МОЗ України. Додаток до наказу №767. Анафілактичний шок. Алергійний риніт. Алергійний кон'юнктивіт. Кропив'янка.
Раздел: Нормативы экстренной и неотложной помощи
/
II. Специализированная медицинская помощь. Клинические протоколы оказания помощи, протоколы диагностики и лечения, догоспитальный и госпитальный этап.
/
Аллергология и иммунология.
/
МОЗ України. Додаток до наказу №767. Анафілактичний шок. Алергійний риніт. Алергійний кон'юнктивіт. Кропив'янка.
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З АНАФІЛАКТИЧНИМ ШОКОМ
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З АЛЕРГІЙНИМ РИНІТОМ
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З АЛЕРГІЙНИМ КОН'ЮНКТИВІТОМ
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З КРОПИВ'ЯНКОЮ
Нозологічна форма, шифр МКХ-10
Анафілактичний шок Т78.2. - Т88.6.
Т78.2. Анафілактичний шок не уточнений.
Т78.0. Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на харчові продукти.
Т80.5. Анафілактичний шок, зумовлений введенням сироватки.
Т88.6. Анафілактичний шок, обумовлений патологічною реакцією на адекватно призначені і вірно введені медикаментозні препарати.
Анафілактичний шок (АШ) - максимально тяжкий прояв алергічної реакції негайного типу. АШ - стан, який виникає гостро і загрожує життю, супроводжується порушенням гемодинаміки, що призводить до недостатності кровообігу та гіпоксії у всіх життєво важливих органах. АШ характеризується швидким розвитком переважно загальних проявів анафілаксії: зниженням артеріального тиску, температури тіла, порушенням функції ЦНС, підвищенням проникності судин, спазмою гладком'язових органів, тощо. АШ виникає після контакту хворого з алергеном, до якого він чутливий: медикаментозні препарати, вакцини, сироватки, харчові продукти, охолодження тіла, яд комах та інші причини.
На частоту і час розвитку АШ впливає шлях введення алергену в організм. У разі парентерального введення алергену АШ спостерігається частіше. Особливо небезпечний внутрішньовенний шлях введення медикаментозного препарату, хоча АШ цілком можливий при будь-якому шляху застосування лікарських засобів.
Виділяють п'ять клінічних форм АШ: асфіктичний, гемодинамічний, абдомінальний, церебральний та змішаний. За типом перебігу АШ може бути: гострий доброякісний, гострий злоякісний, затяжний, рецидивуючий та абортивний.
Коментар:
Після тяжкого перебігу АШ можливий розвиток уражень внутрішніх органів: енцефаліт, міокардит, інфаркт міокарду, нефрит, гепатит, гемопатії, васкуліт тощо. У випадках рецидиву АШ - перебіг завжди тяжкий.
Діагностика
Клініка АШ залежить від шляхів введення препарату. За внутрішньовенного введення реакція виникає через 3 - 5 хвилин і проявляється загальною кволістю, шумом у голові, вухах, головним болем, запамороченням, відчуттям жару у всьому тілі, заніміння пальців, язика, губ, зниженням зору, болем у ділянці серця, живота, у м'язах, суглобах, попереку, відчуття здавлення та розпирання грудної клітини, кашель, нудота, блювота. Можуть бути набряк гортані, бронхоспазма, ангіоневротичний набряк. Спостерігається набряк обличчя, висип на шкірі уртикарного характеру. Можуть виникати мимовільні сечовипускання, дефекація, кров'янисті виділення з піхви. Пульс малого наповнення, частота 120 - 150 за хвилину. АТ різко знижений або не визначається. Тони серця послаблені, над легенями вислуховуються сухі свистячі хрипи, які можуть змінитися картиною "німої легені". З подальшим розвитком АШ симптоми наростають, можуть виникати носові та шлункові кровотечі.
Невідкладна допомога
Припинити введення ліків, які викликали анафілактичний шок.
Хворого покласти, повернути голову обличчям набік, висунути нижню щелепу, зафіксувати язик. Забезпечити доступ свіжого повітря або інгаляцію 100 % кисню.
Припинити подальше надходження алергену до організму:
а) при парентеральному введенні алергену:
обколоти навхрест місце ін'єкції (вжалення) 0,1 % розчином адреналіну 0,1 мл/рік життя в 5,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і прикласти до нього кригу;
накласти джгут (якщо дозволяє локалізація) проксимальніше введення алергену на 30 хв., не здавлюючи артерії;
якщо алергічна реакція викликана введенням пеніциліну - ввести 1 млн. ОД пеніцілінази в 2,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду д/м;
б) при краплинному введенні алергену до носа та очей - промити носові ходи та кон'юктивальний мішок проточною водою;
в) при пероральному введенні алергену - промити хворому шлунок, якщо дозволяє стан.
Негайно ввести м'язово:
0,1 % розчин адреналіну в дозі 0,05 - 0,1 мл/рік життя (не більше 1 мл) і 3 % розчин преднізолону в дозі 5 мг/кг у м'язи дна ротової порожнини;
антигістамінні препарати: 1 % розчин димедролу 0,05 мл/кг (не більше 0,5 мл - дітям до 1 року і 1,0 мл - старшим року) або 2 % розчин супрастину 0,1 - 0,15 мл/рік життя.
Застосування піпольфену протипоказане у зв'язку з його значним гіпотензивним ефектом!
Після завершення першочергових заходів - забезпечити доступ до вени і ввести внутрішньовенне струменево 0,1 % розчин адреналіну в дозі 5 мкг/кг у 10,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Обов'язково контроль за станом пульсу, дихання і АТ!
Почати проведення внутрішньовенної інфузійної терапії 0,9 % розчину натрію хлориду або розчину Рінгера з розрахунку 20 мл/кг протягом 20 - 30 хв.
У подальшому при відсутності стабілізації показників гемодинаміки - колоїдний розчин (реополіглюкін) у дозі 20 мл/кг. Об'єм і швидкість інфузійної терапії визначаються величиною АТ ЦВТ і станом хворого.
Димедрол 1 - 2 мг/кг внутрішньовенно.
Ввести внутрішньовенно глюкокортикостероїди:
3 % розчин преднізолону 2 - 4 мг/кг (в 1 мл - 30 мг) або гідрокортизон 4 - 8 мг/кг (в 1 мл суспензії - 25 мг) або 0,4 % розчин дексаметазону 0,3 - 0,6 мг/кг (в 1 мл - 4 мг).
Якщо АТ залишається низьким - вводити альфа-адреноміметики довенно кожні 10 - 15 хв. до покращення стану:
- 0,2 % розчин норадреналіну - 1 - 5 мг/кг або при гіпотонії.
При відсутності ефекту - довенно титроване введення допаміну в дозі 8 - 10 мкг/кг на хв. під контролем АТ і ЧСС.
Проводити оксигенотерапію;
ввести 2,4 % розчин еуфіліну 5 мг/кг внутрішньовенно струменево в 20,0 мл фізіологічного розчину;
видаляти накопичений секрет із трахеї і ротової порожнини;
при проявах стридорозного дихання і відсутності ефекту від комплексної терапії - негайна інкубація, за життєвими показаннями - конікотомія.
Проведення комплексу судино-легеневої реанімації за необхідності.
Симптоматична терапія.
Госпіталізація у реанімаційне відділення після проведення комплексу невідкладних лікувальних заходів.
Ліквідація гострих проявів АШ ще не означає сприятливого завершення цього патологічного процесу. Лише через 5 - 7 днів після гострої реакції прогноз для хворого може вважатися сприятливим.
13. Заборонено використовувати шкірні та інші провокаційні тести з медикаментозними препаратами для діагностики анафілактичної реакції у зв'язку з їх невисокою інформативністю та небезпечністю для життя хворих.
Тривалість стаціонарного лікуванняскладає від 1 до 10 діб.
Профілактика анафілактичного шоку:
ретельно зібраний алергологічний анамнез особистий і сімейний;
у хворих із обтяженим алергоанамнезом на сигнальному листі історії хвороби ставлять штамп "алергія" і перелічують медикаментозні препарати, які викликають алергію;
після ін'єкції антибіотика необхідно спостерігати за хворим протягом 20 - 30 хв.;
медперсонал процедурних, хірургічних, алергологічних і інших кабінетів, медпунктів повинен бути спеціально підготованим для надання невідкладної медичної допомоги при медикаментозному АШ і лікування подібних станів.
