МОЗ України. Додаток до наказу №271. Основні гастроентерологічні захворювання.

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 13 червня 2005 р. N 271

Клінічний протокол виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України  від 31 жовтня 2013 року N 943)
 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 13 червня 2005 р. N 271

Код МКХ-10:
K30 Диспепсія

1. Сфера дії протоколу -загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, в рефракторних випадках - психосоматичні відділення.
2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективному первинному лікуванні можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях. Невелика частина хворих з функціональною диспепсією (ФД) при відсутності достатнього ефекту від амбулаторного лікування може потребувати госпіталізації у психосоматичний стаціонар протягом 2 тижнів.
3. Критерії діагностики захворювання
Критерії діагностики необстеженої диспепсії
Визначаються даними додаткових інструментальних досліджень, характерних для того чи іншого органічного (пептична виразка, ГЕРХ, біліарна патологія, панкреатити,пухлини шлунку або підшлункової залози, прийом НПЗП) або функціонального (функціональна диспепсія) захворювання.
Важливе значення має своєчасне виявлення "тривожних симптомів" або "симптомів червоних прапорів" - дисфагії, блювоти (особливо з домішками крові), мелени, лихоманки, немотивованої втрати маси тіла, анемії, лейкоцитозу, підвищеного ШОЕ), що, як правило, свідчить про серйозну органічну патологію. У таких випадках всебічне обстеження обов'язкове. Якщо після проведення всебічного ретельного обстеження органічних причин диспепсії встановити не вдається, ставиться діагноз ФД. Таким чином, ФД - діагноз виключення.
Критерії діагностики функціональної диспепсії (Римські критерії II)
Наявність за останні 12 місяців, протягом не менш 12 тижнів (не обов'язково послідовних), таких симптомів:
1. Персистивні або рецидивні класичні симптоми диспепсії (біль або дискомфорт у центральній ділянці верхньої частини живота), а також
2. Відсутність доказів наявності органічного захворювання (в першу чергу після проведення ендоскопії), що дає змогу пояснити наявні симптоми;
а також
3. Відсутність симптомів, які свідчать про зв'язок диспепсичних симптомів з порушенням функції кишківника (зменшення або виникнення симптомів після дефекації чи їх зв'язок зі змінами частоти та форми стулу, тобто виключення синдрому подразненої кишки).
4.Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
Діагностика:
• Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження - одноразово
• Аналіз калу на призовану кров - одноразово
• ЕГДС з біопсією (суворообов'язкова у країнах з високою поширеністю раку шлунку, після 45 років, при наявності тривожних симптомів) - одноразово
• Встановлення інфікування H.pylori - ¹³C-сечовинний дихальний тест, швидкий уреазний тест, серологія- одноразово
• УЗД органів черевної порожнини (для виключення біліарної та панкреатичної патології) - одноразово
Лікування:
Терапія першої лінії:
4.1.Виразкоподібний варіант:
• Монотерапія кислотознижувальними препаратами:
- Алюмінієво-магнієві антациди (протягом 2 - 4 тижнів)
або
- H₂-гістаміноблокатори (протягом 2 - 4 тижнів)
або
- Інгібітори прогонової помпи (ІПП) протягом 2 - 4 тижнів
або
• Ерадикація Hp-інфекції в Hp-позитивних випадках ("потрійна" терапія
відповідно до рекомендацій Маастрихтського консенсусу 2-2000 протягом 7 днів):

NB! Через 4 тижні після проведеного лікування повинен бути проведений контроль за ерадикацією H.pylori за допомогою дихального тесту з 13C- сечовиною або визначення фекального антигену Hp.

• За відсутності ерадикаціїї Hp - друга лінія лікування Hp-інфекції відповідно до
рекомендацій Маастрихтського консенсусу 2-2000 протягом 7 - 10 днів
4.2.Дисмоторний варіант ФД:
•Монотерапія прокінетиками протягом 2 - 4 тижнів
4.3.Неспецифічний варіант
• Монотерапія кислотознижувальними препаратами
або
• Монотерапія прокінетиками (див. вище)
або
• Ерадикація Hp-інфекції ("потрійна" терапія протягом 7 днів - див. вище)
5.Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Діагностика:
• Іригоскопія (колоноскопія) - одноразово
• Інтрагастральна та внутрістравохідна pH-метрія (моніторування для виключення ГЕРХ та НЕРХ) -одноразово
• УЗД щітоподібної залози, органів малого тазу - одноразово
• Дослідження гастродуоденальної моторики;
- Ультразвукове визначення швидкості випорожнення шлунку
- ¹³C-октаноєвийдихальний тест
- Відеоендоскопічна капсула
Лікування:
Терапія другої лінії (резервна)призначається при неефективності вищезазначених методів (можливо у психосоматичному відділенні):
• Антидепресанти
• Цитопротектори
• Антагоністи 5HT ₃-рецепторів
• Спазмолітики
• Вітрогінні засоби
• Протизапальні рослинні засоби
• Різні види психотерапії під наглядом психотерапевта
6. Середня тривалість лікування - 2 - 4 тижні (залежить від варіанта перебігу, супутніх функціональнихрозладів нервової системи)
7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
Основні критерії ефективності лікування - виліковування хворого, зменшення або зникнення симптомів диспепсії, ерадикація інфекції H.pylori (контролюється за допомогою ¹³C-сечовинного дихального тесту), поліпшення якостіжиття. Приблизно у 30 % хворих наступає спонтанне виліковування. У більшості хворих, на жаль, вірогідність рецидиву симптомів після успішного курсового лікування досить велика. Незважаючи на відсутність органічної патології, у таких пацієнтів суттєво страждає якість життя, що нерідко потребує тривалої або постійної терапії або терапії "за вимогою" в амбулаторних умовах.
8. Реабілітація
Індивідуальний дієтичний режим (з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується куріння та алкоголь. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Миргород).
9. Диспансерне спостереження
Диспансеризації не підлягають.
 

