МОЗ України. Додаток до наказу №626. Імунодефіцит з проявами герпесвірусної інфекції 1/2 типу.

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 8 жовтня 2007 р. N 626

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з імунодефіцитними порушеннями з проявами
герпесвірусної інфекції 1/2 типу

Код МКХ 10: D84.8, B00 -імунодефіцитні порушення з проявами герпесвірусної інфекції 1/2 типу
Імунодефіцит (ІД) з проявами герпесвірусної інфекції 1/2 типу - патологічний процес, який характеризується стійкими клінічними порушеннями та стійкими лабораторними змінами показниківімунної системи, в зв'язку з чим виникає високий ризик формування затяжних, часто рецидивуючих (6 і більше в рік) хвороб герпесвірусного (1/2 тип) генезу, незважаючи на проведення етіотропної противірусної терапії з дерматологічними, неврологічними, генітальними, респіраторними та іншими проявами.
Імунодефіцити з проявами герпесвірусної інфекції (1/2 тип) зустрічаються в 8 - 15 % випадків.
1. Сфера дії протоколу: кабінетлікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, інфекційні відділення інших медичних установ.
2. Умови, за яких показано надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра лікарями урологами,гінекологами, дерматовенерологами, отоларингологами, офтальмологами, інфекціоністами, ревматологами, неврологами, пульмонологами та сімейними лікарями у хворого ІД з проявами герпесвірусної (1/2 тип) інфекції та скерування його на консультацію до лікаря-імунолога; II  ланка(спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторнелікування (I ступінь ІН (імунна недостатність), 1 - 2 ФК (функціональний клас), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи, в т. ч. вакцинація. При II - III ступенях ІН та 3 ФК, проявах автоімунних та/або алергічних ускладнень скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, інфекційні відділення інших медичних установ.
Спеціалізовані стаціонарні умови:діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІД (II - III ступені ІН, 3 ФК), виявлення та лікування поліавтоімунних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (герпесвірусна пневмонія, енцефаліт, синдром Стівенса-Джонсона тощо) медичних центрів клінічної імунології та алергології, скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, інфекційні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінет лікаря-імунолога поліклінік.
3. Критерії діагностики
КЛІНІЧНІ
• Затяжні гострі, підгострі, часто рецидивуючі (6 і більше разів протягом року), мляво перебігаючі хронічні герпетичні хвороби (вірусів 1/2 типів) шкіри та слизових, урогенітальної, респіраторної, травної та нервової систем, тривалі (більше 14 днів) герпетичні ураження слизових (множинні міхурцеві висипання, з наступним формуванням болючих ерозій та афт), шкіри (множинні міхурцеві висипання в зоні інервації нервами шкіри на помірно набряклому і гіперемійованому тлі), прояви свербіжу та печії
• Атипові форми герпетичного ураження шкіри (абортивна, набрякова, зостериформна, герпетиформна екзема з геморагічно-некротичним та ерозивним перебігом)
• Регіонарна лімфаденопатія (більше двох місяців)
• Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця)
• Артралгічний синдром
• Міалгічний синдром
• Синдром хронічної втоми
• Можливі периферичні герпетичні нейропатії, вісцеральні герпетичні соматопатії (трахеобронхіт, інтерстеціальна пневмонія, езофагіт, гастрит, гастроентерит, гепатит, панкреатит, цистит, гломерулонефрит), герпетичний енцефаліт, менінгіт  
• Автоімунні ускладнення (системні васкуліти, ревматоідний артрит тощо)
• Алергічні ускладнення (атопічна екзема, багатоформна еритема, бронхіальна астма)
• Імунозалежні герпесвірусні репродуктивні ускладнення
• Ранній розвиток атеросклерозу
• Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинного, ВІЛ-асоційованого тощо)
ЛАБОРАТОРНІ
• Виявлення ДНК HSV 1/2 в зішкрябах слизових, в біологічних рідинах (кров, сеча, спинно-мозкова рідина тощо)
• Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові
• Зниження числа та порушення функціональної активності T- і B-лімфоцитів, NK-клітин
• Нормальні або незначно підвищені рівні IgG до HSV 1/2 (менше, ніж у 4 рази) при загостренні герпесвірусної інфекції
• Домінування низькоавідних специфічних антитіл
• Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)
4. Перелік та обсяг медичної допомоги
Амбулаторно-поліклінічний етап
• Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
• Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
• Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів
• Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
• Загальний аналіз сечі
• RW, антитіла до ВІЛ 1/2
• Маркери туберкульозу
• Маркери вірусів гепатиту B та C
• Визначення групи крові та резус-фактору
• Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
• Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо
• Коагулограма (за показами)
• Протеїнограма
• Гострофазові білки
• Загальна комплементарна активність сироватки (CH50), C3, C4, C2*
• Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
• Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові*
• Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*
• Бактеріальні посіви з ділянок ураженої шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
• ДНК-діагностика HSV 1/2 в зішкрябах пошкоджених ділянок шкіри, слизівок та біологічних рідин (кров, слина)
• Специфічні антитіла до антигенів HSV 1/2 (два рази протягом місяця з використанням методу "парних сироваток")*