В усіх процедурних, хірургічних і інших кабінетах, у медпунктах необхідно мати протишокову аптечку для надання невідкладної допомоги при АШ.
Вимоги до результатів лікування.
Повне одужання хворого і відновлення працездатності.
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ
Протокол виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 8 жовтня 2013 року N 868)
Нозологічна форма, шифр МКХ-10
Алергійний риніт J30 - J31.0
J30 Вазомоторний і алергійний риніт.
J30.1 Алергійний риніт, викликаний пилком рослин.
J30.2 Інші сезонні алергійні риніти.
J30.3 Інші алергійні риніти.
J30.4 Алергійний риніт неуточнений.
J31.0 Хронічний риніт.
Алергійний риніт (АР) - алергійне запалення слизової оболонки порожнини носа, що характеризується наступними симптомами (одним чи більше): закладанням носа, ринореєю, свербіжем у порожнині носа, чханням. Алергійним ринітом правомірно називати лише ті випадки риніту, в патогенезі яких провідну роль має алергія.
Зустрічаються два варіанти алергійного риніту: сезонний і цілорічний (хронічний). Сезонний алергійний риніт (CAP) спричиняє пилок рослин, тому його часто називають полінозом. На відміну від зарубіжних авторів вітчизняні спеціалісти ці поняття відокремлюють, оскільки розвиток алергійного риніту можуть викликати будь-які екзогенні алергени, а не тільки пилок рослин. Разом з тим, при полінозі клінічна симптоматика може спостерігатися не тільки з боку слизової оболонки порожнини носа, а й з боку інших органів і тканин (нижні дихальні шляхи, кон'юнктива тощо). За клінічними ознаками алергійний риніт і поліноз розрізнити не можна. Діагноз грунтується лише на специфічному алергологічному дослідженні. У дітей алергійний риніт дуже рідко буває ізольованим: ушкоджується також слизова оболонка придаткових пазух носа, глотки, гортані, бронхів, слухових труб, а іноді середнього вуха (алергійна риносинусопатія, проте цей термін відсутній у міжнародній статистичній класифікації хввороб. Алергійна риносинусопатія часто у дитячому віці поєднується з бронхіальною астмою, атопічним дерматитом, алергійними ураженнями травного каналу (так звані дермореспіраторний та дермоінтестинальний синдроми).
КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЙНОГО РИНІТУ:
1. Клінічні критерії:
продромальні ознаки: свербіж, чхання, закладеність носа;
"алергійний салют" - дитина постійно чухає ніс, морщить його,
"алергійне сяйво" - сині і темні кола навколо очей;
типові ознаки:
значні слизисті або водянисті виділення з носа, утруднене носове дихання, спричинене набряком слизової оболонки;
можуть бути свербіж повік та сльозотеча; кон'юнктивіт більш типовий для полінозу;
підвищена чутливість слизової оболонки носа до охолодження, пилу, різких пахощів.
Пацієнти з алергійним ринітом зазвичай розподіляються на дві групи: "чхальників" і "блокадників".
Клінічні відмінності між "чхальниками" та "блокадниками"
Симптоми хронічного алергійного риніту зберігаються постійно, частіше зустрічаються "блокадники", ніж "чхальники".
2. Риноскопічні критерії (за даними прямої риноскопії):
набухання слизової оболонки носової перетинки носа;
набряк нижніх і середніх носових раковин;
слизова оболонка носа блідо-сіра з блакитним відтінком і блискучою поверхнею і мармуровим малюнком; іноді колір слизової оболонки носа - блідо-рожевий або синюшний;
набухлі аденоїдні вегетації (за даними зворотної риноскопії);
відсутність судиннозвужувального ефекту адреналіну.
3. Рентгенологічні критерії:
потовщення слизової оболонки верхньощелепних пазух;
може бути пристінковий гайморит.
4. Цитологічні критерії (за даними дослідження виділень з носа):
еозинофілія, базофілія.
5. Додаткові алергологічні критерії:
підвищення шкірної гіперчутливості до тих чи інших алергенів;
провокаційні алергенні тести;
підвищення рівня загального IgE у сироватці крові;
виявлення специфічних IgE у сироватці крові до причинно-значущих алергенів, більш достовірним є виявлення специфічних IgE безпосередньо у крові з носових раковин.
ОБСТЕЖЕННЯ
Обов'язкові лабораторні дослідження:
- загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів);
- реакція Вассермана (RW), дослідження на ВІЛ-інфекцію;
- загальний аналіз сечі;
- цитологічне дослідження мазків з порожнини носа.
2. Додаткові лабораторні дослідження:
- посів виділень з носа на інфекційну флору;
- біохімічне дослідження крові (білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, глюкоза).
3. Обов'язкові інструментальні дослідження:
- рентгенографія придаткових пазух носа - ППН.
4. Додаткові інструментальні дослідження:
- риноманометрія передня;
- акустична риноманометрія;
- дослідження нюху за допомогою "методу смужок".
5. Обов'язкове алергологічне обстеження:
- проведення шкірних тестів з алергенами (скарифікаційні).
6. Додаткове алергологічне обстеження:
- визначення загального сироваткового IgE;
- визначення алергенспецифічних IgE у сироватці крові.
Обов'язкові консультації фахівців:
- алерголог;
- отоларинголог.
ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ
Дотримання гіпоалергенної, елімінаційної дієти, а також з проведення елімінаційних заходів (усунення контактів з хатнім пилом, епідермальними алергенами, лікарськими і харчовими алергенами). Основний принцип медикаментозної терапії алергійного риніту - ступеневий підхід до призначення препаратів залежно від важкості алергійного риніту.
Ступеневий підхід до лікування сезонного алергійного риніту у дітей
Медикаментозні препарати, які застосовуються у терапії алергійного риніту у дітей:
- Антигістамінні системні препарати першого покоління: хлоропірамін (супрастин), клемастин (тавегіл), мебгідролін (діазолін), хифенадин (фенкарол) 10-денними курсами по 1 таблетці 2 - 3 рази на добу.
- Антигістамінні системні препарати зі стабілізуючою дією на мембрани мастоцитів; кетотифен (задитен) тривалим курсом, до 3 міс.
- Антигістамінні системні препарати другого [лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек), ебастин (кестин)] і третього покоління [фексофенадин (телфаст)] по 1 таблетці на добу протягом 10 - 28 днів та ін.
Препарати кромогліцієвої кислоти (при сезонному алергійному риніті, цілорічному алергійному риніті): ломузол, кромогексал, кромоглін та ін. по 1 - 2 дози 2 - 4 рази на добу тривалими курсами, терміном до 3 - 6 міс.
Препарати вибору (при сезонних алергійних ринітах, при виразності симптомів цілорічного алергійному риніті) - топікальні антигістамінні препарати: левокабастин (гістамет), азеластин (алергодил) по 2 дози 2 рази на добу.
При неефективності або недостатній ефективності вищезазначених препаратів рекомендуються топікальні глюкокортикостероїди (ГКС) (при виразності симптомів цілорічного алергійного риніту, а також при загостренні сезонних алергійних ринітів):
флутиказона пропіонат (фліксоназе), беклометазона діпропіонат (беконазе), мометазон (назонекс). Дози призначають індивідуально.
Основним патогенетичним методом лікування алергійного риніту є специфічна алерговакцинація (специфічна гіпосенсибілізація, специфічна імунотерапія). При відсутності протипоказань її проводить лікар-алерголог в умовах спеціалізованого алергологічного відділення (кабінету). Лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах або стаціонарно у спеціалізованих відділеннях із застосуванням прискореного курсу специфічної алерговакцинації протягом 10 - 14 днів.
Місцеві судинозвужувальні препарати (санорин, нафтизин, ефедрин) застосовують у випадках крайньої необхідності, особливо у дітей раннього віку, зважаючи на малу різницю між терапевтичною та токсичною дозами і можливу дію на ЦНС. Неприпустиме тривале використання зазначених препаратів, оскільки можливий зворотний побічний ефект. Більш показане призначення саліну, фізіологічного розчину.
Не можна використовувати псевдоефедрин та препарати, що його містять, у дітей віком до 12 років.
Вимоги до результатів лікування:
- домогтися поліпшення носового дихання, аж до зникнення клінічних симптомів алергійного риніту, поліпшення лабораторно-інструментальних показників.
Хворі підлягають диспансерному спостереженню лікаря-алерголога.
Алергійний кон'юнктивіт
Н10 Кон'юнктивіт.