Директор Департаменту організації і розвитку медичної допомоги населенню

В. М. Таран

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 13 червня 2005 р. N 271

МКХ-10:
K80 Жовчнокам'яна хвороба K80.0 Камені жовчного міхура з гострим холециститом K80.1 Камені жовчного міхура з іншим холециститом K80.2 Камені жовчного міхура без холециститу (холецистолітіаз) K80.3 Камені жовчної протоки (холедохолітіаз) з холангітом K80.4 Камені жовчної протоки з холециститом (холедохо- та холецистолітіаз)

1.Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні, гастроентерологічні та хірургічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Обов'язковій госпіталізації в хірургічні відділення в ургентному порядку підлягають хворі з ускладненими формами ЖКХ, у плановому порядку - хворі для проведення планової холецистектомії. Стаціонарне обстеження та лікування у хірургічних або гастроентерологічних відділеннях можливе при загостреннях ЖКХ. Тривале медикаментозне лікування препаратами жовчних кислот проводиться в амбулаторних умовах.
3. Критерії діагностики захворювання
• Приступи жовчної коліки
• Наявність конкременту/конкрементів у жовчному міхурі або жовчних протоках при УЗД (або КТ, ЕРХПГ)
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
Діагностика:
Лабораторна діагностика:
• Загальний аналіз крові - одноразово;
• Цукор крові - одноразово;
• Загальний білірубін та його фракції - одноразово;
• АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП - одноразово;
• Холестерин крові, ліпідограма крові - одноразово;
• Загальний аналіз сечі, копрограма - одноразово;
• Група крові, резус-фактор - одноразово;
Інструментальна діагностика:
• УЗД черевної порожнини - основний та найбільш ефективний метод діагностики ЖКХ у клінічній практиці (виявляють наявність каменів в жовчному міхурі, потовщення стінок жовчного міхура, деформацію жовчного міхура, "відключений" жовчний міхур, розширення жовчних протоків) - одноразово;
• Рентгенологічне дослідження черевної порожнини (для виявлення рентгенконтрастних каменів) - одноразово;
• ЕГДС - одноразово;
• ЕКГ - одноразово;
Лікування:
1. Хірургічне лікування: лапароскопічна холецистектомія ("золотий" стандарт)або відкрита холецистектомія. Консультація хірурга обов'язкова у всіх випадках.
При жовчнокам'яній хворобі рекомендовано оперативне втручання або в плановому порядку (тоді ймовірність післяопераційних ускладнень зменшується) або за життєвими показаннями;
або
2. Пероральний медикаментозний літоліз препаратами жовчних кислот (при наявностіхолестеринових рентгенпрозорих конкрементів загальним розміром не більше 15 мм при збереженій скорочувальній функції жовчного міхура - доступний не більше ніж у 20 % хворих):
Урсодезоксихолева кислота протягом 6 - 18 - 24 міс. (ймовірність рецидиву після розчинення  каменів -50 %) 
Показаннядо оперативного втручання:
Абсолютні показання до холецистектомії:
- Гострий холецистит та інші хірургічні ускладнення
- Часті рецидивуючі жовчні коліки
- Нефункціонуючий жовчний міхур
- Холедохолітіаз
- Панкреатит
- Підозра на рак жовчного міхура
Відносні показання до операції:
- Хронічний калькульозний холецистит з симптомами
- Протипоказання до медикаментозного літолізу
Протипоказання для консервативного лікування ЖКХ:
- Ускладнена ЖКХ, в тому числі гострий та хронічний холецистит
- Відключений жовчний міхур
- Часті жовчні коліки
- Вагітність
- Виражене ожиріння
- Супутні захворювання (виразкова хвороба, хронічний панкреатит, цукровий діабет, запальні захворювання кишечника - хвороба Крона та НВК)
- Хронічна діарея
- Рак жовчного міхура
- Пігментні або кальциновані конкременти
- Будь-які конкременти розміром більше 15 мм
- Множинні конкременти, що займають більше 50 % просвіту жовчного міхура
- Неспроможність тривало (6 - 24 міс.) приймати медикаменти
3. Постійне дотримання дієти, симптоматичне лікування легких приступів жовчної коліки (спазмолітики всередину, в/м та в/в, селективні антагоністи Ca)
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Діагностика:
• Аналіз калу на еластазу 1;
• Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатогорафія (при підозрі на холедохолітіаз) - одноразово;
• КТ органів черевної порожнини (більш точно виявляє щільність конкрементів) - одноразово;
• Пероральна або в/в холецистографія (чутливість 30 - 60 %) - у теперішній час застосовується рідко;
• Колоноскопія.
Лікування:
1. Екстракопоральна літотрипсія крупних конкрементів з послідуючим медикаментозним літолізом препаратамижовчних кислот.
6. Середня тривалість лікування
Середня тривалість хірургічного лікування - 4 - 10 днів (в залежності від типу операції).
Середня тривалість медикаментозного літолізу - 12 - 18 міс.
7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
Розчинення конкрементів (при медикаментозному літолізі) та позбавлення від симптомів ЖКХ (після холецистектомії), відсутність ускладнень ЖКХ.
8. Реабілітація
Після оперативного втручання - індивідуальний дієтичний режим (часте дрібне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі - дієта N 5), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується алкоголь. Санаторно-курортне лікування після операції при стійкій ремісії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказькі Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).
9. Диспансерне спостереження
Хворі з ЖКХ підлягають диспансерному нагляду 1 раз на рік. Після вдалого медикаментозного літолізу - ультразвуковий моніторинг рецидиву жовчних каменів 1 раз на 6 міс., при появі рецидиву - повторне лікування.
 

