МОЗ України. Додаток до наказу №437. Невідкладні стани у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах.

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров'я України від 31 серпня 2004 р. N 437

Перелік синдромів, включених до складу протоколів:
1. Анафілактичний шок (Белебезьєв Г. І., КМАПО)
2. Респіраторний дістресс-синдром дорослих (РДСД) (Белебезьєв Г. І., КМАПО)
3. Гостре порушення церебрального гомеостазу (Белебезьєв Г. І., КМАПО)
4. Пункт 4 виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08.10.2013 р. N 868)
5. Геморагічний шок (Белебезьєв Г. І., Чухрай Т. Г., КМАПО)
6. Гіповолемічний шок з переважною втратою плазматичного об'єму крові (Белебезьєв Г. І., Чухрай Т. Г.,КМАПО)
7. Гострий набряк легень (Белебезьєв Г. І., КМАПО)
8. Стеноз підзв'язкового простору (Дмітрієва М. Б., КМАПО)
9. Інфекційно-токсичний шок (ГеоргіянцМ. А., ХМАПО)
10. Надання невідкладної допомоги дітям надогоспітальному етапі (Белебезьєв Г. І., КМАПО; Г. І.Постернак, М. Ю. Ткачова, Л. М. Белецька, І. Ф. Вільніш, Луганський медичний університет)

Перелік скорочень:
АТ - артеріальній тиск
ВЧТ - внутрічерепний тиск
ГДН - гостра дихальна недостатність
ЕКГ - електрокардіограма
КОС - кислотно-основний стан
ОЦК - об'єм циркулюючої крові
ПТКВ - позитивний тиск в кінці виходу
ТБД - трахео-бронхіальне дерево
ЦВТ - центральний венозний тиск
ЧД - частота дихання
ЧСС - частота серцевих скорочень
ШВЛ - штучна вентиляція легень
ШМД - швидка медична допомога
FiO ₂ -фракція кисню у вдихаємому повітрі
PaO ₂ -парціальне напруження кисню в артеріальній крові
PvO ₂ -парціальне напруження кисню в венозній крові
SaO ₂ -сатурація киснем артеріальної крові

Анафілактичний шок
Шифр МКХ 10 - T 78.2
Анафілактичний шок є перерозподільним типом шоку й має розвиток у дітей з несприятливим алергічним анамнезом та атопічними захворюваннями й визначається як збочена імунна реакція швидкого типу.
Діагностичні критерії
Спочатку повинен бути локалізований або тотальний свербіж шкіри, паління язика, долоней, підошви ніг, потім генералізована кропивниця, набряк Квінке. Швидке падіння артеріального тиску навіть до його відсутності, надмірна тахікардія або брадикардія, порушення свідомості, різка блідість шкіри та слизових оболонок, серцебиття до 200 і більше скорочень на 1 хв. або брадикардія, глухі тони. Порушення дихання, бронхоспазм, набряк гортані, можливі судоми із зупинкою дихання. Може розвинутися синдром "гострого неефективного серця", макульозно-папульозний висип (з'являється при експозиції алергену від 30 хв. і більше).
Критерії інструментального талабораторного обстеження
1. Вимірювання АТ і ЧСС.
3. Вимірювання частоти дихання.
4. Аускультація легень і серця.
5. Поширений клінічний аналіз крові з визначенням гемоглобіну і гематокриту.
6. Загальний аналіз сечі.
7. Біохімічні параметри крові (калій, натрій, гази крові, кальцій, білок та його фракції, коагулограма, глюкоза, білірубін, сечовина, альфа-амілаза крові).
8. Електрокардіограма.
Лікування
1. При відсутності серцевої діяльності або її неефективності - закритий масаж серця і штучне дихання.
2. Дихання 100 % киснем.
3. В/венно адреналін 5 мкг/кг з наступною підтримуючою тривалою в/венною інфузією розчину адреналіну в дозі 0,5 - 1 мкг/кг/хв. до стабілізації АТ.
4. В/венна інфузія осмотично-активних колоїдно-крісталоїдних розчинів (поєднання реополіглюкіну, глюкози і розчину натрію хлориду).
5. Димедрол - 1 - 2 мг/кг ваги тіла в/венно.
6. Еуфілін або його аналоги в/венно 5 мг/кг ваги тіла.
7. Норадреналін 1 - 5 мкг/кг в/венно при зберігаючийся гипотензії.
8. Симптоматичні засоби при наявності показів: глюкокортикоіди - 5 мг/кг ваги тіла по преднізолону в/венно, атропін, новодрін, допамін.
9. Цілодобовий контроль всіх фізіологічних параметрів - кардіомоніторинг, пульсоксиметрія.
10. Апаратна ШВЛ при неефективності дихання, кровообігу.
За необхідністю проводиться комплекс міроприємств із серцево-легеневої і церебральної реанімації, від своєчасності яких залежить рятування життя постраждалих. Обов'язкова госпіталізація усіх дітей з анафілактичним шоком у відділення інтенсивного лікування.

Ускладнення шоку: (див. відповідні протоколи)
- респіраторний дістрес-синдром;
- набряк головного мозку;
- гостра ниркова недостатність;
- порушення ритму серцевої діяльності.
Консультації спеціалістів за показами (алерголог, невролог, кардіолог, нефролог). На всіх етапах надання допомоги дитині обов'язкова реєстрація у медичній документації всіх фізіологічних параметрів, даних лабораторних та інструментальних досліджень, терапевтичних  заходів.

Респіраторний дістресс-синдром дорослих (РДСД)
Шифр МКХ 10 - J 80
Синонімами РДСД є шокове легке, вологе легке, легке після масивних гемотрансфузій, синдром гіалінових мембран, синдром ригідного легкого, некардіогенний набряк легень. Причини, які призводять до розвитку синдрому, можуть бути пов'язані як з безпосереднім пошкодженням легень з боку дихальних шляхів (респіраторні інфекції, вдихання агресивних газів, утоплення в морській або прісній воді, контузія легені) так і з боку крові - шок, сепсис, політравма, підвищений внутрішньочерепний тиск, важкі метаболічні розлади. Незважаючи на численні етіологічні фактори, у ГДН такого типу, основне значення у механізмі її розвитку є порушення трансмембранного транспорту газів, синдром відноситься до паренхіматозного типу ГДН, летальність у дітей складає близько 60 %.
Критерії діагностики
Клінічні і параклінічні:
Клінічну картину ГДН відрізняють дві характерні риси:
- клінічні і лабораторні ознаки гіпоксії, які не ліквідуються інгаляцією кисню, наприклад PaO ₂ < 55 мм. рт. ст. при FiO ₂(фракція кисню у вдихаємому повітрі) > 0,5;
- дисемінована двостороння інфільтрація легень, що підтверджується рентгенологічно, з симптомами затруднення вдиху, надривне дихання. Хоча на клінічну картину РДСД впливає основна патологія, що викликає синдром, але дві вищевказані основні риси є завжди.
В своєму розвитку синдром проходить 4 стадії:
1. Гострого пошкодження.
2. Латентну (через 6 - 48 год.)
3. Гострої дихальної недостатності.
4. Важких фізіологічних порушень.
В перших двох стадіях типова симптоматика, яка б могла свідчить про можливість розвитку синдрому, відсутня.
Третя стадія - гострої дихальної недостатності, розвивається раптово і супроводжується значним збільшенням частот дихання, ціанозом, притупленням перкуторного тону над легенями, ослабленням дихання при аускультації, дрібнопузирчастими хрипами. Іноді відокремлюється рідке, пінисте, забарвлене кров'ю, харкотиння. Чітко видно, як перенапружуються м'язи хворого для забезпечення необхідного об'єму. працюють крила носа, допоміжна мускулатура. Різко знижується життєва ємкість легень (до 1/3 від норми) і напруга кисню в артеріальній крові. Альвеодо-артеріальна різниця за киснем зростає, а альвеолярний шунт складає біля 20 % серцевого викиду. Виникає метаболічний ацидоз. Рентгенологічно заявляються численні плями над усіма полями легень. Гіпоксемія, толерантної до оксигенотерапії.
Для четвертої стадії характерні важкі фізіологічні порушення пов'язані з фіброзом легеневої паренхіми і скороченням дихальної поверхні легень.
Лікування
1. Негайне усунення гострої гіпоксемії:
- дихання 100 % киснем протягом 1 години, потім FiO₂ повинне бути не більше 50 %;
- спонтанне дихання у режимі ПТКВ (позитивний тиск в кінці видиху);
- величина позитивного опору видиху визначається індивідуально (в середньому 8 см вод. ст.), а критерієм ефективності є усунення гіпоксемії.
2. При відсутності ефекту - переведення дитини на ШВЛ в режимі ПТКВ:
- вибір оптимальних параметрів вентиляції (бажано зменшений об'єм вдиху з підвищеною частотою дихання);
- кінетична дихальна терапія - вентиляція хворого поперемінно в положеннях на боці і животі, віброперкусія грудної клітини.
3. Антибактеріальна терапія антибіотиками розширеного спектру дії.
4. Рентгенологічне обстеження легень.
5. Вимірювання газів крові.
6. Використання штучного сурфактанту для новонароджених.

Гостре порушення церебрального гомеостазу
(постасистолічний синдром, набряк головного мозку, стан післягострої асфіксії, стан післяутеплення, гостре підвищення внутрішньочерепного тиску)
Шифр МКХ 10 - J 93.6
Причинами підвищеного внутричерепного тиску (ВЧТ) є об'ємні процеси, порушення циркуляції ліквору, підсилення мозкового кровообігу і набряк мозку. Останній має вирішальну роль в патофізіології гострої внутрічерепної гіпертензії. Вазогенний набряк мозку зустрічається при черепно-мозковій травмі, внутрічерепних крововиливах, емболії мозкових судин і пухлинах мозку. Запальні захворювання супроводжуються порушеннями ауторегуляції мозкового кровообігу, що приводить до набряку мозку. При порушеннях серцевої та дихальної діяльності як наслідок аноксії виникає цитотоксичний набряк мозку, як проявлення глобального ураження всіх ділянок головного та хребтового мозку. Набряк мозку веде до структурних й біохімічних змін в паренхімі і порушенню функцій нервових клітин.
Діагностичні критерії
Клінічні. Спочатку головний біль, застій або набряк дисків зорових нервів, можливі судоми. Пізніше - порушення свідомості, брадикардія, розлад дихання, у немовлят збільшення розміру голови, рухливість кісток при перкусії черепа, відкриття великого джерельця, ригідність м'язів потилиці, розгинальні судоми. При прогресуючому набряку мозку розвиваються ознаки синдрому середнього мозку, бульбарного синдрому, що свідчить про претермінальне підвищення ВЧТ і супроводжується падінням артеріального тиску, зменшенням частоти серцевих скорочень, пониженням температури тіла, гіпотонією м'язів, арефлексією, двостороннім максимальним розширенням зіниць з відсутністю реакції на світло, порушенням або припиненням дихання.

Параклінічні дослідження:
Ультразвукове дослідження голови
Рентгенівскі знімки черепа у двох проекціях
Електроенцефалографія
Комп'ютерна томографія голови
Оцінка за шкалою ком Глазго з постійною перевіркою стану свідомості
При можливості - вимірювання внутрічерепного тиску
Неврологічне обстеження
Огляд очного дна
За допомогою доплерографії - оцінка мозкового кровообігу
Вимірювання частоти серцевих скорочень, температури тіла, середнього АТ, ЦВТ, параметрів КОС й водно-електролітного обміну, осмолярність крові
Додатково: загальний аналіз крові з підрахуванням числа тромбоцитів, коагулограма, рівень креатиніну й трансаміназ, білок і його фракції.
Лікування
Невідкладні заходи:
- при наявності показів - підтримка життєво важливих функцій безпосередньо до серцево-легеневої реанімації (див. відповідний протокол);
- підвищене положення верхньої частини тіла під кутом 30°, що зменшує внутрічерепний тиск на 10 - 15 мм рт. ст.;
- забезпечення надійного доступу до венозного русла;
- запобігання дій, які можуть привести до підвищення ВЧТ, таких як струс тіла і голови. Виконувати ретельний нагляд за хворим;
- запобігання і термінове лікування судом (бензодіазепіни, барбітурати, дифенін), блювоти і нудоти (церукал), лікування больового синдрому;
- корекція порушень водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, метаболічних розладів.
Подальші заходи:
- рання інтубація для зниження ЦВТі обов'язкова штучна вентиляція легень в режимі помірної гіпервентиляції з підтримкою pCO ₂ = 30 мм рт. ст., PaO ₂ = 100 мм рт. ст.;
- внутрішньовенно капельно 20 % розчин маннітолупротягом 10 - 20 хв. (1,5 - 2 г/кг/добу за 2 - 3 введення); для збільшення ефекту манітолу - фуросемід - 1 - 3 (до 10) мг/кг декілька разів на день.
Манітол в дозі 125 мг/кг виявляєсвій антирадикальний ефект, гальмуючи перекісний метаболізм.
Допамін (2 - 8 мкг/кг/хв.)препарат вибору. При тривалому використанні його ефективність може стати недостатньою. Допамін є природним медіатором головного мозку, секреція якого у новонарождених складає 10 - 50 % у співвідношенні до дорослого, що є додатковим показником для застосування препарату для малюків.
Дексаметазон - 0,5мг/кг через 6 год. протягом 3-х діб с послідуючим зниженням за рахунок подовження інтервалу введення через 8 - 12 - 24 год. протягом наступних 6 діб.
Єдиним виправданням лікування глюкокортикоїдами є їх раннє призначення, особливо, при вазогенному набряку мозку; при цитотоксичному - вони неефективні.
В такому випадку має більшу доцільність 10 % розчин гліцерину в/венно вдозі 0,25 - 0,5 г/кг протягом 15 - 30 хв.
Міоазолам - болюснадоза - 0,1 - 0,2 мг/кг маси тіла, перфузійна - 60 мг/кг/хв. Має найбільш короткий період напіврозпаду (1 год.). Препарат вибору для седації.
Пропофол - болюснадоза 1 - 3 мг/кг, перфузійна - 2 - 4 мг/кг/год. Показаний пацієнтам з підвищеним ВЧТ, знижує ВЧТ, викликає церебральну вазоконстрикцію. У малюків не бажаний для довготривалої седації (> 6 год.) через важкі неврологічні ускладнення.
Барбітурати ультракороткої дії (тіопентал). Інфузійна доза - 1 - 2 мг/кг на 1 годину. Знижують метаболізм кисню мозком.
Від'ємно впливають на системну гемодинаміку. Систематичне використання не показано. Високі дози приводять до гіпотензії із септичним ускладненням.
Використання виправдано, якщо підвищення ВЧТ толерантно до терапії іншими засобами.
Магній сірковокислий - 25 %розчин. Призначають в дозі 0,3 мл/кг 3 - 4 рази на добу.
Кетамін в дозі 0,125 мг/кг. Підтримує гемодинаміку стимуляцією викиду катехоламінів, блокує глютаматні NMDA-рецептори, запобігаючі вступу Ca ⁺⁺ в нейрони, зменшує ВЧТ.
Морфій - болюсна доза - 10 мкг/кг;перфузійна - 4 - 5 мкг/кг/год. Депресія дихання і кашлю; використовується для адаптації пацієнта до апарату ШВЛ.
Має ризик кумуляції.
Фетпаніл (болюсна доза - 10мкг/кг; перфузійна - 4,5 мкг/кг/год.)
Суфентатіл (болюснадоза 1 мкг/кг; перфузійна - 0,3 мкг/кг/год. Серед інших опіоїдних засобів суфентаніл має фармакокінетичні властивості найбільш пристосовані для довготривалого використання (сталість активністі, короткий період напіврозпаду).
Міорелаксанти (векуроніум і атракуріум). Кураризація не повинна використатись при недостатньому седативному ефекті.
Лікувальна гіпотермія зменшуєвільно-радикальне окислення і використання глюкозимозком. Помірна гіпотермія здатна забезпечити деякий захист мозку в розвитку ішемії і в постішемічному періоді. Доцільно зниження температури тіла до 32 - 33° C, а у новонарождених ізольована краніоцеребральна гіпотермія зі збереженням загальної температури.
Трансфузія гемоглобіну, якщо він знижуєтьсядо 100 г/л і нижче.
Додаткові заходивключають призначення антагоністів альдостерону для компенсації електролітних порушень і також ангацидів. Лікування обов'язково повинно проводитись в відділенні інтенсивної терапії.

Астматичний стан
Протокол виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України  від 8 жовтня 2013 року N 868)

Геморагічний шок
Шифр МКХ 10 - T 79.4
Геморагічний шок виникає як наслідок масивної крововтрати з кровоносного русла. В патогенезі геморагічного шоку головним фактором є гостра гіповолемія, яка зменшує повернення венозної крові досерця та серцевий викид. Прогресуючий шок характеризується важкими розладами метаболізму і поліорганною недостатністю, які визначають летальний кінець.
Діагностичні критерії
В діагностиці шоку ведучими факторами є визначення об'єму і швидкості втрати крові, які треба розглядати у взаємозв'язку з віком дитини, наявністю супутніх захворювань, можливістю ентерального засвоєння води.
Діти раннього віку виявляють високу чутливість до дефіциту об'єму циркулюючої крові.
Визначення ступеню крововтрати на основі клінічних критеріїв:
Дефіцит ОЦК до 10 % - клейкі слизові оболонки, тістоподібний тургор шкіри, знижений діурез, теплі кінцівки до кистей і стоп, нормальний психічний стан, симптом "блідої плями" не більш 2 с, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, частота дихання не змінена.
Дефіцит ОЦК до 20 % у дитини відповідає компенсованій або декомпенсованій фазі шоку. Циркуляторні порушення спочатку характеризуються розвитком гіперкінетичного синдрому (тахікардія зі зниженням пульсового артеріального тиску), збільшенням центрально-периферичного температурного градієнту. Крім того, характерні сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри, різко знижений діурез, дратівливість або тривога, симптом "блідої плями" більш 2 с, периферійний пульс ослаблений або відсутній, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10 - 20 % щодо норми, частота дихання не змінена, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів.
Дефіцит ОЦК до 30 % і вище у дітей відповідає декомпенсованій фазі шоку з гіподинамічним типом кровообігу - зниженням систолічного і підвищенням діастолічного АТ, тахікардії, венозній гіпотензії, блідо-цианотична шкіра і слизові оболонки, порушенням дихання, значним збільшенням центрально-периферійного температурного градієнту, олігоанурією. Характерні сухі слизові оболонки, різко знижений тургор шкіри в "формі намету", кінцівки холодні по всій довжині, непритомний стан, симптом "блідої плями" більш 5 сек., периферійний пульс слабкий або відсутній, частота дихання підвищена на 30 - 60 % вікової норми;
Крововтрата до 40 % ОЦК, як правило, відповідає атональному стану і характеризується прекомою або комою, патологічним типом дихання, артеріальною гіпотензією, надмірною тахі-  або брадикардією, відсутністю периферійної пульсації, холодною й ціанотичною шкірою, важким респіраторно-метаболічним ацидозом.
Лікування
Базовими напрямками терапії шоку на догоспітальному і госпітальному етапах є усунення наявного джерела кровотечі і термінове усунення гіповолемії. За показниками проведення комплексу серцево-легеневої і церебральної реанімації.
Складовими лікування також є:
- забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів та інгаляція 100 % киснем;
- катетеризація магістральних судин;
- інфузія плазмазамінних розчинів колоїдів й кристалоїдів - препаратів гідроксиетилкрохмалю, реополіглюкіну, альбуміну, плазми, розчину Рінгера та інших полііонних розчинів.
Для досягнення гемодінамічного ефекту корекційний об'єм колоїдів повиенн бути вище об'єму крововтрати на 20 %, а кристалоідних розцинів - на 300 - 400 %, щовизначає необхідність сполученого використання колоїдів і кристалоїдів.
Швидкість введення колоїдів орієнтовно складає дозу 5 - 6 мл/кг зі швидкістю 0,75 - 1,2 мл/кг/хв. до відносної стабілізації АТ, потім - 0,1 - 0,5 мл/кг/хв.
При неефективності - 7 - 7,5 % розчин NaCl у дозі 2 - 4 мл/кг зі швидкістю введення не швидше ніж за 2 хв.;
- при необхідності - анестезіологічне забезпечення, краще кетамін (кеталар, каліпсол) у дозі 3 - 5 мг/кг внутрівенно.
Інфузійна терапія й транспортування дитини з геморагічним шоком повинно здійснюватись в горизонтальному положенні. Протягом всього догоспітального й госпітального етапів здійснюються теплозберігаючі умови і постійно проводиться інгаляція киснем.
Використання симпатоміметиків при гіпотензії може в деякій мірі попередити повну гемодінамічну нездатність і розвиток церебральних ушкоджень незворотного характеру. Частіше використовується норадреналін 0,1 - 5 мкп/кг разово. Повторне використання препарату небезпечне через можливий розвиток інтестинальних некрозів. Більш прийнятна підтримка гемодінамики допаміном в діапазоні доз 1 - 10 мкг/кг/хв.
На госпітальному етапі проводиться хірургічна зупинка кровотечі і замісна терапія препаратами крові до досягнення корекції кисневотранспортної функції крові поряд з симптоматичною терапією - знечуленням, корекцією ацидозу, електролітних порушень. Критичний рівень гемоглобіну для новонароджених складає біля 110 г/л, для дітей до року - 90 г/л.

Гіповолемічннй шок з переважною втратою плазматичного об'єму крові
Шифр МКХ 10 - T 79.4
Шок подібного типу може розвинутися при опіковій травмі, гострій хірургічній патології черевної порожнини (кишкова непрохідність, перитоніт), гострого діарейного синдрому різної етіології. У дітей раннього віку найбільш частою причиною гіповолемічного шоку - кишковий є токсикоз з ексикозом інфекційної етіології. Основний етіопатогенетичний фактор шоку - зниження плазматичного об'єму і зменшення повернення венозної крові до серця. Ведучим звеном патогенеза, яке визначає важкість перебігу шоку є значні реологічні і коагулійні порушення в крові. Визначено, що важкі гемореологічні порушення виникають при гострому зменшенні плазматичного об'єму та 20 - 30 %.
Критерії діагностики
Перелік компонентів обстеження включає:
1. Огляд хворого.
2. Вимірювання артеріального тиску, частоти дихання, частоти серцевіх скорочень, температури тіла.
3. Аускультацію серця.
4. Клінічний аналіз крові, сечі.
5. Визначення гематокриту.
6. Біохімічне обстеження крові.
7. Електрокадіографію.
8. Поширені клінічні лабораторні дослідження крові.
9. Поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма, протеїнограма, альфа-амілаза, осмолярність та ін.).
10. Дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові.
11. Дослідження імунологічного стану.
12. Консультації спеціалістів за необхідністю.
Діагноз визначається на основі анамнезу і характерних клінічних симптомів, які віддзеркалюють важкість гіповолемії й гемодінамічних порушень. Частіше виникає змішаний тип дегідратації, котрий характеризується одночасними втратами води і електролітів з супутньою гіпопротеїнемією й в кожному конкретному випадку потребує визначення рівня електролітів.
Цей симптомокомплекс є свідоцтвом дегідратації і гіповолемії, які потребують першочергової корекції. Дегідратацію будь-якого типу визначає універсальний склад симптомів, що відрізняються тільки ступенем їх відбиття -спрага, перебігаюча в анорексію, неспокій, який змінюється млявістю, адинамія, западіння джерельця і очних яблук, тахікардія і гіпотензія різного значення, сухість слизових оболонок і шкіра в вигляді "стоячої складки", олігурія або анурія.
Ступінь дегідратації в значній мірі визначає гостра втрата маси тіла по дефіциту якої, можна з певною точністю прогнозувати розвиток і важкість шоку.
Втрата 5 % ваги тіла відповідає першому ступеню ексікозу, 10 % - другому ступеню, 15 % і більше відповідає третьому ступеню, що розглядається як гіповолемічний шок.
До переліку лікувальних заходів входять:
1. Реанімаційні заходи (при необхідності).
2. Інгаляція киснем.
3. Постановка назогастрального зонду.
4. Оральна регідратація.
5. Зігрівання дитини.
6. Госпіталізація в палату або у відділення інтенсивної терапії.
7. Моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихання, пульсоксиметрія.
8. Забезпечення надійного судинного доступу.
9. Визначення центрального венозного тиску.
10. Контроль діурезу.
11. ШВЛ при необхідності.
12. Визначення ступеню компенсації гіповолемічного шоку.
13. Симпатоміметична підтримка кровообігу (допмін, добутрекс).
14. При необхідності застосування плазмаферезу.
В лікуванні гіповолемії важлива не тільки корекція втраченого об'єму, але і поновлення мікроциркуляції. Розрахунок об'єму волемічної терапії проводиться на основі вікової фізіологічної потреби в воді, попередніх її втрат, перспіраційних і подовжуючих втрат води.