Н10.1 Гострий атопічний кон'юнктивіт.
Н10.2 Інші гострі кон'юнктивіти.
Н10.3 Гострий кон'юнктивіт неуточнений.
Н10.4 Хронічний кон'юнктивіт.
Н10.9 Кон'юнктивіт неуточнений.
Алергійний кон'юнктивіт - зумовлене контактом із причинним алергеном алергійне запалення кон'юнктиви, що виявляється свербіжем вік, гіперемією, сльозотечею.
ОБСТЕЖЕННЯ
1. Обов'язкові лабораторні дослідження:
- загальний аналіз крові (1) (при наявності патологічних змін показників - повторні дослідження 1 раз у 10 днів);
- реакція Вассермана, дослідження на ВІЛ-інфекцію;
- загальний аналіз сечі (1);
- цитологічне дослідження виділень з очей (1).
2. Додаткові лабораторні дослідження (1):
- бактеріологічне дослідження (посів) виділень з очей;
- імунофлуоресенція змиву з кон'юнктив;
- біохімічне дослідження крові (білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, глюкоза).
3. Обов'язкове алергологічне обстеження:
- проведення шкірних тестів з атопічними алергенами (скарифікаційні).
4. Додаткове алергологічне та імунологічне обстеження:
- визначення загального сироваткового IgE;
- визначення алергенспецифічних IgE.
5. Додаткові інструментальні дослідження:
- кон'юнктивальні провокаційні тести.
6. Обов'язкові консультації фахівців:
- алерголог;
- окуліст;
- отоларинголог.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ
1. Хворому даються рекомендації з дотримання елімінаційної, гіпоалергенної дієти, а також по зміні способу життя з урахуванням виявлених причинно-значущих алергенів.
2. Медикаментозна терапія:
- антигістамінні системні препарати першого покоління (при гострих алергійних кон'юнктивітах важкого і середньоважкого перебігу): хлоропірамін (супрастин), хіфенадин (фенкарол), клемастин (тавегіл) по 1 таблетці 2 рази на добу курсами по 10 - 14 днів; кетотифен (задитен) по 1 таблетці 2 рази на добу тривалими курсами, терміном 3 - 6 міс.;
- антигістамінні системні препарати другого [лоратадин (кларитин)] і третього покоління*
[фексофенадин (телфаст)] (при алергійному кон'юнктивіті легкого і середньоважкого перебігу) по 1 таблетці на добу 10 - 14-денними курсами та ін.
При відсутності протипоказань - проведення специфічної алерговакцинації у спеціалізованій алергологічній установі. При неможливості проведення лікування в амбулаторних умовах - стаціонарне лікування (10 - 14 днів).
Лікування проводиться здебільшого в амбулаторно-поліклінічних умовах протягом 10 - 14 днів.
Вимоги до результатів лікування:
- повне одужання.
Хворі підлягають диспансерному спостереженню лікаря-алерголога.
Нозологічна форма, шифр МКХ-10
Кропив'янка L50 - L50.9
L50. Кропив'янка
L50.0 Алергічна кропив'янка
L50.1. Ідіопатична кропив'янка
L50.2. Кропив'янка внаслідок дії низької та високої температури
L50.3. Дерматографічна кропив'янка
L50.4. Вібраційна кропив'янка
L50.5. Холінергічна кропив'янка
L50.6. Контактна кропив'янка
L50.8. Інша кропив'янка
L50.9. Кропив'янка неуточнена
Т78.3. Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)
Кропив'янка (urticaria) - цезахворювання, яке характеризується появою на шкірі пухирців досить чітко контурованих або сверблячих плям, папул розміром від кількох міліметрів до десяти і більше сантиметрів. Висип з'являється швидко, елементи можуть зливатися і поширюватися на всю поверхню тіла.
Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) вважають одним із варіантів кропив'янки, в основі якого лежать такі ж самі патофізіологічні механізми, як і у разі кропив'янки, але патологічний процес поширюється глибше на дерму або підшкірну основу.
Основний клінічний прояв ангіоневротичного набряку - обмежений набряк певної ділянки тіла.
Найчастіше він локалізується в ділянці голови (лице, слизова оболонка ротової порожнини, губи, язик та ін.), шиї, кистей рук, стоп, зовнішніх статевих органів. Шкіра на місці набряку незмінена. Хворі скаржаться на печію і дискомфорт, рідше - на свербіння.
Класифікація кропив'янки (S.Fineman, 1984)
Імунна кропив'янка (типи I, II, III).
Анафілактоїдна кропив'янка:
а) природжений ангіоневротичний набряк
б) хімічні лібератори медіаторів
в) підвищена чутливість до гістаміну.
Фізична кропив'янка:
холодова
теплова
вібраційна
холінергічна
сонячна
від механічного стискання
аквагенна.
Змішана група:
а) папульозна кропив'янка
б) пігментна кропив'янка
в) мастоцитоз системний
г) кропив'янка, як прояв системних захворювань сполучної тканини, деяких пухлин, ендокринних порушень
д) ідіопатична
е) психогенна
За перебігом кропив'янку поділяють на гостру і хронічну. До гострої форми відносять кропив'янку і ангіоневротичний набряк, які тривають не більше 6 тижнів. Якщо ознаки хвороби утримуються довше, то говорять про хронічний перебіг захворювання.
По важкості перебігу кропив'янку поділяють на легку, середньої важкості та тяжку.
Особливості патогенезу кропив'янки у дітей.
Алергічна кропив'янка спричиняєтьсядією алергенів. В основі її патогенезу лежать I - III типи імунопатологічних реакцій, але провідна роль належить реагіновому механізму. Найчастіше алергічна кропив'янка зумовлена лікарськими засобами, харчовими та інсектними алергенами.
Псевдоалергічна кропив'янка характеризується різними етіологічними факторами і механізмами розвитку. В основі патогенезу цього варіанту захворювання лежать ліберація гістаміну, активація комплементу і калікреїнкінінової системи, тощо.
Етіологічними чинниками найчастіше є:
- лікарські препарати (антибіотики, рентгеноконтрастні речовини, білкові препарати), тощо;
- харчові продукти;
- фізичні фактори (натискання, вібрація, сонячне опромінення, тепло, холод, тощо).
У патогенезі псевдоалергічного варіанту кропив'янки важливу роль відіграє патологія травневого каналу, яка реєструється практично у всіх хворих. Найчастіше спостерігаються ураження гепатобіліарної системи.
L50.0. Алергічна кропив'янка -захворювання алергічного генезу, основним клінічним симптомом якого є уртикарна висипка на шкірі. Висип харакреризується значною сверблячкою та повною зворотністю. В основі її патогенезу лежать імунопатологічні реакції, але провідна роль належить реагіновому механізму. У цієї категорії хворих кропив'янка часто поєднується з респіраторними проявами.
L59.1. Ідіопатична кропив'янка - захворювання невідомого генезу, з появою характерних уртикарних елементів на шкірі. За перебігом поділяють на гостру і хронічну (більше 6 тижнів). Висип характеризується значною сверблячкою та повною зворотністю елементів, часто торпідністю до стандартної протиалергічної терапії. Діагноз ідіопатичної кропив'янки ставиться тоді, коли незважаючи на всебічні і багаторазові дослідження причину захворювання виявити не вдається. На сьогодні отримані докази аутоімунної природи деяких варіантів хронічної рецидивної кропив'янки. В багатьох випадках причинне значення можуть мати саліцилати, які містяться в природних продуктах харчування, а також хімічні додатки: нітрити, бензоати, барвники. Окремо виділяють спадковий варіант захворювання, який характеризується хронічним рецидивним ангіоневротичним набряком без кропив'янки. В основі його лежить природжений дефіцит інгібітора першого компонента комплементу (СІ-ІНГ).
L50.2. Кропив'янка внаслідок дії низької та високої температури. Характеризується виникненням уртикарнихелементів після дії холодового та теплового фактору, або фактору випромінювання. Може носити як локалізований так і генералізований характер.
Висип сверблячий має повну зворотність, часто поєднується з ангіоневротичним набряком Квінке.
L50.3. Дерматографічна кропив'янка. Захворювання, при якому виникають лінійні уртикарні елементи та гіпереміяшкіри як наслідок її механічного подразнення. Характерна локалізація в місцях тривалого тиску предметів одягу та шкіряних складках. Ознаки захворювання можуть розвинутись негайно або протягом 4 - 6 годин. У період загострення можуть спростерігатись системні реакції.