Директор Департаменту організації і розвитку медичної допомоги населенню

В. М. Таран

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 13 червня 2005 р. N 271

Код МКХ-10:
K58 Синдром подразненої кишки

1.Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичніта гастроентерологічні відділення усіх рівнів.
2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективності первинного лікування можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження для виключення органічної патології у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях. Невелика частина хворих з СПК при відсутності достатнього ефекту від амбулаторного лікування може потребувати госпіталізації у психосоматичний стаціонар протягом 2 тижнів.
3. Ознаки та критерії діагностики захворювання
СПК - діагноз виключення, він в першу чергу потребує виключення органічних захворювань.
Римські критерії II синдрому подразненої кишки
Протягом 12 та більше тижнів за останні 12 міс. абдомінальний дискомфортабо біль у поєднанні з двома з трьох нижченаведених симптомів:
• Полегшення після дефекації та/або
• Початок поєднується зі змінами частоти стулу та/або
• Початок поєднується зі змінами консистенції стулу
Нижчєнаведені симптоми підтверджують наявність СПК, якщо займають більше чверті доби:
• Зміна частоти стулу (більше 3-х разів на день або менше 3-х разів на тиждень)
• Зміна форми стулу (комковатий/твердий або неоформлений рідкий)
• Порушення акту дефекації (затруднення, неутримання або почуття неповної дефекації)
• Виділення слизу з калом
• Почуття здуття та розпирання у животі
Діагноз СПК ставиться при наявності болю та трьох з останньої групи симптомів. СПК може супроводжуватись також іншими симптомами.
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
Діагностика:
• Загальні клінічні та біохімічні аналізи - одноразово
• Не менше ніж 3-кратне дослідження калу на приховану кров, яйця глист, паразити, лейкоцити, вільний жир
• Посіви калу на патогенну мікрофлору (для виключення інфекційної природи) - одноразово
• Колоноскопія - одноразово
• УЗД ОБП - одноразово
Лікування:
Терапія першої лінії
• Загальні заходи:
° Пояснення пацієнту можливих причин та механізмів розвитку кишкових розладів
° Ведення пацієнтом індивідуального щоденника
• Рекомендації по харчуванню з урахуванням домінуючого варіанта СПК:
- При переважанні діареї:
° Обмеження грубих харчових волокон; виключення сорбітолу, фруктози, кофе, алкоголю, газованих напоїв; продуктів, підсилюючих газоутворення (молока, капусти, бобових)
- При переважанні закрепів:
° Дієта з високим вмістом рослинної клітковини, висівок
• Медикаментозна терапія:
- При переважанні абдомінального болю:
° Спазмолітики
° Холінолітики
° Селективні антагоністи Ca
- При переважанні діареї:
° Антидіарейні засоби
- При переважанні закрепів:
° Проносні засоби
° Прокінетики
° Пребіотики
° 5NH₄-агоністи
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Діагностика:
• ЕГДС з біопсією з нисхідного відділу 12-палої кишки (при підозрі на целіакію, хворобу Уіпла, надмірний бактеріальний зріст) - одноразово
• Рентгенологічне дослідження товстої (іригоскопія) та/або тонкої кишки (пасаж барію по тонкій кишці) - одноразово
• Відеокапсульна ендоскопія тонкої кишки - одноразово
• УЗД щитоподібної залози, органів малого тазу - одноразово
• Дослідження гормонів щитоподібної залози (для виключення гіпо- або гіпертиреозу) - одноразово
• Тест з навантаженням лактозою (при підозрі на лактазну недостатність) - одноразово
• Аналіз калу на еластазу 1 (для виключення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози) - одноразово
• Імуноферментне визначення антигліадинових та антитрансглютаміназних антитіл (при підозрі на целіакію) - одноразово
Терапіядругої лінії:
° Трициклічні антидепресанти (низькі дози) або інгібітори зворотнього захвату серотоніну
° Різні види психотерапії
6. Середня тривалість лікування
Середня тривалість курсового лікування - 2 - 4 - 8 тижнів.
7. Критерії ефективності лікування
Основні критерії ефективності лікування - зменшення або зникнення симптомів, поліпшення якості життя.
8. Реабілітація
Індивідуальний дієтичний режим (часте дробне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Карлови Вари).
9. Диспансерне спостереження
Диспансерне спостереження не передбачене.
 