Іфузійний об'єм підтримки

Маса тіла в кг	Кількість рідини
0 - 10	4 мл/кг/год.
11 - 20	40 мл/год. + 2 мл/кг/год. (на кожний кг понад 10)
> 20	60 мл/год. + 1 мл/кг/год. (на кожний кг понад 20)

На дошпитальному й шпитальному етапах лікування компенсованого шоку втрати рідини ліквідують призначенням суміші розчинів 5 % глюкози в 0,25N розчині натрія хлориду. В загальному інфузійному обкомі при компенсованому і субкомпенсованому видах шоку колоїдні розчини повинні складати 1/3 і кристалоїдні розчини 2/3 сумарного об'єму.
При декомпенсованій формі шоку невідкладна корекція гемодінамічніх порушень здійснюється кристалоїдними розчинами в поєднанні з плазморозширюючими препаратами з позитивним реологічним ефектом на основі декстранів і крохмалю. Загальний об'єм колоїдів має становити близько 50 % від всього інфузійного об'єму. До кристалоїдної частини інфузійного об'єму мають входити глюкозо-сольові розчини натрію, гідроген карбонату.
Внутрівенну інфузію колоїдно-сольових розчинів необхідно проводити в обсязі 20 - 30 мл/кг ваги тіла протягом 1 години. Продовжити внутрівенну інфузію рідини в обсязі 10 мл/кг/год. до відновлення діурезу.

Гострий набряк легень
Шифр МКХ 10 - J 81
Розвивається при невідповідності між фільтраційною здатністю капілярного русла і лімфовідтоком із легень, як наслідок гіпертензії в малому колі кровообігу. Безпосередніми причинами гіпертензії можуть бути перенавантаження лівих відділів серця і лівошлуночкова недостатність.
Діагностичні критерії
Першими ознаками набряку легень можуть бути ядуха, рефлекторний кашель і клекотання дихання. Шкіра та слизові оболонки блідо-ціанотичні, холодні, вологі. Аускультативно над легенями вислуховується велика кількість дрібно- і середньопузирчастих вологих хрипів, виділення з рота пінистої білої або геморагічної мокроти. Діференціювати треба з гострим респіраторним дистресс-синдромом.
При рентгенологічному обстеженні характерна поява хмароподібних тіней розташованих симетрично, збільшення тіні серця. Аналіз газового складу артеріальної крові свідчить про гіпоксемію і гіперкапнію, які характеризують ступінь важкості вентіляційно-перфузійних порушень газообміну.
Перелік компонентів обстеження хворого включає:
1. Огляд хворого.
2. Вимірювання АТ, ЦВТ.
3. Визначення ритмічності пульсу.
4 Вимірювання частоти спонтанного дихання.
5. Рентгенографію легень.
6. Електрокардіографію, ехокардіографію.
7. Лабораторні клінічні дослідження крові, сечі.
8. Біохімічні дослідження крові (електроліти, глюкоза, загальний білок).
9. Визначення гематокриту.
10. Гази крові, кислотно-лужний стан.
11. Погодинний контроль діурезу.
12. Консультації спеціалістів.
Лікування
Госпіталізація обов'язково у відділення інтенсивної терапії.
Невідкладна допомога включає:
1. Підвищення верхньої частини тіла, накладення венозних джгутів на кінцівки на 20 - 30 хвилин, напівсидяче положення.
2. Спонтанне дихання або ШВЛ з ПТКВ та подачею кисню.
3. При вираженій дихальній недостатності - інтубація трахеї і ШВЛ з ПДКВ.
4. При задовільному системному АТ (середній вище 70 мм рт. ст.) призначити нітрогліцерин або нітропрусид натрію, починаючи з дози 0,1 мкг/кг/хв.
5. При системному АТ - середнє нижче 70 мм рт. ст. і ЧСС рівної чи вище 120 - 140 за 1 хв. - призначити добутамін, починаючи в дозі 5 - 10 мкг/кг/хв., а при ЧСС менш 120 на 1 хв. - допамін починаючи з дози 2 - 3 мкг/кг/хв.
6. Дегідратація (фуросемід 1 - 2 мг/кг маси тіла):
7. Димедрол 1 мг/кг в/в або в м.
8. Седативна терапія (діазепам 0,2 - 0,5 мг/кг; морфін в дозі 0,1 - 0,3 мг/кг).
9. Кортикостероїди (при порушенні цілості капілярної мембрани).
10. Дігіталізація протягом 2 - 3 днів.
До додаткових міроприємств належить:
1. Усунення причини виникнення набряку легень.
2. Лікування основного захворювання.
3. Гемоультрафільтрація, гемодіаліз при розвитку гострої ниркової недостатності.

Стеноз підзв'язкового простору у дітей
(круп, несправжній круп, набряково-інфільтративний стеноз, гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіт)
Шифр МКХ 10 - R 06.1
Діагностичні критерії
У 11 - 43 % дітей, що перенесли вірусне захворювання (грип, парагрип, кір тощо), внаслідок аутоімунного процесу формується набряк підзв'язкового простору, який є найвужчим місцем гортані у дітей. Швидке збільшення набряку у вказаних місцях зумовлено аеродинамічними особливостями, що виникають при збільшенні інспіраторних зусиль і збільшенні газотоку через просвіт гортані (закон Бернулі). Порушення дихання (іпспіраторна задишка) зумовлено опором під час вдоху (верхній обструктивно-констриктивний тип гострої дихальної недостатності).
Стеноз підзв'язкового простору поділяють на I, II, III, IV ступінь. Ступінь стенозу встановлюється за сукупністю клінічних ознак, провідними з яких є характеристики параметрів дихання.
I ступінь стенозу характеризуєтьсятакими ознаками: сиплий голос, гавкаючий кашель, незначне подовження вдиху, непостійнаінспіраторна задишка при фізичному навантаженні і під час плачу. Ступінь інспіраторних зусиль може бути різним. Ціаноз відсутній при диханні кімнатним повітрям може з'являтися при фізичному навантаженні та під час плачу. Показники кислотно-лужного стану крові в межах норми.
II ступінь стенозу характеризується неспокоєм дитини, постійно намагається знайти положення, при якому зменшиться опір під час вдиху. До ознак, що характерні для I ступеню стенозу приєднуються постійна наявність інспіраторної задишки. Під час вдиху задіяна допоміжна мускулатура, втягування слабких місць грудної клітини (над- та підключичні ділянки), міжреберні проміжки, грудина наближується до хребта.
Ступінь прояву цих ознак може бути різним. Але постійно наявний "симптом гойдалки", який однаково виявляється при кожному вдиху. В легенях вислуховується жорстке дихання (інтерстиціальний набряк легень) і велика кількість хрипів. Дихання шумне, чутне на відстані. З'являється периферичний спазм судин, який супроводжується тахікардією і гіпертензією. Ціаноз при диханні кімнатним повітрям. За даними КОС визначається компенсований метаболічний ацидоз з дефіцитом основ. Під час контролю шлунково-кишкового вмісту визначається "кавова гуща".
III ступінь стенозу. До вищеперелічених ознак додається порушення свідомості дитини (дитина реагує лише на сильний подразнюючий фактор - тактильні, звукові, світлові подразнювачі).
З'являється апное, як наслідок виснаження дитини, оскільки подолання опору під час вдиху є дуже енерговиснажливим процесом. Зменшується "симптом гойдалки", але не зникає. Найбільше він виражений під час перших вдихів після апное. Перед апное "симптом гойдалки" максимально зменшується і навіть може з'явитися "лад'євидний живіт". Під час УЗД можна визначити зміщення органів черевної порожнини в бік плевральної порожнини. Під час аускультації реєструються хрипи крепітуючого характеру, що свідчить про альвеолярний набряк легень. Зберігається гіпертензія, тахікардія, з'являються екстрасистолії. Ціаноз зберігається навіть при інгаляції кисню. В крові реєструється декомпенсований змішаний ацидоз.
IV ступінь стенозу. Дитина втомлюється боротися з задухою. Зникає "симптом гойдалки", шум під час вдиху. Складається невірний висновок, що хвороба відступає, але свідомість у дитини відсутня, ціаноз змінюється блідістю. Можуть виникати судоми, мимовільна дефекація. Артеріальний тиск не визначається, з'являється брадикардія.
Диференцінну діагностику треба проводити з травматичним стенозом, рубцевим стенозом гортані і трахеї внаслідок їх хімічного і термічного ураження, а також іншими видами верхнього обструктивно-констриктивного тану гострої дихальної недостатності.
Особливо необхідна диференціація з гостримепіглотитом, який небезпечний швидкою обтурацією входу в гортаньураженим надгортанником з летальним наслідком.

Діференціально-діагностичні відміни гострого стенозу і епіглотиту

Ознаки	Гострий епіглотит	Стеноз підзв'язкового простору
1. Кашель	Низькочастотний	Високочастотний
2. Задуха	Приступи задухи (без провісників)	Поступове зростання ступеню задухи
3. Інтоксикація	Значна	Не завжди
4. Гіпертермія	Вище 39° C	Не завжди
5. Біль у горлі	Нестерпна	Немає
6. Салівація	Гіперсалівація несправжня	Відсутня або незначна
7. Поведінка	Поза "принижування" статична	Неспокій
8. Реакція на їжу та воду	Відмов від їжі та води	Спрага, дитина охоче п'є
9. Інгаляція киснем	Не зменшує ціаноз	Ціаноз зменшується

Лікування
При I ступені стенозу проводитьсямісцева терапія, яка спрямована на покращання венозного відтоку і нормалізації лімфовідтоку. Сухе тепло на шию. Тепле дозоване питво. Інгаляції протинабряковою сумішшю, парові інгаляції. Відволікаюча терапія сприяє перерозподілу кровотоку: зігрівання міжлопаткової ділянки, литкових м'язів, п'ят. Повітря в приміщенні повинно зволожуватись. Дитині забезпечують емоційний і фізичний комфорт. З медикиментозної терапії доцільно призначити аскорутин та антигістамінні засоби у вікових дозах. Госпіталізація тільки у випадку наявності проблем у транспортному сполученні між лікарнею і місцем перебування дитини.
Дитина з II ступенем стенозу повинна бути транспортована в стаціонар, де можливе проведення штучної вентиляції легень. Лікування дитини повинно починатися на догоспітальному етапі з продовженням в стаціонарі.
1. Інгаляція зволоженим та зігрітим киснем.
2. Седація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль.
3. Глюкокортикоїди 10 мг/кг на добу в розрахунку до преднізолону. Доза розподіляється на 4 - 6 прийомів без дотримання біологічного ритму.
4. Антигістамінні препарати - у вікових дозах (димедрол).
5. Ретельне лікування бронхообструктивного синдрому: бронхолітики, муколітики, терапія грудної клітини. При значній обструкції здійснюється лаваж трахеобронхіального дерева впродовж декількох годин.
6. Зменшення маси тіла дитини на 3 - 4 %, що досягається стимуляцією діурезу зі скороченням добових надходжень рідини до 80 % фізіологічної потреби. Санація трахеобронхіального дерева і годування дитини перед наступним черговим введенням седативних препаратів.
До наведеної терапії при II ступені стенозу додається обов'язкове забезпечення штучних дихальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія у випадку неможливості провести в трахею інтубаційну трубку).
Інтубацію трахеї здійснюють тільки при самостійному диханні! Для зниження рефлексів зтрахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів місцевими анестетиками (0,1 % р-н лідокаїну).
Використовується інтубаційна трубка діаметром менше за віковий. Віковий діаметр інтубаиійної трубки (мм) визначається за формулою:
вік + 16 : 4. Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації не виявлено. Під контролем ЧСС можливе використання інгаляції адреналіну у розведенні 1:20, 1:15, що дає швидко зменшити набряк підзв'язкового простору, але на невизначений час. Як монотерапія стенозу інгаляція адреналіну не може використовуватися!
При IV ступені стенозу проводитьсясерцево-легенева реанімація, лікування набряку (набухання) головного мозку.

Інфекційно-токсичний шок у дітей
Шифр МКХ 10 - A 48.3
Найчастішими збудниками позалікарняного септичного шоку у дітей старше 1 міс. без імунодефіциту є: менінгокок, пневмокок, гемофільна паличка типу B.
При внурішньолікарняному септичному шоці переважно це грамнегативні ентеробактерії, неферментуючі грамнегативні бактерії, стафілококи, ентерококи, гриби. Розвиток септичного шоку зумовлений активацією медіаторів системної запальної відповіді після контакту клітин імунної системи з ендотоксином грамнегативних ентеробактерій. Початково виникає гіпертермія, гіпердинамія кровообігу, тахікардія, вазодилятація, помірна артеріальна гіпотензія з високим рівнем доставки кисню. Подальший розвиток шоку призводить до зменшення серцевого внаслідок або гіповолемії (капілярний витік, екстравазація та депонування крові), або депресії міокарду, або поєднання цих факторів. Артеріальний тиск критично знижується, погіршується перфузія тканин, інколи зростає судинний опір, поглиблюється метаболічний лактат-ацидоз, розвиваються ознаки органної дисфункції (гострий респіраторний дистрес-синдром, гостра ниркова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, септичний гепатит та ін.)
Діагностичні критерії
Завдання об'єктивного обстеження:
1. Оцінка стану нервової системи (наявність розладів свідомості, вогнищної неврологічної симптоматики, ознак подразнення мозкових оболонок, ознак травматичного ушкодження).
2. Оцінка стану перфузії (час заповнення капілярів нігтьового ложа), інші ознаки розладів мікроциркуляції, темп сечовиділення.
3. Оцінка стану гідратації (стан шкіри та слизових, тургор тканин, стан великого тім'ячка, пульсація та випинання підшкірних вен).
4. Оцінка стану дихання (частота, патологічні типи дихання, тахіпное, діспное, гіперпное, фізикальні дані, що вказують на можливість інфекційного вогнища у легенях, плевральній порожнині, верхніх дихальних шляхах (заглотковий абсцес, епіглотит) або розвиток респіраторного дистрес-синдрому).
5. Оцінка стану серцево-судинної системи (ЧСС, артеріальній тиск, межі серця, ознаки первинного ураження серцево-судинної системи).
6. Оцінка стану шлунково-кишкового тракту (наявність парезу кишківника, ознак ентероінвазивної діареї, шлунково-кишкової кровотечі, розміри печінки, патологічні об'єми у черевній порожнині).
7. Оцінка стану лімфатичної системи (лімфоаденопатія, лімфаденіти, лімфангоїти, розміри селезінки, стан мигдаликів).
8. Оцінка стану сечостатевої системи (вроджені вади, позитивний симптом Пастернацкого, патологічні виділення з статевих органів).
9. Оцінка шкіри та слизових (екзантеми, енантеми, сухі некрози, піодермія, гангренозна ектима, прояви кандидозу, опіки).
10. Оцінка стану кісток та суглобів (травми, біль у кістках, локальна гіперемія та набряки навколо суглобів, трубчастих кісток, інші ознаки артритів та остеомієлітів).
Параклінічне обстеження
1. Розгорнутий клінічний аналіз крові (з підрахунком тромбоцитів та лейкоцитарної формули).
2. Клінічний аналіз сечі.
3. Визначення групи крові та резус-фактору.
4. Негайна бактеріоскопія патологічних секретів, що можуть містити збудника захворювання (кров. харкотиння та ін.)
5. Бактеріологічне обстеження (кров, ліквор, харкотиння, сеча, виділення з ран та ін.) з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків.
6. Копрологічне дослідження.
7. Біохімічне дослідження крові (гематокрит, загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, коагулограма, печінковоспецифічні ферменти, білірубін, амілаза, осмолярність, електроліти сироватки: натрій, калій, кальцій, хлориди).
8. Імунологічне дослідження (показники клітинного та гуморального імунітету, фагоцитозу, циркулюючих імунних комплексів, комплементу).
9. Визначення газів крові та показників кислотно-основного стану у артеріальній (капілярній) та венозній крові (за можливістю).
10. Рентгенологічне обстеження (обов'язково органів грудної клітини) та інших систем, залежно від можливої локалізації джерела сепсису.
11. Ультрасонографія центральної нервової системи, внутрішніх органів, серцево-судинної системи з розрахунком показників центральної гемодинаміки.
12. Вимірювання частоти дихання, ЧСС, артеріального тиску з розрахунком середнього артеріального тиску, центрального венозного тиску.
13. Електрокардіографія.
14. Огляди та консультації суміжних спеціалістів, залежно від можливої етіології сепсису (хірург, травматолог, отоларинголог, невролог, інфекціоніст та ін.).
Діагноз септичного шоку визначається при наявності двох або більше симптомів системної запальної відповіді, а саме:
1) лихоманка (вище 37,2° C) або гіпотермія (нижче 35,2° C),
2) тахікардія (частота серцевих скорочень вище вікової норми),
3) тахіпное (частота дихання вище вікової норми),
4) лейкоцитоз (більш 12 х 109/л) або лейкопенія (менше 4 х 109/л),
5) "змоложення" лейкоцитарної формули - збільшення кількості незрілих форм нейтрофілів понад 10 %, та наступних симптомів порушення гемодинаміки та перфузії:
1) АТ при двох вимірюваннях нижче вікової норми більш ніж на 1/3,
2) збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами,  
3) збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами, необхідність інотропної або вазопресорної підтримки (за виключенням дофаміну менш 5 мкг/кг/хв.),
4) сполучення гіпотонії із критеріями тяжкого сепсису (розлади свідомості, олігоурія).
Стандарти моніторингу під час інтенсивної терапії
Моніторинг ЕКГ, ЧСС, систолічного, діастолічного та середнього артеріального тиску (інвазивний або неінвазивний).
Вимірювання центрального венозного тиску (4 рази на добу через 6 годин або частіше при наявності показань).
Контроль маси тіла (4 рази на добу через 6 годин).
Термометрія (бажано - шкірно-ректальний градієнт).
Пульсоксиметрія.
Капнометрія.
Погодинний контроль діурезу.
Вищеозначені лабораторні дослідження не рідше ніж один раз на добу або частіше, залежно від клінічної ситуації, характеру патологічних зрушень та динаміки стану хворого.
Лікування сепитичного шоку необхідно проводити лише у виділеннях інтенсивної терапії та анестезіології, але починати лікування потрібно там, де цей стан діагностовано (соматичне, хірургічне, інфекційне відділення, машина швидкої допомоги та ін.)

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ В УМОВАХ НЕСПЕЦІАЛІЗОВАНИХ ВІДДІЛЕНЬ, АБО НА ДОШПИТАЛЬНОМУ ЕТАПІ
Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів.
Оксигенотерапія (за умов спеціалізованих бригад ШМД та наявності показань - забезпечення штучної вентиляції легень).
Забезпечення надійного венозного доступу, початок інфузійної терапії ізотонічними сольовими кристалоїдами в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин.
За умов відомої етіології сепсису (менінгококцемія)
- внутрішньовенно введення цефтриаксону або цефотаксиму 50 мг/кг маси тіла.
Протисудомна терапія (за наявності судом).
Введення симптоматичних препаратів (антипіретики, анальгетики).

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ В УМОВАХ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
1. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, оксигенотерапія зволоженим киснем.
2. Забезпечення надійного венозного доступу (доступів), переважно центрального, початок інфузійної терапії ізотонічними сольовими кристалоїдами в обсязі до 60 мл/кг за першу годину, або колоїдами (6 - 10 % гідроксиетилкрохмаль 200) до 20 мл/кг за першу годину, з визначенням подальшого темпу та складу інфузійної терапії відповідно до отриманої динаміки стану хворого та показників перфузії, діурезу, ЧСС, артеріального та центрального венозного тиску. За відсутності гіпернатріємії та гіперосмолярності початок інфузійної терапії у дітей старше 1 місяця можна здійснювати комбінацією 7,5 % - 10 % хлориду натрію з синтетичним колоїдом (бажано 6 - 10 % гідроксиетилкрохмаль 200) у співвідношенні 1:1 дозою 6 - 8 мл/кг маси тіла за 5 - 15 хвилин з наступним переходом на інфузію кристалоїдів. Подальша інфузійна терапія повинна передбачувати корекцію вмісту електролітів (натрій, кальцій), показників кислотно-основного стану (корекція метаболічного ацидозу при pH менше 7,2 та відсутності ефекту від попередньої інфузійної терапії), показників гемостазу (при рівні фібриногену менше 1,5 г/л та протромбінового індексу менше 50 % - трансфузія свіжозамороженої плазми, 10 - 20 мл/кг маси тіла із доданням гепарину 40 - 50 ОД на кг маси тіла), кисневої ємності крові (трансфузія еритроцитарної маси до рівня гемоглобіну 100 г/л). Корекція рівня калію повинна починатися після відновлення діурезу. Введення розчинів глюкози тільки при констатованій гіпоглікемії. Критеріями ефективності інфузійної терапіїбудуть: покращення перфузії; мікроциркуляції, збільшення діурезу, зменшення тахікардії, нормалізація показників переднавантаження (центральний венозний тиск, кінцеводіастолічний обсяг лівого шлуночка), збільшення PvO ₂ до 33 -53 мм. рт. ст. та SvO ₂ до 64 - 75 %.
3. Антибактеріальна терапія (діти у віці понад 1 місяць).
• Позалікарняний розвитоксептичного шоку у дітей з відсутністю ознак імунодефіцитного стану - інгібіторзахищені пеніциліни, цефалоспорин II генерації (цефуроксим), при ознаках нейроінфекції (менінгіт, менінгококцемія) - цефалоспорини III генерації (цефклаксим або цефтриаксон).
• Позалікарняний розвитоксептичного шоку у дітей з нейтропенією або іншими ознаками імунодефіцітного стану - карбапенеми (тієнам, або меронем) або комбінація цефтазидиму з антипсевдомонадним аміноглікозидом (тобраміцін, нетілміцин, амікацин).
• Позалікарняний розвитоксептичного шоку у дітей з аспленією - цефотаксим або цефтриаксон.
• Синдром стафілококового токсичного шоку - оксацилін або цефазолін.
• Синдром стрептококового токсичного шоку - бензилпеніцілін - кліндаміцин, або макролід цефотаксим + кліндаміцин.
• Внутрішньолікарняний розвиток септичного шоку - вибір залежить від мікробіологічного пейзажу відділення. При наявності центрального венозного катетеру - ванкоміцин або тейкопланін, при опіках і нейтропенії - ванкоміцин або тейкопланін у комбінації з карбапенемами або цефалоспоринами III - IV генерації.
• Антибактеріальна терапія (діти увіці до 1 місяця) - цефалоспорини III генерації (цефотаксим) - ампіцилін.
4. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки (усі препарати вводити бажано за допомогою дозуючих пристроїв - інфузійних насосів).
5. Починається після початку інфузійної терапії та відновлення переднавантаження.
6. Дофамін 5 - 25 мкг/кг/хв. внутрішньовенно, дозу титрують залежно від потрібної дії (інотропна або вазоконстрикторна) та отриманого ефекту.
7. При неефективності дофаміну (збереження гіпотонії) - норадреналін або адреналін 0,1 - 2 мкг/кг/хв. внутрішньовенно, дозу титрують від меншої до ефективної (збільшення артеріального тиску, діурезу).
8. При низькому серцевому викиді доцільно застосувати добутамін у дозі 5 - 20 мкг/кг/хв. внутрішньовенно.
9. Можливе використання комбінації норадреналіну та добутаміну. Метою інотропної підтримки є забезпечення серцевого викиду на рівні 4 - 5 л/хв./м ² та доставки кисню на рівні не менше 600 - 700мл/хв./м ²; метою застосування симпатоміметиків і  забезпечення достатнього середнього артеріального тиску та перфузії життєвоважливих органів, якщо це не вдається при збільшенні перцевого викиду.
10. При відсутності ефекту від симпатоміметиків доцільне застосування гідрокортизону по 50 мг кожні 6 годин внутрішньовенно, або преднізолону у еквівалентних дозах, корекція ацидозу та вмісту електролітів сироватки.
11. Відсутність ефекту від інфузійної, інотропної та антибактеріальної терапії протягом 1 - 2 годин та розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому потребує переведення хворих на штучну вентиляцію легень.
12. При наявності вогнища інфекції, що спричинила розвиток септичного шоку (абсцес, флегмона, перитоніт, емпієма плеври та інші відокремлені гнійні вогнища), на тлі розпочатої постиндромної терапії показано проведення невідкладного оперативного втручання з метою дренування та місцевої санації гнійних вогнищ.
13. Під час лікування септичного шоку треба намагатися зменшити ураження слизової шлунково-кишкового тракту (декомпресія, стимуляція моторики кішківника, введення гастроцитопротекторів - вентер).
14. За відсутності ефекту від запропонованого комплексу інтенсивної терапії можуть бути розглянуті альтернативні методи лікування (екстракорпоральні методи детоксикації та допоміжного кровообігу, імунокорекція, серцеві глікозиди та інші інотропні агенти, інгібітори протеаз, налоксон та ін.)