L50.4. Вібраційна кропив'янка. Виникає під впливом механічної вібрації. У дітей зустрічається рідко.
L50.5. Холінергічна кропив'янка. Розвивається після різноманітних впливів на організм, які призводять допідвищення температури тіла (гарячі ванни, душ, енергійні фізичні вправи).
Висип у вигляді дрібних (1 - 2 мм) уртикарних елементів локалізується, як правило, на тулубі, відзначається сильним свербінням. Елементи блідо-рожевого кольору обмежені широким кільцем яскравої еритеми.
L50.6. Контактна кропив'янка. Розвиток захворювання обумовлений тісним контактом шкіри або слизових оболонок з рядом біологічних, фармакологічних та інших алергенів.
L50.8. Інша кропив'янка. Сонячна кропив'янка - рідка форма кропив'янки, при якій висип виникає через декілька хвилин після ультрафіолетового опромінення, у випадку фіксованої сонячної кропив'янки висип з'являється на тих самих ділянках шкіри навіть у разі опромінювання всього тіла. Захворювання пов'язано з генетичним дефектом порфірина у хворих з еритропоетичною порфірією. Цей дефект призводить до активації системи комплементу. Системні реакції рідкі. Аквагенна кропив'янка - рідке захворювання, при якому висип виникає тільки при контакті з водою будь-якої температури.
Діагностика
Діагноз кропив'янки встановлюють на підставі типової клініки захворювання, а саме:
появі типового висипу, який супроводжується свербінням і має повну зворотність елементів.
Обстеження.
I.Обов'язкові лабораторні обстеження.
клінічний аналіз крові
загальний аналіз сечі
біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і його фракції, АЛТ, АСТ, глюкоза крові, креатинін, сечова кислота)
RW, ВІЛ
копрограма
Даний обсяг обов'язкового обстеження достатній для хворих з алергічною, контактною, вібраційною, температурною формами кропив'янки. При неуточненій ідіопатичній, дерматографічній кропив'янці рекомендовано додати до переліку обов'язкових наступні види обстежень:
Ревматологічні проби (антинуклеарний фактор, антитіла до ДНК, СРП, кріопреципітіни)
Бактеріологічні дослідження (фекалій, матеріали зі слизових ротоглотки)
Копроовоцистоскопія
Диференційоване виявлення антитіл до токсокари, ехінокока, опісторхіса, трихінели чи/та інших паразитів, враховуючи крайову патологію.
Алергологічне обстеження
алергологічний анамнез (враховуючи фармакологічний і харчовий)
Prick та скарифікаційні шкірні тести з атопічними алергенами та внутрішньошкірні тести з інфекційними алергенами. Проводяться хворим поза загостренням кропив'янки, прийому антигістамінних засобів та глюкокортикосрероїдів (ГКС).
Обов'язкові інструментальні дослідження
Велоергометрія для виключення холінергічної кропив'янки.
При ідіопатичній, неуточненій, дерматографічній кропив'янці, з метою пошуку функціональних та органічних порушень, проводяться наступні інструментальні дослідження: УЗД, ЕГДС, ЕКГ.
Додаткові інструментальні дослідження.
Рентгенографія органів грудної клітини та додаткових пазух носа.
Консультації спеціалістів
Алерголог (обов'язково)
При ідіопатичній, неуточненій, дерматографічній кропив'янці проводяться додаткові консультації спеціалістів: гінеколога, ревматолога, стоматолога, отоларинголога, паразитолога, ендокринолога та інших за показаннями.
Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження призначаються за рекомендаціями консультантів. Це повязано з тим, що уртикарна реакція може бути симптомом різних захворювань, зокрема аутоімунних, паразитарних, онкологічних, чи наслідком функціональних порушень в діяльності ШКТ, хронічних запальних захворювань.
Лікування
Рекомендована гіпоалергенна дієта з виключенням причинно-значущих харчових алергенів та продуктів гістаміно-лібераторів, а також еліимінаційні заходи (усунення контактів з домашнім пилом, пилковими алергенами, ліками). Обов'язковою умовою успішного лікування кропив'янки є санація хронічних вогнищ інфекцій в організмі. Обсяг фармакотерапії визначається ступенем тяжкості загострення кропив'янки.
Лікування загострення захворювання
Легкий перебіг
Проведення елімінаційних заходів
Антигістамінні препарати другого та третього покоління. Тривалість прийому до 1 міс.
Кетотифен 0,001 г 2 рази на добу протягом 3 міс.
Не потребує застосування ГКС.
Перебіг середної важкості
Антигістамінні препарати першого покоління парентерально: тавегіл 0,1 % 2 мл в/м чи в/в на фізіологічному розчині чи супрастін 2,5 % протягом 2 - 3 днів.
При відсутності ефекту - ГКС системної дії: преднізолон 1 - 2 - 3 - 5 мг/кг чи дексаметазон в відповідній дозі в/м чи в/в.
Потім антигістамінні засоби другого та третього покоління. Тривалість прийому до 1 міс.
Антигістамінні препарати зі стабілізуючою дією на мембрани базофілів: кетотифен 0,001 г 2 рази на добу протягом 3 міс.
Важкий перебіг
Проведення елімінаційних заходів
Антигістамінні препарати першого покоління парентерально: тавегіл 0,1 % в/м чи в/в на фізіологічному розчині чи супрастін 2,5 % протягом 5 - 7 днів.
При відсутності ефекту - ГКС системної дії: преднізолон у дозі 1 - 2 - 3 - 5 мг/кг або дексаметазон у відповідній дозі в/м чи в/в.
За показаннями проведення дезінтоксикаційної терапії: гемодез в/в крапельно, 3 - 4 введення протягом 3 - 4 діб.
Можливий прийом антигістамінних препаратів зі стабілізуючою дією на мембрани базофілів:
кетотифен 0,001 г 2 рази на добу протягом 3 міс.
Основні принципи терапії хронічної кропив'янки
Лікування хронічної рецидивної кропив'янки визначається етіологічними факторами, патогенетичними механізмами і фазою захворювання. Терапія загострення хронічної рецидивної кропив'янки принципово не відрізняється від ведення гострої кропив'янки.
Пріоритетною у разі хронічної кропив'янки є превентивна терапія, мета якої - профілактика рецидивів.
При лікуванні хронічної рецидивної кропив'янки особливо ефективною є етіотропна терапія, спрямована на усунення контакту з факторами, які спричиняють кропив'янку. Це можуть бути алергени різного походження, лікарські засоби, харчові додатки, хімічні речовини і різноманітні фізичні фактори. Причиною розвитку кропив'янки іноді є хронічна інфекція, саме тому санація її вогнищ, дегельмінтизація хворого і членів його сімї є надзвичайно важливими.
Псевдоалергічна кропив'янка нерідко буває проявом загострення багатьох соматичних захворювань, особливо гастроентерологічного профілю, тому етіотропна терапія повинна бути спрямована на лікування основного захворювання і запобігання його загострень.
Тривалість стаціонарного лікування складає 18 - 20 діб. Подальша лікувальна тактика залежить від спектру причинно-значущих алергенів в період ремісії захворювання. При необхідності можливе проведення С1Т курсу гістаглобуліну (гістаглобіну) в умовах алергологічного стаціонару чи кабінету.
Вимоги до результатів лікування
Купування симптомів кропив'янки
Досягнення клінічної ремісії захворювання.
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З АЛЕРГІЙНИМ РИНІТОМ
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З АЛЕРГІЙНИМ КОН'ЮНКТИВІТОМ
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З КРОПИВ'ЯНКОЮ
| ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 27 грудня 2005 р. N 767 |
Нозологічна форма, шифр МКХ-10
Анафілактичний шок Т78.2. - Т88.6.
Т78.2. Анафілактичний шок не уточнений.
Т78.0. Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на харчові продукти.
Т80.5. Анафілактичний шок, зумовлений введенням сироватки.
Т88.6. Анафілактичний шок, обумовлений патологічною реакцією на адекватно призначені і вірно введені медикаментозні препарати.
Анафілактичний шок (АШ) - максимально тяжкий прояв алергічної реакції негайного типу. АШ - стан, який виникає гостро і загрожує життю, супроводжується порушенням гемодинаміки, що призводить до недостатності кровообігу та гіпоксії у всіх життєво важливих органах. АШ характеризується швидким розвитком переважно загальних проявів анафілаксії: зниженням артеріального тиску, температури тіла, порушенням функції ЦНС, підвищенням проникності судин, спазмою гладком'язових органів, тощо. АШ виникає після контакту хворого з алергеном, до якого він чутливий: медикаментозні препарати, вакцини, сироватки, харчові продукти, охолодження тіла, яд комах та інші причини.
