МОЗ України. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.

Київ 2013
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
ГЕРХ – гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ГЕР – гастроезофагеальний рефлюкс
МКХ-10 – міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ – Міністерство охорони здоров'я України
СО – слизова оболонка
ФГДС – фіброгастродуоденоскопія
А.ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А. 1 Діагноз: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
А. 2 Шифр згідно МКБ-10: К 21
•     К21.0 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, зезофагітом
•     К21.9 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, безезофагіта.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи,лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.
А.5 Дата складання – 2012 р.
А. 6 Дата планового перегляду протоколу – 2017 р.
Б. 1ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба [ГЕРХ] - хронiчне захворювання, обумовлене закидом шлункового і/або кишкового вмiсту в стравохiд, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагiту або протiкає без нього, та супроводжується розвитком характерних симптомiв.
Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ:
• Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера.
• Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.
• Зниження резистентності СО до ацидопептичного ураження.
• Збільшення агресивності шлунковоговмісту.
• Дуоденогастральний рефлюкс.
ГЕРХ зустрічається у 8,7 – 17 % дітей із гастроентерологічними захворюваннями, за даними Щербакова П. Л. ураження стравохіду виявляються у 15 % хворих із гастритами, у 38,1 % - хворих із гастродуоденитами, у 100 % - із виразковою хворобою 12-палої кишки.

Б. 2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу повинні бути обстежені	Світовий досвід лікування свідчить, що рання діагностика ГЕРХ зменшує ризик розвитку ускладнень [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В.Бєлоусов, 2007] (Рівень доказовості А)	Обстеження та спостереження лікарем дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики-сімейної медицини.
Обстеження пацієнтів із підозрою на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу здійснюється амбулаторно та стаціонарно	Діагноз ГЕРХ, її стадія розвитку встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв	Забезпечення             своєчасного   встановлення діагнозу ГЕРХ.
Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	При сприятливому варіанті перебігу ГЕРХ (1-2 ступені) основне лікування повинне проводитися в амбулаторно- поліклінічних умовах.
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження хворого	Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем	Хворі на ГЕРХ госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.
Тривалість стаціонарного лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	• При 1-2 ступенях тяжкості – 10-14 днів; • при 3-4 ступенях тяжкості – 3 тижня.
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ГЕРХ	Світовий досвід лікування свідчить, що рання діагностика ГЕРХ зменшує ризик розвитку ускладнень [«Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines», 2009] (Рівень доказовості А)	Об’єм діагностики: Обов’язкові дослiдження: • клiнiчний аналiз кровi, • аналiз калу на сховану кров, • добове монiторування рН стравоходу (Рівень доказовості А), • ендоскопiя стравоходу. Додаткові дослiдження (за показаннями): • рентгенiвське дослiдження стравоходу та шлунку, • стравохiдна манометрiя, • сцинтиграфiя стравоходу, • бiлiметрiя.
Проведення добового рН-моніторування стравоходу	«Золотим стандартом» визначення патологічного гастроезофагеального рефлюксу є добове рН-моніторування стравоходу (Рівень доказовості А), яке забезпечує ранню діагностику ГЕРХ задовго до виникнення клінічних проявів езофагіту [«Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines», 2009]	Використовуючи цей метод дослідження можливо не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість. Моніторинг рН у нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба вперед на 45º (з метою провокації гастроезофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції – час контакту стравоходу з кислим (рН < 4) шлунковим вмістом. У нормі сума значень рН стравохідного вмісту < 4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2 % від загального часу дослідження (до 6,3 % у вертикальному положенні та до 1,2 % у положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95 %. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.
Проведення ендоскопічного дослідження	На підставі ендоскопічного дослідження стравоходу визначити наявність рефлюкс езофагіту й оцінити ступень його важкості	В залежності від розповсюдженості та важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G.Tytgat у модифікації В.Ф.Привороцького): 1. Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1 см, короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2см., зниження тонусу нижнього стравохідного отвору . 2. Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см із частковою фіксацією в стравоході. 3. Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії з ознаками кровотечі та без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією. 4. Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.
Б. 2. 4 Лікування
Лікування ГЕРХ повинно бути комплексним	Досвід лікування дітей у Російській Федерації доводить, що терапія ГЕРХ повинна бути комплексною [Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, Приворотский В.Ф., 2005] (Рівень доказовості C)	Лікування ГЕРХ включає: • рекомендації по режиму, • корекція харчування пацієнта, • лікування прокінетиками, які нормалізують моторику стравоходу та шлунку (Рівень доказовості В), • призначення антисекреторних препаратів і антацидів (Рівень доказовості В), • використання цитопротекторів для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу та шлунку.
