МОЗ України. Додаток до наказу №626. Спадкова гіпогамаглобулінемія (X-зчеплена агамаглобулінемія, хвороба Брутона).

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 8 жовтня 2007 р. N 626

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з спадковою гіпогамаглобулінемією (X-зчеплена
агамаглобулінемія, хвороба Брутона)

Код МКХ 10:D80.0
Спадкова гіпогамаглобулінемія (СГ) - X-зчеплена хвороба, яка в більшості випадків виявляється в хлопчиків здругого півріччя життя у вигляді повторних бактеріальних інфекцій з  формуванням хронічних вогнищ інфекції внаслідок глибокого дефіциту B-клітин та синтезу імуноглобулінів усіх класів.
1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки,консультативно- поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чиспеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.
2. Умови, за яких показане скеруванняхворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного, хірургічного профілів; II ланка (спеціалізована) -взяття на облік хворих на синдром СГ, переданих дитячими лікарями- імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи, в т. ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ 
Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на СГ, виявлення та лікування його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (сепсис, поліорганна недостатність) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами - скерування в хірургічне, ортопедичне відділення інших медичних установ; після стаціонарного лікування - скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центрів - скерування хворих на СГ в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями, надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: І ланка (загальна) - підозра талікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.
3. Критерії діагностики
КЛІНІЧНІ:
• Рецидивуючі інфекції в перші 5 років життя в пацієнтів чоловічої статі
• Рецидивуючі бактеріальні інфекції бронхо-легеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік)
• Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1 - 2 рази на рік, хронічний синусит тривалістю більше 1 місяця, резистентні до терапії
• Рецидивуючий отит 2 - 3 рази на рік
• Сепсис, остеомієліт
• Рецидивуючі інфекції шкіри
• Персистуючі вірусні (ентеровірусні), паразитарні (лямбліоз) інфекції тощо
• Гіпоплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів
ЛАБОРАТОРНІ
• Кількість В-клітин (CD19 або CD20) < 2 %
• Сироваткові імуноглобуліни IgG < 2 г/л, IgM, IgA, IgE відсутні або в дуже низькій концентрації
• Відсутність ізогемаглютинінів
• Відсутня імунологічна відповідь на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами
• Кількість та функція T-клітин, фагоцитів, системи комплементу - нормальна
• Відсутні плазматичні клітини (цитологічне дослідження кісткового мозку)
ПІДТВЕРДЖУЮЧІ КРИТЕРІЇ:
• Відсутність B-клітинної тирозинкінази
• Мутації гену B-клітинної тирозинкінази
4. Перелік та обсяг медичної допомоги
Амбулаторно-поліклінічний етап
• Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
• Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
• Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів
• Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
• Загальний аналіз сечі
• RW, антитіла до ВІЛ 1/2
• Маркери туберкульозу
• Маркери вірусів гепатиту B та C
• Визначення групи крові та резус-фактору
• Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
• Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо
• Коагулограма (за показами)
• Протеїнограма
• Гострофазні білки
• Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*
• Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
• Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*
• Титри ізогемаглютинінів (тричі протягом місяця)*
• Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*
• Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
• Специфічні антитіла до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, кандид, аспергіл тощо*
• Визначення авідності специфічних антитіл*
• Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*
• Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон'юнктивальної рідини, зішкрябів слизових, слини тощо)
• Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
• Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*
• Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*
• Онкомаркери
• Тирозинкіназа, мутації гену B-клітинної тирозинкінази
• Медико-генетичне консультування родини
• Спірометрія (за показами)
• ЕКГ
• Ехокардіографія (за показами)
• УЗД внутрішніх органів
• Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
• Гастрофіброскопія (за показами)
• Колоноскопія (за показами)
• Урографія (за показами)
• Енцефалографія, реоенцефалографія (за показами)
• Консультації лікарів: фтизіатра, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, невролога, онколога, хірурга та інших (за показами)
• показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня)
Стаціонарний етап
Вищевказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:
• ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*
• Визначення функціональної здатності NK-клітин*
• Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
• Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
• Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*
• Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*
• Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах СГ (за показами)
• Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін
Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:
5. Лікувальні заходи
Основний метод
• Довенний імуноглобулін - постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3 - 4 тижні Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного процесу. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л.
• У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну
Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю):
• Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом'язового - введення щомісячне
• нативна плазма від близьких родичів - за показами (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом'язового введення).
Додатковий метод
• Підтримуюча антибактеріальна терапія - при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба); безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії. Препаратами вибору є сульфаніламіди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного процесу.
• Альтернативні препарати (при непереносимості та відсутності ефекту від сульфаніламідів) напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини I або II покоління, макроліди.
Терапія інфекційних ускладнень
• Проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, остеомієліту, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом; антибактеріальна терапія проводиться переважно у максимально рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2 - 3 рази перевищує термін лікування імунонескомпроментованих пацієнтів.
• Постуральний дренаж, вібраційний масаж - при наявності хронічної бронхо-легеневої патології.
• Санаційні бронхоскопії - у хворих з бронхоектазами (при недостатній ефективності консервативних методів лікування).
6. Середня тривалість стаціонарного лікування
• 18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого
7. Критерії ефективності лікування
• Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
• Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)
8. Очікувані результати лікування
• Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції
• Рівень IgG в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів
• Одужання після гострих вірусних, бактеріальних, грибкових хвороб
• Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб
• Стабілізація пухлинних процесів
• Збереження працездатності, покращення якості життя
9.Реабілітація та профілактика
• Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
• Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
• Оптимізація умов праці (навчання)
• Обмежена інсоляція
• Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах
• Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, крім живих вакцин проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу
• Вторинна профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів (курсами)
• Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів)
• Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку
10.Диспансерне спостереження
• Хворі на СГ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога
• Пожиттевий клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз щомісяця протягом 6 місяців, а за умов ремісії інфекційних, автоімунних, алергічних хвороб - 1 раз на 3 місяці
• При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.
Примітка: * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології
 

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги

М. П. Жданова

 Скачать протокол Спадкова гіпогамаглобулінемія (X-зчеплена агамаглобулінемія, хвороба Брутона) Вы можете по ссылке ниже.