МОЗ України. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним холециститом.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
АлАТ – аланін амінотрансфераза
АсАТ – аспартатамінотрансфераза
ЖВП – жовчовивідні шляхи
МКХ-10 – міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ – Міністерство охорони здоров'я України
СРБ – «С» – реактивний білок
УЗД – ультразвукова діагностика
ШОЕ – швидкість зсідання еритроцитів

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А. 1 Діагноз: Хронічний холецистит
А. 2 Шифр згідно МКБ-10: К 81.1
• К81.1 – хронічний холецистит
• К83.0 – холангіт
А. 3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної
практики-сімейної медицини, організатори охорони здоров'я
А. 4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із хронічним холециститом.
А. 5 Дата складання – 2012 р.
А. 6 Дата планового перегляду протоколу – 2017 р.

Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Хронічний холецистит – захворювання жовчного міхура, в основі якого лежать запальні зміни стінки жовчного міхура різної етіології.
Хронічний холангіт – хронічне рецидивуюче запальне захворювання жовчних проток. Хронічний холецистохолангіт – хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів, що сполучається з функціональними порушеннями у жовчному міхурі та жовчних протоках, змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічної структури жовчі (форма запального захворювання біліарного тракту, за локалізацією, що зустрічається у дітей переважно).
Етіопатогенетичні фактори формування хронічного запального процесу біліарного тракту: інфекція (ентерогенний, гематогенний та лімфогенний шляхи), функціональні розлади біліарного тракту, аномалії розвитку ЖВШ, холелітіаз, панкреатобіліарний рефлюкс, захворювання шлунково-кишкового тракту, ендокринні розлади, паразитарні інвазії, аутоімунні процеси.
Розповсюдженість серед дитячого населення в Україні досягає 12 ‰.

Б. 2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на хронічний холецистит повинні бути обстежені	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХХ зменшує ризик розвитку ускладнень [Gallbladder Disease in Children. Cholecystitis, Lippincott Williams & Wilkins; 2006; Билиарная патология у детей, Запруднов А.М., 2008] (Рівень доказовості С)	Обстеження та спостереження лікарем дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики-сімейної медицини.
Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Можливо початковий курс провести стаціонарно, а далі – в умовах денного стаціонару чи амбулаторно.
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в	Підтверджується	Тривалість стаціонарного лікування до 2-х тижнів,
стаціонар здійснюється для встановлення діагнозу та лікування	даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	можливо початковий курс провести стаціонарно, а далі – в умовах денного стаціонару чи амбулаторно.
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу хронічного холециститу	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХХ зменшує ризик розвитку ускладнень (Рівень доказовості С)	Об’єм діагностики: Клінічний аналіз крові, визначення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, білірубіну (загального і фракцій), АсАТ, АлАТ, ГГТП, амілази /ліпази, «С» - реактивного білку (СРБ). УЗД жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, печінки і підшлункової залози; за показаннями дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі. ФЕГДС.
Б. 2. 4 Лікування
Дітям із загостренням хронічного холециститу потрібно вносити корективи щодо режиму	Підтверджується даними клінічної практики (Рівень доказовості D)	Постільний режим на період загострення (3-5 днів).
Дітям із хронічним холециститом потрібно вносити корективи щодо харчування	Підтверджується даними клінічної практики (Рівень доказовості D)	Дієта: стіл № 5 за Певзнером.
Діти із хронічним холециститом повинні отримувати медикаментозне лікування в залежності від стадії захворювання	Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (Рівень доказовості С)	При загостренні: Спазмолітична терапія: дротаверин в дозі 1-1,5 мг/кг 3 рази на добу, пінаверіум бромід по 50 – 100 мг 3 рази на добу дітям від 12 років, гімекромон (дітям від 5 років) по 200 – 600 мг на добу у 3 прийоми, мебеверін (дітям від 12 років) по 200 мг 2 рази на добу, прифініум бромід (з моменту народження) в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в; у формі сиропу – три рази на добу внутрішньо, до 3 міс. - по 1 мл, від 3 міс. до 12 міс .- по 1-2 мл, від 1 року до 6 років - по 5 – 10 мл, 6 – 12 років - по 10 - 20 мл кожні 6 – 8 годин; у формі пігулок – дітям 6 -12 років по 15 – 30 мг три рази на добу, після 12 років – по 30 – 60 мг три рази на добу. Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації. Тривалість курсу - 7 - 15 днів; при необхідності - подовжити курс, препарат необхідно змінити. 2. Антибактеріальна терапія в періоді загострення (при вираженій інтоксикації та запальній реакції