Дітям, які страждають на ГЕРХ вводяться корективи щодо способу життя	Корекція способу життя дає можливість попередити загострення захворювання, що підтверджують дані клінічної практики на базі ІПАГ та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (Рівень доказовості D)	Загальні рекомендації дітям щодо способу життя: • уникнення горизонтального положення після їжи, під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см), фізичних вправ із напруженням черевної порожнини; • обмеження прийому ліків, що знижують тонус НСО: інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін, транквілізатори та ін. • зниження маси тіла; • відмова від носіння корсетів, тугих пасок, що збільшують внутрішньочеревний тиск; • виключення підняття більше 5 кг; обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.
Дітям із встановленим діагнозом ГЕРХ необхідно вносити корективи щодо харчування	Корекція харчування дає можливість попередити та скоротити терміни лікування загострень захворювання, що підтверджують дані клінічної практики на базі ІПАГ та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (Рівень доказовості B)	Дієтичні рекомендації: • рекомендується 4-5-разове      регулярне харчування невеликими порціями; • виключення переїдання; • прийом їжі не менш, ніж за 3 години до сну; після їжі бажано не лежати щонайменше 1,5 години; • відмова  від «під’їдання» ночі, горизонтального положення одразу після їжі; • уникнення поспішного вживання їжі; • обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба); • уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви); • обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (газовані напої, бобові, пиво); бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера.
Патогенетична медикаментозна терапія повинна проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ	Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації [«Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines», 2009] (Рівень доказовості B)	1.  ГЕРХ без езофагиту (мають місце симптоми хвороби, але немає ендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу) та ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом І ступеня тяжкості: - Антациди та/або альгінати (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.), призначають 4-5 разів на добу за одну годину після їжі та перед сном протягом 2-3 тижнів. - Прокінетики (домперидон суспензія та ін.) по 0,25 мг на 1 кг маси тіла за 15-20 хвилин до їжі тричі на день, останній раз на ніч, 2-3 тижня). Нерідко доцільно повторити цей курс лікування через 1 місяць. 2. ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом 2 ступеня тяжкості: призначають блокатори Н-2 гістамінорецепторів (2 покоління – група ранітідіна – 150-300 мг на добу; 3 покоління – група фамотидина – 20-40 мг на добу) або інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги), переважно у дітей старше 12 років та альгінати сумісно із прокінетиками на 3-4 тижня. 3. ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом 3-4 ступеня тяжкості: на 3-4 тижня призначають прокінетики, інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги), альгінати та цитопротектори (смектит, гідрогельметилкремнієвої кислоти, сукральфат) за 30 хвилин до їжі тричі на день і на ніч протягом 4 тижнів. У разі неефективності консервативної терапії (ускладнений перебіг ГЕРХ (3-4 ступень езофагіту), кила стравохідного отвору діафрагми, виражені позастравохідні прояви), показана консультація хірурга.
Критерії якості лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	• Забезпечення ремісії хвороби, • попередження прогресування і розвитку ускладнень.
Б. 2. 5 Диспансерний нагляд
Мінімальний строк диспансерного нагляду – 3 роки.	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Слід враховувати, що ГЕРХ рідко буває представлена у «моноваріанті» і частіше зустрічається у поєднанні з іншими органічними захворюваннями гастродуоденальної зони, тому частота проведення курсів протирецидивної терапії, як правило, аналогічна такій при цих захворюваннях. Частота обстеження – 1 раз на рік (оцінка скарг, ФГДС за показаннями), огляд лікарем загальної практики-сімейної медицини або педіатром, дитячим гастроентерологом – 1 раз на рік. Можливе призначення «терапії за вимогою» у випадку появи таких симптомів як печія, відрижка гірким або кислим, відчуття жару за грудиною. Дана терапія припускає використання антацидів та альгінатів, можливо, прокінетиків курсом до 10-14 днів. Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися (залежно від лікування попереднього загострення) індивідуально.
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане в ремісії ГЕРХ	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 «Про направлення дітей на санаторнокурортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром.
Тривалість санаторнокурортного лікування	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 «Про направлення дітей на санаторнокурортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)	24-30 дня.

