МОЗ України. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
ВХ – виразкова хвороба
ВХШ – виразкова хвороба шлунка
ДПК – дванадцятипала кишка
МКХ-10 – міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ – Міністерство охорони здоров'я України
НР – Helicobacter Pylori інфекція
СО – слизова оболонка
СОШ – слизова оболонка шлунка
УЗД – ультразвукова діагностика
ХГД – хронічний гастродуоденіт
ХГ – хронічний гастрит

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А. 1 Діагноз: Виразкова хвороба
А. 2 Шифр згідно МКБ-10: К25, К26
• К25 – виразка шлунка (виразкова хвороба шлунка), включаючи пептичну виразку пілоричного й інших відділів шлунку.
• К26– виразка дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба ДПК), включаючи пептичну виразку всіх відділів ДПК.
А. 3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики-сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А. 4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки.
А. 5 Дата складання – 2012 р.
А. 6 Дата планового перегляду протоколу – 2017 р.


Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Виразкова хвороба (ВХ) – хронічне рецидивируюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на тлі запальних змін слизової оболонки шлунку (СОШ) і ДПК, схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес інших органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміноване.
Патофізіологічне формування ВХ обумовлене порушеннями рівноваги між факторами "агресії" та факторами "захисту" гастродуоденальної СО, завжди з перевагою агресивних компонентів (агресивна дія кислотно-пептичного, рефлюксного, інфекційного й інших ульцерогенних факторів при зниженні резистентності СОШ і ДПК у результаті запалення, метаплазії, атрофії, частіше обумовлених контамінацією НР).
У структурі патології органів травлення на долю виразкової хвороби приходиться 1,7-16 %.
Розповсюдженість ВХ серед дитячого населення України складає 0,4-4,3 %.
Пік захворюваності припадає на 9-11 років у дівчат і на 12-14 років - у хлопчиків.
Спадкова схильність при виразковій хворобі має місце у 45-75 % хворих. У переважній більшості випадків у дітей зустрічається ВХ ДПК – 82-87 %, ВХШ – 11-13 %, сполучена форма – ВХШ і ДПК – 4-6 %. При загостренні ВХ звичайно виявляється рецидивуюча виразка (гостра ерозія), найчастіше асоційована з Helicobacter Pylori (НР+ ВХШ – 68-70 % випадків, НР+ ВХ ДПК – 88-98 % випадків).

