МОЗ України. Додаток до наказу №626. Імунодефіцитні порушення з проявами хламідійної інфекції.

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 8 жовтня 2007 р. N 626

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з імунодефіцитними порушеннями з проявами
хламідійної інфекції

Код МКХ 10:
D84.8, А56 - імунодефіцитні порушення з проявами хламідійної інфекції
Імунодефіцит (ІД) з проявами хламідійної інфекції - патологічний процес, який характеризується стійкимиклінічними порушеннями та стійкими лабораторними змінами показниківімунної системи, в зв'язку з чим виникає високий ризик формування затяжних, часто рецидивуючих, хронічних хвороб хламідійного генезу, з урогенітальними, респіраторними та іншими проявами.
Імунодефіцити з проявами хламідійної інфекції зустрічаються в 5 - 10 % хворих на хламідіоз
1. Сфера дії протоколу: кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ.
2. Умови, заяких показано надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра лікарями урологами,гінекологами, дерматовенерологами, отоларингологами, офтальмологами, ревматологами, неврологами, пульмонологами та сімейними лікарями у хворого ІД з проявами хламідійної інфекції та скерування його на консультацію до лікаря-імунолога; II ланка (спеціалізована) - діагностика,диференціальна діагностика, амбулаторне лікування (I ступінь ІН (імунної недостатності), 1 - 2 ФК (функціональний клас), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи; при II - III ступенях ІН та 3 ФК, проявах автоімунних та/або алергічних ускладнень скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні відділення інших медичних установ.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІД з проявами хламідійної інфекції (II - III ступені ІН, 3 ФК), виявлення та лікування поліавтоімунних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (хламідійна пневмонія, хламідійний енцефаліт тощо) медичних центрів клінічної імунології та алергології, скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ, на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - в кабінет лікаря-імунолога поліклінік.
3. Критерії діагностики
Клінічні:
• Затяжні гострі, підгострі, часто рецидивуючі, мляво перебігаючі хронічні хвороби хламідійного генезу, урогенітальної та респіраторної систем: уретрити, епідидиміти, орхіти, простатити, вагініти, цервіцити, ендометрити, сальпінгіти, периапендицити, ектопічна вагітність, синдром хронічного абдомінального болю, венерична гранульома, порушення фертильності, непліддя, а також реактивні артрити, кон'юнктивіти, трахоми, гастродуоденіти, ентероколіти, дерматити, риносинусити, фарингіти, ларинготрахеїти, бронхіти, бронхіальна, астма хронічні обструктивні захворювання легень, коронарити, ендокардити, енцефаліти, менінгіти, кон'юнктивіти новонароджених, пневмонія з швидко прогресуючим обструктивним захворюванням легень тощо.
• Регіонарна лімфаденопатія (більше двох місяців)
• Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця)
• Артралгічний синдром
• Синдром хронічної втоми
• Автоімунні ускладнення (синдроми Рейтера)
• Алергічні ускладнення (бронхіальна астма)
• Імунозалежні репродуктивні ускладнення
• Ранній розвиток атеросклерозу, кальцинуюча хвороба клапанів серця
• Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинного, ВІЛ-асоційованого тощо).
Лабораторні:
• Виявлення ДНК
- Ch.trachomatis, і/або Ch.pneumonia, і/або Ch.psitaci в зішкрябах слизових, крові, секретах.
• Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові
• Зниження числа та порушення функціональної активності T- і B-лімфоцитів, NK-клітин
• Нормальні або незначно підвищені рівні IgG до хламідійних антигенів (менше, ніж у 2 рази) при загостренні хламідійної інфекції
• Домінування низькоавідних специфічних антитіл
• Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації проти грипу чи інших інфекцій (через 3 тижні)
4. Перелік та обсяг медичної допомоги
Амбулаторно-поліклінічний етап
• Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
• Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
• Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів
• Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
• Загальний аналіз сечі
• RW, антитіла до ВІЛ 1/2
• Маркери туберкульозу
• Маркери вірусів гепатиту B та C
• Визначення групи крові та резус-фактору
• Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
• Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо
• Коагулограма
• Протеїнограма
• Гострофазові білки
• Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*
• Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
• Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові*
• Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л)*
• Бактеріальні посіви слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
• ДНК-діагностика хламідій в зішкрябах пошкоджених слизових генітального, урогенітального каналів, задньої стінки глотки, кон'юнктиви, крові, сечі, слині, спинно-мозковій рідині
• Специфічні антитіла до антигенів хламідій*
• Визначення авідності специфічних антитіл*