Основні принципи відновлювального лікування

Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 «Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України» (Рівень доказовості С)

Об’єм діагностики: Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові     лабораторні дослідження: загальний білок та білкові фракції крові, аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів,        найпростіші; копрограма (за необхідністю). Обов’язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна рН-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини. • Дієтичні столи №1а, 1б, 1в, та 1 послідовно, їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків. • Питні мінеральні води призначають, виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка: − При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високо мінералізовані води хлорідно-гідрокарбонатні-натрієві, хлориднігідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієвокальцієві, гідрокарбонатні натрієві. Воду призначають за 1 годину перед вживанням їжі у теплому вигляді тричі на день. − При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 30-40 хв. перед вживанням їжі. − При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані малота середномінералізовані гідрокарбонатнохлоридні натрієві, хлоридні натрієві води. Воду призначають за 30 хв. до їжі тричі на день. Разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини. Курс до 3-4 тижня. • Пелоїдотерапія. • Парафіноозокеритові аплікації. • Гальваногрязелікування. • Електрофорез пелоїдіну чи пелоїдодистиляту. Комплекс фізіотерапевтичних процедур призначають, користуючись правилами комбінування та сполучення фізіопроцедур. • Апаратна фізіотерапія: - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - електросон; - електрофорез. • Водолікування. Процедури грязелікування чергують із ваннами або можна застосовувати душ дощовий. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

В.КЛIНIЧНI ПРОЯВИ ГЕРХ
Клiнiчнi прояви ГЕРХ пiдроздiляються на стравохiднi та позастравохiднi.
До стравохiдних симптомiв вiдносять:
• печiю,
• регургiтацiю,
• дисфагiю,
• вiдрижку,
• «симптом мокрої подушки».
● Печiя (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється вверх) виникає внаслідок подразнюючої дії рефлюктату на СО стравоходу; вважається одним із найголовніших симптомів ГЕРХ і, як правило, з’являється у разі зниження рН до 4,0 і нижче, прояви якоï залежать вiд положення тiла (виникає чи посилюється при нахилах або вночi в лежачому положенні), прийому продуктiв харчування, якi зменшують тонус нижнього стравохiдного сфiнктеру (жири, шоколад, кава, цитрусовi, томати), застосування лiкiв (антихолiнергiчних препаратiв, антагонiстiв кальцiю, бета-блокаторiв, снодiйних препаратiв, нiтратiв, прогестерону та iн.).
При наявностi дуоденогастроезофагеального рефлюксу у хворих дiтей може виникати вiдчуття гiркоти через закид вмiсту дванадцятипалоï кишки, який мiстить жовч.
● Регургітація (стравохiдна блювота)вiдчувається без попередньоï нудоти пiд час ïжi, iнодi вночi, що особливо небезпечно внаслiдок виникнення 
мiкроаспiрацiï, яка призводить до подразнення ефекторних клiтин бронхiв i легень.
● Рідкісною, але дуже характерноюознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як “симптом мокрої подушки”.
● У випадку стравохідної дисфагії при ГЕРХ слід думати пропептичний езофагіт, доброякісні стриктури стравоходу, дискінезію стравоходу, рак стравоходу. Оскільки причиною дисфагії органічного характеру є значне звуження стравоходу (менше 13 мм), цей симптом є доволі рідкісним при ГЕРХ.
● Позаезофагеальні симптоми ГЕРХ:
• отоларингологічні, пов’язані з безпосередньоюдією агресивного рефлюксату на глотку та гортань, що призводить до виникнення ларингіту, фарингіту, сухості й першіння в горлі, охриплості, отиту та інших симптомів;
• бронхолегеневі, до яких відносять: стійкийнадсадний кашель, покашлювання, захриплість голосу. Можливий розвиток аспіраційної пневмонії та бронхіальної астми, які погано піддаються традиційному лікуванню і, як наслідок, відмічається стійкий рецидивуючий перебіг. В обох випадках спостерігається нічна аспірація зі стійким бронхоспазмом і регургітат, глибоко проникає в трахею та бронхи.
• кардіальні – біль у ділянці серця, аритмії,тахікардія, рефлекторне центральне апноє та інші кардіальні симптоми за аналогією до «бронхопульмональної маски», також можуть з’являтися за рахунок езофагокардіального рефлексу, спровокованого потраплянням кислоти в стравохід;
• стоматологічні – витончення зубної емаліпереважно внутрішньої поверхні, рецидивуючий карієс, у важких випадках – афтозний стоматит. Витончення внутрішньої поверхні зубної емалі може бути єдиним проявом ГЕР.
