МОЗ України. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональною диспепсією.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
ДПК – дванадцятипала кишка
ЕБС – епігастрального болю синдром
ІПП – інгібітори протонової помпи
ЛФК – лікувально-фізкультурний комплекс
МКХ-10 – міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ – Міністерство охорони здоров'я України
ПДС – постпрандіальний дистрес-синдром
СОШ – слизова оболонка шлунку
УЗД – ультразвукова діагностика
ФД – функціональна диспепсія
ФГДС – фіброгастродуоденоскопія
ШКТ – шлунково-кишковий тракт

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А. 1 Діагноз: Функціональна диспепсія
А. 2 Шифр згідно МКБ-10: К30 Функціональна диспепсія
А. 3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної
практики-сімейної медицини, організатори охорони здоров'я
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із функціональною диспепсією.
А. 5 Дата складання – 2012 р.
А. 6 Дата планового перегляду протоколу – 2017 р.
Б. 1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Функціональна диспепсія (ФД) – це симптомокомплекс, що зустрічається у дітей, старших 1 року, що характеризується дискомфортом й/або болем у верхніх відділах живота, почуттям швидкого насичення, нудотою, блюванням, здуттям живота, якщо при обстеженні не вдається виявити будь-які органічні захворювання.
Відповідно до Римського III Консенсусу, що рекомендує визначення ФД: симптоми, що відносяться до гастродуоденальної області, при відсутності будь-яких органічних, системних або метаболічних захворювань, які могли б пояснити ці прояви.
Функціональна диспепсія переважає у дітей в критичні вікові періоди (4-7 й 12-15 років). У значної кількості дітей ФД є проявом порушень регуляторних механізмів (вегетативних дисфункцій, психоемоційних і стресових факторів) або незрілості морфологічних структур у ранньому віці. Клінічні ознаки пов'язані насамперед із порушеннями моторики гастродуоденальної зони і підвищеною чутливістю рецепторного апарату шлунка до розтягнення. Більше третини її трансформується в хронічну запально-деструктивну патологію гастродуоденальної зони.
ФД має місце у 10-15 % дитячого населення старше 3-х років.