Директор Департаменту організації і розвитку медичної допомоги населенню

В. М. Таран

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 13 червня 2005 р. N 271

Код МКХ-10:
82.8. Дискінезії жовчного міхура та міхурної протоки 83.4. Спазм сфінктера Одді

1.Сфера дії протоколу -загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, в
рефракторних випадках - психосоматичні відділення.
2.Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективному первинному лікуванні можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях.
3.Критерії діагностики захворювання
Діагностичнікритерії дисфункції жовчного міхура (ЖМ)
1. Повторні епізоди помірної або важкої болі в епігастрії або правому підребер'ї тривалістю 20 хвилин та більше протягом, щонайменше, 3 міс. протягом року, у поєднанні з одним та більше зі слідуючих ознак:
• Нудота, блювота
• Ірадіація болю у спину або праву лопатку
• Поява болю після прийому їжі
• Поява болю у нічний час
2. Порушення функції ЖМ (при УЗД скорочення ЖМ після жовчогінного сніданку менше ніж на 40 %; при дуоденальному зондуванні - послаблення міхурного рефлексу - кількість міхурної жовчі підвищена - до 100 - 150 мл при нормі 30 - 70 мл, жовч виділяється повільно, маленькими порціями)
3. Відсутність структурних порушень, що пояснюють наявні симптоми
Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді (ДСО)
Виділяють 3 типи біліарної та 1 тип панкреатичної дисфункції.
Біліарна дисфункція сфінктера Одді 1 типу (ймовірність 65 - 95 %)
Напад болю біліарного типу в поєднанні з 3 слідуючими ознаками:
• Підвищення АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових дослідженнях
• Затримка відтоку жовчі більше 45 хвилин
• Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм
Біліарна дисфункція сфінктера Одді 2 типу (ймовірність 50 - 63 %)
Напад болю біліарного типу в поєднанні з 1 або 2 слідуючими ознаками:
• Підвищення АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових дослідженнях
• Затримка відтоку жовчі більше 45 хвилин
• Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм
Біліарна дисфункція сфінктера Одді 3 типу (ймовірність 12 - 28 %)
Тільки напад болю біліарного типу.
Панкреатичний тип ДСО
Подібно біліарній дисфункції першого типу, панкреатичний тип ДСО може бути представлений класичною картиною панкреатиту з гострими болями в епігастральній області та лівому підребер'ї, опоясуючого характеру, з ірадіацією під ліву лопатку; супроводжуватися підвищенням ліпази та амілази сироватки крові. При мінімальних проявах - подібно 3 типу біліарній ДСО - болі носять схожий характер, але не має підйому панкреатичних ферментів, у багатьох пацієнтів дані прояви можуть трактуватися як синдром функціонального абдомінального болю.
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
Діагностика:
Скринінгові методи діагностики:
• Загальний білірубін та його фракції - одноразово;
• АЛТ, АСТ, ЛФ; ГГТП - одноразово;
• Амілаза сечі - одноразово;
• УЗД (О) - при необхідності - повторно;
• ЕФГДС з оглядом фатерова сосочка;
Уточнюючі методи:
• УЗД з оцінкою стану ЖМ (з жовчогінним сніданком - 20 г сорбіту у 100 мл води, характерно збільшення діаметра холедоху після прийому жирної їжі) - одноразово (О);
• Багатомоментне дуоденальне зондування (О) - одноразово
Лікування:
З метою нормалізації моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів та усунення
спазму сфінктера Одді:
• Міотропні смазмолітики протягом 1 - 2 міс.;
• Селективні антагоністи Ca протягом 1 - 2 міс.
При наявності ознак гіпотонії жовчного міхура, "замазки" в ЖМ рекомендовано:
• Жовчогінні засоби протягом 2 - 3 тижнів;
• Прокінетики протягом 3 - 4 тижнів;
• Сліпий дуоденальний тюбаж (з сорбітом та ін. жовчогінними речовинами) - 1 раз у 2 - 3 дні N 3 - 5
Для купування гострих приступів болю внаслідок ДСО:
• Міотропні спазмолітики в/м до зменшення вираженого болю;
• Холінолітики в/м, в/в
• Швидкодіючі нітрати
• Антагоністи кальцію
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Діагностика:
• Амілаза або ліпаза крові - одноразово;
• Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з інтрахоледохеальною манометрією - одноразово;
• Проведення морфінно - простигмінового або морфінового тесту - одноразово;
• Холесцинтіграфія з ⁹⁹Tc - одноразово
Лікування:
• У пацієнтів з першим типом ДСО доцільне проведення ендоскопічного лікування - сфінктеротомії або сфінктеропластики.
6. Середня тривалість лікування
Середня тривалість амбулаторного лікування - 4 тижні.
7. Критерії ефективності лікування
Основні критерії ефективності лікування - зменшення або зникнення симптомів біліарної диспепсії, поліпшення якості життя.
8. Реабілітація
Слід дотримуватися тривалого режиму харчування з обмеженням жирної, смаженої їжі, рекомендувати часте дробне харчування (стіл N 5), виключення алкоголю, газованої води. Хворі є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. При повторній появі диспепсичної симптоматики рекомендується терапія "за вимогою" в амбулаторних умовах. Санаторно-курортне лікування при стійкій ремісії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказькі Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).
9.Диспансерне спостереження
Диспансерне спостереження не передбачається.
 