ПРОТОКОЛИ
надання невідкладної медичної допомоги дітям на дошпитальному етапі
(Г. І. Белебезьєв, Г. І. Постернак, М. Ю. Ткачова, Л. М. Белецька, І. Ф. Вільний)
Скорочення
АТ - артеріальний тиск
БШМД - бригада швидкої медичноїдопомоги
В/В - внутрівенний
ДШВЛ - допоміжна штучна вентиляціялегень
В/М - внутрім'язовий
ВЧТ - внутрічерепний тиск
ГАМК - гаммааміномасляна кислота,оксибутират натрію
ГЕК - гідроксиетилкрохмаль
ДЕ - догоспітальний етап
ШВЛ - штучна вентиляція легень
ІГКС - інгаляційніглікокортикостероїди
ІТРАЗ - інтенсивна терапія іреанімаційнно-анестезіологічне забезпечення
ЛМ - ларингеальна маска
ЛПУ - лікувально-профілактичнаустанова
НЛА - нейролептаналгезія
ГДН - гостра дихальна недостатність
ОДШ - опік дихальних шляхів
ВІТ - відділення інтенсивної терапії
ГКН - гостра кишкова непрохідність
ГПМК - гостре порушення мозковогокровообігу
ГНН - гостра ниркова недостатність
ПАР - психогенна афективна реакція
ПТКВ - підвищений тиск до кінцявидиху
П/Ш - підшкірно
ПОН - синдром поліорганноїнедостатності
ПО - периферичний опір
ПСК - полігонні стабілізованікристалоїди (гемокоректори)
ПШР - психогенна шокова реакція
СЛЦР - серцево-легенево-церебральнареанімація
ССН - серцево-судинна недостатність
ШМД - швидка медична допомога
ФОЗ - фосфорорганічнез'єднання
ХОБ - хронічний обструктивнийбронхіт
ХОЗЛ - хронічні обструктивнізахворювання легень
ЦВТ - центральний венозний тиск
ЦНС - центральна нервова система
ЧЗП - частота зовнішнього подиху
ЧМТ - черепно-мозкова травма
ШІ - шоковий індекс
ЕІТ - електроімпульсна терапія
ЕКГ - електрокардіограма
ЕКС - електрокардіостимуляція
ЕМП - екстрена медична допомога
ЧСС - частота серцевих скорочень.

ТЕРМІНАЛЬНІ ТА КРИТИЧНІ СТАНИ
Клінічна смерть
Діагностичні критерії
1. Відсутність пульсації на магістральних артеріях (серцева діяльність може зберігатися), відсутність спонтанного подиху (може бути атональний подих), втрата свідомості, розширення зіниць (рогівковий рефлекс збережений), тоніко-клонічні судоми, ціаноз шкіри в пологих ділянках тіла.
2. Констатацію клінічної смерті необхідно проводити не більш 5 - 10 секунд.
3. По можливості - ЕКГ-контроль або електромоніторинг вітальних функцій.
Медична допомога
1. Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів:
положення на спині на твердій поверхні, окціпітальне розгинання шиї (підкласти під плечовий пояс щільний валик), виведення нижньої щелепи, витяг кінчика язика, санація ротоглотки, при необхідності - аспірація стороннього вмісту з трахеобронхіальних шляхів, введення в ротову порожнину S-видного воздуховоду або ларингеальної маски.
2. Удар у прекардіальну область (якщо смерть настала в присутності реаніматора) - ребром долоні в косому напрямку під мечоподібний відросток у напрямку до голови і лопаток.
3. ШВЛ під позитивним тиском методом "з рота до рота" або "з рота до носа", у дітей до 8-місячного віку - одночасне вдихування в рот і ніс з частотою вікових норм.
4. Якщо спонтанний подих не з'являється:
• перевірити прохідність дихальнихшляхів і можливість наявності стороннього тіла в дихальних шляхах,
• провести ще 5 вдихувань, привідсутності ефекту і наявності центрального ціанозу - інтубація трахеї і перехід на апаратну ШВЛ 100 % киснем.
5. Контроль ефективності ШВЛ: рівномірне підняття (розширення) грудної клітки під час вдихування повітря.
6. Показання до проведення закритого масажу серця:
відсутність пульсу на сонній артерії, ЧСС менше 60 і не підвищується більш 80 на 1 хв. при проведенні ефективної ШВЛ.
7. Техніка закритого масажу серця: у дітей до 1 року компресія проводиться вказівним і безіменним пальцями або великим пальцем, у дітей старше 1 року - однією долонею, у дітей старше 8 років - двома долонями.
8. Точка прикладення компресії - по подовжній осі грудини на рівні міжсоскової лінії, глибина компресії у дітей до 1 року складає 1,5 - 2,5 см, частота - 100 у 1 хвилину.
9. Співвідношення ШВЛ і компресій - 2 вдихування і 15 натискань на грудину (близько 2 разів у секунду).
10. Контроль ефективності масажу - поява дикротичної хвилі на сонній артерії в момент компресії.
11. Ефективність СЛР - зникнення об'єктивних ознак клінічної смерті (у зворотній послідовності виникнення).
12. При недостатній ефективності проведених заходів - електрична або медикаментозна дефібриляція.
13. Електрична дефібриляція:
• перший розряд - 2 Дж/кг маси тіладитини, закритий масаж серця, при неефективності - 4 Дж/кг, закритий масаж серця, при неефективності - повторити дефібриляцію і закритий масаж серця на фоні ШВЛ до відновлення ефективного кровообігу або появи достовірних ознак біологічної смерті.
14. Медикаментозна дефібриляція:
• 0,1 мг/кг адреналіну (1:10000) з ізотонічним розчином натрію хлориду 1:1 внутрівенно або ендотрахеально (1:1000) (при неможливості венозного доступу), через 3 - 5 хвилин - повторити в тій же дозі при відсутності ефекту, вводити швидко, максимально - 0,2 мг/кг;
• при асистолії (вираженій брадисистолії) - 0,02 мг/кг атропіну внутрівенно або ендотрахеально, через 3 - 5 хвилин повторити, до максимальної дози 1 - 2 мг у дітей старшого віку;
• при глибокій респіраторній депресії - налоксон 0,1 мг/кг внутрівенно або ендотрахеально, швидко, можна повторити;
• для попередження виникнення фібриляції - лідокаїн у дозі 1 мг/кг внутрівенно.
Примітка. Припроведенні ШВЛ не слід надмірно розгинати шийний відділ хребта, тому що це може призвести до порушення прохідності вузьких дихальних шляхів новонародженого (немовляти), достатнім виявиться підтягування підборіддя вгору;
• дефібриляція повинна робитисятільки на видиху, у перервах між повторними розрядами повинні проводитися ШВЛ і закритий масаж серця, під час нанесення розряду дитина повинна бути відключена від респіратора та діагностичної апаратури.
15. Катетеризація магістральних вен (не менш двох), інфузія ПСК 10 мг/кг або препаратів ГЕК (рефортан, рефортан плюс, стабізол) 4 - 6 мл кг з об'ємною швидкістю, що підтримує ефективний кровообіг.
16. Негайна госпіталізація до ВІТ.

Позалікарняні пологи
Діагностичні критерії
1. На догоспітальному етапі пологи можливі вдома, у салоні автомобіля ШМД, в амбулаторно-поліклінічних установах, у транспорті.
2. Позалікарняні пологи найчастіше відбуваються при недоношеній вагітності або доношеній у багатонароджувавших жінок.
3. Звичайно пологи поза стаціонаром є стрімкими або передчасними.
4. При передчасних пологах і пологах у багатонароджувавших перейми із самого початку мають інтенсивний характер, швидко відходять навколоплідні води, народжується дитина і послід.
Медична допомога
1. Необхідно вирішити питання про можливість і терміни госпіталізації породіллі до пологового будинку, при цьому необхідно оцінити період пологової діяльності.
2. При відсутності можливості транспортування породіллі до народження дитини - підготувати пологове укладання, що виходить в оснащення бригад ШМП (див. стерильність).
3. Ведення першого періоду пологів повинне бути вичікувальним.
4. Необхідно спостерігати за розвитком перейм (кожні 3 - 5 хвилин тривалістю 40 - 50 секунд), серцебиттям плоду (120 - 140 уд./хв., тони ясні і ритмічні) і просуванням передлежачої частини.
5. Очисна клізма.
6. Визначення висоти стояння дна матки.
7. Після відхождення навколоплідних вод, оцінка їхнього характеру у відношенні змісту меконію.
8. Збрити волосся на лобку, обмити зовнішні статеві органи теплою водою з милом.
9. Перший період пологів закінчується до моменту повного розкриття маткового зіву (10 см), у цей час відходять навколоплідні води.
10. Повторно обмити піхву й область заднього проходу теплою водою з милом.
11. Обробити розчином йоду зовнішні полові органи і закрити стерильною серветкою задній прохід.
12. Перемінити білизну на ліжку пропрасованими простирадлами, укласти породіллю поперек ліжка з піднятим тазом.
13. Після обробки рук приймаючого пологи милом і 0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину, починається захист піхви шляхом легкого натиснення на неї в момент потуг, що затримує передчасне розгинання голівки плоду, сприяючи повільному виходу потилиці з-під сімфізу.
14. При виході потиличної ямки і тім'яних бугрів приступають до виведення голівки: породіллі запропонувати не тужитися, долонею лівої руки охоплюють народжену частину голівки і повільно сприяють її розгинанню; правою рукою роблять виведення голівки поза періодом перейм, щоб уникнути розриву піхви.
15. Народжена голівка робить зовнішній поворот до одного зі стегон породіллі і плічико виходить з-під лона.
16. Голівку плоду охоплюють обома руками і пропонують породіллі тужитися.
17. Голівку плоду обережно підіймають, створюючи можливість виходу другого плічика і частини плоду, що залишився.
18. Одразу після народження дитини роблять аспірацію стороннього вмісту з ротоглотки і порожнини носу.
19. Після першого елементу новонароджену ділянку пуповини, відступивши на 2 см від пупочного кільця, обробляють спиртом і накладають на пуповину 2 стерильні лігатури на відстані 2 - 3 см одна від одної, розсікають пуповину між лігатурами стерильними ножицями, куксу змазують 5 % розчином йоду і накладають на неї стерильну серветку.
20. Після народження посліду оглянути його цілісність.
21. Випустити породіллі сечу гумовим катетером.
22. Невідкладна госпіталізація до пологового будинку немовляти з породіллею і послідом.
23. При тазовому предлежанні або поперечному положенні плоду розродження поза пологовим будинком неможливе, тому необхідна термінова госпіталізація до лікувальної установи. Проводять загальну інгаляційну анестезію або полікомпонентну внутрівенну анестезію (наприклад, промедол і барбітурати).

Обструкція дихальних шляхів стороннім тілом
Діагностичні критерії
1. При підозрі на обструкцію дихальних шляхів стороннім тілом необхідно швидко оцінити ступінь обструкції, наявність свідомості, адекватність газообміну.
2. При частковій обструкції (нормальний колір шкірних покривів, збережений кашель) втручання на догоспітальному етапі не показано.
3. При обструкції з порушенням дихання (слабкість, неефективний кашель, хрипи, що свистять на вдосі, ціаноз, втягнення міжреберних проміжків) і швидкому наростанні гіпоксії необхідне термінове втручання; при обтурації (хворий не може говорити кашляти, дихати) - також необхідно термінове втручання.
Медична допомога
1. Видалення стороннього тіла у грудних дітей (молодше 1 року):
1.1. Укласти дитину на своє передпліччя животом униз, голова повинна бути нижче тулуба і нанести 5 ударів по спині між лопатками основою долоні.
1.2. Перевернути дитину на спину і зробити 5 поштовхів у грудну клітку на 1 палець нижче міжсоскової лінії по подовжній осі грудини.
1.3. Якщо стороннє тіло видно в ротоглотці і немає небезпеки проштовхнути його, роблять спробу видалення. Видалення стороннього тіла наосліп у маленьких дітей протипоказано через небезпеку збільшити обструкцію.
1.4. Забезпечити прохідність дихальних шляхів і провести ШВЛ.
1.5. У випадку неефективності ШВЛ - змінити положення голови і повторити спробу ШВЛ.
1.6. У випадку безуспішності заходів -повторити весь цикл спочатку.
2. У дітей 1 - 8 літнього віку:
2.1. Утримувати дитину на своєму стегні вниз головою, ударити 5 разів між лопатками.
2.2. Перевернути дитину на спину. Швидко натиснути на грудину на рівні міжсоскової лінії 5 разів.
2.3. Оглянути ротоглотку, спробувати видалити стороннє тіло. Після видалення - ШВЛ.
2.4. При безуспішності заходів - повторювати весь цикл до витягнення стороннього тіла.
3. У дітей старіше 8-літнього віку:
3.1. Зробити прийом Геймліха: стати позад сидячої або стоячої дитини, обхопити її руками навколо талії, надавити на живіт і зробити різкий поштовх нагору по середній лінії живота між пупком і мечоподібним відростком.
3.2. Виконати кожен поштовх 5 разів.
3.3. Якщо хворий лежить - використовувати положення "вершника": зробити різкий поштовх проксимальною частиною нижньої долоні хрестоподібно складених рук між пупком і мечоподібним відростком, поштовхоподібно натискати в напрямку усередину і нагору 5 разів.
3.4. З появою стороннього тіла в ротоглотці спробувати його видалити і зробити ШВЛ.
3.5. При неефективності заходів - зробити 5 ударів між лопатками і 5 ударів по грудині, потім - ШВЛ.
3.6. Продовжувати прийом Геймліха до ліквідації обструкції, чергуючи зі ШВЛ.
3.7. Невідкладна госпіталізація до ЛОР-відділення.
Примітка. При повній обтурації дихальних шляхів стороннім тілом варто вибирати метод, що виявиться ефективним, тому що він є актом життєзабезпечення;
• у дитини, що знаходиться усвідомості, вищенаведені прийоми проводяться в положенні стоячи або сидячи, у дитини без свідомості - лежачи на боці;
• у новонароджених і маленькихдітей маніпуляції проводять у положенні лицем вниз на стегні реаніматора, тиск на грудну клітку робиться двома пальцями, компресія живота не застосовується.

ГОСТРА ПАТОЛОГІЯ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ
Гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіт (ГСЛТБ)
Діагностичні критерії
1. Синдром ГСЛТБ виникає при гострому запаленні гортані і трахеї різної етіології, характеризується порушенням прохідності дихальних шляхів на рівні гортані.
Етіологічними факторами ГСЛТБ є:
• набряк гортані незапальногохарактеру при алергійних реакціях негайного типу до харчових продуктів, лікарських препаратів, пилкових рослин і ін.;
• набряк гортані як ускладненнязахворювань порожнини рота, ЛОР-органів і ін.;
• поразки слизової оболонки гортаніпри дифтерії, кору і скарлатині;
• термічні, хімічні і механічнітравми гортані, наслідки хірургічних втручань у області шиї;
• сторонні тіла верхнього відділустравоходу;
• папілломатоз гортані.
2. ГСЛТБ, незалежно від причини виникнення, характеризується "гавкаючим" кашлем, афонією і стридорозним подихом.
3. По ступеню звуження просвіту гортані розрізняють:
• стеноз I ступеня (компенсований)- захриплість голосу, у спокої подих рівний, незначне втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків, кислотно-основний стан і pO2 крові в межах норми;
• стеноз II ступеня (субкомпенсований) - дитина збуджена, подих гучний, в акті подиху бере участь допоміжна мускулатура, виражене втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків, шкірні покриви яскраво-червоного кольору, потім з'являється ціаноз, пульс частий і напружений, субкомпенсований метаболічний або змішаний ацидоз;
• стеноз III ступеня (декомпенсований) - дитина збуджена або загальмована, гучний, чутний на відстані, подих, ціаноз носогубного трикутника, липкий холодний піт, тахікардія, розширення кордонів серця, ознаки застою в малому колі кровообігу, зіниці розширені, гавкаючий кашель, змішаний респіраторний і метаболічний ацидоз, гіпоксемія;
• стеноз IV ступеня (асфіктичний) -настає асфіксія і смерть від гіпоксичної коми.
Медична допомога
1. Відволікаючі процедури: загальна гаряча ванна тривалістю 5 - 7 хв. (температура води 38 - 39° C), при гіпертермії тіла вище 38° C ванну не застосовувати, можна застосувати гірчичники.
2. Десенсибілізуючі препарати.
3. Тепле лужне пиття.
4. При стенозі II - III ступеня - інгаляція з муколітичними препаратами, преднізолон 1 - 3 мг/кг внутрівенно;
5. Седативна терапія: бензодіазепіни (діазепам, седуксен, реланіум, сибазон) 0,3 - 0,5 мг/кг, але не більш 10 мг на уведення внутрім'язово або внутрівенно.
6. Інгаляція 100 % киснем.
7. При наростанні ГДН і неефективності вищенаведених заходів, після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація трахеї або ургентна крикоконікотомія.
8. При стенозі I ступеня - госпіталізація до інфекційного відділення, при II - IV ступенях - до ВІТ.

Нижній бронхообструктивний синдром
Діагностичні критерії
1. Відзначається різке погіршення стану дитини на фоні гострої респіраторно-вірусної інфекції.
2. На фоні катаральних явищ з'являється наростаюча експіраторна задишка (утруднення і подовження видиху), сухий непродуктивний кашель, "свистячий" подих, перкуторно-коробковий звук над усією поверхнею легень, аускультативно - твердий подих, сухі "свистячі" хрипи по обидва боки.
3. Оцінка ЧЗП, ЧСС, АТ, пульсоксиметрії.
Медична допомога
1. Напівсидяче положення, інгаляція 100 % киснем.
2. Інгаляція муколітиками.
3. Преднізолон 3 - 5 мг/кг внутрівенно.
4. При відсутності ефекту і прогресуванні ДН, після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація трахеї, ШВЛ.
5. Госпіталізація до ВІТ.

Бронхіальна астма
Діагностичні критерії
1. Скарги на наявність приступів задишки або задухи, поява свистячих хрипів, кашлю, спонтанне припинення приступів або купірування після медикаментозної терапії, зв'язок з факторами ризику.
2. В анамнезі - алергійні захворювання дитини або батьків, з'ясувати частоту виникнення приступів, з чим вони пов'язані, чи застосовувалися якісь медикаменти для купірування приступу.
3. Клінічна картина: змушене положення, включення допоміжної мускулатури в акті дихання, експіраторна задишка, сухі свистячі хрипи, що чутні на відстані або при аускультації.
4. При наявності пікфлуометра - реєструється виражена бронхообструкція, швидкість і обсяг форсованого видиху (ПСВ або ОФВ1) знижуються більш 20 % від належного нормативного показника (див. номограму в додатку).
5. Оцінка ступеня важкості загострення (або приступу) БА виробляється в такий спосіб:
• легкий ступінь важкості - задишка абозадуха при фізичному навантаженні з ЧВД на 20 - 25 % вище вікової норми, помірна кількість сухих хрипів (звичайно наприкінці видиху), помірна тахікардія, фізична активність збережена або помірно знижена, ПСВ менш 80 % від індивідуальної норми або кращих значень;
• середньої важкості - задишка або задухапри розмові з ЧВД на 20 - 25 % вище вікової норми, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, розсіяні сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність обмежена, ПСВ 60 - 80 % від індивідуальної норми або кращих значень, ефективність бета-2-агоністів знижена, потреба в них зросла в порівнянні з індивідуальною нормою;
• важка - задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 45 % від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті дихання, втягнення яремної ямки, розповсюджені сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність різко обмежена, ПСВ менш 60 % від індивідуальної норми або кращих значень, бета-2-агонісги малоефективні, потрібно багаторазове їхнє застосування;
• украй важка з погрозою зупинки дихання- задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 50 % від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті дихання, втягнення яремної ямки, парадоксальний торакоабдомінальний подих, відсутність хрипів в легенях, брадикардія, фізична активність різко обмежена, ПСВ оцінити неможливо.
Медична допомога
1. При легкому ступені - відволікаючі процедури (розстібнути одяг, доступ свіжого повітря), інгаляція 100 % киснем, амброксол (лазолван) 2,5 - 5,0 мл внутрішньо, інгаляція селективних бета-2-агоністів короткої дії (сальбутамол, вентолін) через мілкодисперсний інгалятор 2,5 - 5,0 мг, при недостатньому ефекті - беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) - дітям старше 6 років.
2. При приступі середньої тяжкості - інгаляція 100% киснем, амброксол (лазолван) 2,5 - 5,0 мл внутрішньо, інгаляція мілкодисперсних аерозолей бета-2-агоністов через інгалятор (або спейсер), при відсутності ефекту - беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) - дітям старше 6 років або 2,4 % еуфіліну 1 - 3 мг/кг внутрівенно, преднізолон 1 - 3 мг/кг внутрівенно.
3. При важкому приступі - інгаляція 100 % киснем, інгаляція комбінованих холінолітиків, при відсутності ефекту - інгаляційні глікокортикостероїди. Лазолван 0,5 - 2,0 мл внутрім'язово або внутрівенно повільно, внутрівенно 0,9 % розчин натрію хлориду 5 - 10 мл/кг/год.
4. Госпіталізація в пульмонологічне відділення, при важкому плині - до ВІТ.

Бронхоастматичний статус
Діагностичні критерії
1. В анамнезі - установлений діагноз бронхіальної астми, розвиткові статусу сприяють передозування інгаляційних адреноміметиків, різке зниження дози глюкокортикоїдів при гормонозалежній формі, приєднання або загострення процесу в бронхолегеневій системі.
2. Приступ задухи на тлі тотального бронхіолоспазму або тотальної бронхообструкції ("німа легеня"), припинення відділення мокротиння, резистентність до симпатоміметиків, синдром рикошету при їхньому застосуванні; гіперкапнія, гіпоксія, що виявляється задишкою і ціанозом;
порушення реології крові внаслідок поліцитомії; психоемоційні порушення.
3. Оцінка ступеня тяжкості статусу:
• I стадія - відносної компенсації, трансформація тривалого приступу в статус: багаторазові приступи задухи, експіраторна задишка, неефективність бронхолітиків, змушене положення, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, достаток сухих "свистячих" і різнокаліберних вологих хрипів; ОДН із помірної гіпоксемією ("блідий ціаноз");
• II стадія - "німа легеня", що наростає ОДН унаслідок тотального бронхіолоспазму: постійна задуха, ціаноз, виражена задишка в спокої, повна відсутність хрипів при аускультації;
• III стадія - гіпоксична кома, що приводить до смерті.
Медична допомога
1. Напівсидяче положення.
2. Інсуфляція зволоженого 100 % кисню, при III стадії - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно інтубація трахеї, переведення на ШВЛ.
3. Інгаляція сальбутамолу (вентоліну) 2,0 - 5,0 мл, при недостатньому ефекті - беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) - дітям старше 6 років, при недостатній ефективності - преднізолон 2 - 3 мг/кг внутрівенно.
4. При некупованому статусі або ДН III - IV ст. - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, кетамін у дозі 5 мг/кг внутрівенно, при збереженому спонтанному подиху - 2 - 3 мг/кг внутрівенно, інтубація трахеї і переведення на ШВЛ.
5. Нормалізація реології крові: інфузія сольових розчинів 10 мл/кг/год. або ізотонічного розчину натрію хлориду 10 мл/кг/год., лазолван 0,5 - 2,0 мл внутрівенно повільно.
6. Госпіталізація до ВІТ.

Геморагічний шок
Діагностичні критерії
1. Геморагічний шок виникає як наслідок масивної крововтрати з кровоносного русла. Визначення ступеня крововтрати виробляється по клінічній картині:
• дефіцит ОЦК до 10 % - слизові оболонки клейкі, тургор шкіри тістоподібний, діурез знижений, кінцівки до кистей і стоп теплі, психічний стан нормальний, симптом "блідої плями" не більш 2 сек., пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, ЧВД не змінена;
• дефіцит ОЦК до 20 % - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в "формі намету", діурез різко знижений, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів, дратівливість або тривога, симптом "блідої плями" більш 2 сек., периферійний пульс ослаблений або відсутній, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10 - 20 % щодо норми, ЧВД не змінені;
• дефіцит ОЦК до 30 % - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в "формі намету", діурез відсутній, кінцівки холодні по всій довжині, напівнепритомний стан, симптом "блідої плями" більш 5 сек., периферійний пульс слабкий або відсутній, АТ знижений, ЧСС підвищена на 30 - 40 % щодо норми. ЧВД підвищена на 30 - 60 % вікової норми;
• дефіцит ОЦК до 50 % - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в "формі намету", діурез відсутній, кінцівки холодні по всій довжині, напівнепритомний стан, симптом "блідої плями" більш 5 сек., периферичний пульс слабкий або відсутній, АТ знижений, ЧСС підвищена на 30 - 40 % щодо норми, ЧВД підвищена на 30 - 40 % вікової норми.
Медична допомога
1. За показниками - комплекс серцево-легеневої реанімації.
2. Усунути причину кровотечі.
3. Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів, інгаляція 100 % киснемю.
4. Катетеризація магістральних судин.
5. Інфузія колоїдних розчинів у дозі 5 - 6 мл/кг зі швидкістю 0,75 - 1,2 мл кг/хв. до відносної стабілізації АТ, потім - 0,1 - 0,5 мл/кг/хв.
6. При неефективності - в/венно 7 - 7,5 % розчин NaCl у дозі 2 - 4 мл/кг зі швидкістю 60 - 80 крап./хв. або сольові розчини в дозі 20 мл/кг.
7. При необхідності - анестезіологічне забезпечення кетаміном (кеталар, каліпсол) у дозі 3 - 5 мг/кг внутрівенно.
8. Екстрена госпіталізація в положенні Тренделенбурга до спеціалізованного стаціонару або відділення ІТ.