Б. 2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на ВХ ДПК і ВХШ повинні пройти комплексне обстеження	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГД зменшує ризик розвитку ускладнень (Рівень доказовості А)	Обстеження та спостереження лікарем дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики-сімейної медицини.
Обстеження пацієнтів із підозрою на ВХ ДПК і ВХШ здійснюється амбулаторно та стаціонарно	Діагноз ВХ ДПК і ВХШ встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв	Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ВХ ДПК і ВХШ.
Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Після стаціонарного лікування при репарації виразки (фаза неповної ремісії) лікування продовжують в амбулаторно-поліклінічних умовах.
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар	Направлення на госпіталізацію	Хворі на ВХ ДПК і ВХШ госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.
здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або несприятливого варіанту перебігу ВХ ДПК і ВХШ	здійснюється лікарем
Тривалість стаціонарного лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	При ВХ – 25 - 28 днів, при важкому перебігу – до 6-8 тижнів. При репарації виразки (фаза неповної ремісії) лікування продовжують в амбулаторно-поліклінічних умовах.
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ВХ ДПК і ВХШ	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ВХ ДПК і ВХШ зменшує ризик розвитку ускладнень (Рівень доказовості А)	Об’єм діагностики: Загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на сховану кров (реакція Грегерсена), протеїнограма, езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК, а також (при необхідності) периульцерозної зони, визначення наявності інфекції НР (інвазивними і неінвазивними методами) При наявності показань: визначення групи крові та резус-фактору, гістологічне дослідження біоптатів, інтрагастральна рНметрія, УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутньої патології печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, рентгенологічне дослідження, імунограма. Примітка: результати лікування загострення при ВХ завжди оцінюються клінічними і ендоскопічними дослідженнями в динаміці. Обов'язковий ендоскопічний контроль загоєння виразки.
Б. 2. 4 Лікування
Основні принципи лікування ВХ залежать від топографії виразкового дефекту (ДПК або шлунок), періоду хвороби, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв'язку з НР.	Досвід лікування дітей у світі доводить, що терапія ВХ ДПК і ВХШ повинна бути комплексною [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; Helicobacter pylori infection in children: a consensus statement. European Pediatric Task Force on Helicobacter pylori, 2002] (Рівень доказовості А)	Середній курс медикаментозного лікування загострення ВХ ДПК – 4-6 тижнів, ВХШ – 6-8 тижнів. Питання про призначення підтримуючої терапії, кратність, обсяг і час проведення протирецидивних курсів лікування зважується індивідуально. При загостренні: 1) Вибір режиму харчування (призначення дієтичного харчування з поступовим переходом від столу № 1а, № 1 до столу №5), вибір рухового режиму (оберігаючий, ЛФК). 2) Індивідуальний підбір комплексного лікування з урахуванням етіології, провідних патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу. При НР-ассоційованій ВХ лікування починають з ерадикації НР (додаток 1). Паралельно або відразу по закінченні ерадикаційного лікування призначається антисекреторна терапія (селективні блокатори Н2 рецепторів гістаміну 2-4 поколінь (групи ранітидину, фамотидину) чи блокатори Н+/К+ – АТФази (групи омепразолу, пантопразолу та інш.) терміном на 3-4 тижні з поступовим скасуванням або призначенням підтримуючої дози (до 6-8 тижнів). Ранітидин (та аналоги) – 150-300 мг/добу в 2 прийоми зранку і ввечері до їжі; фамотидин (та аналоги) – 20-40 мг/добу переважно одноразово ввечері незалежно від прийому їжі (о 18-20 годині); омепразол та інш. – 10-40 мг/добу одноразово зранку перед сніданком; пантопразол 2040 мг/добу одноразово зранку перед сніданком. Після скасування антихелікобактерної терапії і зниження дози антисекреторних препаратів на термін 3-4 тижні призначають: комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (1/2-1 табл.) 2-3 рази на день через 1,5-2 години після їжі; препарати альгінової кислоти на 2-4 тижні, цитопротектори (смектит, сукральфат, препарати кореня солодцю, лакричного кореня, синтетичні аналоги простагландинів, даларгін); смектит по 0,5-1 пакетику 2-3 рази на день за 30 хвилин до їжі; сукральфат по 0,5-1 г 4 рази на день за 0,5-1 години до їжі; ліквіритон (чи інші препарати з кореню солодцю) по 0,05-0,1 г 3 рази на день до їжі; мізопростол по 0,1 г 3-4 рази на день з їжею та на ніч; даларгін – в/м (або назальним електрофорезом) по 0,001 г (1 мл) 1-2 рази на день 10-14 днів; репаранти (обліпіхова олія, тиквеол, спіруліна, аекол, препарати прополісу, алое); імунокоректори (рослинного походження). При порушенні моторики (рефлюкси, дуоденостаз) – прокінетики (домперидон) на 2 тижні або регулятори моторики тримебутина малеат дітям від 6 міс. 5 мг/кг на добу в 2-3 прийоми за 30 хв. до їжі 10-14 днів.
Дітям із ВХ ДПК і ВХШ за необхідністю призначається симптоматичне лікування	Досвід лікування дітей доводить, що симптоматична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В.Бєлоусов, 2007] (Рівень доказовості D)	Седативні препарати (за призначенням невролога); антистресорні препарати (сибазон) після консультації з неврологом у віковому дозуванні на 10-14 днів; спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу протягом 7-15 днів – парентерально на 5-7 днів, при необхідності продовжити per os ще на 7-10 днів.