На частоту і час розвитку АШ впливає шлях введення алергену в організм. У разі парентерального введення алергену АШ спостерігається частіше. Особливо небезпечний внутрішньовенний шлях введення медикаментозного препарату, хоча АШ цілком можливий при будь-якому шляху застосування лікарських засобів.
Виділяють п'ять клінічних форм АШ: асфіктичний, гемодинамічний, абдомінальний, церебральний та змішаний. За типом перебігу АШ може бути: гострий доброякісний, гострий злоякісний, затяжний, рецидивуючий та абортивний.
Коментар:
Після тяжкого перебігу АШ можливий розвиток уражень внутрішніх органів: енцефаліт, міокардит, інфаркт міокарду, нефрит, гепатит, гемопатії, васкуліт тощо. У випадках рецидиву АШ - перебіг завжди тяжкий.
Діагностика
Клініка АШ залежить від шляхів введення препарату. За внутрішньовенного введення реакція виникає через 3 - 5 хвилин і проявляється загальною кволістю, шумом у голові, вухах, головним болем, запамороченням, відчуттям жару у всьому тілі, заніміння пальців, язика, губ, зниженням зору, болем у ділянці серця, живота, у м'язах, суглобах, попереку, відчуття здавлення та розпирання грудної клітини, кашель, нудота, блювота. Можуть бути набряк гортані, бронхоспазма, ангіоневротичний набряк. Спостерігається набряк обличчя, висип на шкірі уртикарного характеру. Можуть виникати мимовільні сечовипускання, дефекація, кров'янисті виділення з піхви. Пульс малого наповнення, частота 120 - 150 за хвилину. АТ різко знижений або не визначається. Тони серця послаблені, над легенями вислуховуються сухі свистячі хрипи, які можуть змінитися картиною "німої легені". З подальшим розвитком АШ симптоми наростають, можуть виникати носові та шлункові кровотечі.
Невідкладна допомога
Припинити введення ліків, які викликали анафілактичний шок.
Хворого покласти, повернути голову обличчям набік, висунути нижню щелепу, зафіксувати язик. Забезпечити доступ свіжого повітря або інгаляцію 100 % кисню.
Припинити подальше надходження алергену до організму:
а) при парентеральному введенні алергену:
обколоти навхрест місце ін'єкції (вжалення) 0,1 % розчином адреналіну 0,1 мл/рік життя в 5,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і прикласти до нього кригу;
накласти джгут (якщо дозволяє локалізація) проксимальніше введення алергену на 30 хв., не здавлюючи артерії;
якщо алергічна реакція викликана введенням пеніциліну - ввести 1 млн. ОД пеніцілінази в 2,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду д/м;
б) при краплинному введенні алергену до носа та очей - промити носові ходи та кон'юктивальний мішок проточною водою;
в) при пероральному введенні алергену - промити хворому шлунок, якщо дозволяє стан.
Негайно ввести м'язово:
0,1 % розчин адреналіну в дозі 0,05 - 0,1 мл/рік життя (не більше 1 мл) і 3 % розчин преднізолону в дозі 5 мг/кг у м'язи дна ротової порожнини;
антигістамінні препарати: 1 % розчин димедролу 0,05 мл/кг (не більше 0,5 мл - дітям до 1 року і 1,0 мл - старшим року) або 2 % розчин супрастину 0,1 - 0,15 мл/рік життя.
Застосування піпольфену протипоказане у зв'язку з його значним гіпотензивним ефектом!
Після завершення першочергових заходів - забезпечити доступ до вени і ввести внутрішньовенне струменево 0,1 % розчин адреналіну в дозі 5 мкг/кг у 10,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Обов'язково контроль за станом пульсу, дихання і АТ!
Почати проведення внутрішньовенної інфузійної терапії 0,9 % розчину натрію хлориду або розчину Рінгера з розрахунку 20 мл/кг протягом 20 - 30 хв.
У подальшому при відсутності стабілізації показників гемодинаміки - колоїдний розчин (реополіглюкін) у дозі 20 мл/кг. Об'єм і швидкість інфузійної терапії визначаються величиною АТ ЦВТ і станом хворого.
Димедрол 1 - 2 мг/кг внутрішньовенно.
Ввести внутрішньовенно глюкокортикостероїди:
3 % розчин преднізолону 2 - 4 мг/кг (в 1 мл - 30 мг) або гідрокортизон 4 - 8 мг/кг (в 1 мл суспензії - 25 мг) або 0,4 % розчин дексаметазону 0,3 - 0,6 мг/кг (в 1 мл - 4 мг).
Якщо АТ залишається низьким - вводити альфа-адреноміметики довенно кожні 10 - 15 хв. до покращення стану:
- 0,2 % розчин норадреналіну - 1 - 5 мг/кг або при гіпотонії.
При відсутності ефекту - довенно титроване введення допаміну в дозі 8 - 10 мкг/кг на хв. під контролем АТ і ЧСС.
Проводити оксигенотерапію;
ввести 2,4 % розчин еуфіліну 5 мг/кг внутрішньовенно струменево в 20,0 мл фізіологічного розчину;
видаляти накопичений секрет із трахеї і ротової порожнини;
при проявах стридорозного дихання і відсутності ефекту від комплексної терапії - негайна інкубація, за життєвими показаннями - конікотомія.
Проведення комплексу судино-легеневої реанімації за необхідності.
Симптоматична терапія.
Госпіталізація у реанімаційне відділення після проведення комплексу невідкладних лікувальних заходів.
Ліквідація гострих проявів АШ ще не означає сприятливого завершення цього патологічного процесу. Лише через 5 - 7 днів після гострої реакції прогноз для хворого може вважатися сприятливим.
13. Заборонено використовувати шкірні та інші провокаційні тести з медикаментозними препаратами для діагностики анафілактичної реакції у зв'язку з їх невисокою інформативністю та небезпечністю для життя хворих.
Тривалість стаціонарного лікуванняскладає від 1 до 10 діб.
Профілактика анафілактичного шоку:
ретельно зібраний алергологічний анамнез особистий і сімейний;
у хворих із обтяженим алергоанамнезом на сигнальному листі історії хвороби ставлять штамп "алергія" і перелічують медикаментозні препарати, які викликають алергію;
після ін'єкції антибіотика необхідно спостерігати за хворим протягом 20 - 30 хв.;
медперсонал процедурних, хірургічних, алергологічних і інших кабінетів, медпунктів повинен бути спеціально підготованим для надання невідкладної медичної допомоги при медикаментозному АШ і лікування подібних станів.
В усіх процедурних, хірургічних і інших кабінетах, у медпунктах необхідно мати протишокову аптечку для надання невідкладної допомоги при АШ.
Вимоги до результатів лікування.
Повне одужання хворого і відновлення працездатності.
| Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню | Р. О. Моісеєнко |
| Додаток N 2 |
| ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 27 грудня 2005 р. N 767 |
ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ
Протокол виключено
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 8 жовтня 2013 року N 868)
| Додаток N 3 |
| ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 27 грудня 2005 р. N 767 |
Нозологічна форма, шифр МКХ-10
Алергійний риніт J30 - J31.0
J30 Вазомоторний і алергійний риніт.
J30.1 Алергійний риніт, викликаний пилком рослин.
J30.2 Інші сезонні алергійні риніти.
J30.3 Інші алергійні риніти.
J30.4 Алергійний риніт неуточнений.
J31.0 Хронічний риніт.
Алергійний риніт (АР) - алергійне запалення слизової оболонки порожнини носа, що характеризується наступними симптомами (одним чи більше): закладанням носа, ринореєю, свербіжем у порожнині носа, чханням. Алергійним ринітом правомірно називати лише ті випадки риніту, в патогенезі яких провідну роль має алергія.