Опіковий шок
Діагностичні критерії
1. В анамнезі уточнити причину, характер і час впливу джерела травми і наявність супутніх ушкоджень.
2. Ступінь шокогенності опікової травми визначається площею і глибиною поразки тканин: великими опіками вважаються в немовлят і дітей до 1 року площею 5 - 7 % поверхні тіла, у дітей старше 1 року - більш 10 %.
3. Для визначення простору опікової поразки в педіатричній практиці застосовується діаграма Lund і Browder.
4. До найбільш шокогенних відносяться опіки:
• що супроводжуються опікомдихальних шляхів або іншими супутніми важкими травмами;
• повнослойні опіки кистей рук,стоп, обличчя, статевих органів, а також - циркулярні або кругові опіки кінцівок;
• повношарові опіки, що займаютьбільш 5 % поверхні тіла;
• неповношарові опіки, що займаютьбільш 7 - 10 % поверхні тіла.
5. Визначення індексу ваги поразки (ІВП) виробляється в такий спосіб: 1 % опіку I - II ст. - 1 од. ІВП, 1 % опіку IIIА ст. - 2 од. ІВП, 1 % опіку IIIБ ст. - 3 од. ІВП, 1 % опіку - IV ст. - 4 од. ІВП.
6. При ІВП до 10 од. - легкий ступінь травми, 10 - 15 од. - середній ступінь тяжкості, 15 - 30 од. - важкий ступінь, більш 30 од. - найважчий.
Медична допомога
1. Припинити вплив ушкоджуючого фактору. 
2. За показниками - комплекс серцево-легеневої реанімації.
3. При можливості: фізичне охолодження опікової поверхні проточною холодною водою з температурою не менш 15° C протягом 15 - 25 хвилин.
4. Накласти суху асептичну пов'язку, при великих опіках - накрити стерильним простирадлом (з родового укладання), просочену 0,5 % розчином новокаїну.
5. При опіках середнього ступеня важкості проводиться анальгезія ненаркотичними анальгетиками із діазепамом або седуксеном в дозі 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово.
6. Опіки важкого ступеня знеболюють наркотичними анальгетиками - промедол 0,01 мг/кг або 1 % розчин 0,1 мл/рік життя або кетаміном (кеталар, каліпсол) 1 - 3 мг/кг в діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг внутрівенно повільно.
7. При важких опікових ушкодженнях, під час транспортування більше 30 хвилин, необхідна катетеризація магістральних судин і інфузія сольових розчинів або 0,9 % NaCl в обсязі 20 - 30 мл/кг/год., або 7 - 7,5 % розчину натрію хлориду в обсязі 2 - 4 мл/кг за 20 хв., або препаратів гідроксиетилкрохмалю в дозі 4 - 8 мг/кг за годину.
8. При важких опікових ушкодженнях - внутрівенно введення глюкокортикоїдів: преднізолон 2 - 3 мг/кг або гідрокортизон 5 - 10 мг/кг.
9. При важких ступенях опікової травми - треба встановити назогастральний зонд.
10. Госпіталізація до опікового відділення або ВІТ.

Анафілактичний шок
Діагностичні критерії
1. В анамнезі: уведення сироваток і вакцин, ін'єкції медикаментів, застосування рентгенконтрасних препаратів, вдихання алергенів, укуси членистоногих комах.
2. По перевазі симптоматики розрізняють наступні клінічні варіанти анафілактичного шоку:
• кардіально-судинний варіант -блідість або "палаюча" шкіра, ангінозні болі, колапс, аритмії серцевої діяльності, дисфункція мікроциркуляції (диференціювати з гострою коронарною патологією);
• астматоїдний (асфіктичний)варіант - кашель, задуха, експіраторна задишка, тотальний бронхіолоспазм, явища механічної асфіксії (диференціювати з бронхіальною астмою);
• церебральний варіант - осередкованеврологічна і загальномозкова симптоматика, що симулює епістатус;
• абдомінальний варіант - спастичнірозлиті болі в животі нудота, блювота, діарея, шлунково-кишкові кровотечі (диференціювати з гострою черевною патологією).
3. Враховувати стрімкість розвитку клініки, поліморфну бурхливу симптоматику, вагу плину, особливо при блискавичній формі шоку.
Медична допомога
1. Припинити подальше надходження алергену в організм: накласти джгут на кінцівку проксимальніше місця проникнення алергену, обколоти цю ділянку 0,1 % розчином адреналіну 0,3 - 0,5 мл.
2. При блискавичній формі - реанімаційні заходи і інтенсивна терапія за загальноприйнятою програмою.
3. Інгаляція 100 % киснем через маску в кількості 10 - 12 л/хв.
4. Внутрівенно або ендотрахеально 0,1 % розчин адреналіну в дозі 5 мкг/кг з подальшим його внутрівенним введенням в дозі 1 - 2 мкг/кг/хв. крапельно в 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду до відновлення ефективного кровообігу і появи тахікардії.
5. Інфузія реополіглюкіну і кристалоїдів у співвідношенні 1:2 зі швидкістю 10 мл/кг/год.
6. Дифенгідрамін (димедрол) 1 % розчин у дозі 1 - 2 мг/кг внутрівенно.
7. Еуфілін 5 мг/кг внутрівенно.
8. При недостатньому ефекті - внутрівенно крапельно 0,2 % розчин норадренадіну в дозі 1 - 3 мкг/кг.
8. Внутрівенно глюкокортикостероїди: гідрокортизон у дозі 5 - 15 мг/кг або преднізолон у дозі 2 - 5 мг/кг.
9. При некупованому бронхіолоспазмі - інгаляція селективних бета-2-агоністів (сальбутамол, вентолін).
10. При явищах шоку, що зберігаються, - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - інтубація трахеї і переведення на ШВЛ.
11. Екстрена госпіталізація до ВІТ незалежно від ступеню важкості шоку.

Алергічний набряк Квінке
Діагностичні критерії
1. Розвивається при влученні різних алергенів (харчових, пильцевих, лікарських ат ін.).
2. Виникає гостро, відзначається набряк клітковини губ, вушних раковин, кистей, стоп, статевих органів.
3. Найчастіше виникає набряк слизової оболонки гортані, осиплість голосу, дисфонія, інспіраторна задишка.
Медична допомога
1. Десенсибілізуючі препарати: димедрол 1 % розчин 0,5 - 1 мг/кг в/м'язово або в/венно.
2. Лазікс 2 % р-н - 1 - 2 мг/кг в/м'язово.
3. Адреналін 0,1 % р-н - 0,2 - 0,3 мл підшкірно.
4. Преднізолон - 1 - 2 мг/кг в/м'язово або в/венно.
5. При ентеральному влученні алергену - ентеросорбенти (активоване вугілля 0,5 - 1,0 г/кг або 5 % розчин енгеродезу 10 - 50 мл), очисна клізма.
6. Госпіталізація до ВІТ.

Інфекційно-токсичний шок
Критерії діагностики
1. Розвивається як ускладнення важких інфекційних або запальних процесів.
2. Бліді шкірні покриви, ціаноз слизових оболонок, холодний піт.
3. Гіпотермія (менш 35,5° C) або гіпертермія (більш 38,5° C).
4. Виражена артеріальна гіпотензія і тахікардія.
5. Порушення психічного статусу.
6. Зниження діурезу або олігурія.
7. Геморагії на шкірі, кровотеча з ШКТ.
Медична допомога
1. Оксигенотерапія 100 % киснем.
2. Інфузія сольових розчинів в дозі 20 - 30 мл/кг/год. або препаратів гідроксиетилкрохмалю в дозі 4 - 8 мл/кг/год.
3. Внутрівенно - преднізолон 5 - 7 мг/кг.
4. При явищах шоку, що зберігаються, - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, ввести кетамін в дозі 5 мг/кг внутрівенно та провести інтубації трахеї і перевести хворого на ІПВЛ.
5. Госпіталізація до ВІТ.

СЕРЦЕВО-СУДИННА ПАТОЛОГІЯ
Гостра серцева недостатність
Діагностичні критерії
1. Гостра серцева недостатність - порушення насосної функції серця зі зменшенням серцевого викиду і хвилинного обсягу крові.
2. Причина: токсикоз, септичний або алергічний стан, міокардит, отруєння або передозування кардіотропних засобів, гіпоксія, пороки серця, гостре порушення коронарного кровообігу.
3. Оцінка клінічних даних: наявність акроціанозу, ціанозу, задишки (частіше експіраторного або змішаної), болю за грудиною, занепокоєння.
4. Розрізняють наступні варіанти гострої серцевої недостатності:
• синдром малого серцевого викиду(СМСВ) - характерні артеріальна гіпотонія й ознаки централізації кровообігу;
• синдром застійної серцевоїнедостатності (СЗСН) - характеризується перевантаженням малого кола кровообігу (задишка, вологі хрипи, набряк легень), також - перевантаженням великого кола кровообігу (набряки, збільшення печінки, виступання шийних вен, асцит, гідроторакс).
5. Оцінка ЕКГ, пульсоксиметрії.
Медична допомога
1. Напівсидяче положення з піднятою головою.
2. Респіраторна терапія: при наявності вираженої задишки і акроцианозу - інгаляція 100 % кисню в кількості 10 - 12 л/хв.; при різко вираженій задишці і ціанозі, відсутності або патологічних типах дихання - після попередньої премедикації 0,1 % метацину 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, введення кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - провести інтубацію трахеї і перевести хворого на ШВЛ.
3. Термінова госпіталізація до ВІТ.

Надшлуночкова тахікардія
Діагностичні критерії
1. В анамнезі: вроджені і набуті пороки, інші захворювання серця.
2. Клінічні дані: раптовий початок приступу, йому передують неприємні відчуття "перебоїв", "завмирання" серця; при аускультації - часті ритмічні тони, достатньої звучності, ЧСС перевищує нормальний ритм у 2 - 3 рази.
3. На ЕКГ - незмінений шлуночковий комплекс.
Медична допомога
1. Напівсидяче положення.
2. Респіраторна терапія:
• при збереженій прохідностідихальних шляхів, помірковано вираженій задишці й акроціанозі - інгаляція 100 % киснем з темпом 10 - 12 л/хв.;
• при різко вираженій задишці іціанозі, відсутності або патологічних типах подиху - після попередньої премедикації 0,1 % метацину 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - інтубація трахеї, ШВЛ.
3. Механічне підвищення тонусу блукаючого нерву:
• рефлекс Ашнера - рівномірне натиснення двома пальцями на очні яблука при закритих очах у лежачому положенні протягом 30 - 40 сек., через 1 - 2 хв. - можна повторити;
• масаж правого каротидного синусу;
• проба Вальсальві - натуження на максимальному вдосі при затримці дихання.
4. При нестабільній тахіаритмії: якщо дитина у свідомості - седативні препарати: бензодіазепіни (реланіум, сибазон, седуксен, діазепам) 0,2 - 0,3 мг/кг або 0,1 мл/рік життя внутрім'зово.
5. Катетеризація магістральних вен.
6. Внутрівенно 0,25 % розчин ізоптіну (верапамілу) без розведення протягом 20 - 30 сек. у дозах: немовлятам - 0,3 - 0,4 мл; дітям до 1 року - 0,4 - 0,8 мл; дітям 1 - 5 років - 0,8 - 1,2 мл; дітям 6 - 10 років - 1,2 - 1,6 мл; дітям 11 - 14 років - 1,6 - 2,0 мл.
7. При відсутності ефекту протягом 3 - 5 хв. повторюють рефлекторні проби і при неефективності через 5 - 10 хв. повторно вводять ізоптін у тих же дозах, при неефективності - внутрівенно 10 % розчин новокаїнаміду в дозі 0,15 - 0,2 мл/кг (але не більш 10 мл).
8. При неефективній антиаритмічній терапії і розвитку шоку - після попередньої премедикації 0,1 % метацину 0,1 мл/рікжиття (не більш 0,5 мл) внутрівенно, кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно проводять інкубацію трахеї і переводять хворого на ШВЛ.
9. Кардіоверсія 0,5 Дж/кг, якщо немає ефекту - повторна кардіоверсія 1,0 Дж/кг.
10. Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВІТ.

Шлуночкова тахікардія
Діагностичні критерії
1. В анамнезі - вроджені або набуті захворювання серця.
2. Клінічні симптоми: занепокоєння, почуття страху, запаморочення; блідість шкірного покриву, артеріальна гіпотензія, пульсація вен на шиї, відчуття серцебиття, почуття стиснення за грудиною; тони серця ослаблені, різна звучність 1-го тону, неправильність тонів, частота серцевих скорочень у 2 - 3 рази перевищує нормальний ритм.
3. На ЕКГ: шлуночковий комплекс різко деформований, тривалість його більш 0,12 сек., початкова і кінцева частини комплексу Q-T діскордантни.
Медична допомога
1. Напівсидяче положення.
2. Респіраторна терапія: при помірній задишці, незначному ціанозі - інгаляція 100 % киснем в кількості 10 - 12 л/хв.; при вираженій задишці й акроціанозі, відсутності або патологічних типах подиху - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - проводять інтубацію трахеї і переведення на ШВЛ.
3. Катетеризація магістральних судин.
4. При стабільній шлуночковій тахікардії:
внутрішньовенно введення лідокаїну в дозі 1 мг/кг протягом 5 хв., при недостатньому ефекті - повторне введення 0,5 мг/кг, максимальна доза - 3 мг/кг; при погіршенні стану - інфузія 120 мг лідокаїну в 100 мл, ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 20 мг/кг/хв.; при відсутності ефекту - проведення синхронної кардіоверсії (див. нестабільна шлуночкова тахікардія).
5. При нестабільній шлуночковій тахікардії: якщо дитина у свідомості - вводять бензодіазепіни в дозі 0,2 - 0,3 мг/кг або 0,1 мл/рік життя внутрім'язово; синхронна кардіоверсія 0,5 Дж/кг; лідокаїн 1 мг/кг протягом 5 хв., максимальна доза - 3 мг/кг; синхронна кардіоверсія 1 Дж/кг; лідокаїн 0,5 мг/кг; синхронна кардіоверсія 2,0 Дж/кг; при погіршенні стану - інфузія 120 мг лідокаїну в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 20 - 50 мкг/кг/хв.
6. Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВІТ.

Брадикардіїі брадиаритмії
Діагностичні критерії
1. В анамнезі: ревмокардит, дифтерійний міокардит, скарлатина, вроджені пороки серця, вроджені аномалії розвитку провідникової системи серця, гіпоксія, розлади метаболізму (гіперкаліємія, гіпокаліємія, гіпотермія, отруєння фосфорорганічними речовинами, бета-блокаторами, опіатами, барбітуратами, антагоністами кальцієвих каналів).
2. Клінічні симптоми: зниження ЧСС менш 65 - 70 % від вікової норми, запаморочення, втрата свідомості, блідість або синюшність шкірних покривів.
3. ЕКГ-дослідження.
Медична допомога
1. При вираженій задишці і стабільному стані життєво важливих функцій: інгаляція 100 % киснем, контроль за подихом і серцевою діяльністю.
2. Госпіталізація в спеціалізоване відділення.
3. При незадовільній перфузії тканин, брадикардії менш 60 на 1 хв., артеріальної гіпотензії, брадипное або патологічних типах дихання: катетеризація магістральних судин, після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, введення кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - інтубація трахеї і переведення на ШВЛ 100 % киснем.
4. Проведення зовнішнього масажу серця.
5. Внутрівенно адреналін 0,01 мг/кг (1:10000) або ендотрахеально 0,1 мг/кг (1:1000), що дорівнює 0,1 мл/кг; повторне введення кожні 3 - 5 хв. у тій же дозі.
6. Внутрівенно атропін у дозі 0,02 мг/кг, повторне введення в тій же дозі, але не більш 0,5 мг для дітей раннього віку і 1,0 мг для дітей старшого віку.
7. Негайна госпіталізація до ВІТ.

Фібриляція шлуночків
Діагностичні критерії
1. По даним ЕКГ-дослідження: фібриляція шлуночків.
Медична допомога
1. Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.
2. Після попередньої внутрівенної премедикації 0,1% метацину 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл), введення кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно і проведення інтубації трахеї і переведення хворого на ШВЛ 100 % киснем.
3. Катетеризація магістральних судин.
4. Послідовна електродефібриляція: 2 Дж/кг, 2 - 3 Дж/кг і 4 Дж/кг, у проміжках - закритий масаж серця.
5. При відсутності ефекту: внутрівенно адреналін у дозі 0,01 мг/кг (1:10000) або ендотрахеально 0,1 мг/кг (1:1000).
6. Через 30 - 60 сек. - дефібриляція 4 Дж/кг.
7. Внутрівенно лідокаїн 1 мг/кг кожні 5 хв. до загальної дози 3 мг/кг.
8. Через 30 - 60 сек. - дефібриляція 4 Дж/кг.
9. Внутрівенно або ендотрахеально адреналін у дозі 0,1 мг/кг, повторні введення кожні 3 - 5 хв.
10. Через 30 - 60 сек. - дефібриляція 4 Дж/кг.
11. Внутрівенно бретіліум у дозі 5 мг/кг, повторна доза -10 мг/кг.
12. Через 30 - 60 сек. - дефібриляція 4 Дж/кг.
14. Негайна госпіталізація до ВІТ.

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ ЕКЗОГЕННОГО ГЕНЕЗУ
Утоплення
Діагностичні критерії
1. З'ясувати (по можливості) обставини випадку (скільки часу знаходився у воді, механізм утоплення, властивості води на догоспітальному етапі практичного значення не мають).
2. При справжньому втопленні (аспірація рідини в легені) спостерігається ціаноз шкіри і слизових оболонок, набрякання шийних і великих підшкірних вен, виділення з ротової порожнини пінистої рідини.
3. При сінкопальному виді утоплення (рефлекторна зупинка серцевої діяльності і дихання при швидкому зануренні у воду) - шкіра бліда, виділень з носу і ротоглотки немає.
4. При асфіктичному утопленні (спочатку виникає ларингоспазм із гіпоксією і гіперкапнією) - клініка подібна до справжнього втоплення; при цьому велика кількість води потрапляє в шлунок.
5. Термінова оцінка стану подиху і серцевої діяльності.
Медична допомога
1. Покласти дитину, що потонула, через стегно своєї ноги обличчям вниз і видалити воду з ротоглотки, дихальних шляхів і шлунка; очистити ротову порожнину від стороннього вмісту.
2. Провести реанімаційні заходи за загальними принципами (див. прот. - клінічна смерть).
3. При збереженому або відновленому подисі - інгаляція 100 % киснем в кількості 10 - 12 л/хв.; після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, рання інтубація трахеї, ШВЛ.
4. Надати потерпілому положення Тренделенбурга (з піднятим ногами), зігріти пацієнта.
5. Дренування шлунка через зонд.
6. Термінова госпіталізація до ВІТ.
7. При підозрі на травму шийного відділу хребта:
7.1. Уникати зсуву голови стосовно корпуса, підтримувати голову і шию потерпілого на одному рівні зі спиною.
7.2. Укласти потерпілого на дошку і зафіксувати (простирадлом, ковдрою, ременями і т. ін.).
7.3. Накласти комір Шанца.
7.4. При проведенні реанімації - шию не розгинати.

Великі і глибокі опіки
Діагностичні критерії
1. В анамнезі уточнити причину, характер і час виникнення опікової травми.
2. Глибина ушкодження тканин визначається таким способом:
• I ступінь - стадія еритеми -неповношаровий опік, ушкоджений епідерміс, спостерігається почервоніння шкіри, набряк і біль;
• II ступінь - стадія пухирів -неповношаровий опік, ушкоджений епідерміс до сосочкового шару шкіри, відзначаються пухирі, наповнені серозно-геморагічною рідиною, набряк, сильний біль;
• III ступінь - стадія некрозу -повношаровий опік, ушкоджені всі шари шкіри до підшкірної жирової клітковини, бліда і суха шкіра; може бути обвуглювання, ущільнена поверхня ураженої ділянки, втрата чутливості на обпаленій ділянці: стадія поділяється на IIIА - поразку до паросткового шару шкіри, збережена регенеративна функція, IIIБ - уражений і паростковий шар шкіри;
• IV ступінь - стадія обвуглювання- поразка шкіри і глибоких тканин аж до кісток.
3. Визначення площі опікової поверхні:
• "правило долоні" -тільки для дітей старшого віку, застосовується з метою визначення площі менш великих опіків, площа долонної поверхні дитини складає 1 % усієї поверхні його тіла;
• "правило дев'ятки" -тільки для дітей старшого віку застосовується з метою визначення площі  великих опіків - площа голови і шиї дорівнює 9 % поверхні тіла, верхньіх кінцівок - 9 %, нижньіх кінцівок - 18 %, передньої поверхні тулуба - 18 %, задньої поверхні тулуба - 18 %, промежини - 1 %;  для визначення простору опікової поразки в педіатричній практиці застосовується також діаграма Lund і Browder.
4. Шокогенною у дітей вважається загальна площа опікової поверхні: у немовлят і дітей до 1 року - 5 - 7 %, у дітей старше 1 року - більш 10 %.
Медична допомога
1. Припинити вплив травмуючого фактору. 
2. Охолодження опікової поверхні, асептичні пов'язки (див. прот. - опіковий шок).
3. Раннє адекватне знеболювання і протишокова терапія (див. прот. - опіковий шок).

Термоінгаляційні поразки органів дихання
Діагностичні критерії
1. Ознаки термічної поразки шкіри голови, лиця та шиї.
2. Стан слизових оболонок ротоглотки, гортані і роговиць.
3. Опалення волосків носових ходів, осиплість голосу, стрідорозне дихання, дзвінкий кашель, виражений тахіпное.
4. Ознаки отруєння продуктами горіння (див. - отруєння продуктами горіння).
5. Рівень гемодинаміки, явища опікового шоку.
6. ЕКГ-контроль або моніторинг вітальних функцій.
Медична допомога
1. Винести з закритого приміщення, автомобіля.
2. Інгаляція 100 % киснем через лицеву маску в кількості 10 - 12 л/хв.
3. При ДН-III ст. або відсутності дихання - після попередньої внутрівенної премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл), внутрівенно ввести кетамін в дозі 5 мг/кг, провести інтубацію трахеї і переведення хворого на ШВЛ із подачею 100 % кисню.
4. При ознаках клінічної смерті - СЛЦР за загальною схемою.
5. При термічних поразках важкого ступеня або часу транспортування більш 30 хвилин - інфузія сольових розчинів зі швидкістю 20 - 30 мл/кг/год. або 7,5 % розчину натрію хлориду - 2 - 4 мл/кг/год., або препаратів гідроксиетилкрохмалю в дозі 4 - 8 мл/кг/год.
6. Анальгезія ненаркотичними анальгетиками.
7. Глюкокортикоїди: преднізолон 2 - 6 мг/кг або дексазон 0,2 - 0,5 мг/кг внутрівенно.
8. При наявності ознак ОДШ із явищами ларингобронхіолоспазму: інгаляція сальбутамолу (вентоліну) 2 - 3 мг через інгалятор протягом 5 - 10 хв. або беродуалу 1 - 2 мл (20 - 40 крапель), або ввести внутрівенно 2,4 % розчин еуфіліну в дозі 2 - 4 мг/кг.
8. Поставити зонд у шлунок.
9. За показниками (набряк гортані, неусунутий ларингоспазм) - ургентна крикоконікотомія.
10. Госпіталізація до опікового центру або ВІТ.