• Специфічні антитіла та ДНК-діагностика до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, кандид, аспергіл тощо*
• Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*
• Цитологічні дослідження (урогенітальних секретів, кон'юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини)
• Спермограма
• Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
• Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*
• Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних, антинейротропних, антиспермальних, антиоваріальних антитіл тощо*
• Спірометрія (за показами)
• ЕКГ
• Ехокардіографія (за показами)
• УЗД внутрішніх органів
• Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
• Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)
• Колоноскопія (за показами)
• Урографія (за показами)
• Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)
• Консультації лікарів: гінеколога, уролога, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, кардіолога, невролога та інших (за показами)  - показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога
Стаціонарний етап
Вищевказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:
• Визначення функціональної здатності NK-клітин*
• Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
• Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
• Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті* (за
показами)
• Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці, стимульованих у супернатанті* (за показами)
• Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебізі інфекційного процесу
• Коронарографія (за показами)
• Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін
Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:
* дослідження проводяться в умовах медичнихцентрів клінічної імунології та алергології
5. Лікувальні заходи
• Етіотропна протихламідійна терапія (тетрацикліни, макроліди, фторхінолони) протягом 14 - 21 дня
• Специфічні протихламідійні імуноглобуліни при нормальному або незначно підвищеному (до 2 разів) рівні специфічних IgG
• Імунотропна терапія: інтерферони (¯NK-клітин,нормальний або ¯рівень інтерферонів) індуктори інтерферону (нормальні чи ­ ­NK-клітини), тимоміметики (¯лімфоцитів, ¯CD3+-, ¯CD4+-, ¯CD8+-лімфоцитів) стимулятори NK-клітин, фагоцитозу (¯функціональної активності NK-клітин, ¯фагоцитарного числа, ¯спонтанного і/або стимульованого НСТ-тесту)
• Про- та еубіотики
• Лікування хвороби Рейтера, бронхіальної астми на тлі хламідійної інфекції, раннього атеросклерозу на тлі хламідійної інфекції, хламідійного менінгіту, енцефаліту згідно відповідних протоколів
• Лікування вірусних та протозойних інфекцій згідно відповідних протоколів
• Протигрибкова терапія (за показами)
• Місцева терапія (за показами)
Тривалість імунотропної терапії - 1 - 12 місяців у залежності від ступеня ІД та індивідуальної чутливості до неї хворого (щомісячний контроль змінених імунологічних показників - до їх стійкої нормалізації)
6. Середня тривалість стаціонарного лікування
• 21 день - верифікація діагнозу, підбір лікування, стабілізація стану хворого
7. Критерії ефективності лікування
• Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
• Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення)
8. Очікуванні результати лікування
• Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання
• Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби
• Нормалізація репродуктивної функції організму
• Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження (через 6 - 8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування)
• Нормалізація титру специфічного IgM до антигенів хламідій (через 8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування)
• Нормалізація лімфограми та функціональної активності різних популяцій лімфоцитів
• Стабілізація активізаційних, запальних, алергологічних та автоімунних маркерів
• Збереження працездатності та покращення якості життя
9.Реабілітація та профілактика
• Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
• Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
• Обмежена інсоляція
• Статева гігієна
• Специфічна імунопрофілактика гострих респіраторних, урогенітальних захворювань
• Неспецифічна імунопрофілактика вірусних, бактеріальних захворювань (індуктори інтерферонів, грибкові, бактеріальні імунотропні препарати, адаптогени)
• Вторинна профілактика грибкових інфекцій
• Санаторно-курортне лікування в період ремісії інших автоімунних, алергічних проявів
10.Диспансерне спостереження
• Хворий на інші імунодефіцитні синдроми з проявами хламідійної інфекції знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога
• Проведення клініко-лабораторного контролю кожного місяця до досягнення стійкої ремісії протягом 6 місяців, потім - клініко-лабораторне спостереження кожні 6 місяців протягом 5 років
• За клінічними показами спільне спостереження з лікарями інших спеціальностей.
Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.
 

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги

М. П. Жданова

Скачать протокол Імунодефіцитні порушення з проявами хламідійної інфекції Вы можете по ссылке ниже.