При наявності ускладненої ВХ показане лікування в спеціалізованих хірургічних стаціонарах (відділеннях)	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Ускладнення ВХ, при яких показане лікування в хірургічних стаціонарах: - Кровотеча – кривава блювота, дьогтеподібний стул, бліді шкіра та слизові оболонки, запаморочення, холодний піт, прискорення рульсу, падіння АТ; - Перфорація виразки – гострий “кінжальний” біль, блювота, блідість лиця, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, втягнутий живіт, напруження передньої черевної стінки; - Стеноз – інтенсивний стійкий біль за грудиною і у верхній половині живота, відчуття переповнення після їжі, відрижка, блювота, що приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла; - Пенетрація в інші органи травлення (найчастіше в голівку підшлункової залози) – значне посилення больового синдрому, біль не пов’язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного процесу – виражена пальпаторна болючість, запальний інфільтрат, субфебрильна температура, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. При всіх цих станах показане лікування в спеціалізованих хірургічних стаціонарах (відділеннях). Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до спеціалізованого гастроентерологічного відділення для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду. При неповній ремісії – підтримуюче лікування (тривалість і обсяг зважуються індивідуально).
Критерії якості лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби (повна ремісія) із двома негативними тестами на НР, відновлення не тільки цілісності, але і функціональної спроможності СО.
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Діти з ВХ ДПК і ВХШ повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом 5 років при гострій ерозії, постійно - при рецидивуючій виразці	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Огляд лікаря загальної практики – сімейної медицини або педіатра – 2 рази на рік, дитячого гастроентеролога - 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль – 1 раз на рік (або за необхідністю). ФГС контроль проводиться при наявності скарг, а також при позитивних результатах калу на приховану кров або дихального тесту на H.pylory. При виявленні на ФГС загострення виразкової хвороби  або активного H.pylory- асоційованого гастродуоденіту лікування починають із першого етапу. При необхідності, за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невролог та ін) – 1 раз на рік. Протирецидивне лікування: проводиться при відсутності скарг і від'ємних результатах дихального тесту 2 рази на рік (наприкінці зими та восени) і має профілактичну загальноукріпляючу направленість. При сприятливому перебігу ВХ – проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару). Об'єм і тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд із призначенням режиму та дієти (стіл №1 або №5) призначають комплексне медикаментозне та немедикаментозне лікування. Використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори, репаранти, седатики, імунокоректори, адаптогени, вітаміни тощо. Показано лікування мінеральними водами.
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування при ВХ ДПК і ВХШ показане при досягненні стійкої ремісії	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 «Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.
Тривалість санаторно-курортного лікування	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 «Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	24-30 днів.
Основні принципи відновлювального лікування	Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 «Про затвердження клінічних протоколів санаторнокурортного лікування дітей в санаторно- курортних закладах України» (Рівень доказовості С)	Об’єм діагностики: Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові лабораторні дослідження: загальний білок та білкові фракції крові, аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів, найпростіші; копрограма (за необхідністю). Обов’язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна рН-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини. •  Дієтичні столи №1а, 1б, 1в, та 1 послідовно, їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків. • Питні мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка. При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високо мінералізовані води хлорідно-гідрокарбонатнінатрієві, хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві, гідрокарбонатні натрієві. Воду призначають за 1 годину перед вживанням їжі у теплому вигляді тричі на день. При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 30-40 хв. перед вживанням їжі. При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середномінералізовані гідрокарбонатнохлоридні натрієві, хлоридні натрієві води. Воду призначають за 30 хв. до їжі тричі на день. Разова доза 5мл/кг маси тіла дитини. Курс - до 3-4 тижнів. • Пелоїдотерапія. • Парафіноозокеритові аплікації на епігастральну ділянку. • Гальваногрязелікування. • Електрофорез           пелоїдіну чи пелоїдодистиляту. Комплекс фізіотерапевтичних процедур призначають, користуючись правилами комбінування та сполучення фізіопроцедур. • Апаратна фізіотерапія: - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - електросон;
		- електрофорез. • Водолікування. Процедури грязелікування чергують із ваннами або можна застосовувати душ дощовий. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