Отруєння продуктами горіння
Діагностичні критерії
1. Тяжкі ушкодження органів дихання виникають у всіх осіб, що знаходилися поблизу вогню, особливо при пожежах у закритих приміщеннях.
2. Важка патологія може розвиватися у потерпілих навіть без видимих ознак опіку шкіри, однак можуть бути опіки обличчя, грудної клітини, ротоглотки, обпалені волоски носових ходів, сажа в мокротинні.
3. Об'єктивно спостерігаються диспное, захриплість голосу, стрідор і різнокаліберний хрип на видосі.
4. Синдром нерідко поєднується з черепно-мозковими травмами та травмами кісток, іншою патологією, що супроводжується порушенням свідомості.
5. Ознаки наростаючої гіпоксемії з метаболічним ацидозом.
6. Причинами важких ускладнень і смерті є глибокі порушення гемодінаміки і перфузії тканин, гіповолемія, карбоксигемоглобінемія, отруєння ціанідами, пригнічення функцій міокарду, аритмії серцевої діяльності, падіння вазомоторного тонусу, обструкція дихальних шляхів внаслідок набряку слівуватої і/або тотального бронхіолоспазму.
Медична допомога
1. Корекція загрозливих для життя розладів: гіповолемії, обструкції дихальних шляхів, коматозних станів.
2. Інгаляція 100 % кисню в кількості 6 - 10 л/хв.
3. При явищах обструкції дихальних шляхів - інгаляція бета-2-агоністів (сальбутамол, вентолін) 2 - 3 мг через інгалятор протягом 5 - 10 хв. або комбінованих бронхолітиків (беродуал 1 - 2 мл).
4. При необхідності, після попередньої внутрівенної премедікації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл рік життя (не більш 0,5 мл), внутрівенно ввести кетамін в дозі 5 мг/кг - інтубація трахеї і переведення на ШВЛ із подачею 100 % кисню.
5. Термінова госпіталізація до ВІТ.

Хімічні опіки
Діагностичні критерії
1. Хімічні опіки викликають корозійні рідини - концентровані кислоти і їдкі луги.
2. Кислоти виконують опікальну та некротичну дію, коагуляцію білків тканин; луги розчиняють білки і викликають каллікваційні некрози.
3. Ознаками хімічного опіку у разі попадання рідини всередину є: опік шкіри обличчя, слизової оболонки губ, ротоглотки, осиплість голосу, болючий синдром, задишка.
Медична допомога
1. Зняти одяг з ураженої поверхні, видалити зі шкіри тверді (порошкові) хімічні речовини.
2. Промити опікову поверхню (за винятком опіків вапном) рясною кількістю проточної води.
3. При опіках очей необхідно підтримувати віко під час промивання, нахилити голову на бік для вільного витікання рідини.
4. Визначити наявність або відсутність ознак ОДШ.
5. Анальгезія: трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 або 50 % анальгін 0,3 - 0,5 мг/кг із діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово; при великій поразці або вираженому болючому синдромі - промедол 0,01 мг/кг або 1 % розчин 0,1 мл/рік життя, але не більш 1 мл внутрім'язово або внутрівенно.
6. При попаданні рідини всередину і порушенні дихання - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно введення кетаміну в дозі 5 мг/кг - інтубація трахеї і переведення хворого на ШВЛ із подачею 100 % кисню.
7. При явищах ларингобронхіолоспазму - інгаляція сальбутамолу (вентодину) 2 - 3 мг через інгалятор протягом 5 - 10 хв. або беродуал 1 - 2 мл (20 - 40 крап.), або внутрівенно 2,4 % розчин еуфіліну 2 - 4 мг/кг, потім - 0,75 мл/кг/год.
8. При явищах шоку - інфузія сольовихрозчинів в обсязі 20 - 30 мл/кг/год. або препаратів гидроксиетилкрохмалю - 8 мл/кг/год.; преднізолон 2 - 3 мг/кг або гідрокортизон 5 - 10 мг/кг внутрівенно або внутрім'язово.
9. Уведення товстого шлункового зонду, змазаного вазеліном, промивання шлунка до чистих промивних вод.
10. Термінова госпіталізація до ВІТ.

Електротравми
Ураження електричним струмом
Діагностичні критерії
1. Ураження електрострумом можливе при безпосередньому контакті з провідником електроструму, через електродугу, від "крокової напруги", що виникає при зіткненні ділянок тіла з землею поблизу лежачого на ґрунті електропроводу.
2. Вражаюча дія електроструму залежить від його фізичних характеристик (сили і напруги, виду і частоти), умов контакту і стану організму.
3. При поразці електрострумом виникають специфічний і неспецифічний його вплив на організм: специфічно виявляється в біологічному, електрохімічному, тепловому і механічному ефектах.
4. Біологічний ефект виявляється порушенням функції зовнішнього подиху, фібриляцією шлуночків, артеріальною гіпертензією; електрохімічний - виникненням коагуляційного і калікваційного некрозу тканин у місці входу і виходу петель струму; тепловий - електроопіком (аж до обвуглювання тканин); механічний - розшаруванням і розривом тканин.
5. Неспецифічна дія електроструму виявляється впливом світлового випромінювання на органи зору (опіки роговиці, електроофтальмія і т. ін.), поразкою органу слуху (розриви барабанної перетинки) при виникненні вибуху від вольтової дуги.

Ураження атмосферною електрикою
1. Виникають при ураженні блискавкою, при яких впливає електрострум надвисокої напруги, ударна хвиля, надсильний світловий і звуковий імпульси.
2. Розрізняють чотири ступені тяжкості ураження блискавкою:
I ступінь - короткочасні судомні скорочення м'язів без втрати свідомості;
II ступінь - судоми з втратою свідомості при збереженому подиху і серцевій діяльності;
III ступінь - втрата свідомості, порушення подиху і серцевої діяльності;
IV ступінь - блискавична смерть.
Електричні опіки
1. Розрізняють контактні ушкодження (справжні електроопіки), опіки спалахом вольтової дуги, вторинні термічні опіки, змішані і комбіновані ураження.
2. Справжні електроопіки розташовуються в місцях входу і виходу петель струму, що позначаються як "знаки струму", в основному вони глибокі.
3. Опіки спалахом вольтової дуги виявляються електроофтальмією.
4. Вторинні термічні опіки виникають при загоранні одягу, оточуючих предметів.
Медична допомога
1. Звільнити потерпілого від впливу електроструму, дотримуючись правил особистої безпеки.
2. У випадках клінічної смерті - реанімаційні заходи.
3. ЕКГ-контроль для верифікації порушень ритму серцевої діяльності.
4. Аналгезія: трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 мл, або 50 % анальгін 0,3 - 0,5 мг/кг із діазепамом (седуксеном) 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'зово; при великих опіках - промедол 0,01 мг/кг внутрівенно з діазепамом.
5. При наявності опіків - асептичні пов'язки.
6. Госпіталізація до опікового відділення або ВІТ.

Теплова травма
Діагностичні критерії
1. Тривалий вплив теплового фактору на організм дитини може викликати загальне перегрівання і/або тепловий удар.
2. При загальному перегріванні скарги на слабість, головний біль; шкірні покриви вологі, підвищення температури тіла, тахікардія, ортостатична гіпертензія. У важких випадках спостерігаються нестабільність АТ, аритмії серцевої діяльності, мігренеподібні і міньероподібні пароксизми, астенія, уповільнення зоровомоторних реакцій.
3. При тепловому ударі розрізняють 4 ступені тяжкості стану:
• тепловий удар легкого ступеня - слабкість, головний біль, запаморочення, спрага, нудота; температура нормальна або субфебрильна, рясне потовідділення; тахікардія;
• тепловий удар середньої тяжкості - пульсуючий головний біль, нудота, блювота, температура тіла підвищена до 38 - 39° C, шкіра гіперемірована, рясне потовиділення, дратівливість, немотивований гнів, гіперрефлексія, порушення координації рухів, виражена тахікардія;
• тепловий удар важкого ступеня - сильний головній біль, запаморочення, порушення зору, багаторазова блювота, психомоторне порушення, дезорієнтація, порушення свідомості, гіперрефлексія, тонічні і клонічні судоми, патологічні рефлекси, парези і паралічі, температура тіла підвищена до 40 - 41° C, виражена тахікардія, аритмія серцевої діяльності, може розвиватися мозкова кома;
• тепловий удар вкрай важкого ступеня - клінічна смерть.
Медична допомога
1. Ізолювати потерпілого в прохолодне місце.
Холодна вода або лід (у целофанових мішках) на шию, у пахвові западини, на пахові області. Жаропонижуючі ліки недоцільні.
2. Інгаляція 100 % киснем в кількості 10 - 12 л/хв.
3. Бензодіазепіни (седуксен, реланіум, діазепам, сибазон) у дозі 0,2 - 0,5 мг/кг внутрім'язово.
4. Глюкокортикоїди в дозі 2 - 3 мг/кг (по преднізолону) внутрім'язово.
5. При судомах - бензодіазепіни 0,5 мг/кг внутрівенно або 1 % гексенал 5 - 7 мг/кг, при відсутності ефекту - інтубація трахеї (без премедикації атропіном) і переведення на ШВЛ.
6. Інфузія 0,9 % NaCl з 5 % розчином глюкози в співвідношенні 1:1 у дозі 20 мл/кг/год.
7. При необхідності - СЛЦР.
8. Госпіталізація до соматичного стаціонару, у важких випадках - до ВІТ.

Холодова травма
Діагностичні критерії
1. При впливі низьких температур на організм дитини можуть виникати місцеві (локальні) ушкодження у вигляді відморожень і/або загального переохолодження організму.
2. З'ясувати час перебування на холоді можливість вживання алкоголю.
3. Враховувати, що в механізмі загального переохолодження ведучу роль має не скільки температура навколишнього середовища, стільки його підвищена вологість.
4. При локальних відмороженнях розрізняють 4 ступені ушкодження тканин:
I ступінь - шкіра бліда, оніміла, задубілі кінцівки;
II ступінь - пухирі із серозно-геморагічним умістом;
III ступінь - повний некроз шкіри;
IV ступінь - некроз сухожиль і м'язів.
5. При загальному переохолодженні розрізняють 4 ступені важкості стану:
• перший ступінь - температура тілав межах 36 - 37° C за рахунок збільшеної теплопродукції, біль різної інтенсивності, гіпо- або анестезія шкіри;
• другий ступінь - температуразнижується до 35 - 34° C, бліда і холодна шкіра, помірна тахікардія, артеріальна гіпертензія, легке психічне порушення;
• третій ступінь - температура тілазнижується до 34 - 30° C, м'язовий тремор переходить у задубіння, зникнення больового відчуття, свідомість плутана, тахікардія змінюється брадикардією і аритмією, артеріальна гіпотензія;
• четвертий ступінь - холодовийшок.
Медична допомога
1. При відмороженнях - зігрівання уражених ділянок грілками, пластиковими мішками з теплою водою; заборонено розтирати снігом або льодом. Помістити потерпілого в тепле приміщення.
2. Накладення на відморожені ділянки сухих асептичних пов'язок.
3. При загальному важкому замерзанні - реанімаційні заходи.
4. При загальному замерзанні - не змінювати різко положення тіла (можливе виникнення фібриляції, а при заледенінні - травми).
5. При виникненні фібриляції - дефібриляція, при відсутності ефекту - продовжити зігрівання і повторна дефібриляція при температурі тіла не менш 35° C.
6. При загрозливих порушеннях дихання - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл), введення внутрівенно, кетаміну в дозі 5 мг/кг і проведення інтубації трахеї і переведення хворого на ШВЛ теплою киснево-повітряною сумішшю, при неможливості інтубації - крикоконікотомія.
7. При явищах холодового шоку - катетеризація магістральних судин, інфузія теплого (38 - 40° C) ізотонічного розчину натрію хлориду в кількості 10 - 20 мл/кг на годину.
8. Аналгезія: трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 мл, або 50 % анальгін 0,3 - 0,5 мг/кг із діазепамом (седуксеном) 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово або промедол 0,01 мг/кг внутрівенно з діазепамом.
9. Госпіталізація: при легких ступенях відмороження - доставка до травматологічного пункту, при средньоважких і важких - до опікового відділення; при холодовому, шоці - до ВІТ.

УРГЕНТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
Особливості перебігу гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини у дітей
1. З огляду на вікові анатомо-фізіологічні особливості розвитку дитячого організму, варто розцінювати будь-яку підозру на патологію органів черевної порожнини як показання до госпіталізації дитини.
2. Клінічна картина більшості захворювань і травм органів черевної порожнини має фазний плин і залежить від часу початку захворювання.
3. Недосконалість судинної регуляції в дітей при ургентній патології органів черевної порожнини швидко приводить до розвитку гіповолемічного синдрому аж до шоку, а також - наростаючим явищам загальної інтоксикації з тахікардією, не відповідній температурі тіла (симптом "ножиць").

Гострий апендицит
Критерії діагностики
1. Скарги на болі в животі, виникають поступово і носять постійний характер. Біль з'являється в епігастрії і через 2 - 3 години локалізується в правій підвздошній області (симптом Кохера-Волковича). Під час болю діти частіше лежать на правому боці, тому що у положенні на лівому боці біль підсилюється (симптом Сітковского).
2. Блювота одно- або дворазова, у дітей до 3-літнього віку може бути багаторазова, у більшості випадків - затримка стулу, при тазовому розташуванні відростку - стул стає частішим, при ретроцекальному - дизурія.
3. Температура тіла субфебрильна, у дітей до 3 років - фебрильна.
4. Язик обкладений білим або жовтуватим нальотом, може бути вологий, але частіше - сухий.
5. Патогномонічними симптомами є: болючість при пальпації в правій підвздошній області (симптом Філатова), пасивна напруга м'язів у правій підвздошній області, симптом Ровзінга (поява болю в правій підвздошній області при різкому натисненні-поштовху в лівій підвздошній області), симптом Щоткіна-Блюмберга, "кашлевого поштовху" - біль у правій підвздошній області в момент кашлю. Ректальне дослідження виявляє болісність стінки прямої кишки попереду і праворуч.
6. Інші симптоми у дітей малоінформативні.
Медична допомога
1. Анальгетики і спазмолітики не вводити.
2. Госпіталізація до хірургічного відділення.

Гострий холецистит
Діагностичні критерії
1. Скарги на постійний біль в правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече або лопатку, нудоту, блювоту, підвищення температури тіла, сухість і гіркота в роті.
2. Об'єктивно: шкіряні покриви і видимі слизові оболонки бліді із субіктеричним відтінком. При пальпації визначається локальна болючість у проекції жовчного міхура або нижнього краю печінки при вдиху (симптом Кера), напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми Ортнера (біль при легкому постукуванні по правій реберній дузі), Мерфі (неможливість глибокого вдиху через біль при зануренні пальців у праву підхрящову область нижче краю печінки).
Медична допомога
1. Можливе введення спазмолітиков (но-шпа, папаверин) у дозі 0,2 мл/рік життя. Анальгетики не вводити.
2. Госпіталізація до хірургічного відділення.

Гострий панкреатит
Діагностичні критерії
1. У дітей зустрічається рідко, може бути наслідком інфекційного процесу (паротит) або травми підшлункової залози.
2. Починається гостро з появи болю в епігастрії оперезуючого характеру з іррадіацією в попереку, болі супроводжуються неприборканою блювотою, що не приносить полегшення.
3. Можливий розвиток колапсу і шоку.
4. Об'єктивно: порушення мікроциркуляції ("мармурова шкіра"), температура тіла нормальна або субфебрильна, язик сухий, обкладений.
5. Патогномонічними симптомами є: виражена болісність при пальпації в надчревній області ліворуч, у лівій підхрящовій області й в області лівого реберно-хребетного кута (симптом Мейо-Робсона), симптом Воскресенського (відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній області), Керте (поперечна резистентність черевної стінки). На початку приступу живіт м'який, в наслідок чого з'являється напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
6. Для дітей характерна невідповідність проявів больового синдрому напрузі м'язів передньої черевної стінки (живіт на початку захворювання звичайно м'який).
7. Швидко розвивається динамічна кишкова непрохідність.
Медична допомога
1. Аналгезія: трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 мл або 50 % анальгін 0,3 - 0,5 мг/кг із діазепамом (седуксеном) 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово.
2. Холод на епігастральну область.
3. Катетеризація магістральних судин, інфузія 0,9 % натрію хлориду у дозі 5 - 10 мл/кг на годину.
4. Госпіталізація до хірургічного відділення.

Гостра кишкова непрохідність
Діагностичні критерії
1. Гостра кишкова непрохідність може поділятися на вроджену і придбану, за механізмом розвитку - на механічну і динамічну (спастичну і паралітичну).
2. Основним симптомом вродженої високої ГКН є блювота, що з'являється, як правило, з перших годин або днів життя, носить завзятий характер, у випадку повної непрохідності - безперервна. При низкій ГКН - здуття живота і затримка випорожнення - блювота надходить пізніше, не носить стійкого характеру, має смердючий запах ("калова блювота"). Наростає інтоксикація: при огляді виявляється різке здуття живота і посилена, видима на око, перистальтика (симптом Вааля).
3. Придбана механічна непрохідність поділяється на обтураційну, странгуляційну і змішану (інвагінаційну) непрохідність.
4. Інвангінація кишечнику спостерігається,головним чином, у дітей грудного віку (90 %) і полягає у тому, що одна частина кишки укорінюється в іншу і викликає обтурацію кишковику.
5. Початок гострий, дитина неспокійна, плаче, корчиться від болю, приступ занепокоєння закінчується раптово, потім повторюються знову; приступи болю відповідають хвилям перистальтики, блідість шкіри, вираз обличчя страждальницький.
6. Блювота спочатку рефлекторна, потім постійна; кал з домішкою крові, потім виділяється слиз, пофарбований кров'ю.
7. Через передню черевну стінку пальпується інвагінат, після ректального дослідження з анусу виділяється слиз і кров.
8. Причиною обтураційної ГКН у дітейнайчастіше є копростаз, пухлини кишечнику, аскариди. Спостерігається асиметрія живота, частіше - западіння в правій підвздошній області.
9. В анамнезі відзначаються ранні запори; при повній обтурації кишечнику стан дитини прогресивно погіршується, наростає здуття живота, з'являється блювота, розвиваються явища інтоксикації. Наростає тахікардія, рання гіповолемія.
10. Странгіляційна ГКН може бути обумовленавродженими аномаліями кишечнику або спайковим процесом.
11. З'являються сильні приступоподібні болі в животі; дитина бліда, метається, приймає коліно-ліктьове положення; болі супроводжуються блювотою і затримкою випорожнення; нерідко розвивається колаптоїдний стан; живіт спочатку не роздутий, м'який, прослуховується посилена перистальтика, що булькає. 
12. Динамічна ГКН - одна з найчастіших удитячому віці, розрізняють паралітичну і спастичну форми, переважає паралітична.
Дана форма розвивається як ускладнення на фоні іншої патології.
13. Характерні повторна блювота з домішкою зелені, наростаючого здуття живота, відсутність стула і газів, виражена інтоксикація; у результаті високого стояння діафрагми утруднюється дихання; живіт м'який, перистальтика не прослуховується.
14. На догоспітальному етапі діагноз ГКН "ймовірнісний" і необхідності в нозологічній деталізації немає.
15. Обов'язковим є огляд усіх місць можливого виходження грижі, як причини розвитку непрохідності внаслідок обмеження грижового вмісту.
Медична допомога
1. Аналгезія: трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 мл, або 50 % анальгін 0,3 - 0,5 мг/кг із діазепамом (седуксеном) 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово.
2. Ранній початок інфузійнної терапії, катетеризація магістральних судин, інфузія 0,9 % натрію хлориду у дозі 5 - 10 мл/кг/год.
3. Госпіталізація до хірургічного відділення.

Защемлена грижа
Діагностичні критерії
1. Звичайно батьки точно вказують час, коли дитина стає неспокійною, плаче, скаржиться на болі в області грижового випинання.
2. Грижове випинання стає напруженим, різко больовим при пальпації і не вправляється.
3. Пізніше болі зменшуються, дитина стає млявою, з'являється нудота і блювота, розвивається ГКН із затримкою випорожнення і газів.
Медична допомога
1. Грижу не вправляти!
2. Знеболювання закисно-кисневим наркозом або трамадол 1 - 2 мг/кг, або ренальган 0,5 - 5,0 мл, або 50 % анальгін 0,3 - 0,5 мг/кг із діазепамом (седуксеном) 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово.
3. Госпіталізація до хірургічного відділення.

Перитоніт
Діагностичні критерії
1. Виникає як ускладнення гострих запальних захворювань і травм органів черевної порожнини і таза, як гематогенне або лімфогенне ускладнення.
2. Загальний стан важкий, загальмованість, змушене положення тіла.
3. Риси обличчя загострені, шкіра і слизові оболонки різко бліді, язик обкладений, сухий як "щітка".
4. Нестабільна гемодінаміка, тахікардія, у важких випадках - інфекційно-токсичний шок.
5. Живіт роздутий, напружений, різко болючий у всіх відділах, позитивні симптоми подразнення очеревини.
6. Перистальтика відсутня, затримка випорожнення і газів, оліго- або анурія.
Медична допомога
1. Ранній початок інфузійної терапії, катетеризація магістральних судин, інфузія 0,9 % натрію хлориду у дозі 5 - 10 мл/кг на годину.
2. Анальгетики і спазмолітики не вводити!
3. Госпіталізація до хірургічного відділення.

ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ
Важка черепно-мозкова травма
Діагностичні критерії
1. Черепно-мозкова травма - стан, що виникає внаслідок травматичного ушкодження головного мозку, його оболонок, судин, кісток черепа і зовнішного покриву голови. До важкої черепно-мозкової травми відносяться забите місце і стиснення головного мозку, внутрічерепні крововиливи.
2. З'ясувати механізм виникнення травми, час після травми, тривалість утрати свідомості.
3. Ступінь порушення свідомості - сопор, ступор, кома.
4. Колір шкірних покривів: ціаноз, акроцианоз, блідість, "мармуровість".
5. Неврологічні розлади - спочатку переважає загальномозкова симптоматика, потім можуть бути судоми, парези або паралічі, анизокорія, осередкова неврологічна симптоматика.
6. Порушення дихання - тахіпное, брадипное, патологічні типи дихання.
7. Гемодінамічні порушення - тахікардія, брадикардія, аритмія серцевої діяльності, асистолія.
Медична допомога
1. За показниками - реанімаційні заходи.
2. При збереженій свідомості, сопорі або комі I ст. - інсуфляція 100 % кисню через носовий катетер або ларингеальну маску; при комі II - III ст. - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфат 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація трахеї і переведення на ШВЛ.
3. Іммобілізація: комір Шанца, горизонтальне положення на твердій рівній поверхні.
4. Катетеризація магістральних судин при гіпотензії - інфузія кристаллоїдів зі швидкістю 15 - 20 мл/кг/год.
5. При порушенні свідомості і судомах - бензодіазепіни (реланіум, седуксен, сибазон) у дозі 0,2 - 0,5 мг/кг внутрім'язово, при триваючому приступі з порушенням дихання - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфат 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, тіопектал натрію 3 - 5 мг/кг внутрівенно (1 % розчин), інтубація трахеї і переведення на ШВЛ.
6. Лазікс 2 - 3 мг/кг внутрім'язово або внутрівенно.
7. Госпіталізація до нейротравматологічного (нейрохірургічного) відділення або ВІТ.

Скелетна травма
Діагностичні критерії
1. З'ясувати механізм і час одержання травми.
2. Локалізація травми, біль, вимушене положення або деформація в місці ушкодження, зниження або відсутність активних рухів.
3. Визначити обсяг крововтрати (дефіцит ОЦК), у тому числі - внутріпорожнинної і внутрітканевої.
4. Колір шкірного покриву - ціаноз, акроцианоз, блідість, "мармуровість", гіпергідроз.
5. Визначити наявність явищ травматичного шоку.
Медична допомога
1. Тимчасова зупинка кровотечі, асептичні пов'язки, іммобілізація ушкоджених кінцівок.
2. Знеболювання: трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 мл, або 50 % анальгін 0,1 - 0,2 мл/10 кг з діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово, при переломах трубчастих кісток - промедол 0,1 мл/рік життя внутрім'язово або кетамін 5 - 8 мг/кг внутрім'язово.
3. При наявності ознак шоку - сольові розчини 20 мл/кг на годину або 7,5 % розчин натрію хлориду 4 - 6 мл/кг на годину, або препарати ГЕК 6 - 10 мл/кг на годину.
4. При легких скелетних травмах - доставити хворого до травматологічного пункту, при важких - госпіталізація до травматологічного відділення.

Ушкодження грудної клітки й органів грудної порожнини
Діагностичні критерії
1. Ушкодження грудної клітки підрозділяються на закриті (забиті місця, стиснення, переломи ребер) і відкриті. Останні можуть бути проникаючими і непроникаючими, розрізняють травми з ушкодженням і без ушкодження органів грудної клітки.
2. Скарги на біль в області грудної клітки різного характеру, задишку, наявність (відсутність) кровохаркотиння або легеневої кровотечі.
3. Оцінити загальний стан, колір шкіри і слизових оболонок, показники дихання і гемодінаміки.
4. Ознаки переломів (деформація, крепітація кісткових уламків) наявність підшкірної емфіземи, парадоксального дихання, гемо- або пневмотораксу.
5. Наявність ознак травматичного шоку.
Медична допомога
1. Знеболювання. Трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 мл, або 50 % анальгін 0,1 - 0,2 мл/10 кг з діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово, іммобілізація при переломах ребер (лейкопластирні пов'язки, туге бинтування простирадлом, фіксація здорової руки з боку перелому).
2. При порушеннях гемодінаміки або плевропульмональному шоці - протишокова терапія.
3. За показниками - оксигенація 100 % киснем, ДШВЛ або ШВЛ реанімаційні заходи.
4. При легких ушкодженнях - доставити до травматологічного пункту, при важких - госпіталізація у спеціалізоване відділення.