Зустрічаються два варіанти алергійного риніту: сезонний і цілорічний (хронічний). Сезонний алергійний риніт (CAP) спричиняє пилок рослин, тому його часто називають полінозом. На відміну від зарубіжних авторів вітчизняні спеціалісти ці поняття відокремлюють, оскільки розвиток алергійного риніту можуть викликати будь-які екзогенні алергени, а не тільки пилок рослин. Разом з тим, при полінозі клінічна симптоматика може спостерігатися не тільки з боку слизової оболонки порожнини носа, а й з боку інших органів і тканин (нижні дихальні шляхи, кон'юнктива тощо). За клінічними ознаками алергійний риніт і поліноз розрізнити не можна. Діагноз грунтується лише на специфічному алергологічному дослідженні. У дітей алергійний риніт дуже рідко буває ізольованим: ушкоджується також слизова оболонка придаткових пазух носа, глотки, гортані, бронхів, слухових труб, а іноді середнього вуха (алергійна риносинусопатія, проте цей термін відсутній у міжнародній статистичній класифікації хввороб. Алергійна риносинусопатія часто у дитячому віці поєднується з бронхіальною астмою, атопічним дерматитом, алергійними ураженнями травного каналу (так звані дермореспіраторний та дермоінтестинальний синдроми).
КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЙНОГО РИНІТУ:
1. Клінічні критерії:
продромальні ознаки: свербіж, чхання, закладеність носа;
"алергійний салют" - дитина постійно чухає ніс, морщить його,
"алергійне сяйво" - сині і темні кола навколо очей;
типові ознаки:
значні слизисті або водянисті виділення з носа, утруднене носове дихання, спричинене набряком слизової оболонки;
можуть бути свербіж повік та сльозотеча; кон'юнктивіт більш типовий для полінозу;
підвищена чутливість слизової оболонки носа до охолодження, пилу, різких пахощів.
Пацієнти з алергійним ринітом зазвичай розподіляються на дві групи: "чхальників" і "блокадників".
Клінічні відмінності між "чхальниками" та "блокадниками"
| Симптоми | "Чхальники" | "Блокадники" |
| Чхання (особливо пароксизмальне) | Значне, особливо зранку | Рідко або відсутнє |
| Виділення з носа | Водянисте, переважно із передньої частини носа | Густий слиз, переважно із задньої частини носа |
| Свербіж у носі | Значне | Відсутнє |
| Закладання носа | Незначне | Значне |
| Добові ритми | Погіршення протягом дня, покращання вночі | Збереження симптомів цілодобово з погіршенням вночі |
| Кон'юнктивіт | Часто | Рідко |
Симптоми хронічного алергійного риніту зберігаються постійно, частіше зустрічаються "блокадники", ніж "чхальники".
2. Риноскопічні критерії (за даними прямої риноскопії):
набухання слизової оболонки носової перетинки носа;
набряк нижніх і середніх носових раковин;
слизова оболонка носа блідо-сіра з блакитним відтінком і блискучою поверхнею і мармуровим малюнком; іноді колір слизової оболонки носа - блідо-рожевий або синюшний;
набухлі аденоїдні вегетації (за даними зворотної риноскопії);
відсутність судиннозвужувального ефекту адреналіну.
3. Рентгенологічні критерії:
потовщення слизової оболонки верхньощелепних пазух;
може бути пристінковий гайморит.
4. Цитологічні критерії (за даними дослідження виділень з носа):
еозинофілія, базофілія.
5. Додаткові алергологічні критерії:
підвищення шкірної гіперчутливості до тих чи інших алергенів;
провокаційні алергенні тести;
підвищення рівня загального IgE у сироватці крові;
виявлення специфічних IgE у сироватці крові до причинно-значущих алергенів, більш достовірним є виявлення специфічних IgE безпосередньо у крові з носових раковин.
ОБСТЕЖЕННЯ
Обов'язкові лабораторні дослідження:
- загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів);
- реакція Вассермана (RW), дослідження на ВІЛ-інфекцію;
- загальний аналіз сечі;
- цитологічне дослідження мазків з порожнини носа.
2. Додаткові лабораторні дослідження:
- посів виділень з носа на інфекційну флору;
- біохімічне дослідження крові (білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, глюкоза).
3. Обов'язкові інструментальні дослідження:
- рентгенографія придаткових пазух носа - ППН.
4. Додаткові інструментальні дослідження:
- риноманометрія передня;
- акустична риноманометрія;
- дослідження нюху за допомогою "методу смужок".
5. Обов'язкове алергологічне обстеження:
- проведення шкірних тестів з алергенами (скарифікаційні).
6. Додаткове алергологічне обстеження:
- визначення загального сироваткового IgE;
- визначення алергенспецифічних IgE у сироватці крові.
Обов'язкові консультації фахівців:
- алерголог;
- отоларинголог.
ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ
Дотримання гіпоалергенної, елімінаційної дієти, а також з проведення елімінаційних заходів (усунення контактів з хатнім пилом, епідермальними алергенами, лікарськими і харчовими алергенами). Основний принцип медикаментозної терапії алергійного риніту - ступеневий підхід до призначення препаратів залежно від важкості алергійного риніту.
Ступеневий підхід до лікування сезонного алергійного риніту у дітей
| Важкість перебігу | Фармакотерапія | Специфічна алерговакинація |
| 1 | 2 | 3 |
| Легка | 1. Місцеве - антигістамінні препарати: азеластин гідрохлорид (алергодил назальний спрей та алергодилочні краплі). 2. Місцеве - протизапальні нестероїдні препарати: кромоглікат натрію (ломусол, оптикром). 3. Перорально-неседативні Н 1-гістамноблокатори: лоратадин (цетиризин) | Проводиться лікарем-алергологом у передсезонний період. У разі загострення проводиться фармакотерапія |
| Середньої важкості з переважними проявами риніту | 1. Неседативні Н 1-гістамноблокатори у поєднанні: місцеве та перорально. 2. Кромоглікат натрія: місцево та перорально. 3. Холінолітики (атровент назальний спрей), місцево | Те ж саме |
| Середньої важкості з переважними "очними" симптомами | 1. Алергодил - очні краплі та назальний спрей. 2. Кромоглікат натрію (оптикром) - очні краплі. 3. У разі неефективності - топікальні глюкокортикостероїди | Те ж саме |
| Важка | 1. Подальше ЛОР- та алергологічне обстеження. 2. Щоденно з початку загострення - місцеві глюкокортикостероїди. Продовжувати застосування антигістамінних таблетованих препаратів. 4. У кризових ситуаціях - системні глюкокортикостероїди | Можлива у разі неефективності фармакотерапії (до призначення системних глюкокортикостероїдів |
Медикаментозні препарати, які застосовуються у терапії алергійного риніту у дітей:
- Антигістамінні системні препарати першого покоління: хлоропірамін (супрастин), клемастин (тавегіл), мебгідролін (діазолін), хифенадин (фенкарол) 10-денними курсами по 1 таблетці 2 - 3 рази на добу.
- Антигістамінні системні препарати зі стабілізуючою дією на мембрани мастоцитів; кетотифен (задитен) тривалим курсом, до 3 міс.
- Антигістамінні системні препарати другого [лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек), ебастин (кестин)] і третього покоління [фексофенадин (телфаст)] по 1 таблетці на добу протягом 10 - 28 днів та ін.
Препарати кромогліцієвої кислоти (при сезонному алергійному риніті, цілорічному алергійному риніті): ломузол, кромогексал, кромоглін та ін. по 1 - 2 дози 2 - 4 рази на добу тривалими курсами, терміном до 3 - 6 міс.
Препарати вибору (при сезонних алергійних ринітах, при виразності симптомів цілорічного алергійному риніті) - топікальні антигістамінні препарати: левокабастин (гістамет), азеластин (алергодил) по 2 дози 2 рази на добу.
При неефективності або недостатній ефективності вищезазначених препаратів рекомендуються топікальні глюкокортикостероїди (ГКС) (при виразності симптомів цілорічного алергійного риніту, а також при загостренні сезонних алергійних ринітів):
флутиказона пропіонат (фліксоназе), беклометазона діпропіонат (беконазе), мометазон (назонекс). Дози призначають індивідуально.
Основним патогенетичним методом лікування алергійного риніту є специфічна алерговакцинація (специфічна гіпосенсибілізація, специфічна імунотерапія). При відсутності протипоказань її проводить лікар-алерголог в умовах спеціалізованого алергологічного відділення (кабінету). Лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах або стаціонарно у спеціалізованих відділеннях із застосуванням прискореного курсу специфічної алерговакцинації протягом 10 - 14 днів.