Директор Департаменту організації і розвитку медичної допомоги населенню

В. М. Таран

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 13 червня 2005 р. N 271

	Код МКХ-10:
K29 Хронічний гастрит K29.3 Хронічний поверхневий гастрит K29.4 Хронічний атрофічний гастрит K29.6 Інші гастрити

1.Сфера дії протоколу -загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.
2.Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. Невелика частина хворих (з аутоімунним хронічним гастритом (ХГ) та супутньою анемією або неврологічними розладами) може потребувати госпіталізації у гастроентерологічний або терапевтичний стаціонар протягом 2-х тижнів. Госпіталізація також можлива на срок проведення антигелікобактерної терапії (протягом 1 тижня) при підвищеному риску виникнення алергічних реакцій.
3.Критерії діагностики ХГ
Діагноз ХГ є морфологічним, тобто він має право на існування тільки у тих випадках, коли проведена відповідна оцінка біоптатів патоморфологом та наявність ХГ підтверджена гістологічно. На основі проведення тільки рутинної верхньої ендоскопії без біопсії ставити діагноз ХГ не можна. У теперішній час, якщо у пацієнта є симптомидиспепсії, а при проведенні гастроскопії у шлунку не виявлено якихось ерозивно-виразкових змін та не проведена біопсія, ендоскопістам рекомендується ставити свій ендоскопічний діагноз "еритематозна гастропатія" (або описувати норму), а клініцистам - використовувати діагноз "функціональна диспепсія" (див. відповідний розділ).
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
Діагностика:
• Загальний аналіз крови та біохімічні дослідження - одноразово
• ЕГДС з біопсією для морфологічного підтвердження ХГ та наявності інфекції H.pylori (гістологія абошвидкий уреазний тест) - одноразово
• Дослідження секреторної функції шлунку (інтрагастральна pH-метрія) - одноразово
• УЗД органів черевної порожнини (для виключення біліарної та панкреатичної патології) - одноразово
Лікування:
• Антигелікобактерна "потрійна" терапія (в Hp-позитивних випадках) протягом 7 днів за схемами, рекомендуємими Маастрихтським консенсусом 2-2000

NB! Через 4 тижні після проведеного лікування повинен бути проведений контроль за ерадикацією H.pylori за допомогою дихального тесту з 13C-сечовиною або визначення фекального антигену Hp.