Пневмо-або гемоторакс
Діагностичні критерії
1. Скарги на біль у грудній клітині, її характер, задишку за інспіраторним типом, кашель.
2. Оцінити загальний стан, колір шкіри і слизових оболонок (звичайно розповсюджений ціаноз).
3. Показники дихання (ритм, частота, характер) і гемодинаміки.
4. Наявність поранень, ознак переломів, підшкірної емфіземи.
5. Розрізняють відкритий, закритий і клапанний пневмоторакс, два останніх види звичайно напружені.
6. При відкритому пневмотораксі спостерігається парадоксальний подих і "клекотання" повітря через рану, при перкусії у області пневмотораксу - "коробковий" звук.
7. При закритому або клапанному пневмотраксі - ознаки наростаючих ГДН і ССН, розширення ушкодженої половини грудної клітки, ослаблення або відсутність подиху і голосової передачі, при перкусії - тимпаніт, зсув границь серця і трахеї в здорову сторону.
Медична допомога
1. При відкритому пневмотораксі: туалет рани, асептична герметична пов'язка (оклюзійна), анальгезія: трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 мл, або 50 % анальгін 0,1 - 0,2 мл/10 кг із діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово, інсуфляція 100 % кисню.
2. При закритому ненапруженому пневмотораксі - аналгезія: трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 мл, або 50 % анальгін 0,1 - 0,2 мл/10 кг із діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово, інсуфляція 100 % кисню; при напруженому - переведення пневмотораксу у відкритий шляхом пункції товстою голкою в III - IV межребір'ї по середньоключичній лінії, підготувати клапан з гумової рукавички, фіксувати голівку пункційної голки лейкопластирем.
3. При клапанному - перевести у відкритий, аналгезія, симптоматична терапія.
4. При плевро-пульмональному шоці - протишокова терапія.
5. Госпіталізація до торакального або хірургічного відділення.

Тампонада серця
Діагностичні критерії
1. Виникає внаслідок прогресивно наростаючого внутріперикардіального або медіастинального тиску через травму грудної клітини, розшарування аневризми аорти, пухлини, туберкульозу, ОПН і інших причин.
2. Об'єктивно спостерігаються: артеріальна гіпотензія, тахіпное, тахікардія, парадоксальний пульс (може бути відсутнім на периферії), розширення шийних вен.
3. На ЕКГ - синусова тахікардія, зниження вольтажу, електрична альтернація, що є достовірною ознакою тампонади.
Медична допомога
1. Оксигенотерапія 100 % киснем.
2. При часі транспортування більш 30 хвилин або прогресуючому погіршенні стану - дренування перикардіальної порожнини шляхом пункції в V межребер'ї по парастернальній лінії або в області верхівки серця (голка довжиною 120 мм з просвітом 1,6 мм).
3. Негайна госпіталізація до торакального відділення.

ТРАВМИ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
Діагностичні критерії
1. Біль у верхньому відділі живота праворуч спостерігається при захворюваннях і травмах печінки або жовчного міхура з іррадіацією в праве плече або грудну клітку праворуч; при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і поразках підшлункової залози з іррадіацією в спину або оперізуючого характеру; при нирковокам'яній хворобі з іррадіацією в пахову область або яєчка.
2. Біль у верхньому відділі живота ліворуч спостерігається при захворюваннях і поразках шлунка, підшлункової залози, селезінки, селезінкового вигину поперечної обідкової кишки, лівої нирки, грижі стравохідного відділу діафрагми.
3. Біль у нижніх відділах живота праворуч спостерігається при апендициті, поразці нижніх відділів підвздошної кишки, сліпої і висхідного відділу обідкової кишки, правої нирки і статевих органів.
4. Біль у нижній частині живота ліворуч спостерігається при поразці поперечної обідкової і сигмовидної кишок, лівої нирки, статевих органів.
5. Локалізація болю не завжди відповідає анатомічному розташуванню органу.
6. Характер болю буває частіше:
• переймоподібний - спостерігається при спастичних скороченнях гладкої мускулатури порожнинних органів, отруєннях свинцем, діабетичній прекомі, гіпоглікемічних станах, механічній ОКН, нирковій і печінковій коліках;
• постійно наростаючий, характерний для запальних процесів у черевній порожнині; раптова поява болю типу "кинджального удару" свідчить про внутрішньочеревну катастрофу:
перфорацію порожнистого органу, гнійника, ехінококкової кісти, внутрішньочеревної кровотечі, емболії судин брижі, селезінки, нирок.
7. Біль може бути настільки інтенсивним, що викликає явища абдомінального шоку.
8. Диспептичні розлади, затримка стулу і газів або пронос найчастіше варіюють і можуть супроводжувати різну черевну патологію.
9. Напруга м'язів передньої стінки живота і поява симптомів подразнення очеревини завжди свідчать про гостру черевнево-порожнинну патологію.

Закрита травма живота з ушкодженням порожнистих органів
Діагностичні критерії
1. Біль виникає гостро слідом за травмою, розлита по всьому животі; поступово наростає, часто постійного характеру, підсилюється при рухах і зміні положення тіла.
2. Блювота часта, іноді з домішкою свіжої крові (при ушкодженнях шлунка і дванадцятипалої кишки).
3. Випорожнення частіше затримані, гази не відходять.
4. Загальний стан важкий, холодний піт, тахікардія, температура тіла підвищується поступово.
5. Живіт звичайної форми, "доскоподібна" напруга м'язів передньої черевної стінки, різка хворобливість при пальпації і перкусії.
6. Виражений симптом Щоткіна-Блюмберга, зникнення або зменшення печінкової тупості (визначати в напівсдячому положенні хворого), іноді притуплення перкуторного звуку в пологих частинах живота, аускультативно - ослаблення кишкових шумів.
7. При ректальному дослідженні визначається нависання і різка хворобливість передньої стінки  прямої кишки.

Закрита травма живота з ушкодженням паренхіматозних органів
Діагностичні критерії
1. Біль раптова, не має чіткої локалізації, іррадіює у грудну клітину, лопатки, плечі, характерне зменшення болю в напівсидячому положенні і симптом "Ванця-киванця".
2. Блювота виникає рідко.
3. Дефекація і відхождення газів зазвичай не порушені.
4. Загальний стан важкий: блідість, холодний піт, психомоторне порушення; тахікардія, артеріальна гіпотензія, температура в перші години нормальна.
5. Живіт незначно роздутий, при пальпації м'який або помірно напружений; позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга і Куленкампфа; при перкусії спостерігається притуплення в пологих частинах живота.
6. При ректальному дослідженні - зависання і хворобливість передньої стінки прямої кишки.

Закрита травма живота з внутрішньою кровотечею
Діагностичні критерії
1. Джерелом кровотечі є частіше язво-ерозивні поразки слизової оболонки шлунка, ушкодження паренхіматозних органів і судин брижі.
2. Загальний стан важкий, обумовлений явищами наростаючого геморагічного шоку.
3. Живіт помірно роздутий, м'який, при пальпації визначається розлита хворобливість, при перкусії - притуплення в пологих частинах живота.
4. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний.

Закриті ушкодження органів заочеревинного простору
Діагностичні критерії
1. Виникають при ушкодженнях нирок, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки.
2. Стан важкий, обумовлений явищами травматичного або гіповолемічного шоку.
3. Живіт м'який, помірно роздутий.
4. Напруга м'язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини відсутні.
5. Позитивні симптоми Піттса-Беленса-Томайєра (зсув границь перкуторної тупості при повороті хворого на протилежний бік) і Джойса (відсутність границь перкуторної тупості).

Відкриті травми живота
Діагностичні критерії
1. Поранення черевної стінки можуть бути різних розмірів проникаючі і непроникаючі в черевну порожнину, з ушкодженням і без ушкодження внутрішніх органів.
2. Безумовною ознакою проникаючого поранення черевної порожнини є випадіння сальника або інших органів.
3. Клінічна картина і важкість стану залежать від характеру поранення і його ускладань, симптоми яких описані у вищенаведених розділах.
Медична допомога
1. При закритих ушкодженнях органів черевної порожнини: інгаляційний закисно-кисневий наркоз (при відсутності ознак кровотечі) або внутрішньовенна анестезія кетаміном 3 - 5 мг/кг з діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг. Наркотичні і ненаркотичні анальгетики не використовувати.
2. При відкритій травмі живота - внутрішньовенна анестезія кетаміном 3 - 5 мг/кг із діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг, при випадінні внутрішніх органів - їх не вправляти, накрити стерильною серветкою або простирадлом, змоченими теплим стерильним розчином фурациліну або 0,9 % розчину натрію хлориду.
3. При явищах абдомінального шоку - протишокова терапія.
4. Госпіталізація до хірургічного відділення.

Ушкодження таза і органів таза
Діагностичні критерії
1. Розрізняють ізольовані переломи (лонної, сідничних, підвздошних кісток) і численні переломи кісток таза.
2. Численні переломи супроводжуються масивною крововтратою в заочеревинний простір і тазову клітковину з явищами шоку різного ступеня.
3. При переломах кісток тазу найчастішими ускладненнями є розриви сечового міхура і сечівника, у жінок - геніталій.
4. Пальпація лонннх кісток і гребенів підвздошних кісток болюсна, позитивний симптом "прилиплої п'яти" на стороні ушкодження, абсолютними ознаками (дефект в області лона при розривах симфізу, явний зсув вгору однієї з частин таза, укорочення стегна, "зникнення" великого вертіла.
5. При позаочеревному розриві сечовою міхура відзначається різка болісність, обмежене сечовипускання або повна затримка сечі; сечовий міхур при пальпації і перкусії над лоном не визначається; при катетеризації (гумовим катетером) виділяється незначна кількість кров'янистої сечі.
6. При внутріочеревинному розриві сечового міхура спостерігається різкій біль внизу живота, що супроводжується явищами подразнення очеревини; при катетеризації виділення сечі немає.
7. При розриві уретри (практично спостерігається тільки у чоловіків) відзначається гостра затримка сечі, над лоном пальпується збільшений і напружений сечовий міхур, катетеризація сечового міхура не вдається.
Медична допомога
1. Інгаляційний закисно-кисневий наркоз (при відсутності ознак кровотечі) або внутрішньовенна анестезія кетаміном - 3 - 5 мг/кг з діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг.
2. Іммобілізація в "положенні жаби" на твердій поверхні.
3. При неможливості катетеризації переповненого сечового міхура - черезшкірна надлобкова пункція.
4. Госпіталізація до урологічного або хірургічного відділення.

Ушкодження хребта
Діагностичні критерії
1. Ушкодження шийного відділу хребта виникають при різкому перегинанні цього відділу; розрізняють переломи і вивихи шийного відділу без ушкодження спинного мозку із повним анатомічним або фізіологічним ушкодженням.
2. При переломовивихах без ушкодження спинного мозку спостерігаються різкі болі в області шиї, потерпілий нерідко підтримує голову руками, при необхідності подивитися у бік - повертається всім тілом: при пальпації визначається деформація і гостра болісність остистих виростків на рівні ушкодження.
3. При переломовивихах з повним розривом спинного мозку спостерігаються параліч верхніх і нижніх кінцівок з відсутністю рефлексів, усіх видів чутливості, гостра затримка сечі, параліч спочатку млявий через 2 - 3 доби переходить у спастичний.
4. При частковому ушкодженні спинного мозку з'являється відчуття оніміння і м'язова слабкість у кінцівках однієї зі сторін, наявність тетрапарезу або тетраплегії є безперечним свідченням ушкодження спинного мозку.
5. Високі ушкодження шийного відділу спинного мозку приводять до швидкою набряку довгастого мозку з зупинкою подиху і серцевої діяльності на тлі спінального шоку.
6. При ушкодженнях грудного і поперекового відділів хребта клінічна картина і важкість стану потерпілого залежить від локалізації ушкодження, його характеру і ступеню ушкодження спинного мозку.
7. Спостерігається різка болісність в області ушкодження, випинання остистого відростка ("ґудзиковий кіфоз"), нижче якого є западіння м'яких тканин (при відсутності зсуву хребців випадіння немає).
8. Спостерігається також біль при натисненні на остисті відростки в місці ушкодження, біль при осьовому навантаженні на хребет; плегії, паралічі або парестезії порушення функцій внутрішніх і тазових органів при ушкодженні спинного мозку нижче перелому.
9. Може бути напруга м'язів спини і попереку - "симптом віжок".
Медична допомога
1. Іммобілізація на твердих ношах або імпровізованому щиті, накладення коміру Шанца або пневмошинн.
2. При наявності явищ спінального шоку - протишокова терапія.
3. При порушеннях дихання - ШВЛ через лицьову маску або ларингеальну маску, при можливості - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфат 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація трахеї і переведення на ШВЛ.
4. Госпіталізація до нейротравматологічного (травматологічного) відділення.

Травматичний токсикоз
Діагностичні критерії
1. Травматичний токсикоз - синдром тривалого розтрощування тканин - виникає при тривалому стисканні ділянок тіла важкими предметами.
2. Скарги на біль, треба оцінити їх характер і локалізацію: в анамнезі уточнити механізм і час стискання, факт втрати свідомості, чи надавалася допомога, ким і коли.
3. У місці локалізації стискання шкірні покриви багряно-ціанотичні, набряклі, можуть бути петехіальні крововиливи; оцінити наявність або відсутність активних і пасивних рухів кінцівок, цілісність м'яких тканин і кісток.
4. Об'єктивно: оцінити загальний стан, ступінь порушення свідомості, показники дихання і гемодінаміки. Наявність кровотечі, її характер і обсяг; у неврологічному статусі переважають порушення свідомості від сопору до коми.
5. Явища наростаючої інтоксикації.
6. Наявність місцевого паралічу, набряку, місцевої гіпоанестезії, трупного задубіння в деяких місцях.
Медична допомога
1. Кровозупинний джгут на кінцівку вище місця стискання до звільнення від предмета, що давить.
2. Туалет ран, асептичні пов'язки, іммобілізація кінцівки.
3. При локальному стисканні - аналгезія: трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 мл, або 50 % анальгін 0,1 - 0,2 мл/10 кг з діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг внутрівенно або промедол 0,1 мг/рік життя внутрім'язово.
4. Катетеризація магістральних судин, інфузія сольових розчинів 20 - 30 мл/кг на годину або 7,5 % розчин натрію хлориду 4 - 6 мл/кг на годину, або препарати ГЕК 8 - 15 мл/кг на години (не вводити препарати, що містять калій!).
5. 1 % натрію гідрокарбонат 2 - 3 мл/кг внутрівенно повільно, кальцію глюконат 10 мг/кг внутрівенно.
6. При наявності ознак шоку - протишокові заходи.
7. Госпіталізація до травматологічного відділення або ВІТ.

Синдром"затоптування" дітей
Діагностичні критерії
1. Виникає в екстремальних ситуаціях при великому скупченні людей і виникненні серед них паніки.
2. Механізм розвитку: перекидання і затоптування дітей юрбою.
3. Ведучими в клініці є політравма різного ступеню важкості і механічна асфіксія внаслідок тривалого (10 - 15 хвилин) переривчастого стискання грудної клітини.
4. Скарги поліморфні, залежать від характеру переважаючої патології.
5. Спостерігаються скелетні травми і травми внутрішніх органів, зовнішні і внутрішні кровотечі, шок, гіпоксична енцефалопатія.
Медична допомога
1. У групі важких потерпілих - анальгезія: трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 мл, або 50 % анальгін 0,1 - 0,2 мл/10 кг з діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг внутрівенно або промедол 0,1 мг/рік життя внутрівенно, санація дихальних шляхів, ендотрахеальна інтубація, передання хворого на ДШВЛ або ШВЛ; інфузія сольових розчинів 20 - 30 мл/кг/год. або 7,5 % розчин натрію хлориду - 4 - 6 мл/кг на годину, або препаратів ГЕК 8 - 15 мл/кг за годину, симптоматична терапія.
Госпіталізація до спеціалізованого відділення в залежності від ведучої патології.
2. При ушкодженнях середньої важкості - анальгезія: трамадол 1 - 2 мг/кг або ренальган 0,5 - 5,0 мл, або 50 % анальгін 0,1 - 0,2 мл/10 кг внутрім'язово, транспортна іммобілізація, психотерапевтична допомога.
3. Госпіталізація до профільного стаціонару.

Політравма
Діагностичні критерії
1. Під політравмою мають на увазі важкі численні, сполучені і комбіновані ушкодження, що викликають поліорганні і полісистемні порушення, що ускладнюються синдромом взаємного обтяження і синдромом поліорганної недостатності.
2 В умовах роботи догоспітального етапу політравма характеризується невразливістю або відсутністю конкретної симптоматики, великою кількістю ускладнень (більш 55 %), нестійкою компенсацією відновлених функцій організму, високою летальністю (до 65 - 70 %).
3. Уточнити механізм політравми - силу ушкоджуючого фактору, локалізацію ушкоджень, комбінацію травм, кількість часу після травми.
4. Блідість шкіряних покривів - ціаноз, акроцианоз, "мармуровість".
5. Визначити обсяг крововтрати (дефіцит ОЦК).
6. Наявність порушень дихання - тахіпное, брадипное, патологічні типи дихання.
7. Порушення серцевої діяльності - рівень АТ, тахікардія, брадикардія, аритмії серцевої діяльності, асистолія.
8. Ступінь порушення свідомості, наявність неврологічних розладів.
9. Ступінь ушкодження опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.
10. Наявність синдромів поліорганної недостатності й ГПН.
11. Послідовність обстеження: голова, грудна клітка, хребет, живіт і таз, кінцівки.
Медична допомога
1. Адекватне відновлення і підтримка вітальних функцій є першорядною і надстроковою задачею надання ЕМД.
2. Зупинка кровотеч, туалет ран, асептичні пов'язки, іммобілізація.
3. За показниками - корекція вітальних порушень або реанімаційні заходи.
4. Катетеризація магістральних судин, інфузія: ПСК зі швидкістю 20 - 30 мл/кг/год. або 7,5 % розчин натрію хлориду зі швидкістю 4 - 6 мл/кг/год., препаратів ГЕК 8 - 12 мл/кг на годину.
5. Адекватне анестезіологічне забезпечення - інгаляційний закисно-кисневий наркоз (при відсутності ознак кровотечі) або внутрішньовенна анестезія кетаміном 3 - 5 мг/кг з діазепамом або седуксеном 0,2 - 0,3 мг/кг.
6. Оксигенотерапія через маску з подачею 10 - 12 л 100 % кисню.
7. Госпіталізація до спеціалізованого стаціонару у залежності від ведучого патологічного синдрому.

ГОСТРА ПАТОЛОГІЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
Судомний синдром у педіатрії
Діагностичні критерії
1. При гіпертермії, яка ускладнюється судомами, наявність температури до нападу судом, при централізації кровообігу - виключити інфузійний токсикоз, нейроінфекції.
2. При нормальній температурі тіла з'ясувати причину виникнення судом - виключити отруєння, травми ЦНС, рахіт, спазмофілію, діабет, епілепсію, істерію.
3. Оцінити колір шкіряних покривів - ціаноз, багряно-синюшні, бліді.
4. Порушення подиху - апное, патологічні типи подиху, задишка.
5. Порушення серцевої діяльності - тахі- або брадикардія, розлади гемодінаміки.
6. Менінігеальні симптоми - ригідність м'язів потилиці, позитивні симптоми Керніга, Брудзінського.
7. Вегетативні порушення - розповсюджений дермографізм, анізокорія та інші.
Медична допомога
1. За показниками - реанімаційні заходи.
2. При збереженій свідомості - інсуфляція кисню через носовий катетер; при порушенні свідомості (ступор, сопор, кома I ст.) - інсуфляція кисню через носовий катетер або ларингеальну маску; при комі II - III ст. з порушенням подиху - після попередньої премедикації  0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інкубація трахеї і переведення на ШВЛ.
3. Протисудомна терапія: бензодіазепіни (седуксен, реланіум, діазепам, сибазон) 0,3 - 0,5 мг/кг внутрівенно, при неефективності 1 % гексенал або тіопенгал натрію в дозі 3 - 5 мг/кг внутрівенно.
4. Дегідратаційна терапія: лазікс 2 - 3 мг/кг внутрім'зово або внутрівенно.
5. Госпіталізація до неврологічного відділення, при порушенні вітальних функцій - у ВІТ.

Лихоманка, синдром гіперпірексії
Діагностичні критерії
1. Гіперпірексія у дітей виникає як наслідок багатьох інспекційних і неврологічних захворювань через невідповідність теплопродукції і тепловіддачі.
2. Синдром гіперпірексії у малюків може бути еквівалентом шоку: стан дитини раптово погіршується, шкіряні покриви бліді, наростаюча тахікардія, занепокоєння, прискорений поверхневий подих, судоми, може з'явитися блювота.
3. Температура тіла підвищується до 39 - 40° C, подальше підвищення температури може привести до набряку мозку з порушенням вітальних функцій організму.
Медична допомога
Жарознижуючі препарати при гіперпірексії використовують таким чином:
- раніше здоровим дітям при температурі тіла вище 39° C і/або при м'язовій ломоті і головному болі;
- дітям з фебрильними судомами в анамнезі при температурі тіла вище 38 - 38,5° C;
- дітям з важкими захворюваннями серця і легень при температурі тіла вище 38,5° C;
- дітям перших 3 місяців життя при температурі тіла вище 38° C.
1. Парацетамол 10 - 15 мг/кг або ібупрофен (дітям старше 3 місяців) 5 - 10 мг/кг внутрішньо або ацелізин 0,1 - 0,2 мл/рік життя або 50 % розчин анальгіну в дозі 0,1 мл/рік життя внутрім'язово або внутрівенно.
2. При неефективності або порушеннях мікроциркуляції (холодні кінцівки при гіпертермії, озноб) - папаверин 2 % у дозі 0,5 мг/кг або бензодіазепіни (седуксен, реланіум, діазепам, сібазон) у дозі 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово.
3. При відновленій мікроциркуляції (шкіра гаряча, гіперемірьована, кінцівки теплі) застосовують фізичні методи збільшення тепловіддачі: розкрити дитину, розтерти шкіру спиртом, оцтові обгортання, обдування вентилятором, у важких випадках - пакети з льодом (холодною водою) на проекції великих судин.
4. Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів, оксигенотерапія 100 % киснем.
5. При явищах шоку - інфузія ізотонічного розчину натрію хлориду 10 мл/кг, або препаратів ГЕК 4 - 6 мл/кг.
6. За показниками - реанімаційні заходи.
7. Госпіталізація у важких випадках до ВІТ.

Менінгіт, енцефаліт
Діагностичні критерії
1. Є наслідком перенесених або ускладненням вірусних або бактеріальних інфекцій, сенсибілізації організму після вакцинації.
2. Менінгеальний симптомокомплекс: головний біль, запаморочення, нудота, блювота, ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга (при горизонтальному положенні хворого розігнути ногу в тазостегновому і колінному суглобі), Брудзінского (верхній - при різкому пасивному згинанні голови у хворого відбувається згинання ніг і підтягування їх до живота, нижній
- при проведенні проби Керніга відбувається сгинальний рух у контрлатеральній нозі), симптом підвішування Лесажа (підтягування ніг до живота при піднятті за пахвові западини).
3. Неврологічні порушення: клонікотонічні судоми, осередкові явища - парези і паралічі, патологічні рефлекси Бабінського (при проведенні ручкою молоточка по зовнішньому краю підошви відбувається повільне розгинання великого пальця при віялоподібному розведенні або підошвенному згинанні інших пальців), Россолімо (легкий удар пальцями по пальцях стопи хворого з підошвенної сторони викликає згинальний рух цих пальців) і ін.
4. Вегетативні розлади: розповсюджений дермографізм, тахі- або брадикардія, анізокорія, гіпергідроз, гіперемія або блідість шкірних покривів, поразка лицьового нерву, порушення слуху.
5. Порушення акта ковтання, дихальні розлади, артеріальна гіпертензія, поразка судиннорухового центру.
Медична допомога
1. За показниками - реанімаційні заходи.
2. При збереженій свідомості - інсуфляція 100 % кисню через носовий катетер; при ступорі, сопорі, коми I ст. - інсуфляція 100 % кисню через носовий катетер або ларингеальну маску; при комі II - III ст. - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більше 0,5 мл) внутрівенно, інтубація трахеї і переведення на ШВЛ.
3. Протисудомна терапія: бензодиазепіни (реланіум, седуксен, діазепам, сибазон) у дозі 0,2 - 0,3 мг/кг, при неефективності - тіопентал натрію 3 - 5 мг/кг 1 % розчин внутрівенно.
4. Дегідратаційна терапія: лазікс 2 - 3 мг/кг внутрівенно повільно.
5. При гіпертермії - краніогіпотермія, ацелізин 0,1 - 0,2 мл/рік життя або 50 % розчин анальгіну в дозі 0,1 - 0,2 мл/10 кг (не більше 2 мл 50 % розчину) внутрівенно або з діпразином або супрастином у дозі 1,5 - 2,0 мг/кг, ректальні свічки парацетамолу (ефералгану) в дозі 0,1 г.
6. Госпіталізація до ВІТ.