Здебільшого позастравохідні симптоми комбінуються зі стравохідними. Проте бувають випадки, коли при ГЕРХ наявні лише позастравохідні симптоми, що можуть маскувати основний перебіг ГЕРХ і призводити до хибної діагностики та недостатньо ефективного лікування.
● У всіх дітей спостерігаються астено-вегетативні порушення (швидка втомлюваність, емоційна лабільність, метеочутливість, головний біль).
● Для дітей раннього віку характернічасті зригування, регургітація, для дітей шкільного віку - біль за грудиною або в епігастрії під час фізичних навантажень. Лікарі-педіатри повинні пам'ятати, що у деяких дітей відсутні будь-які клінічні прояви ГЕРХ, тому діагноз встановлюється тільки на підставі проведених спеціальних методів дослідження, проведених з приводу іншої патології органів травлення (наприклад, ендоскопія, яка проводилась для діагностики захворювань шлунку та дванадцятипалої кишки).
Г. ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
● «Золотим стандартом» визначення патологічного гастроезофагеального рефлюксу є добове рН-моніторування стравоходу (Рівень доказовості А), якезабезпечує ранню діагностику ГЕРХ, задовго до виникнення клінічних проявів езофагіту. Використовуючи цей метод, дослідження може не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість. Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба вперед на 45º (з метою провокації гастроезофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції – час контакту стравоходу з кислим (рН < 4) шлунковим вмістом. У нормі сума значень рН стравохідного вмісту < 4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2 % від загального часу дослідження (до 6,3 % - у вертикальному положенні та до 1,2 % - у положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95 %. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.
● Ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяєпідтвердити наявність рефлюксезофагіту й оцінити ступінь його важкості. В залежності від розповсюдженості та важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G.Tytgat у модифікації В.Ф.Привороцького):
1. Помірна осередкова ерітема,запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1см., короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2см., зниження тонусу нижнього стравохідного отвору .
2. Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючи у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см. із частковою фіксацією в стравоході.
3. Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії з ознаками кровотечі та без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.
4. Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.
Зміни слизової оболонки стравоходу у дітей при відсутності лікування мають тенденцію до прогресування.
З часом уражаються більш глибокі шари стравоходу і збільшується ризик ускладнень. Найбільш важкий із них – синдром або стравохід Барретта, який являє собою клінічну картину тяжкого перебігу ГЕРХ, циліндричну метаплазію слизової оболонки дистального відділу стравоходу (заміна багатошарового плоского епітелію). Вважається передраковою хворобою стравоходу. Серед методів дослідження синдрому Барретта найважливішим є ендоскопічний із прицільною біопсією.
Загальновизнані ендоскопічні маркери стравоходу Барретта:
1.  ”Островки” чужорідного циліндричного епітелію.
2.  Так звані високі щілинні ерозії.
3.  Різноманітні папіломи, розташованіна відстані понад 2см. від Z-лінії.
4.  ”Язички” вогнища як продовження слизової оболонки шлунку у нижню третину стравоходу.
5.  Циркулярна манжетка із зміщенням Z-лінії.
Велике значення приділяється довжині метаплазованих ділянок. Відомо, що у довгих сегментах (довжина понад 3см.) ризик виникнення аденокарциноми стравоходу вищий понад 10 разів за короткий (довжина менш 3см.).
● Рентгенівське дослідження визначає анатомічнийстан стравоходу і шлунку, виявляє кили стравохідного отвору діафрагми, стриктури стравоходу. Головним критерієм є ретроградне попадання випитого барію із шлунку в стравохід у горизонтальному положенні. При рефлюкс-езофагіті помітні нерівність контурів і рельєфів слизової оболонки, розширення просвіту стравоходу, послаблення перистальтики.
● Стравохідна манометрія дозволяє оцінити стан нижнього стравохідного сфінктера, здатність його до релаксації під час ковтання, скоротливу функцію стравоходу. Діагностично важливим є зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктеру менше 10 мм рт.ст.
● Сцинтиграфія стравоходу проводиться з радіоактивним технецієм для оцінки езофагеального кліренсу (очищення). Затримка ізотопу в стравоході більше, ніж на 10 хвилин, свідчить про сповільнення езофагеального кліренсу.
● Біліметрія дозволяє виявити жовчні кислоти із зскрібка з язика, що підтверджує патологічний дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.