• При відсутності ерадикаціїї Hp - друга лінія лікування Hp-інфекції за схемами, рекомендуємими Маастрихтським консенсусом 2-2000
• Симптоматичне лікування (в Hp-негативних випадках):
Індивідуальна дієта, що передбачає функціональне, механічне, термічне та хімічне щажіння шлунку, замісна терапія (натуральний шлунковий сік, розведена соляна кислота, ферментні препарати, що містять жовчні кислоти), обволікуючі та в'яжучі рослинні засоби (настої трав приймати по 1/2 склянки 4 - 5 рази на день до їжі протягом 2 - 4 тижнів).
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Діагностика:
• УЗД щітоподібної залози, органів малого тазу - одноразово
• Серологічні тести -дослідження рівней сироваткового пепсиногену I та гастрину-17, антитіл до паріетальних клітин
Лікування:
При супутній мегалобласній анемії додатково призначаються ін'єкції вітамину B₁₂ (дози залежать від ступеня важкості анемії). При рефлюкс-гастриті -прокінетики протягом 2 - 3-х тижнів. При еозинофільному ХГ доцільне додаткове призначення антигістаминних препаратів. При лімфоцитарному ХГ, пов'язаному з целіакією, суворе дотримання аглютенової дієти сприяє повному одужанню.
6. Середня тривалість лікування - 7 - 10 днів
7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
Основні критерії ефективності лікування - ерадикація Hp-інфекції (контролюється за допомогою ¹³C-сечовинного дихального тесту) та виліковуванняхворого, зменшення або зникнення симптомів диспепсії, анемії та неврологічних проявів (при аутоімунному ХГ), поліпшення якості життя.
Hp-інфікування за відсутністю відповідного лікування триває протягом усього життя та випадки самовільного виліковування від неї не описані. Приблизно у 80 % хворих ерадикація Hp-інфекції сприяє повному одужанню від ХГ.
8. Реабілітація
Індивідуальний дієтичний режим (з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Миргород).
9. Диспансерне спостереження
Диспансеризації підлягають хворі з атрофічним ХГ. При наявності атрофії СОШ - диспансерний нагляд та повторні ЕГДС з біопсією для моніторування можливої появи передракових змін 1 раз в 2 - 3 роки.
 

Директор Департаменту організації і розвитку медичної допомоги населенню

В. М. Таран

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 13 червня 2005 р. N 271

	Код МКХ-10:
K81 Холецистит (без холелітіазу) K81.1 Хронічний холецистит

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичніта гастроентерологічні відділення усіх рівнів.
2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективному первинному лікуванні можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження та лікування у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях.
3. Критерії діагностики захворювання
Клінічні ознаки:
• Болі в правому підребер'ї, епігастральній області, які можуть тривати годинами та посилюватися після прийому жирної, жареної, гострої їжі, яєць, холодних газованих напоїв, вина, пива. Болі ірадіюють в праву лопатку, праву надключичну ділянку, праву поперекову ділянку, інколи в ділянку серця, викликаючи напади кардіалгії (холецистокардіальний синдром)
• Больові відчуття в проекції жовчного міхура при пальпації, особливо при вдосі (позитивний симптом Ортнера, Кера, Мерфі)
• Гіркий присмак у роті зранку
• Нудота
• Відрижка
• Здуття живота
• Порушення стільця - чередування закрепів та послаблення стільця
• Підвищення температури тіла при важкому ступені перебігу захворювання та наявності ускладнень
Критерії діагностики:
• Виявлення при УЗД: потовщення стінки жовчного міхура більше 4 мм - основний діагностичний УЗ-критерій, застою та згущення жовчі - "сладжу", наявності каменів в жовчному міхурі / деформації жовчного міхура, "відключеного" жовчного міхура)
• Виявлення ознак запалення при мікроскопії та посіві жовчі (під час дуоденального зондування)
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
Діагностика:
Лабораторна діагностика:
• Клінічний аналіз крові;
• Біохімічні печінкові проби (загальний білірубін та його фракції; АЛТ/АСТ, ЛФ; ГТТП)
• Цукор крові;
• Загальний аналіз сечі;
• Кал на яйця глист;
• Мікроскопічне та бактеріологічне дослідження жовчі.
Інструментальна діагностика:
• УЗД черевної порожнини: (виявляють потовщення стінок жовчного міхура більше 4 мм - основний діагностичний УЗ-критерій, застій та згущення жовчі - "сладж", наявність каменів в жовчному міхурі, деформацію жовчного міхура, "відключений" жовчний міхур)
• УЗД з жовчогінним сніданком (для виявлення супутньої дискінезії жовчного міхура)
• Дуоденальне зондування (проводиться тільки за відсутності ЖКХ) з мікроскопією та посівом жовчі
• ЕГДС
• ЕКГ
Лікування:
При наявності клінічних та лабораторних ознак запалення, позитивних результатах
посіву жовчі - антибактеріальна терапія. Вибір антибактеріального препарату визначається його здатністю концентруватися в жовчі. Антибактеріальна терапія призначається на 5 - 7 - 10 днів при середньому та важкому перебігу захворювання та при приєднанні холангіту.
Симптоматична терапія:
З метою нормалізації моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів та усунення спазму сфінктера Одді:
• Прокінетики протягом 2 - 3 тижнів
або
• Селективні антагоністи Ca протягом 3 - 4 тижнів
або
• Міотропні спазмолітики
При наявності ознак гіпотонії жовчного міхура, "замазки" в жовчі рекомендовано:
• Жовчогінні препарати
• Сліпий дуоденальний тюбаж - 1 раз у 2 - 3 дні N 3 - 5
При наявності мікролітів у жовчі, ознак наявності гіпотонії жовчного міхура, "замазки" в жовчі рекомендовано:
• Препарати жовчних кислот протягом 1 - 3 місяців.
Рослинні гепатопротектори з жовчогінними властивостями призначаються з метою нормалізації жовчосинтезуючої функції гепатоцитів.
З метою лікування загострення хронічного холециститу рекомендовано призначати не більше 2 - 3 лікарських засобів з різним механізмом дії в залежності від ступеня важкості перебігу та ускладнень захворювання.
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Діагностика:
• Колоноскопія
• Імуноферментне дослідження крові на лямбліоз
• Аналіз калу на еластазу 1.
6. Середня тривалість лікування
Середня тривалість амбулаторного лікування - 2 тижні.
7. Критерії ефективності лікування
Основні критерії ефективності лікування - зменшення або зникнення симптомів біліарної диспепсії, поліпшення якості життя.
8. Реабілітація
Слід дотримуватися тривалого режиму харчування з обмеженням жирної, смаженої їжі, рекомендувати часте дррбне харчування (стіл N 5), виключення алкоголю, газованої води. Літогенність жовчі знижується при сбалансованному вживанні білка (м'яса, риби, творога) та рослинного жира. Раціональний прийом білка та жира підвищує холато-холестериновий коефіцієнт жовчі і зменшує її літогенність. Необхідно вживати достатню кількість овочів і фруктів, які являються основним джерелом харчових волокон. Хворі є трудоздатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. При повторній появі диспепсичної симптоматики рекомендується терапія "за вимогою" в амбулаторних умовах.
Санаторно-курортне лікування при стійкій ремісії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказькі Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).
9. Диспансерне спостереження
УЗД гепатобіліарної зони 1 раз на рік.
 