Епілепсія
Розділ виключено (згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України  від 17 квітня 2014 року N 276)

КОМАТОЗНІ СТАНИ
Діагностичні критерії
1. Кома - глибоке пригнічення функції ЦНС із втратою свідомості, відсутністю всіх рефлексів, порушення життєво важливих функцій організму.
2. Найчастішими причинами коми в дітей є: гіпоглікемічнаі гіперосмолярна (гіперглікемічна) коми, інтоксикації лікарськимипрепаратами, епілепсія, метаболічні розлади, гострі отруєння, важка черепно-мозкова травма, уремія й інші.
3. У дітей раннього віку рівень свідомості оцінюється по модифікованій педіатричній шкалі і модифікованій шкаліком Глазго (див. додаток):
• відкриваття очей: довільне, увідповідь на звернену мову, у відповідь на болюче подразнення, відсутнє;
• вербальний контакт: говорить зрозуміло, орієнтований або фіксується, стежить, впізнає, сміється, говорить незрозуміло, поплутаний, дезорієнтований або фіксований, стежить мінливо, впізнає неточно, сміється відповідно до ситуації; відповідає неадекватно, плутає слова або реакція у виді короткочасного пробудження, не їсть не п'є, видає нечленороздільні звуки або неспокійно рухається, реакція у виді короткочасного пробудження відсутня; не видає ніяких звуків або мовний контакт відсутній, немає реакцій на звукові, зорові і сенсорні подразники, немає ніяких звуків або лементів;
• рухова активність: цілеспрямовані хватальні рухи, швидко виконує вказівки лікаря; цілеспрямований захист у відповідь на больове подразнення; нецілеспрямована згинаюча рухова реакція у відповідь на больове подразнення; нецілеспрямовані згинаючі рухи в руках у відповідь на больове подразнення, тенденція до випрямлення ніг; патологічне розгинання верхніх і нижніх кінцівок у відповідь на больове подразнення; відсутність рухової реакції у відповідь на больове подразнення;
• рух очей: поєднуючі рухи обохочних яблук, швидка реакція зіниць на світло; поєднані тонічні рухи очних яблук при викликанні окулоцефіалічного і окуловестибулярного рефлексів, дискоординовані рухи очних яблук, рефлекторні рухи очей не викликаються, реакція на світло обох зіниць відсутня.
4. При комі нез'ясованої етіології необхідна екстрена госпіталізація до ВІТ.

Характеристика рівня порушень свідомості

Рівень свідомості	Основні клінічні ознаки
Свідомість ясна
Психоемоційна сфера збережена. Орієнтованість у часі, просторі й особистості, повне усвідомлення своїх дій і оточуючих.	Пильнування, повне орієнтування, адекватні реакції.
Оглушення
1. Помірне	Помилки орієнтування в часі. Уповільнене осмислення при виконанні складних команд. Помірна сонливість.
2. Глибоке Пригнічення свідомості при збережені обмеженого вербального контакту на фоні підвищеного порога сприйняття зовнішніх подразників. Сповільнені психічні і рухові реакції.	Стан сну з можливим чергуванням моторного порушення, вербальний контакт затруднений. Дезорієнтованість. Виконання тільки простих команд.
Сопор
Глибоке пригнічення свідомості зі збереженням координованих захисних реакцій.	Патологічна сонливість. Відкриття очей на біль та інші подразники.
Кома
1. Помірна (I ступеня)	Неможливість розбудити, очі не відкриваються. Некоординовані захисні рухи без локалізації болю.
2. Глибока (II ступеня)	Неможливість розбудити. Відсутність захисних реакцій на біль.
3. Термінальна (III ступеня)	М'язова атонія, арефлексія, двосторонній фіксований мідріаз.

Модифікована педіатрична шкала травм

Характеристика потерпілого	Оцінка
	+2	+1	-1
Вага, кг	більше 20	10 - 20	менше 10
Подих	нормальне	збережено	втрачено
Систолічний АТ, мм рт. ст.	більше 90	50 - 90	менше 50
Свідомість	оглушення	сопор	грудки
Відкриті рани	відсутні	мінімальна кількість	великі/проникаючі
Скелетні травми	відсутні	закриті	відкриті/політравма

Модифікована шкала травм

Кількість балів по шкалі Глазго	Систолічний АТ (мм рт. ст.)	Частота зовнішнього дихання (на 1 хв.)	Оцінка в балах
13 - 15	більше 89	10 - 29	4
9 - 12	76 - 89	більше 29	3
6 - 8	50 - 75	6 - 9	2
4 - 5	1 - 49	1 - 5	1
3	0	0	0

Примітка


Постгіпоксична кома
Діагностичні критерії
1. Постгіпоксична (постреанімаційна) кома розвивається внаслідок неефективного кровообігу протягом 5 - 7 хвилин (у звичайних умовах), що спричиняє припинення функцій нейронів у зв'язку з клітинним та інтерстіцнальним набряком і множинними мікрогеморрагіями в нейрони.
2. Поновлення кровообігу швидко призводить до гіперемії мозку, підвищенню ВЧД, декомпенсованного метаболічного ацидозу, явищ гіпоксичної енцефалопатії.
3. У клініці переважають: двосторонній мідріаз із млявими реакціями зіниць на світло, двосторонні зміни м'язового тонусу від гіпер- до гіпотонії, патологічні стопні рефлекси.
4. На стадії помірної коми або сопору спостерігається судомний синдром по типу генералізованих судом.
Медична допомога
1. Установка лицевої маски або після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (але не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація трахеї і переведення хворого ШВЛ з подачею 60 - 80 % кисню.
2. Катетеризація магістральних судин.
3. При наявності судом - сибазон 0,2 - 0,3 мг/кг внутрівенно повільно або тіопентал натрію 3 - 5 мг/кг внутрівенно повільно.
4. Кортикостероїди - преднізолон 3 - 5 мг/кг внутрівенно.
5. Лазікс або фуросемід 1 - 3 мг/кг внутрівенно.
6. Госпіталізація на ношах з піднятою на 30° головою до спеціалізованого відділення в залежності від характеру первинної патології.

Кетоацидозна діабетична кома
Діагностичні критерії
1. Причинами кетоацидозної коми є вперше виявлений цукровий діабет, або припинення введення інсуліну, значне зниження його дози, грубі порушення дієти.
2. Порушення свідомості, зіниці частіше вузькі, слабо реагують або не реагують на світло, гіпотонія м'язів, очні яблука м'які.
3. Симптоми токсикозу і ексикозу: шкіра бліда суха, тургор знижений.
4. Риси обличчя загострені, в області чола, вилицевих і надбрівних дуг, підборіддя гіперемія шкіри ("діабетичний рум'янець"), нерідко гнійничкові поразки шкіри, сухість і яскраво червоний колір губ, слизової оболонки порожнини рота, тріщини слизової оболонки, язик сухий, шорсткий, обкладений коричневим нальотом.
5. Температура тіла знижена.
6. Різкий запах ацетону у видихуваному повітрі.
7. Подих гучний, глибокий, аритмічний по типу Куссмауля.
8. Тахікардія, аритмія, приглушеність тонів серця, систолічний шум, нитковидний пульс на периферії, артеріальна гіпотензія, холодні кінцівки.
9. Блювота з домішкою крові ("кавової гущавини"), здуття кишечнику, явища "гострого" живота, гепатоспленомегалія, оліго- або анурія.
10. Експрес-діагностика цукру й ацетону в сечі - глюкотест-норма і/або комплект наборів для визначення ацетону.
Медична допомога
1. За показниками - реанімаційні заходи, інгаляція 100 % кисню.
2. Катетеризація магістральних судин, інфузія 20 мл/кг ізотонічного розчину натрію хлориду з 5 % розчином глюкози (1:1) з кокарбоксилаза 25 - 50 мг, 5 % розчином аскорбінової кислоти 1 - 3 мл.
3. Промивання шлунка теплим 1 % розчином натрію гідрокарбонату, клізма з теплим 1 % розчиною натрію гідрокарбонату (250 - 300 мл).
4. Термінова госпіталізація до ВІТ.

Гіперосмолярна неацидотична кома
Діагностичні критерії
1. Частіше розвивається в дітей до 2-літнього віку на фоні хвороби Дауна або затримки психомоторного розвитку іншого генезу, при неважких формах цукрового діабету без схильності до кетоацидозу, як ускладнення лікування діуретинами, глюкокортикоїдами та інше.
2. Виявляється симптомами дегідратації: шкіра суха, на дотик гаряча, тонус очних яблук і тканин знижений, гіпертермія; подих часто поверхневий, запаху ацетону у видихуваному повітрі немає.
3. Тахікардія, артеріальна гіпертензія, потім гіпотензія, порушення ритму серцевої діяльності.
4. Втрата свідомості до глибокої коми, гіпертонус м'язів, зіниці звужені, в'яло реагують на світло, дисфагія, менінгеальні знаки; сухожильні рефлекси відсутні, патологічні рефлекси (Бабінського), можуть бути судоми, геміпарези.
5. Поліурія змінюється анурією.
6. Провести аналіз крові і сечі на цукор.
Медична допомога
1. За показами - реанімаційні заходи. Інгаляція 100 % киснем.
2. Катетеризація магістральних судин, інфузія 0,9 % розчину натрію хлориду 10 - 20 мл/кг/год.
3. Термінова госпіталізація до ВІТ.

Гіперлактацидемічна кома
Діагностичні критерії
1. Молочнокисла кома є наслідком цукрового діабету, при наявності супутніх захворювань, що протікають з гіпоксією і порушенням кислотно-основного стану.
2. Характеризується швидким розвитком: пригнічення свідомості, марення, явища дегідратації (нудота, блювота), болі в животі по типу "гострого живота".
3. Температура тіла знижена, запаху ацетону немає, подих типу Куссмаля.
4. Виражена артеріальна гіпотонія, колапс, брадикардія.
5. Олігоанурія.
6. Необхідний аналіз крові і сечі на цукор.
Медична допомога
1. За показниками - реанімаційні заходи. Інгаляція 100 % киснем.
2. Симптоматична терапія.
3. Термінова госпіталізація до відділення ІТ.

Надниркова кома
Діагностичні критерії
1. Розвивається в дітей з хронічною наднирковою недостатністю (хвороба Аддісона), гострою наднирковою недостатністю (синдром Уотерхаузена-Фрідеріксена), при внутрішньоутробній гіпоксії й асфіксії немовлят, родовій травмі, вірусних і септичних захворюваннях, раптовому припиненні або недостатній гормональній терапії.
2. Кома розвивається гостро: судинний колапс, різка блідість, холодний липкий піт, млявість, адинамія, втрата свідомості.  
3. З'являється ціаноз губ і носогубного трикутника, на шкірі гіперпігментація у виді темних плям і яскраво-червоної петехіальної висипки.
4. Патологічне дихання типу Чейн-Стокса, тони серця глухі, аритмічні, тахікардія, виражена артеріальна гіпотензія, олігурія.
Медична допомога
1. За показниками - реанімаційні заходи. Інгаляція 100 % киснем.
2. Катетеризація магістральних судин: внутрівенно струйно, потім крапельно гідрокортизон або преднізолон у добовій дозі 5 - 10 мг/кг (по преднізолону).
3. Внутрівенно мезатон або норадреналін у ізотонічному розчині натрію хлориду, інфузія ізотонічного розчину натрію хлориду і 5 % розчину глюкози в дозі 20 мл/кг/год.
4. Симптоматична терапія.
5. Термінова госпіталізація до ВІТ.

Мікседематозна кома
Діагностичні критерії
1. Мікседематозна (гіпотирсоїдна) кома розвивається в дітей з важкою формою гіпотиреозу, нерегулярному одержанні тиреоїдних препаратів, важких супутніх захворюваннях, травмах, операціях, переохолодженні.
2. Розвивається поступово: з'являється адінамія, апатія, сонливість, втрата свідомості.
3. Різко знижена температура тіла, шкіра бліда з жовтяничним відтінком, суха, холодна; обличчя одутле, набряклі губи, віка, вуха.
4. Щільний міксематозний набряк в області підключичних западин, тильних поверхонь кінцівок; волосся сухе, ламке, рідке, тонкі і ламкі нігті.
5. Язик сплощений, утруднене дихання (набряк слизової оболонки носа і верхніх дихальних шляхів), поверхневий, рідкий; упорні запори, що симулюють ГКН.
6. Виражена брадикардія (до 40 уд. на 1 хв.), артеріальна гіпотензія, тони серця ослаблені, оліго- або анурія.
Медична допомога
1. За показниками - реанімаційні заходи. Інгаляція 100 % киснем.
2. Катетеризація магістральних судин - інфузія 0,9% натрію хлориду 20 мл/кг/год.
3. Термінова госпіталізація до ВІТ.

ГОСТРІ ДИТЯЧІ ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Гострі респіраторні вірусні захворювання
Діагностичні критерії
1. Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) характеризуються поразкою різних відділів дихальних шляхів і інтоксикацією.
2. Перенесені ГРВІ найчастіше не залишають за собою тривалого і стійкого імунітету, тому можливі повторні захворювання або рецидиви.
3. Джерелом зараження є хвора людина або вірусоносії, шлях передачі - повітряно-крапельнний.
4. Клінічні прояви ГРВІ залежать від типу збудника захворювання:
• грип - характеризується великою поширеністю (епідемії і пандемії) і важкістю плину, клінічна картина мало залежить від серотипу вірусу;
- починається гостро із симптомів інтоксикації і максимального підйому температури в першу добу захворювання;
- у дітей раннього віку інтоксикація виявляється млявістю, адінамією, втратою апетиту, у дітей старшого віку - наростаючим головним болем, зменшенням рухової активності, нерідко блювотою, менінгіальними симптомами;
- катаральні явища нерідко виражені і виявляються серозним ринітом, гіперемією зіву в області дужок, незначним фарингітом;
- найхарактернішими симптомами є трахеїт, сухий стійкий кашель, тахікардія відповідно підвищенню температури, помірне приглушення тонів серця, у деяких випадках - збільшення печінки;
- загальна тривалість захворювання складає 7 - 10 днів, в ослаблених дітей або із супутніми хронічними захворюваннями - 2 - 2,5 тижні, характерна тривала астенізація в період реконвалесценценції;
• парагрип - починається гостро (рідше -поступово), з'являється покахикування, незначна нежить, субфебрильна температура;
- поступове нароостання симптомів хвороби, з'являється інтоксикація, ларинготрахеїт, бронхіт, що нерідко мають затяжний плин;
• аденовірусна інфекція -відрізняється тривалим рецидивуючим плином, найчастіше уражається область носоглотки;
- у клініці характерне підвищення температури, фарингіт, кон'юнктивіт і так називана фарингокон'юнктивальна лихоманка;
- для аденовірусної інфекції характерне залучення в процес паренхіматозних органів;
• риновірусна інфекція - супроводжуєтьсяяскраво вираженим катаральним синдромом, рясними серозно-слизуватими виділеннями з носу, звичайно протікає без явищ інтоксикації і підвищення температури;
• ентеровірусна інфекція - обумовленаентеровірусами типу Коксакі А21, ЛУНА8 та іншими;
- клінічна картина подібна з риновірусної інфекції, часто супроводжується болями в животі, рідким стулом, нудотою;
- можливі прояви захворювання у вигляді серозного менінгіту; екзантеми, герпетичної ангіни, приступоподібні болі в животі, що стимулюють гостру патологію органів черевної порожнини.
Найчастішими ускладненнями цієї групи захворювання є пневмонії, бронхіти, бронхіоліти, ГОСЛТБ, отити, лакунарні і фолікулярні ангіни, захворювання придаткових пазух носа, інфекції сечових шляхів, шлунково-кишкові розлади, міокардит, менінгоенцефаліт, гострий і підгострий панкреатит.
Медична допомога
1. Медична допомога неускладнених ГРВІ проводиться посиндромно.
2. З метою зменшення інтоксикації призначається часте питво, полівітаміни, у більш важких випадках - інфузія 5 % розчину глюкози або 0,9 % натрію хлориду з темпом 5 - 10 мл/кг/год.
3. При гіпертермічному синдромі - парацетамол 10 - 15 мг/кг або ібупрофен (дітям старше 3 місяців) 5 - 10 мг/кг внутрішньо, або ацелізин 0,1 - 0,2 мл/рік життя або 50 % розчин анальгіну в дозі 0,1 мл/рік життя внутрім'язово або внутрівенно.
4. При неускладнених формах захворювання сульфаніламіди й антибіотики не показані.
5. Діти у віці до 1 року й ускладнені форми ГРВІ підлягають госпіталізації до профільного відділення.

Кір
Діагностичні критерії
1. Кір - гостре вірусне захворювання, що передається повітряно-краплинним шляхом, характеризується лихоманкою, інтоксикацією, катаральним синдромом, типовими енантемою та макулопапульозною висипкою.
2. Джерелом інфекції є хворий на кір протягом катарального періоду в останні 2 дні інкубаційного періоду 1 до 4-го дня після появи висипки, шлях передачі - повітряний і повітряно-крапельний.
3. Інкубаційний період складає від 7 до 17 днів, але може подовжуватися при сполученні кору з іншим захворюванням.
4. У клінічній картині розрізняють три періоди:
• катаральний період - продовжується 5 - 7 днів, з'являється лихоманка, кашель, нежить, кон'юнктивіт, гіперемія і набряклість слизової оболонки глотки, збільшуються шийні лімфатичні вузли, у легенях прослуховуються сухі хрипи;
- через 2 - 3 дні на піднебінні з'являється корова енантема - дрібні рожеві елементи, одночасно з'являються патогноманіні ознаки кору - безліч крапкових білуватих ділянок на слизовій оболонці щік (плями Бельського-Філатова-Копліка), в носо-губній складці, на губах і яснах;
- наприкінці катарального періоду температура звичайно знижується;
• період висипки -характеризується більш вираженими катаральними явищами, ніж у попередній період;
- обличчя дитини одутле з опухлими віками, світлобоязнь, сльозотеча, підсилюється нежить, кашель, явища бронхіту, новий підйом температури до 39 - 41° C;
- стан хворої дитини різко погіршується, відзначається слабкість, сонливість, відмова від їжі, діарея, у важких випадках
- марення і галюцинації;
- на шкірі обличчя з'являється висипка, перші елементи якої розташовуються на чолі і вухах, висипка має п'ятнисто-попульозний характер, потім окремі плями і папули зливаються, утворюють великі елементи з мікрофістончастими границями;
- характерна сталість висипання: у 1-й день вона розташовується на обличчі, на 2-й день стає рясною на тілі і руках, до 3-го дня покриває все тіло, через 3 дні сип починає поступово вгасати;
• період пігментації або період реконвалесценції - при неускладненому перебігу хвороби характеризується поліпшенням стану дитини до 3 - 4-го дня після початку висипання;
- нормалізується температура, зменшуються катаральні явища, поступово угасає висипка, залишаючи пігментацію на місці яскравих елементів;
- до 5-го дня від початку висипання всі елементи або зникають, або змінюються пігментацією, у цей період у багатьох хворих відзначається дрібне висівкоподібне шелушіння шкіри;
- у період реконвалесценції спостерігається виражена астенізація, стомлюваність дратівливість, сонливість, зниження опірності до інших бактеріальних збудників;
5. По характеру плину розрізняють типову й атипову (злоякісну, абортивну) форми плину кору. По клінічній виразності плану розрізняють легку, средньої тяжкості, важку і мітигіровану (ослаблену) кір.
Частіше спостерігаються средньої тяжкості форми плину. При важкому плині відзначаються гіпертермія, адинамія, порушення свідомості, серцево-судинні порушення, діарея.
6. Найчастішими ускладненнями кору є ранні та пізні пневмонії, ларинготрахеїт, порушення з боку шлунково-кишкового тракту, неврологічні порушення, блефарити, кератити.
Медична допомога
1. У більшості випадків лікування проводиться в домашніх умовах.
2. Госпіталізація необхідна при важкому плині, при ускладнених формах, при супутніх енцефалопатії, енцефаліті, психопатії, а також по епідемічних або соціальних показаннях.
3. При інтоксикації - часте питво, при гіперпірексії - парацетамол 10 - 15 мг/кг або ібупрофен (дітям старше 3 місяців) 5 - 10 мг/кг внутрішньо, або ацелізин 0,1 - 0,2 мл/рік життя або 50 % розчин анальгіну в дозі 0,1 мл/рік життя внутрім'язово або внутрівенно.
4. Кожен випадок захворювання повинен бути невідкладно переданий до СЕС за місцем проживання (або перебування) хворого на кір.

Вітряна віспа
Діагностичні критерії
1. Вітряна віспа - висококонгагіозне захворювання, викликане вірусом простого герпесу 3-го типу, що протікає з характерною бульбашковою висипкою.
2. Джерелом зараження є хворий на вітряну віспу, рідше - оперізуючим герпесом, шлях передачі - повітряний і повітряно-крапельний.
3. Інкубаційний період триває 2 - 3 тижні, але клініка може розвиватися на 12 день після інфікування.
4. З'являється висипка на обличчі, на волосистій частині голови, на тулубі, рідше - на слизових оболонках; сип має вигляд дрібних п'ятнисто-папульозних елементів, що швидко (протягом декількох годин) перетворюються в пухирці з прозорим, потім мутним вмістом, висипка супроводжується сверблячкою.
5. Висипання супроводжується підвищенням температури, погіршенням самопочуття, зниженням апетиту, головним болем.
6. Загальна тривалість висипання коливається від 2 - 3 до 7 - 8 днів. Розрізняють легкі, середньої тяжкості і важкі форми хвороби.
Медична допомога
1. Лікування робиться вдома педіатром-інфекціоністом.
2. Госпіталізація показана у випадку важких ускладнень.
3. Кожен випадок захворювання невідкладно передається до СЕС за місцем проживання (перебування) хворої дитини.

Скарлатина
Діагностичні критерії
1. Скарлатина - стрептококова інфекція, що супроводжується лихоманкою, тонзилітом, регіонарним лімфаденітом та точечною екзантемою.
2. Джерелом інфекції є хворий на скарлатину з перших годин захворювання. Шлях передачі - повітряно-крапельний.
3. Інкубаційний період має тривалість від 1 до 12 днів (частіше 2 - 7 днів), але іноді може коротшати до декількох годин.
4. Характерною рисою скарлатини є швидке виникнення всіх основних ознак хвороби:
- інтоксикація виявляється підвищенням температури, погіршенням самопочуття, головним болем, відмовою від їжі, нерідко виникає блювота;
- з перших годин хвороби виникають скарги на біль у горлі, з'являється гіперемія мигдалин, м'якого піднебіння, точкова червона енантема на м'якому і твердому піднебінні, іноді з петехеальними елементами: при важких формах хвороби ангіна може бути лакунарно-фолікулярною або некротичною; відзначається збільшення і болісність регіональних лімфатичних вузлів;
- на 1 - 2-гу добу захворювання майже одночасно по всьому тілу з'являється висипка, що найчастіше виражена в пахових і ліктьових згинах, унизу живота, на бічних поверхнях грудної клітки й у пахвових западинах, у підколінних ямках; сип має вигляд мілкоточечних елементів, густо розташованих на гіперемійованій шкірі ("шагренева шкіра");
- характерні для скарлатини білий носогубний трикутник, що яскраво виділяється на фоні гіперемійованій шкірі обличчя, темно-червоний колір шкірних складок, де виявляються точкові крововиливи (петехії);
- зазначена симптоматика досягає максимуму на 2 - 3-тю добу захворювання і поступово зникає протягом декількох діб.
5. По клінічному перебігу розрізняють типові, атипові і рудиментарні (найлегкі) форми: по важкості стану - легкі, середньої важкості і важкі (токсична, септична і токсично-септична) форми.
Медична допомога
1. Госпіталізації підлягають діти з важкими й ускладненими формами скарлатини.
2. При синдромі гіперпірексії - парацетамол 10 - 15 мг/кг або ібупрофен (дітям старше 3 місяців) 5 - 10 мг/кг внутрішньо, або ацелізин 0,1 - 0,2 мл/рік життя або 50 % розчин анальгіну в дозі 0,1 мл рік життя внутрім'язово або внутрівенно.
3. Про усі випадки захворювання невідкладно інформується СЕС за місцем проживання (перебування) хворої дитини.