Місцеві судинозвужувальні препарати (санорин, нафтизин, ефедрин) застосовують у випадках крайньої необхідності, особливо у дітей раннього віку, зважаючи на малу різницю між терапевтичною та токсичною дозами і можливу дію на ЦНС. Неприпустиме тривале використання зазначених препаратів, оскільки можливий зворотний побічний ефект. Більш показане призначення саліну, фізіологічного розчину.
Не можна використовувати псевдоефедрин та препарати, що його містять, у дітей віком до 12 років.
Вимоги до результатів лікування:
- домогтися поліпшення носового дихання, аж до зникнення клінічних симптомів алергійного риніту, поліпшення лабораторно-інструментальних показників.
Хворі підлягають диспансерному спостереженню лікаря-алерголога.
| Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню | Р. О. Моісеєнко |
| Додаток N 4 |
| ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 27 грудня 2005 р. N 767 |
Алергійний кон'юнктивіт
Н10 Кон'юнктивіт.
Н10.1 Гострий атопічний кон'юнктивіт.
Н10.2 Інші гострі кон'юнктивіти.
Н10.3 Гострий кон'юнктивіт неуточнений.
Н10.4 Хронічний кон'юнктивіт.
Н10.9 Кон'юнктивіт неуточнений.
Алергійний кон'юнктивіт - зумовлене контактом із причинним алергеном алергійне запалення кон'юнктиви, що виявляється свербіжем вік, гіперемією, сльозотечею.
ОБСТЕЖЕННЯ
1. Обов'язкові лабораторні дослідження:
- загальний аналіз крові (1) (при наявності патологічних змін показників - повторні дослідження 1 раз у 10 днів);
- реакція Вассермана, дослідження на ВІЛ-інфекцію;
- загальний аналіз сечі (1);
- цитологічне дослідження виділень з очей (1).
2. Додаткові лабораторні дослідження (1):
- бактеріологічне дослідження (посів) виділень з очей;
- імунофлуоресенція змиву з кон'юнктив;
- біохімічне дослідження крові (білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, глюкоза).
3. Обов'язкове алергологічне обстеження:
- проведення шкірних тестів з атопічними алергенами (скарифікаційні).
4. Додаткове алергологічне та імунологічне обстеження:
- визначення загального сироваткового IgE;
- визначення алергенспецифічних IgE.
5. Додаткові інструментальні дослідження:
- кон'юнктивальні провокаційні тести.
6. Обов'язкові консультації фахівців:
- алерголог;
- окуліст;
- отоларинголог.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ
1. Хворому даються рекомендації з дотримання елімінаційної, гіпоалергенної дієти, а також по зміні способу життя з урахуванням виявлених причинно-значущих алергенів.
2. Медикаментозна терапія:
- антигістамінні системні препарати першого покоління (при гострих алергійних кон'юнктивітах важкого і середньоважкого перебігу): хлоропірамін (супрастин), хіфенадин (фенкарол), клемастин (тавегіл) по 1 таблетці 2 рази на добу курсами по 10 - 14 днів; кетотифен (задитен) по 1 таблетці 2 рази на добу тривалими курсами, терміном 3 - 6 міс.;
- антигістамінні системні препарати другого [лоратадин (кларитин)] і третього покоління*
[фексофенадин (телфаст)] (при алергійному кон'юнктивіті легкого і середньоважкого перебігу) по 1 таблетці на добу 10 - 14-денними курсами та ін.
При відсутності протипоказань - проведення специфічної алерговакцинації у спеціалізованій алергологічній установі. При неможливості проведення лікування в амбулаторних умовах - стаціонарне лікування (10 - 14 днів).
Лікування проводиться здебільшого в амбулаторно-поліклінічних умовах протягом 10 - 14 днів.
Вимоги до результатів лікування:
- повне одужання.
Хворі підлягають диспансерному спостереженню лікаря-алерголога.
| Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню | Р. О. Моісеєнко |
| Додаток N 6 |
| ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 27 грудня 2005 р. N 767 |
Нозологічна форма, шифр МКХ-10
Кропив'янка L50 - L50.9
L50. Кропив'янка
L50.0 Алергічна кропив'янка
L50.1. Ідіопатична кропив'янка
L50.2. Кропив'янка внаслідок дії низької та високої температури
L50.3. Дерматографічна кропив'янка
L50.4. Вібраційна кропив'янка
L50.5. Холінергічна кропив'янка
L50.6. Контактна кропив'янка
L50.8. Інша кропив'янка
L50.9. Кропив'янка неуточнена
Т78.3. Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)
Кропив'янка (urticaria) - цезахворювання, яке характеризується появою на шкірі пухирців досить чітко контурованих або сверблячих плям, папул розміром від кількох міліметрів до десяти і більше сантиметрів. Висип з'являється швидко, елементи можуть зливатися і поширюватися на всю поверхню тіла.
Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) вважають одним із варіантів кропив'янки, в основі якого лежать такі ж самі патофізіологічні механізми, як і у разі кропив'янки, але патологічний процес поширюється глибше на дерму або підшкірну основу.
Основний клінічний прояв ангіоневротичного набряку - обмежений набряк певної ділянки тіла.
Найчастіше він локалізується в ділянці голови (лице, слизова оболонка ротової порожнини, губи, язик та ін.), шиї, кистей рук, стоп, зовнішніх статевих органів. Шкіра на місці набряку незмінена. Хворі скаржаться на печію і дискомфорт, рідше - на свербіння.
Класифікація кропив'янки (S.Fineman, 1984)
Імунна кропив'янка (типи I, II, III).
Анафілактоїдна кропив'янка:
а) природжений ангіоневротичний набряк
б) хімічні лібератори медіаторів
в) підвищена чутливість до гістаміну.
Фізична кропив'янка:
холодова
теплова
вібраційна
холінергічна
сонячна
від механічного стискання
аквагенна.
Змішана група:
а) папульозна кропив'янка
б) пігментна кропив'янка
в) мастоцитоз системний
г) кропив'янка, як прояв системних захворювань сполучної тканини, деяких пухлин, ендокринних порушень
д) ідіопатична
е) психогенна
За перебігом кропив'янку поділяють на гостру і хронічну. До гострої форми відносять кропив'янку і ангіоневротичний набряк, які тривають не більше 6 тижнів. Якщо ознаки хвороби утримуються довше, то говорять про хронічний перебіг захворювання.
По важкості перебігу кропив'янку поділяють на легку, середньої важкості та тяжку.
Особливості патогенезу кропив'янки у дітей.
Алергічна кропив'янка спричиняєтьсядією алергенів. В основі її патогенезу лежать I - III типи імунопатологічних реакцій, але провідна роль належить реагіновому механізму. Найчастіше алергічна кропив'янка зумовлена лікарськими засобами, харчовими та інсектними алергенами.
Псевдоалергічна кропив'янка характеризується різними етіологічними факторами і механізмами розвитку. В основі патогенезу цього варіанту захворювання лежать ліберація гістаміну, активація комплементу і калікреїнкінінової системи, тощо.
Етіологічними чинниками найчастіше є:
- лікарські препарати (антибіотики, рентгеноконтрастні речовини, білкові препарати), тощо;
- харчові продукти;
- фізичні фактори (натискання, вібрація, сонячне опромінення, тепло, холод, тощо).
У патогенезі псевдоалергічного варіанту кропив'янки важливу роль відіграє патологія травневого каналу, яка реєструється практично у всіх хворих. Найчастіше спостерігаються ураження гепатобіліарної системи.
L50.0. Алергічна кропив'янка -захворювання алергічного генезу, основним клінічним симптомом якого є уртикарна висипка на шкірі. Висип харакреризується значною сверблячкою та повною зворотністю. В основі її патогенезу лежать імунопатологічні реакції, але провідна роль належить реагіновому механізму. У цієї категорії хворих кропив'янка часто поєднується з респіраторними проявами.
L59.1. Ідіопатична кропив'янка - захворювання невідомого генезу, з появою характерних уртикарних елементів на шкірі. За перебігом поділяють на гостру і хронічну (більше 6 тижнів). Висип характеризується значною сверблячкою та повною зворотністю елементів, часто торпідністю до стандартної протиалергічної терапії. Діагноз ідіопатичної кропив'янки ставиться тоді, коли незважаючи на всебічні і багаторазові дослідження причину захворювання виявити не вдається. На сьогодні отримані докази аутоімунної природи деяких варіантів хронічної рецидивної кропив'янки. В багатьох випадках причинне значення можуть мати саліцилати, які містяться в природних продуктах харчування, а також хімічні додатки: нітрити, бензоати, барвники. Окремо виділяють спадковий варіант захворювання, який характеризується хронічним рецидивним ангіоневротичним набряком без кропив'янки. В основі його лежить природжений дефіцит інгібітора першого компонента комплементу (СІ-ІНГ).