Директор Департаменту організації і розвитку медичної допомоги населенню

В. М. Таран

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 13 червня 2005 р. N 271

	Код МКХ-10:
K74 Фібрози та цирози печінки K70.3 Цироз печінки алкогольний K71.7 Цироз печінки з токсичним ураженням печінки K74.3 Первинний біліарний цироз K74.4 Вторинний біліарний цироз K74.6 Інші або неуточнен цирози K74.6 Портальна гіпертензія K72.1 Хронічна печінкова недостатність

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні, гастроентерологічні або хірургічні відділення усіх рівнів.
2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
В період активного процесу або виникнення ускладнень проводиться стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних, терапевтичних або хірургічних відділеннях. Тривале медикаментозне підтримуюче лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.
3. Ознаки та критерії діагностики цирозів печінки (ЦП)
• Наявність гепатомегалії, спленомегалії
• Морфологічні ознаки цирозу (фіброзні зміни та вузлова регенерація)
• Інструментальне підтвердження портальної гіпертензії (виявлення варикозно-розширених вен при УЗД, ЕГДС, ректоскопії)
• Інструментальне та лабораторне підтвердження гепатолієнального синдрому та гіперспленізму (виявлення гепатосплєномегалії при УЗД, анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії)
• Порушення функціональних проб печінки
• Синдром малої печінкової недостатності:
- порушення детоксикаційної функції печінки (телеангіектазії, пальмарна еритема, порушення метаболізму ліків, гормональні порушення: імпотенція, гінекомастія у чоловіків, порушення менструального циклу у жінок)
- порушення білковосинтетичної функції печінки (підвищена кровоточивість, легке утворення синців, трофічні розлади - втрата маси тіла, розвиток кахексії)
• Синдром великої печінкової недостатності (печінкова енцефалопатія, кома) в термінальній стадії
• Асцит
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
Діагностика:
Лабораторна діагностика
• Стандартні біохімічні методи дослідження функціонального стану печінки (АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛФ, білірубін загальний та прямий, холестерин, сечовина, загальний білок та білкові фракції) - при необхідності - повторно
• Серологічні маркери вірусних гепатитів B, C, D, G - одноразово
• Глюкоза крові - одноразово
• Коагулограма, протромбіновий індекс - одноразово
• Загальний аналіз крові (включаючи ретикулоцити та тромбоцити) - при необхідності - повторно
• Калій, натрій у сироватці - одноразово
• Ліпідний профіль крові - одноразово
• Визначення феритину сироватки крові, IgA, IgG, IgM, наявності антиядерних, антимітохондріальних, антигладеньком'язевих антитіл, альфа-фетопротеїну крові (при підозрі на гепатому) - одноразово
Інструментальні методи дослідження
- УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки та судин портальної системи (доплерографія) - одноразово
- Езофагогастродуоденоскопія з прицільним оглядом дистального стравоходу та кардіального відділу шлунку - одноразово
Лікування:
Цироз печінки компенсований (клас А за Чайльдом-Пью):
• Виключення алкоголю та гепатотоксичних факторів
• Збалансована дієта N 5 або N 5а (при диспепсичному синдромі)
Хворим з компенсованими та неактивними формами цирозу печінки медикаментозне лікування, як правило, не призначається.
• При вірусному цирозі B у HBV-DNA-позитивних хворих проводять противірусне лікування.
• При вірусному цирозі C у HCV-RNA-позитивних хворих противірусне лікування такожпроводять з метою покращання вірусологічних та біохімічних показників, стабілізації процесу у печінці та попередження ускладнень.
• При алкогольних цирозах - повна відмова від алкоголю.
• При первинному біліарному цирозі:
- Препарати урсодезоксихолевої кислоти тривалий час, при наявності свербіжа - препарати, що зв'язують жовчні кислоти у кишечнику, препарати кальцію, метаболіти
Субкомпенсований та декомпенсований цироз печінки (клас B, C за Чайльдом-Пью):
• Дієта з обмеженою кількістю білка (0,5 г/кг маси тіла) та солі
• Базисна терапія:
- Гепатопротектори:
-- рослинні гепатопротектори - терміном 1 - 2 місяці
-- препарати есенціальних фосфоліпідів протягом 1 - 2 місяців
-- метаболітні гепатопротектори протягом 1 - 2 місяців
- Ферментні препарати при супутньому хронічному панкреатиті та екзокринній панкреатичній недостатності.
При наявності набряково-асцитичного синдрому:
- Сечогінні у вигляді монотерапії або комбінованого призначення. Позитивний діурез не повинен перевищувати 500 мл за добу. При рефракторному асциті - парацентез.
При бактеріальному асциті-перитоніті:
- Антибактеріальні препарати
При наявності холестазу:
- Урсодезоксихолева кислота (протягом 1 - 2 місяців), препарати кальцію та жиророзчинних вітамінів A, E, Д, К
При портальнії гіпертензії:
- Зниження портального тиску шляхом призначення 6-адреноблокаторів або нітратів.
Лікування печінкової енцефалопатії:
- Різке обмеження білку в раціоні до 40 г на день або навіть виключення білків тваринного походження
- Інфузійна терапія
- З метою зменшення утворення аміаку в кишках - пребіотики; антибіотики
- З метою стимулюванняя знешкодження аміаку в печінці та м'язах:
-- Препарати амінокислот
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Діагностика:
• Сцинтіграфія печінки - одноразово
• Пункційна біопсія та морфологічне дослідження - одноразово