ГОСТРІ КИШКОВІ ІНФЕКЦІЇ
Дизентерія
Діагностичні критерії
Характеризується сполученням явищ інтоксикації і колітного синдрому. Виявляється в стертої, легкої, середньої важкості і важкої формах:
• при стертій формі температура звичайно залишається нормальною; порушення самопочуття мало виражене, кишкові розлади короткочасні, випорожнення стає частішим до 2 - 3-х разів на добу, кашкоподібне, не містить патологічних домішок;
• легка форма характеризується невеликим підвищенням температури, симптоми інтоксикації слабо виражені; у першу добу захворювання випорожнення стає частішим до 10 разів, у наступні дні число дефекацій звичайне, випорожнення рідкі, нерясні, містять домішки слизу; можливо слабко виражені тенезми та спастичні скорочення сигмовидної кишки;
• форма середньої важкості перебігає з токсикозом у вигляді лихоманки до 38 - 39° C, повторної блювоти, істотного погіршення самопочуття (головний біль, сонливість, анорексія),
кількість дефекацій збільшена до 15 разів на добу, випорожнення складаються зі слизу з прожилками крові, виражені тенезми і болі в животі, сигмовидна кишка пальпутьєся у виді тонкого тяжа;
• важка форма характеризується нейротоксикозом, гіпертермією, багаторазовою блювотою, сонливістю, можлива втрата свідомості і судоми, серцево-судинні порушення (тахікардія, глухість серцевих тонів, зниження АТ); випорожнення слизові, не містять калових домішок, багато грудок слизу, змішаних із кров'ю, часті тенезми, сигмовидна кишка спастично скорочена, можливе зіяння анального отвору.

Сальмонельоз
Діагностичні критерії
Перебіг у вигляді локалізованих (гастроентероколітичних) і генералізованих формах:
• при локалізованій формі можливий розвиток гастриту, гастроентериту, гастроентероколіту, енгеріту, ентероколіту і коліту; кожна форма відрізняється деякими особливостями клініки;
найчастіше розвиваються клініка гастроентероколіту, ентероколіту, гастроентериту, що виявляються блювотою, болями в животі, колітичним синдромом, незначною лихоманкою, головним болем, почуттям розбитості;
• генералізована форма протікає з діареєю і вираженими явищами інтоксикації: лихоманка може продовжуватися до 2-х тижнів, має римітуючий характер, іноді захворювання в дітей (особливо раннього віку) протікає в септичній формі з розвитком абцедуючої пневмонії, гнійного менінгіту, остеомієліту;
• при субклінічних формах захворювання протікає легко, часто залишається непоміченим.

Ешеріхіози
Діагностичні критерії
Група гострих кишкових інфекцій, що викликаються патогенними для людини кишковими паличками і протікають з гастроінтестинальною симптоматикою, характер якої залежить від виду збудника.
Ентеротоксигенний ешеріхіоз (холероподібний) починається гостро з нездужання, слабкості, нудоти. З'являються переймоподібні болі в животі, блювота, пронос. Стул рідкий, водянистий. Лихоманка часто відсутня. Тривалість дисфункції кишечника не більш 3 - 4 днів.
Ентероінвазивний ешеріхіоз (дизентерієподібний). Початок гострий, ознаки інтоксикації не виражені. У стулі виявляються патологічні домішки слизу і крові. Блювота буває рідко, захворювання протікає 5 - 7 днів.
Ентеропагогенний ешеріхіоз. Початок гострий - озноб, гіпертермія, нечаста блювота, часті рідкі випорожнення. Спочатку у випорожненні присутні неперетравлені грудочки їжі, потім випорожнення стає водянистим, пінистим, жовтого або жовтогарячого кольору, може бути жовтувато-зеленого кольору. Рідко присутні домішки слизу і крові. Тривалість хвороби 3 - 7 днів.
Ентерогеморрагічний ешеріхіоз. Характерний гострий початок, переймоподібні болі по всьому животі, стул водянистий, потім з'являються ознаки гемоколіту. Інтоксикація протікає із субфебрильною або нормальною температурою. У важких випадках ускладнюється гемолітико-уремічним синдромом.

Харчові токсикоінфеції
Діагностичні критерії
Гострі захворювання, які викликані умовно-патогенними бактеріями, здатними продукувати екзотоксини в харчових продуктах, перебігають з явищами гастриту, гастроентериту, порушеннями водно-електролітного обміну:
- початок захворювання гострий - з'являється нудота і блювота, потім виникає часті рідкі випорожнення без патогенної домішки.
- при першому типі плину захворювання блювота і діарея протікають без больового синдрому і ознак інтоксикації.
- при другому типі захворювання виникають преймоподібні болі в животі, гіпертермічний синдром.

Гострий вірусний гепатит
Діагностичні критерії
Інфекційне захворювання, що характеризується переважною поразкою печінки, інтоксикацією і протікає з жовтяницею або без неї:
• розрізняють гепатити типу A і типу B, викликані різними вірусами; джерелами зараження є хвора людина, шляхи передачі гепатиту типу A - фекально-оральний (не виключається парентеральний і повітряно-краплинний), типу B - парентеральний (гемотрансфузії, ін'єкції, забруднені інструменти, кров хворого);
• клінічні прояви захворювань гепатитом типу A і B мають значну подібність і ряд розходжень; на підставі важкості клінічних проявів розрізняють легку, середньої важкості, важку форми і так називаний фульмінантний гепатит (блискавична форма, токсична дистрофія печінки);
• інкубаційний період гепатиту типу A триває до 6 тижнів, при типі B - до 6 місяців;
• преджовтушний період гепатиту типу A триває від 3 до 10 днів, захворювання розвиваєтьсягостро, з'являються нудота, блювота, болі в животі, рідкий стул, іноді підвищення температури до фебрального рівня, поступово наростають ознаки інтоксикації, біль починає локалізуватися в правому підребер'ї;
• преджовтушний період гепатиту типу B триває також 3 - 10 днів, характеризується поступовим початком і частим розвитком позапечінкових проявів (шкірні висипки, артралгії, міалгії, що нагадують сироваткову хворобу); наприкінці періоду пальпується щільна хвороблива печінка і іноді селезінка, незабаром стає темною насиченою сеча, випорожнення знебарвлюються (кольору білої глини);
• жовтяничний період обох типів гепатиту триває від 3 до 4 тижнів, але може бути більш тривалим; характеризується появою жовтяниці різної інтенсивності з поступовим її прогресуванням, інтенсивність жовтяниці і ступінь збільшення печінки пропорційний важкості поразки печінки; наростають симптоми інтоксикації;
• розрізняють циклічний, ациклічнийплив, без жовтяничної і субклінічної форми гепатитів.
Медична допомога
1. Кожна з гострих кишкових інфекцій супроводжується явищами дегідратації, якщо вона супроводжується рясними випорожненнями і блювотою. Значні втрати води приводять до дефіциту ОЦК, порушенню мікроциркуляції і втраті електролітів, що найчастіше виявляються клінікою гіповолемічного шоку.
2. Обсяг медичної допомоги при кишкових інфекціях залежить від важкості захворювання, віку дитини, виразності дегідрації.
3. При явищах вираженої дегідратації - інфузійна терапія глюкозо-солевими розчинами (5 % розчин глюкози і 0,9 % розчин натрію хлориду в співвідношенні 1:1) з темпом 15 - 20 мл/кг/год.
4. При явищах гіповолемічного шоку - див. протокол "Гіповолемічний шок".
5. При підозрі на харчову токсикоінфекцію - промивання шлунка 0,1 % розчином перманганату калію, уведення ентеросорбенту - активоване вугілля 0,5 - 1,0 г/кг або белосорб 2 - 5 таблеток, або поліфепан 0,1 - 0,3 г/кг або 5 % розчин ентеродезу 10 - 50 мл.
6. Госпіталізація показана при важких і ускладнених формах захворювань до інфекційного стаціонару.

Токсикозз ексикозом
Діагностичні критерії
1. Виникає внаслідок рясної, частої блювоти або профузного проносу, посиленого потовиділення.
2. Суха шкіра, знижений тургор тканин, слизові оболонки сухі, очні яблука запалі, знижений діурез, може бути гіпертермія, при важкому стані - порушення свідомості.
3. Ступінъ дегідратації:
Розрізняють три ступені ексикозу в залежності від дефіциту маси тіла дитини:

Ступінь ексикозу	У віці до 1 року	У віці старше 1 року
I ступінь	5 %	3 %
II ступінь	6 - 10 %	6 %
III ступінь	> 11 %	> 9 %

4. Клінічні ознаки дегідратації. 
Визначення ступеня дегідратації у дитини по клінічних симптомах 

Ознака	Дегідратація I ст.	Дегідратація II ст.	Дегідратація III ст.
Поводження	Порушення, занепокоєння	Постійний плач, млявість	Пригнічення, сонливість
Сосання	Жадібне	Активне або знижене	Відмова від їжі
Очні яблука	Блискучі	Запалі	Глибоко запалі, склери тьмяні
Сльози	С	Зменшені	Відсутні
Велике тім'ячко	Виповнено	Втягнуте	Різко запале
Тургор тканин	Помірковано знижений	Шкірна складка розправляється	Шкіра суха, складка розправляється через 2 сек. і більш
Колір шкіри	Звичайний	Бліда, сіра, акроцианоз	Сіра, жовтянична
Слизові оболонки	Вологі	Яскраві, сухі	Сухі, запечені
Дихання	Звичайне	Звичайне, помірне частішання	Тахіпное, глибокий, аритмічний
Серцева діяльність	Звичайна, помірна тахікардія	Тахікардія, тони приглушені	Виражена тахікардія або брадикардія, тони глухі, пульс слабкого наповнення
Діурез	Звичайний або знижений	Олігурія	Олігоанурія

Медична допомога
1. При токсикозі з ексикозом I - II ступеня виконається оральна регідратація в обсязі 50 - 100 мл/кг маси тіла оралітом або регідроном, або глюкосалаком, або кип'яченою водою протягом 4 - 6 годин. При відсутності ефекту - див. пункт 2.
2. При токсикозі з ексикозом III ступеня - внутрішньовенно інфузія 5 % глюкози з 0,9 % NaCl або розчином Рінгера (1:1) зі швидкістю 10 - 20 мл/кг на годину.
3. Госпіталізація при токсикозі I - II ступеня виконується до профільного відділення, при III ступені - до ВІТ, на ношах в положенні лежачи.

Нейротоксикоз
Діагностичні критерії
1. Нейротоксикоз - важка форма енцефалічної реакції внаслідок інфекційного і токсичного ушкодження ЦНС. Часто виникає при респіраторних вірусних захворюваннях (грип, аденовірусна інфекція та ін.), пневмонії, гострих кишкових інфекціях (дизентерія, харчова токсикоінфекція та ін.).
2. Клінічні прояви: гіпертермія, порушення свідомості, менінгальні явища, судоми.
Медична допомога
1. При гіпертермічному синдромі - парацетамол 10 - 15 мг/кг або ібупрофен (дітям старше 3 місяців) 5 - 10 мг/кг внутрішньо, або ацелізин 0,1 - 0,2 мл/рік життя або 50 % розчин анальгіну в дозі 0,1 мл/рік життя внутрім'язово або внутрівенно.
2. При менінгеальному синдромі - преднізолон 2 - 3 мг/кг внутрівенно або внутрім'язово, лазікс 1 - 3 мг/кг внутрівенно або внутрім'язово.
3. При судомах - бензодіазепіни (седуксен, реланіум, діазепам, сибазон) у дозі 0,2 - 0,5 мг/кг внутрівенно повільно, лазікс 1 - 3 мг/кг внутрівенно, преднізолон 2 - 3 мг/кг внутрівенно.
4. Госпіталізація до ВІТ.

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС)
Діагностичні критерії
1. Поліетіологічний синдром, в основі якого лежить тромботична мікроангіопатія. Розвитку і ГУС найчастіше передують кишкові інфекції (шигелли, сальмонелли, рикетсії, ієрсінії та ін.) і респіраторні захворювання (віруси Коксакі і ECHO, грип, аденовіруси та ін.).
2. Для ГУС характерна тріада симптомів: гемолітична анемія, тромбоцитопенія і гостре порушення функції нирок. Клінічна картина ГУС найчастіше з'являється на 3 - 6 день попереднього захворювання.
3. ГУС характеризується погіршенням загального стану, млявістю, раптовою появою різкої блідості шкірних покривів з іктеричним відтінком, може відзначатися геморрагічний синдром у виді петехіальної висипки, екхімозів, гемоколіту, носових й шлункових кровотеч. Спостерігається зниження діурезу і поява набряків. Відзначається гепатоспленомегалія, часто виражений абдомонітальний синдром. У дітей раннього віку можуть бути судоми.
Медична допомога
1. Оксигенотерапія з подачею 100 % кисню з темпом 10 - 12 л/хв.
2. Інфузійна терапія глюкозо-солевими розчинами (5 % розчин глюкози і 0,9 % розчин натрію хлориду в співвідношенні 1:1) з темпом 5 - 10 мл/кг/год. з наступним уведенням фуросеміду (лазиксу) в дозі 3 - 5 мг/кг внутрівенно.
3. При судомному синдромі - внутрівенно бензодіазепіни (седуксен, реланіум, діазепам, сибазон) у дозі 0,3 - 0,5 мг/кг.
4. Термінова госпіталізація до ВІТ або відділення гострого гемодіалізу.

СИНДРОМ РЕЯ
Діагностичні критерії
1. Гостре захворювання, що виявляється токсичною поразкою головного мозку і жировою дегенерацією внутрішніх органів, переважно печінки і нирок. Причинами виникнення захворювання можуть бути вірусні інфекції (грип, вітряна віспа, ентеровірусна інфекція та ін.), токсичний вплив деяких хімічних речовин (пестициди, ФОЗ та ін., отрути комах) і лікарських препаратів (саліцилати, тетрацикліни, препарати вісмуту та ін.), уроджені і набуті порушення обміну речовин (дефект метаболізму аміаку, утворення сечовини, дефекти окислювання жирних кислот та ін.).
2. Характерний продромальний період у виді гострого респіраторного захворювання або кишкової інфекції, що триває кілька днів.
3. Клінічні прояви: раптова неприборкана блювота, петехіальний сип або окхімози на шкірі, помірна гіпертермія наростаючої поразки ЦНС (змінюється поведінка хворого, дезорієнтація, порушення свідомості, судоми), гепатомогалія, зниження діурезу.
Медична допомога
1. Оксигенотерапія з подачею 100 % кисню в кількості 10 - 12 л/хв.
2. Інфузійна терапія глюкозо-сольовими розчинами (5 % розчин глюкози і 0,9 % розчин натрію хлориду в співвідношенні 1:1) зі швидкістю 5 - 10 мл/кг за годину.
3. При судомному синдромі - внутрівенно бензодіазепіни (седуксен, реланіум, діазепам, сибазон) у дозі 0,3 - 0,5 мг/кг із наступним введенням фуросеміду (лазексу) в дозі 1 - 3 мг/кг внутрівенно або внутрім'язово.
4. При мозковій комі II - III ст. - після попередньої предмедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація трахеї і переведення хворого на ШВЛ.
5. Термінова госпіталізація до ВІТ.

Ботулізм
Діагностичні критерії
1. Відноситься до розряду харчових інтоксикацій бактеріального походження, компонентом якого є також токсин збудника, що розмножується (палички ботулінусу).
2. Основною причиною виникнення є вживання продуктів домашнього консервування (солона і в'ялена риба, гриби в герметично закритих банках, овочеві і фруктові консерви, м'ясні продукти, особливо зі свинини). Нерідко спостерігаються групові спалахи захворювання.
3. Захворювання протікає украй важко, летальність від ботулізму досягає 77 %.
4. Інкубаційний період частіше складає 18 - 24 години і тим коротший, чим більше доза токсину.
5. Розрізняють три варіанти початку захворювання:
• диспептичні явища - сухість уроті, рідше - гіперсалівація, дисфагія, спастичні болі в кишечнику, іноді явища гастроентероколіту;
• розладу зору - зниження гостроти,неправильна форма зіниць, млява реакція на світло або повна її відсутність, анізокорія, міоз або мідріаз, діплопія, ністагм;
• бульбарний синдром - порушеннядихання, розлад ковтання, артикуляції, фонації, серцевої діяльності.
6. По мірі прогресування захворювання з'являються осиплість і гугнявий відтінок голосу, афонія, іноді параліч глоткової мускулатури і м'якого піднебіння.
7. Розвивається парез дихальної мускулатури, зупинка подиху може відбуватися гостро.
Медична допомога
1. Заходом вищої терміновості є міри, спрямовані на ранню нейтралізацію ботулінотоксину: повторні промивання шлунка розчином калію перманганату й очисні клізми, уведення ентеросорбенту - активоване вугілля 0,5 - 1,0 г/кг або белосорб 2 - 5 таблеток, або 5 % розчин ентеродезу 10 - 50 мл.
2. При наявності сироватки - внутрішньовенно введення половинної дози типів А, З, Е по 50000 МО й У - 25000 МО, інша половина вводиться внутрім'язово.
3. Одночасно застосовується анатоксин по 0,5 мл кожного типу, сумарна доза - 2 мл.
4. При дихальних розладах ШВЛ масочним способом, але переважно після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація та ШВЛ.
5. При порушеннях гемодінаміки - інфузія сольових розчинів в дозі 20 мл/кг за годину або препаратів ГЄК 4 - 6 мл/кг/год.
Симптоматична терапія.
6. Госпіталізація до ВІТ (зберегти для аналізу промивні води).

Дифтерія
Діагностичні критерії
1. Гостре інфекційне захворювання, що перебігає з місцевим фібринозним запаленням, переважно мигдалин, характеризується токсичною поразкою серцево-судинної і нервової систем.
2. Збудником є паличка Лефлера, джерелом інфекції - хвора людина або носій, шлях передачі - повітряно-краплинний, але може бути і контактний.
3. Клінічні прояви дифтерії визначаються локалізацією процесу, його поширеністю, токсикогенністю штаму збудника, реактивністю організму, наявністю супутньої патології:
• субклінічна форма характеризується відсутністю симптомів інтоксикації, незначними місцевими змінами, можливим розвитком типових для дифтерії неважких ускладнень;
• легкий перебіг захворювання виявляється незначною інтоксикацією, загальною слабкістю, субфебрильною температурою, локальними катаральними змінами, рідше - островковими або плівчастими;
• перебіг середньої тяжкості починається гостро, характеризується помірковано вираженою інтоксикацією, загальною слабкістю і стомлюваністю, головним болем, помірним болем у горлі, більш високою температурою; у ротоглотці нальоти носять плівчастий характер, набряклість у підщелепній області;
• важкий перебіг виявляється гострим початком з вираженими симптомами загальної інтоксикації, утрудненням подиху, блідістю шкіри, ціанозом губ і нігтьових фаланг пальців, тони серця глухі, тахікардія, аритмії; набряк підщелепної області поширюється на шию, нальоти розповсюджені, стуляються мигдалини, у першу добу хвороби нальоти легко знімаються шпателем; ознаки важкого міокардиту, нефрозонефриту з переходом до ГПІІ, бульбарні порушення, ДВС-синдром;
• гіпертоксична форма характеризується клінікою попередньої фоорми, але розвивається дуже швидко, смерть хворого може наступити на 1-шу добу захворювання.
Медична допомога
1. Оцінити переважаючий клінічний синдром: ларинготрахеїт, справжній круп, міокардит.
2. При частковій обструкції дихальних шляхів, що супроводжується ГДН I - II ст. - інгаляція зволоженого 100 % кисню, преднізолон 1 - 3 мг/кг, еуфілін 2,4 % 1 - 3 мг/кг внутрівенно, фуросемід (лазикс) 1 - 3 мг/кг внутрівенно.
3. При обструкції, що супроводжується ГДН II - III ст., - після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфат 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація трахеї, ШВЛ, при неможливості; ургентна крикоконікотомія.
4. При брадикардії на фоні дифтерійного міокардиту, що супроводжується клінікою шоку - сольові ізотонічні розчини в дозі 10 - 15 мл/кг або препарати ГЕК 4 - 6 мл/кг на годину, атропін у великих дозах.
5. Госпіталізація: при частковій обструкції і відсутності ознак ДН - до інфекційного відділення, при ДН II - III ст. - до ВІТ для інфекційних хворих.
Заходи особистої безпеки
1. Профілактичні щеплення за схемою.
2. Працювати у ватно-марлевій масці, при відсутності - прополоскати ротову порожнину 70 % етиловим спиртом.
3. При влученні інфекції в очі під час кашлю хворого - закапати розчин сульфацил-натрію (альбуцид) у кон'юктивальний мішок.

Правець
Діагностичні критерії
1. Правець - гостре інфекційне захворювання, характеризується токсичною поразкою нервової системи, виявляється тонічними судомами. Збудником захворювання є анаеробна спороутворююча паличка Clostridiun tetani.
2. "Вхідними воротами" є рани або інші ушкодження шкіри і слизових оболонок, у тому числі опіки, відмороження, потертості, кримінальні аборти, пупочна ранка у немовлят.
3. Важкість захворювання і його прогноз визначає тривалість інкубаційного періоду, найбільша летальність спостерігається при тривалості інкубації до 9 діб.
4. Для генералізованого правця характерна "класична" тріада: тризм жувальної мускулатури, "сардонічна посмішка" і дисфагія.
5. Патологічний процес захоплює м'язи спини, живота і кінцівок. З'являється ригідність паталогічних м'язів, хворобливі судорожні приступи стають більш інтенсивними, виникають не тільки у відповідь на найменші зовнішні подразники, але й спонтанно. У термінальній стадії захворювання хворий знаходиться в стані опістотонуса - вигнуте положення тулуба з опорою на потилицю і п'яти.
6. Під час тетанічних судом можуть відбуватися розриви м'язів і компресійні переломи хребта.
7. Розвиваються глибокі дихальні розлади і серцево-судинна декомпенсація. На висоті судорожного приступу виникає смертельна зупинка дихання (асфіктичний криз).
8. Свідомість цілком збережена і порушується тільки в термінальній стадії захворювання.
Медична допомога
1. Заходом вищої терміновості є ефективна противосудомна терапія:
• при правці I (легкий) і II(середній) ступеня важкості з інкубаційним періодом більш 2 тижнів судоми купіруються помірними дозами бензодеазепінів (седуксен, реланіум, діазепам, сибазон) у дозі 0,2 - 0,3 мг/кг внутрім'язово;
• при правці III (важкий) ступеня з інкубаційним періодом 9 - 14 днів необхідні максимально великі дози бензодіазепінів (седуксен, реланіум, диазепам, сибазон) у дозі 0,3 - 0,8 мг/кг внутрівенно, при неефективності - 1 % тіопентал в дозі 3 - 5 мг/кг внутрівенно;
• при правці IV (вкрай важкий)ступеня з інкубаційним періодом до 7 - 8 днів єдиним ефективним засобом є міорелаксанти і ШВЛ.
2. Визначальною для противосудомної терапії є частота і сила приступів, ступінь ОДН, стан гемодінаміки.
3. У середньо тяжких і тяжких випадках після попередньої премедикації 0,1 % атропіну сульфат 0,1 мл/рік життя (не більше 0,5 мл) внутрівенно, необхідна ендотрахіальна інтудація і переведення на ШВЛ, при неможливості - ургентна крикоконікотомія.
4. Максимально відгородити хворого від зовнішніх подразників, усі маніпуляції робити під наркозом!
5. Термінова госпіталізація до інфекційного відділення, а при порушеннях подиху - до ВІТ.

Неконтрольовані психоемоційні порушення
Діагностичні критерії
1. Необхідно розрізняти психогенні шокові реакції і гостро виникаючі реактивні психози, у тому числі, у стресових ситуаціях.
2. Психогенні шокові реакції (ПШР) виникають раптово на сильні стресові подразники, перебіг їх короткочасний.
3. ПШР протікають у формі психогенного ступору (ПС) і психогенних ефективних реакцій (ПАР). Для ПС характерно: рухова загальмованість до повної зупинки рухів. На обличчі яскраво виражена маска страху. Відсутність реакції на явну небезпеку, відсутність контакту з оточуючими.
4. Для ПАР характерно: виражена ефективність страху, рухове порушення, некориговані поведінкові реакції.
Медична допомога
1. В залежності від форми ПШР або ПАР хворі повинні бути ізольовані від впливу стресу.
2. При агресивності або психомоторному порушенні робиться м'яка фіксація хворих.
3. Для купіровання психомоторного порушення вводяться бензодіазепіни (седуксен, реланіум, дизепам, сибазон) у дозі 0,3 - 0,5 мг/кг внутрівенно, при неефективності тіопентал 1 % в дозі 3 - 5 мг/кг внутрівенно.
4. Госпіталізація до спеціалізованого відділення.



Скачать протокол Невідкладні стани у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах Вы можете по ссылке ниже.