В. КЛАСИФІКАЦІЯ
Обов'язково визначати зв'язок із хелікобактерної інфекцією та характер супутнього гастродуоденіту (обов’язковий супутній діагноз!).

Класифікація виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей (за Барановим О.О. і співавт. (1996)).

Локалізація виразки	Клінічна фаза та ендоскопічна стадія	Тяжкість перебігу	Ускладнення
У шлунку: медіагастральна пілороантральна У ДПК: -  у цибулині -  позацибулинна У шлунку та ДПК	Загострення І стадія (свіжа виразка) II стадія (початок епітелізації) Початок ремісії III  стадія (загоєння виразки) - без утворення рубця; - з формуванням рубця, рубцево-виразкова деформація. Ремісія ІV стадія (відсутність ознак стійкий рубець)	Легкий Середньої важкості Важкий	Кровотеча Перфорація Пенетрація Стеноз Перивісцерит

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
Анамнез ВХШ – початок поступовий, перебіг – рецидивуючий із сезонними загостреннями, зв'язок із аліментарними порушеннями.
Анамнез ВХ ДПК – виражена спадкоємна схильність (до 75% хворих), зв'язок загострення з психоемоційними перевантаженнями, перебіг – рецидивуючий, сезонність виражена в 1/3 хворих.
Скарги при ВХШ: біль (частіше ниючий) за мечоподібним відростком і в епігастральній області через 0,5-1,5 години після прийому їжі, блювота, зниження апетиту до анорексії, нудота, печія.
Скарги при ВХДПК: інтенсивний (ниючий і нападоподібний) біль у верхній половині живота, пілородуоденальний зоні натщесерце або пізній (через 2-3 години після їжі); нічні болі у 50-60% хворих, мойніганівський ритм болі, нерідко ірадіація (у спину, у поперек), вісцеральні болі; печія, відрижка кислим, блювота (частіше однократна), схильність до запорів, головний біль, емоційна лабільність.
Об`єктивне дослідження: ВХШ – пальпаторна болючість, іноді напруга черевної стінки в епігастрії.
ВХ ДПК – виражена локальна пальпаторна і перкуторна болючість у пілородуоденальній зоні, позитивний молоточковий (Менделя) симптом, локальна м'язова напруга, зони шкірної гіперестезії Захар’їна-Гедда, астеновегетативні прояви.
Примітка: атиповий перебіг ВХ (прихований, безбольовий варіант, "німа виразка") – до 50% хворих, особливо у хлопчиків.
Ускладнення спостерігаються в 15-20% хворих з ВХ, удвічі частіше в хлопчиків (кровотеча – 80%; деформація і стеноз – 10-11%; перфорація – 7-8%; пенетрація – 1-1,5%).
Для сучасного перебігу ВХ ДПК характерно:
-  омолодження (маніфестація захворювання в 7-9 років);
-  зміни морфогенезу хвороби;
-  атиповий перебіг (скритий, безбольовий варіант майже у половини хворих);
-  збільшення частоти ускладнень і тяжких варіантів перебігу; - резистентність до лікування, що проводиться; - нівелювання сезонності загострень.
За тяжкістю перебігу ВХ виділяють:
-  легкий перебіг: строк загоєння виразки – 4 тижні для ВХ ДПК та 6 тижнів для ВХШ; ремісія – більше 1 року; відсутність ускладнень (27-30% хворих);
-  перебіг середньої тяжкості: строк загоєння виразки – від 1 до 2 місяців; ремісія – менше 1 року;відсутність ускладнень (25% хворих);
-  тяжкий перебіг: нетипова локалізація виразок, численні дефекти (3 та більше), строкзагоєння – більше 2 місяців або відсутній, часті рецидиви – більше 2 разів на рік або безперервно-рецидивуючий тип перебігу (40-45% хворих).
Діагностика: діагноз ВХ ДПК і ВХШ та її морфологічний субстрат визначається тільки за допомогою езофагогастродуоденоскопії з прицільною біопсією СОШ і ДПК.
Установлюють топографію, число розмірів, стадію виразкового дефекту (І-ІV стадія), констатують наявність ускладнень, вираженість, варіант і активність супутнього ГД, контамінацію СОШ і НР.
При гістологічному дослідженні біоптатів із периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) – гостре запалення з інфільтрацією і повнокров'ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+, ++, +++).
Рентгенологічне дослідження проводять тільки у випадку неможливості виконання ендоскопічного дослідження. Абсолютні RÔ ознаки ВХ (симптом "ниші", конвергенція складок у бік виразкового дефекту, рубцево-виразкові деформації) у дитячому віці виявляються тільки в 18-25% хворих.

Скачать Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки Вы можете по ссылке ниже.