• Визначення авідності специфічних антитіл*
• Рівень специфічних антитіл після проведеної вакцинації (через 3 тижні)*
• Визначення ДНК та серологічних маркерів інших герпетичних інфекцій, хламідій, уреоплазми, мікоплазми, токсоплазми тощо)*
• Цитологічні дослідження (урогенітальних секретів, кон'юнктивальної рідини, зішкрябів слизових, слини тощо)
• Спермограма
• Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
• Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*
• Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних (ANA), антинейтрофільно-цитоплазматичних (ANCA), антинейротропних, антиспермальних, антиоваріальних антитіл тощо*
• Спірометрія (за показами)
• ЕКГ
• Ехокардіографія (за показами)
• УЗД внутрішніх органів
• Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
• Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)
• Колоноскопія (за показами)
• Урографія (за показами)
• Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)
• Медико-генетичне консультування родини
• Консультації лікарів: гінеколога, уролога, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, кардіолога, невролога та інших (за показами)
- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога
Стаціонарний етап
Вищевказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:
• Визначення функціональної здатності NK-клітин*
• Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
• Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
• Визначення рівня спонтанних інтерферонів у сироватці крові і стимульованих у супернатанті (за показами)*
• Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці крові та стимульованих у супернатанті (за показами)*
• Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебігу інфекційного процесу, герпесвірусному менінгіті, енцефаліті (за показами)
• Коронарографія (за показами)
• Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін
Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:
5. Лікувальні заходи
• Етіотропна протигерпесвірусна терапія (ацикловіри) протягом 14 - 21 дня, за показами - супресивна терапія
• Специфічні протигерпесвірусні імуноглобуліни при нормальному або незначно підвищеному рівні (до 4 разів) специфічних IgG
• Імунотропна терапія: інтерферони (¯NK-клітин, нормальний або ¯рівень інтерферонів) індуктори інтерферону (нормальні чи ­ ­NK-клітини), тимоміметики (¯лімфоцитів, ¯CD3+-, ¯CD4+-, ¯CD8+-лімфоцитів) стимулятори NK-клітин, фагоцитозу (¯функціональної активності  NK-клітин, ¯фагоцитарного числа, ¯спонтанного і/або стимульованого НСТ-тесту)
• Гепатопротектори
• Лікування периферійних нейропатій, системних васкулітів, атопічної екземи, бронхіальної астми на тлі герпесвірусної інфекції, раннього атеросклерозу на тлі герпесвірусної інфекції, герпесвірусного менінгіту, енцефаліту тощо згідно відповідних протоколів
• Лікування хламідійних, інших вірусних та протозойних інфекцій згідно відповідних протоколів
• Місцева терапія (за показами)
Тривалість імунотропної терапії - 1 - 12 місяців у залежності від ступеня ІН та індивідуальної чутливості до неї хворого (щомісячний контроль змінених імунологічних показників - до їх стійкої нормалізації)
6. Середня тривалість стаціонарного лікування
• 21 день - верифікація діагнозу, підбір лікування, стабілізація стану хворого
7. Критерії ефективності лікування
• Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
• Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення)
8. Очікувані результати лікування
• Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання
• Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби
• Нормалізація репродуктивної функції організму
• Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження (через 6 - 8 тижнів після закінчення етіотропного протигерпетичного лікування)
• Нормалізація рівня специфічного IgM до антигенів HSV 1/2 (через 8 тижнів після закінчення етіотропного протигерпетичного лікування)
• Нормалізація лімфограми та функціональної активності різних популяцій лімфоцитів
• Стабілізація активізаційних, запальних, алергологічних та автоімунних маркерів
• Збереження працездатності та покращення якості життя
9.Реабілітація та профілактика
• Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
• Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
• Обмежена інсоляція
• Статева гігієна
• Специфічна імунопрофілактика герпесвірусної інфекції (вакцинація та ревакцинація)
• Специфічна імунопрофілактика гострих респіраторних захворювань
• Неспецифічна імунопрофілактика вірусних захворювань (індуктори інтерферонів, адаптогени)
• Санаторно-курортне лікування в період ремісії інфекції та інших автоімунних, алергічних проявів
10.Диспансерне спостереження
• Хворий на інші імунодефіцитні синдроми з проявами герпесвірусної інфекції знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога
• Спостереження в лікаря-імунолога з проведенням клініко-лабораторного контролю кожного місяця протягом року до досягнення стійкої ремісії (кількість рецидивів до двох на рік або відсутність рецидивів), потім - диспансерне клініко-лабораторне спостереження кожні 6 місяців протягом 5 років
• За клінічними показами спільне спостереження з лікарями інших спеціальностей.
Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.
 

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги

М. П. Жданова

 
Скачать протокол Імунодефіцит з проявами герпесвірусної інфекції 1/2 типу Вы можете по ссылке ниже.