L50.2. Кропив'янка внаслідок дії низької та високої температури. Характеризується виникненням уртикарнихелементів після дії холодового та теплового фактору, або фактору випромінювання. Може носити як локалізований так і генералізований характер.
Висип сверблячий має повну зворотність, часто поєднується з ангіоневротичним набряком Квінке.
L50.3. Дерматографічна кропив'янка. Захворювання, при якому виникають лінійні уртикарні елементи та гіпереміяшкіри як наслідок її механічного подразнення. Характерна локалізація в місцях тривалого тиску предметів одягу та шкіряних складках. Ознаки захворювання можуть розвинутись негайно або протягом 4 - 6 годин. У період загострення можуть спростерігатись системні реакції.
L50.4. Вібраційна кропив'янка. Виникає під впливом механічної вібрації. У дітей зустрічається рідко.
L50.5. Холінергічна кропив'янка. Розвивається після різноманітних впливів на організм, які призводять допідвищення температури тіла (гарячі ванни, душ, енергійні фізичні вправи).
Висип у вигляді дрібних (1 - 2 мм) уртикарних елементів локалізується, як правило, на тулубі, відзначається сильним свербінням. Елементи блідо-рожевого кольору обмежені широким кільцем яскравої еритеми.
L50.6. Контактна кропив'янка. Розвиток захворювання обумовлений тісним контактом шкіри або слизових оболонок з рядом біологічних, фармакологічних та інших алергенів.
L50.8. Інша кропив'янка. Сонячна кропив'янка - рідка форма кропив'янки, при якій висип виникає через декілька хвилин після ультрафіолетового опромінення, у випадку фіксованої сонячної кропив'янки висип з'являється на тих самих ділянках шкіри навіть у разі опромінювання всього тіла. Захворювання пов'язано з генетичним дефектом порфірина у хворих з еритропоетичною порфірією. Цей дефект призводить до активації системи комплементу. Системні реакції рідкі. Аквагенна кропив'янка - рідке захворювання, при якому висип виникає тільки при контакті з водою будь-якої температури.
Діагностика
Діагноз кропив'янки встановлюють на підставі типової клініки захворювання, а саме:
появі типового висипу, який супроводжується свербінням і має повну зворотність елементів.
Обстеження.
I.Обов'язкові лабораторні обстеження.
клінічний аналіз крові
загальний аналіз сечі
біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і його фракції, АЛТ, АСТ, глюкоза крові, креатинін, сечова кислота)
RW, ВІЛ
копрограма
Даний обсяг обов'язкового обстеження достатній для хворих з алергічною, контактною, вібраційною, температурною формами кропив'янки. При неуточненій ідіопатичній, дерматографічній кропив'янці рекомендовано додати до переліку обов'язкових наступні види обстежень:
Ревматологічні проби (антинуклеарний фактор, антитіла до ДНК, СРП, кріопреципітіни)
Бактеріологічні дослідження (фекалій, матеріали зі слизових ротоглотки)
Копроовоцистоскопія
Диференційоване виявлення антитіл до токсокари, ехінокока, опісторхіса, трихінели чи/та інших паразитів, враховуючи крайову патологію.
Алергологічне обстеження
алергологічний анамнез (враховуючи фармакологічний і харчовий)
Prick та скарифікаційні шкірні тести з атопічними алергенами та внутрішньошкірні тести з інфекційними алергенами. Проводяться хворим поза загостренням кропив'янки, прийому антигістамінних засобів та глюкокортикосрероїдів (ГКС).
Обов'язкові інструментальні дослідження
Велоергометрія для виключення холінергічної кропив'янки.
При ідіопатичній, неуточненій, дерматографічній кропив'янці, з метою пошуку функціональних та органічних порушень, проводяться наступні інструментальні дослідження: УЗД, ЕГДС, ЕКГ.
Додаткові інструментальні дослідження.
Рентгенографія органів грудної клітини та додаткових пазух носа.
Консультації спеціалістів
Алерголог (обов'язково)
При ідіопатичній, неуточненій, дерматографічній кропив'янці проводяться додаткові консультації спеціалістів: гінеколога, ревматолога, стоматолога, отоларинголога, паразитолога, ендокринолога та інших за показаннями.
Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження призначаються за рекомендаціями консультантів. Це повязано з тим, що уртикарна реакція може бути симптомом різних захворювань, зокрема аутоімунних, паразитарних, онкологічних, чи наслідком функціональних порушень в діяльності ШКТ, хронічних запальних захворювань.
Лікування
Рекомендована гіпоалергенна дієта з виключенням причинно-значущих харчових алергенів та продуктів гістаміно-лібераторів, а також еліимінаційні заходи (усунення контактів з домашнім пилом, пилковими алергенами, ліками). Обов'язковою умовою успішного лікування кропив'янки є санація хронічних вогнищ інфекцій в організмі. Обсяг фармакотерапії визначається ступенем тяжкості загострення кропив'янки.
Лікування загострення захворювання
Легкий перебіг
Проведення елімінаційних заходів
Антигістамінні препарати другого та третього покоління. Тривалість прийому до 1 міс.
Кетотифен 0,001 г 2 рази на добу протягом 3 міс.
Не потребує застосування ГКС.
Перебіг середної важкості
Антигістамінні препарати першого покоління парентерально: тавегіл 0,1 % 2 мл в/м чи в/в на фізіологічному розчині чи супрастін 2,5 % протягом 2 - 3 днів.
При відсутності ефекту - ГКС системної дії: преднізолон 1 - 2 - 3 - 5 мг/кг чи дексаметазон в відповідній дозі в/м чи в/в.
Потім антигістамінні засоби другого та третього покоління. Тривалість прийому до 1 міс.
Антигістамінні препарати зі стабілізуючою дією на мембрани базофілів: кетотифен 0,001 г 2 рази на добу протягом 3 міс.
Важкий перебіг
Проведення елімінаційних заходів
Антигістамінні препарати першого покоління парентерально: тавегіл 0,1 % в/м чи в/в на фізіологічному розчині чи супрастін 2,5 % протягом 5 - 7 днів.
При відсутності ефекту - ГКС системної дії: преднізолон у дозі 1 - 2 - 3 - 5 мг/кг або дексаметазон у відповідній дозі в/м чи в/в.
За показаннями проведення дезінтоксикаційної терапії: гемодез в/в крапельно, 3 - 4 введення протягом 3 - 4 діб.
Можливий прийом антигістамінних препаратів зі стабілізуючою дією на мембрани базофілів:
кетотифен 0,001 г 2 рази на добу протягом 3 міс.
Основні принципи терапії хронічної кропив'янки
Лікування хронічної рецидивної кропив'янки визначається етіологічними факторами, патогенетичними механізмами і фазою захворювання. Терапія загострення хронічної рецидивної кропив'янки принципово не відрізняється від ведення гострої кропив'янки.
Пріоритетною у разі хронічної кропив'янки є превентивна терапія, мета якої - профілактика рецидивів.
При лікуванні хронічної рецидивної кропив'янки особливо ефективною є етіотропна терапія, спрямована на усунення контакту з факторами, які спричиняють кропив'янку. Це можуть бути алергени різного походження, лікарські засоби, харчові додатки, хімічні речовини і різноманітні фізичні фактори. Причиною розвитку кропив'янки іноді є хронічна інфекція, саме тому санація її вогнищ, дегельмінтизація хворого і членів його сімї є надзвичайно важливими.
Псевдоалергічна кропив'янка нерідко буває проявом загострення багатьох соматичних захворювань, особливо гастроентерологічного профілю, тому етіотропна терапія повинна бути спрямована на лікування основного захворювання і запобігання його загострень.
Тривалість стаціонарного лікування складає 18 - 20 діб. Подальша лікувальна тактика залежить від спектру причинно-значущих алергенів в період ремісії захворювання. При необхідності можливе проведення С1Т курсу гістаглобуліну (гістаглобіну) в умовах алергологічного стаціонару чи кабінету.
Вимоги до результатів лікування
Купування симптомів кропив'янки
Досягнення клінічної ремісії захворювання.
| Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню | Р. О. Моісеєнко |
02.07.2017 | 10:09:48