		периферичної крові): • препарати, що присутні в жовчі у високій концентрації: група пеніцилінів, група макролідів, група цефалоспоринів. Антибіотики призначаються за стандартними віковими дозами. • препарати, що накопичуються в жовчі у достатніх для лікувального ефекту концентраціях: фуразолідон (вікові дози). Курс антибактеріальної терапії: 7 - 10 днів. 3. За умов проведення бактеріологічного дослідження жовчі антибактеріальні та протигрибкові засоби призначаються з урахуванням чутливості. При неповній клінічній ремісії: лікування призначається за типом функціональних розладів біліарного тракту.
Діти із хронічним холециститом повинні отримувати симптоматична терапію залежить від типу функціональних розладів біліарного тракту, які супроводжують хронічний холецистохолангит	Досвід лікування дітей доводить, що симптоматична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (Рівень доказовості С)	Антибактеріальна терапія може проводитися одночасно з призначенням седативних і  спазмолітичних препаратів (при необхідності); ферментні препарати панкреатичні ферменти переважно у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер; холеретики і холекінетики призначаються після закінчення курсу антибактеріальної терапії.
Критерії якості лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Відсутність клініко-лабораторних проявів хвороби (ремісія), відновлення функції жовчного міхура.
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд – 3 роки поза періоду загострення	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Із диспансерного нагляду можна зняти за умов відсутності патологічних змін після повного лабораторно - інструментального обстеження. Огляд лікарем загальної практики – сімейної медицини або педіатром 2 рази на рік, дитячим гастроентерологом - 1 раз на рік; отолярінголог, стоматолог та інші – за необхідністю. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: УЗД органів черевної порожнини 1 раз на рік, за показаннями - клінічний аналіз крові, копрограма, дуоденальне зондування. Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієта №5, холеретики, холекінетики, мінеральні води за типом функціональних розладів біліарного тракту).
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії хронічного холециститу	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 «Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем дитячим гастроентерологом, педіатром.
Тривалість санаторно-курортного лікування	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 «Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	24-30 днів.
Основні принципи відновлювального лікування	Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 «Про затвердження клінічних протоколів санаторнокурортного лікування дітей у санаторно- курортних закладах України» (Рівень доказовості С)	Об’єм діагностики Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, амілаза крові). Додаткові лабораторні дослідження: бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту (за необхідністю), кал на яйця глистів, цисти лямблій. Обов’язкові    інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю). Додаткові інструментальні дослідження: фракційне дуоденальне зондування (за необхідністю). •  Дієта № 5п з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження. • Мінеральні води. Показані води малої та середньої мінералізації, що містять вуглекислоту, аніони гідрокарбонату, сульфату, катіони магнію, натрію, калію, кальцію, а також води з мінералізацією до 2 г/л, що містять органічні речовини. При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпертонічно- гіперкінетичним типом рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини. При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпотонічно-гіпокінетичним типом показані води
		середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, магнію, натрію. Для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому виді температури 40-45°С. Час прийому води – за 30-90 хв. до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка 3 рази на день від 6 до 8 років — 100 мл, від 9 до 12 років — 150 мл, 13 років та старше — 200 мл на день.. Для посилення жовчовиділення 1 раз на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажі). • Пелоїдотерапія. • Аплікації озокериту на праве підребер’я. • Апаратна фізіотерапія: - гальваногрязь; - електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята;. - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - магнітотерапія; - електрофорез. • Фітотерапія: трава звіробою, квіти безсмертника, ромашки, календули, листя м’яти. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

В. КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ
Класифікація хронічного холециститу (І.В. Маєв і співавт., 2003 р. )
1. За ступенем важкості:
а) легка,
б) середньої важкості,
в) важка форма.
2. За стадіями захворювання:
а) загострення,
б) неповної клінічної реміссії,
в) реміссії (стійкої, нестійкої).
3. За наявністю ускладнень:
а) не ускладнений,
б) ускладнений.
4. За характером перебігу:
а) рецидивуючий,
б) монотонний,
в) який чергується.

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
Г. 1 Загальні діагностичні критерії хронічного холециститу Скарги:біль у правому підребер'ї, іноді в епігастрії, області пупка (частіше після фізичного чи емоційного напруження, погрішностей у дієті, інтеркурентних захворювань), можлива іррадіація в праве плече, праву лопатку; нудота, блювота жовчю, гіркота в роті, відрижка, порушення стулу (схильність до послаблення чи закреп), прояви хронічної неспецифічної інтоксикації.
Об`єктивне дослідження: обкладений язик, при пальпації біль управому підребер'ї, епігастрії, області пупка, позитивні міхурові симптоми, збільшення розмірів печінки (не більше 3-х см з-під реберного краю, печінка щільна, не скорочується після прийому холекінетиків), помірно виражені симптоми хронічної неспецифічної інтоксикації.
Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астено-вегетативний,холестатичний, хронічної неспецифічної інтоксикації.
Діагностика.
Лабораторне дослідження:
1. Клінічний аналіз крові – незначний нейтрофільний лейкоцитоз, тенденція до прискорення ШОЕ (при загостренні).
2. Біохімічне дослідження сироватки крові – помірно виражений синдром холестазу (підвищений рівень холестерину, лужної фосфатази, тенденція до підвищення загального білірубіна за рахунок прямої фракції), верхній рівень норми показників АсАТ, АлАТ (стадія загострення, стадія неповної клінічної ремісії), позитивний "С" – реактивний білок (стадія загострення);рівень амілази /ліпази сироватки крові у межах норми.
3. За показаннями мікроскопічне дослідження жовчі – показники запалення (підвищений вміст клітин епітелія, лейкоцитів у порціях В та С, кристали компонентів жовчі – непрямі ознаки стадії загострення або неповної клінічної ремісії); виявлення вегетативних форм лямблій та інш.
4. УЗД – ущільнення і потовщення стінок жовчного міхура (більше 2 мм), “сладж” у жовчному міхурі, наявність перефокального запалення паренхими печінки.

Г. 2 Діагностичні критерії стадій перебігу
Діагностичні критерії стадії загострення значні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспепсичного синдрому, синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації;
ознаки запалення у клінічному аналізі крові, біохімічний синдром холестазу (можливий).
Діагностичні критерії стадії неповної клінічної ремісії:
помірні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспептичного синдрому, астено-вегетативного синдрому;
показники клінічного аналізу крові у межах норми, біохімічний синдром холестазу (можливий).
Діагностичні критерії стадії ремісії:
скарги, клінічні прояви характерних синдромів практично відсутні; показники клінічного аналізу крові у межах норми.

Г. 3 Діагностичні критерії форми захворювання
Легка форма – больовий синдром не різко виражений, загострення 1-2 рази на рік, тривалість загострення не більше 2-3 тижнів.
Середньої важкості – стійкі прояви больового, диспепсичного, астено-вегетативного синдрому.
Тяжка – різко виражений больовий та диспепсичний синдроми, характерні часті та тривалі напади жовчної кольки (1-2 рази на місяць та частіше).


Скачать Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним холециститом Вы можете по ссылке ниже.