NB! Протипоказання до біопсії печінки: наявність геморагічного синдрому та змін лабораторних показників, що характеризують стан коагуляції, активність процесу, асцит

• Біохімічне, бактеріологічне та цитологічне дослідження асцитичної рідини - одноразово
Лікування
При кровотечах з варикозних вен стравоходу та шлунка:
• Гормональні препарати
• Гемостатична терапія, препарати крові
• Інгібітори прогонової помпи або H ₂-гістаміноблокатори парентерально
• Балонна тампонада (зондовим балоном Блекмора)
• Ендоскопічне лікування (наложения лігатур на венозні вузли, якщо кровотеча триває - склеротерапія)
• Видалення крові з ШКТ за допомогою промивання шлунку через зонд льодяним ізотонічним розчином хлориду натрію та очисних клізм
• Хірургічне лікування (при неефективності консервативних засобів)
• Еферентні методи лікування
• Трансплантація печінки
6. Середня тривалість лікування - 1 міс. стаціонарно, тривале підтримуюче симптоматичне лікування вамбулаторних умовах.
7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
Критеріями ефективності лікування єнормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки, перевід хворого в компенсований стан, відсутність ускладнень.
8. Реабілітація
Тривала дієта N 5, відмова від алкоголю, прийому гепатотоксичних ліків. Обмеження фізичних навантажень.
9. Диспансерне спостереження
Усі хворі на цироз печінки підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6 - 12 місяців (УЗД печінки, біохімічні проби печінки).
 

Директор Департаменту організації і розвитку медичної допомоги населенню

В. М. Таран

КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ОСНОВНІ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Умовніскорочення:
АХП - алкогольна хвороба печінки
АсАт - аланінамінотрансфераза
АсАт - аспартатамінотрансфераза
ГГТ - гамма-глютамілтрансфераза
ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ДСО - дисфункція сфінктеру Одді
ЕГДС - езофагогастродуоденоскопія
ЕРХПГ - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
ЗСН ПЗ - зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози
КТ - комп'ютерна томографія
ЛФ - лужна фосфатаза
МРТ - магнітно-резонансна томографія
НВК - неспецифічний виразковий коліт
НЕРХ - неерозивна рефлюксна хвороба
НПЗП - нестероїдні протизапальні засоби
НСС - нижній стравохідний сфінктер
ПЗ - підшлункова залоза
СО - слизова оболонка
СОШ - слизова оболонка шлунку
СОК - слизова оболока кишки
УЗД - ультразвукове дослідження
ХВГ - хронічний вірусний гепатит
ХК - хвороба Крона
ЦП - цироз печінки. 


Скачать клинические протоколы по основным гастроэнтерологическим заболеваниям Вы можете по ссылке ниже.