженості патологічного процесу
1. Дистальний коліт
2. Сегментарний коліт
3. Тотальний коліт
V. Ступінь активності запального процесу (визначається даними клінічних, ендоскопічних та гістологічних ознак)
1. 1-ий ступінь
2. 2-ий ступінь
3. 3-ий ступінь
VI. Ускладнення хвороби
1. Кишкові:
– кишкова кровотеча;
– стриктура товстої кишки;
– аноректальні ускладнення – анальні тріщини, нетримання калу;
– токсична дилатація кишки,
– перфорація кишки,
– кровотеча,
– стеноз кишки, – псевдополіпоз,
– рак товстої кишки.
2. Системні (позакишкові):
– ураження печінки (гепатит); первинний склерозуючий холангіт,
– ураження очей (увеїт, ірідоциклітта ін.),
– афтозний стоматит,
– вузловата еритема, гангренозна піодермія, – артрити, сакроілеїти.
VII. Супутні захворювання.
В. 2 Клінічні критерії в залежності від ступеню важкості та періоду хвороби Клінічні критерії залежать від ступеню важкості та періоду хвороби.
1. Легкий ступінь (загострення):
- діарея менше 4х разів на добу,
- наявність крові у випорожненнях,
- нормальна температура тіла,
- відсутність тахікардії,
- біль під час або до дефекації:
- ліва підвздошна область, - мезогастрій,
- навколо пупка.
2. Середній ступінь тяжкості
- діарея 4-6 разів на добу із макроскопічне видимою кров'ю,
- непостійна лихоманка понад 37,5°,
- біль в животі під час або додефекації:
- ліва підвздошна область,
- мезогастрій,
- навколо пупка,
- hypogastrium,
- regio iliaca,
- тенезми,
- ложні позиви,
- метеоризм,
- нудота,
- слабкість, швидка втомлюваність,
- зниження апетиту.
3. Важкий ступінь (загострення):
- діарея більше 6 разів на добу із макроскопічно видимою кров'ю,
- лихоманка понад 37,5°,
- тенезми,
- ложні позиви,
- метеоризм,
- біль інтенсивний незалежно відакту дефекації та прийняття їжі:
- мезогастрій,
- навколо пупка,
- hypogastrium,
- regio iliaca.
Пальпаторно:
- defense musculare,
- виражена болючість,
- локальна напруга м'язів у больовійзоні,
- буркотіння,
- шум плескання.
Фізикальне обстеження – при легкій формі ВК загальний стан непорушений, блідість шкіряних покровів відсутня; при середньо важких та важких формах – блідість шкіряних покровів, зниження тургора тканин, підшкірножироваго шару, прояви інтоксикації, болючість відрізків товстої кишки при пальпації, зниження артеріального тиску, болючість та напруження м’язів передньої черевної стінки.

В. 3 Критерії діагностики ВК за інструментальними методами
Ендоскопічні критерії активності ВК:

0 ступінь активності (ремісія)	Бліда слизова оболонка, видимі судини
1 ступінь активності (легкий)	Еритема, помірний набряк, незначна грануляція слизової оболонки, послаблення (втрата) судинного малюнку, помірна контактна кровоточивість, відсутність світлових бліків
2 ступінь активності (середньої важкості)	Поодинокі виразки, ерозії, псевдополіпи, набряк слизової оболонки, зернистість, відсутність судинного малюнку, значна контактна кровоточивість
3 ступінь активності (тяжкий)	Різкий набряк, відсутність судинного малюнку, дифузна контактна кровоточивість, зернистість, суцільний гнійний наліт, виразки, ерозії, псевдополіпи, вільні гній і кров у просвіті кишки

Гістологічні критерії: дистрофічні та атрофічні зміни поверхневого епітелію з ділянками виразок ерозій і мікроерозій, зміна форми крипт, зниження мітотичної активності епітеліоцитів, зменшення кількості чи відсутність бокалоподібних клітин, що продукують слиз, нейтрофільна та еозинофільна інфільтрація, зниження міжепітеліальних лімфоцитів (в основному Т-лімфоцитів);
Рентгенологічні ознаки: (ірігографія): місцева гіпермотильність (прискорене визволення ураженої ділянки від контрастної речовини), часто з болючими відчуттями; при тяжкому перебігу - синдром "вільного переміщення", порушення гаустрального малюнка (асиметрія, деформація до повного зникнення), укорочення кишки і зміщення (згладжування) природних вигинів, зазубреність контурів, синдром двоконтурності кишки; після спорожнювання - стовщення складок, їхній подовжній напрямок ("причесаний рельєф"), плямистий ("мармуровий") малюнок, у місцях ерозій і виразок – скупчення барієвої суспензії.
УЗД органів черевної порожнини: збільшення розмірів печінки, її ущільнення.

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
• Фізикальне обстеження
• Лабораторні дослідження
• Ендоскопічне обстеження(колоноскопія) із взяттям біоптатів та гістологічним іх дослідженням
• Рентгенологічне дослідження
І. Фізикальні методи обстеження
Збір скарг та анамнестичних даних – уточнюють епіданамнез (кишкові інфекції), прийом лікарських засобів (антибіотики), наявність виразкового коліту у родичів першої лінії.



Скачать Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковим колітом Вы можете по ссылке ниже.