Б. 2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на ФД повинні бути обстежені	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика та лікування ФД підвищує якість життя пацієнта [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В.Бєлоусов, 2007] (Рівень доказовості C)	Обстеження та спостереження лікарем дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики-сімейної медицини.
Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	При сприятливому варіанті перебігу ФД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.
	Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється для встановлення діагнозу ФД	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Тривалість   стаціонарного лікування в середньому 5-7 днів.
	Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ФД	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика та лікування ФД підвищує якість життя пацієнта [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (Рівень доказовості C)	Об’єм діагностики: Обов’язкові дослiдження: • загальний аналіз крові, • загальний аналіз сечі; • езофагогастродуоденоскопія; • інтрагастральна рН-метрія. Додаткові дослiдження (за показаннями): рентгенологічне дослідження органів ШКТ; електрогастрографія; УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутніх захворювань. Консультації фахівців (невролог та ін.) залежно від клінічної симптоматики основного захворювання  і передбачуваних супутніх захворювань.
	Б. 2. 4 Лікування
Основні лікувальні заходи повинні здійснюватися в умовах амбулаторнополіклінічної служби	Підтверджується даними світової клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (Рівень доказовості C)	1) Незалежно від кислотності й секреції – комплексні вітамінно-мінеральні препарати, стимулятори метаболізму у вікових дозах протягом 2-4 тижнів. 2) Антациди використовують переважно на основі гідроксиду, фосфату алюмінію, гидроксиду й оксиду магнію протягом 2-3 тижнів. Препарати дають дітям за 30 хв. до або через 90 хв. після їжі. 3) Лужні мінеральні води (по 50-100 мл 2-3 рази на день, злегка підігріті, за 30-40 хвилин до їжі) курсами по 2 тижні 2-3 рази на рік. 4) Репаранти (препарати з кореня солодцю по 0,05-0,1 г 3 рази на день до їжі 2 тижні; супліддів ольхи по ½-1 піг. тричі на добу перед їжею 2-4 тижні та ін. 5) При зниженій кислотності: абомін (ацидинпепсин) по 0,5-1 пігулці 2-3 рази до або під час їжі протягом 2-3 тижнів, плантаглюцид – по 0,5-1 чайній ложці на ¼ склянки води 3 рази на день за 30 хвилин до їжі протягом 2-3 тижнів. 6) Антисекреторні препарати: інгібітори протонової помпи (ІПП) і блокатори Н2 рецепторів гістамину є препаратами резерву при лікуванні синдрому епігастрального болю при ФД у дітей із обтяженою спадковістю по виразковій хворобі при неефективності вищевказаної терапії. Омепразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол призначають у дозі 0,5-0,8 мг/кг на добу в 1-2 прийоми протягом 2-2,5 тижнів. ІПП не ефективні у дітей із постпрандіальним дистрес-синдромом. Блокатор Н2 рецепторів гістаміну 2-го покоління ранітидин призначають дітям по 2-8 мг/кг 2 рази на добу, 3-го покоління фамотидин призначають у дозі 1-2 мг/кг на добу в 1-2 прийоми протягом 2-3 тижнів.
		Для попередження синдрому рикошету необхідно поступово скасовувати ІПП та блокатори Н2 рецепторів гістамину. 7) Прокінетики є першочерговими препаратами для лікування постпрандиального дистресссиндрому ФД. Препарат вибору – домперідон суспензія та інш. призначають у дозі 0,25 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом до 2-3 тижнів. 8) Альгінати за необхідністю (до 2-4-х тижнів). 9) Спазмолітичні препарати та регулятори моторики (при гіпермоторній дискінезії ДПК, уповільненому спорожнюванні шлунку, пілороспазмі та інших проявах спастичного болю): міотропні спазмолитики –папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин– по 0,005-0,02 г 1-2 рази на день або в/м по 0,5-1 мл 2 рази на день протягом 7-10 днів, пінаверія бромід по 50-100 мг 3 рази на добу дітям шкільного віку. 10) При гіпотонічній дискінезії шлунка й ДПК – ЛФК, спрямована на зміцнення м'язів черевного преса.
Дітям із ФД вводяться корективи щодо способу життя	Підтверджується даними світової клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (Рівень доказовості D)	1) Регуляцію режиму діяльності, відпочинку, харчування. 2) Психотерапію згідно рекомендації невролога – седатики, транквілізатори (анксіолітики), адаптогени (залежно від вегетативного статусу).
Дітям із ФД вводяться корективи щодо харчування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (Рівень доказовості D)	Головний принцип – урахування індивідуальної нестерпності продуктів. Виключають всі продукти, що викликають біль в епігастрії, печію, відрижку (жирні блюда; копчені ковбаси; наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони; газовані напої; каву, цибулю, часник, редиску, гострі приправи і т.п.). Дозволяється вживання білого хліба (учорашнього), сухарів із нього, сухого печива, ненаваристих супів, пюре, відвареного м'яса, парових котлет, фрикадельок (яловичина, курка, кріль, індичка), відвареної риби, каш (манна, рисова, гречана, вівсяна) із додаванням молока, макаронних виробів, відварених яєць, парових омлетів, молока, сирів, кефіру, йогуртів, киселю, желе, компотів із солодких сортів ягід і фруктів, відварених і тушкованих овочів, солодких груш, бананів, печених яблук. Приймати їжу рекомендується 4-5 разів на день.
Критерії якості лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	•  Відсутність клінічних проявів хвороби, •  ерадикація від       НР-інфекції   (при необхідності), •  попередження прогресування та хронізації ФД.
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Діти ФД повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом 3-х років	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Огляд лікарем загальної практики – сімейної медицини або педіатром,      дитячим гастроентерологом – 1 раз на рік, ендоскопічне та інші обстеження за показаннями – 1 раз на рік. Якщо симптоми ФД значно погіршують якість життя, то проводять курси інтермітуючої терапії по 2-3 тижні.
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ФД	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 №4 «Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторнокурортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.
Тривалість санаторно-курортного лікування	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 №4 «Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторнокурортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	24-30 днів.
Основні принципи відновлювального лікування	Наказ МОЗ України від 28.05.2009 №364 «Про затвердження клінічних протоколів санаторнокурортного лікування дітей у санаторнокурортних закладах України» (Рівень доказовості С)	Об’єм діагностики Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові лабораторні дослідження: аналіз крові біохімічний (загальний білок та білкові фракції крові), копрограмма (за необхідністю). Обов’язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна рН-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини. • Дієтичні столи: № 2, № 5. Мінеральні води: показані питні мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натриєві, гідрокарбонатно-натрієві, хлоридні магнієвокалієво-натриєві, сульфатно-хлоридні мінеральні води малої та середньої мінералізації (методика в залежності від секреції шлунку, разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини). При підвищеній секреторній функції шлунку мінеральну воду призначають у теплому вигляді (38°С) за 1-1,5 години перед вживанням їжі тричі на день.
		При зниженій кислотоутворюючій функції мінеральну воду за температурою 20-30 С призначають за 20-30 хв. до їжі тричі на день. Хворим із нормальною секреторною функцією шлунка мінеральну воду призначають за 40 хв перед уживанням їжі з температурою 30-38°С. Курс питного бальнеолікування до 3- 4 тижня. • Апаратна фізіотерапія: - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - електрофорез 5% броміду натрію (-) на комірцеву зону; - електросонтерапія. • Пелоїдотерапія. • Парафіноозокеритові аплікації. • Бальнеотерапія. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

В. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ФД
Діагностичні критерії постпрандіального дистрес-синдрому (ПДС) повинні включати один або обидва з нижче наведених:
1) почуття повноти після їжі, що виникає після прийому звичайного об'єму їжі, принаймні, кілька разів на тиждень;
2) швидка насичуваність (ситість), у зв'язку із чим неможливо з'їсти звичайну їжу до кінця, щонайменше, кілька разів на тиждень.
Підтверджуючі критерії:
1) можуть бути здуття у верхній частині живота або нудота після їжі чи надмірна відрижка;
2) ЕБС може супроводжувати.
Діагностичні критерії синдрому епігастрального болю (ЕБС) повинні включати все з нижченаведених:
1) біль або печія, локалізовані в епігастрії, як мінімум помірної інтенсивності із частотою не менше одного разу на тиждень;
2) біль періодичний;
3) немає генералізованого болю або,що локалізується в інших відділах живота чи грудної клітини;
4) немає покращення після дефекації або відходження газів;
5) немає відповідності критеріям розладів жовчного міхура й сфінктера Одді.
Підтверджуючі критерії:
1) біль може бути пекучим, але без ретростернального компоненту;
2) біль звичайно з'являється або, навпаки, зменшується після приймання їжі, може виникати й натще;
3) ПДС може супроводжувати.
Об`єктивне дослідження: болючість при пальпації верхніх відділівживота без чіткої локалізації.
«Симптоми тривоги» (при наявності будь-якого з симптомів,діагноз ФД стає неможливим):

−	лихоманка;
−	немотивоване схуднення;
−	дисфагія;
−	блювання з кров’ю;
−	кров у випорожненнях;
−	анемія;
−	лейкоцитоз;
−	збільшення ШОЕ.

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
При ФД характерні ознаки тривають не менше 12 тижнів за останні 12 місяців; при ендоскопічному дослідженні – відсутність ознак запально-деструктивних змін слизової оболонки шлунку, можливі моторні порушення; при гістологічному дослідженні біоптатів СОШ - відсутність ознак запалення, атрофії, активності процесу.
При інтрагастральній рН-метрії – зниження або підвищення кислотоутворюючої функції шлунку, секреції.
При рентгенологічному дослідженні верхніх відділів ШКТ - моторні порушення. При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.


Скачать  Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональною диспепсією Вы можете по ссылке ниже.