МОЗ України. Додаток до наказу №626. Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуноглобуліну M (гіпер-IgM синдром).

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 8 жовтня 2007 р. N 626

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з імунодефіцитом з підвищеним рівнем
імуноглобуліну M (гіпер-IgM синдром)

Код МКХ 10:D80.5
Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуноглобуліну M (гіпер-IgM синдром) - первинний (природжений) імунодефіцитантитілозалежної ланки імунітету, що проявляється в хворих незалежно від статі гіпертрофією лімфоїдної тканини, повторними бактеріальними інфекціями з формуванням хронічних вогнищ інфекції і характеризується низькими рівнями IgG та IgA на тлі підвищеного рівня IgM в сироватці крові.
1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклінік,консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чиімунологічні спеціалізовані ліжка, палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології, при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ
2. Умови, заяких показане надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: I ланка(загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію долікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного профілю:
інфекціоністами, пульмонологами, гематологами, онкологами, гастроентерологами та іншими; II ланка (спеціалізована) - взяття на облік хворих нагіпер-IgM синдром, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика,
диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи, в т. ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика,диференціальна діагностика, лікування хворих на гіпер-IgM синдром в імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (при гострих станах, тяжких інфекційних, автоімунних, імунопроліферативних ускладненнях) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за умов хірургічних, онкологічних ускладнень - переведення хворих у відділення хірургії інших медичних установ, центри онкології (за показами), скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології та для амбулаторного спостереження в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центрів - скерування хворих на гіпер-IgM синдром в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога, центри онкології; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.
3. Критерії діагностики
КЛІНІЧНІ
• Рецидивуючі бактеріальні і опортуністичні інфекції різної локалізації з дитячого віку
• Пневмоцистна пневмонія
• Рецидивуюча або хронічна діарея
• Склерозуючий холангіт
• Апластична анемія, індукована парвовірусом В19
• Лімфаденопатія, спленомегалія
• Підвищена частота злоякісних новоутворів шлунково-кишкового каналу, жовчного міхура, печінки
ЛАБОРАТОРНІ
• Зниження концентрації загального сироваткового IgG (менше 2 г/л), а також IgA, IgE
• Підвищення концентрації IgM
• Відсутність відповіді на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами
• Нормальна або підвищена кількість B-клітин
• Нормальна кількість T-клітин та незмінена їх проліферативна відповідь на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)
• Нейтропенія
ПІДТВЕРДЖУЮЧІ
• X-зчеплений гіпер-IgM синдром - у пацієнтів чоловічої статі: мутації гену CD40L; відсутність молекули CD40L на активованих CD4+-лімфоцитах; наявністьданих про підтверджений X-зчеплений гіпер-IgM синдром у родичів чоловічої статі по лінії матері
• Автосомно-рецесивні форми гіпер-IgM синдрому - у пацієнтів чоловічої та жіночої статі: відсутність молекули CD40; мутації гену цитидин-дезамінази
4. Перелік та обсяг медичної допомоги
Амбулаторно-поліклінічний етап
• Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
• Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
• Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних, імунопроліферативних проявів
• Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів та тромбоцитів)
• Загальний аналіз сечі
• RW, антитіла до ВІЛ 1/2
• Маркери туберкульозу
• Маркери вірусів гепатиту B та C
• Визначення групи крові та резус-фактору
• Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
• Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо
• Коагулограма (за показами)
• Протеїнограма
• Гострофазні білки
• Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*
• Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
• Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*
• Титри ізогемаглютинінів (тричі протягом місяця)*
• Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*
• Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків  
• Специфічні антитіла до парвовірусу В19, герпесвірусних, арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, кандид, аспергіл тощо*
• Визначення авідності специфічних антитіл*
• Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*
• Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон'юнктивальної рідини, зішкрябів слизових, слини тощо)
• Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
• Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*
• Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*
• Онкомаркери
• Дослідження CD40L на активованих T-лімфоцитах і/або мутацій гену CD40L*
• Медико-генетичне консультування родини
• Спірометрія (за показами)
• ЕКГ
• Ехокардіографія (за показами)
• УЗД внутрішніх органів
• Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
• Гастрофіброскопія (за показами)
• Колоноскопія (за показами)
• Консультації лікарів: інфекціоніста, пульмонолога, онколога, гематолога, отоларинголога, гастроентеролога та інших
- показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога (не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня)
Стаціонарний етап
Вищевказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:
• ДНК діагностика маркерів інфекцій: парвовірусу В19, простого герпесу, цитомегаловірусу, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*
• Визначення функціональної здатності NK-клітин*
• Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
• Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
• Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*
• Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*
• Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах гіпер-IgM синдрому (за показами)
• Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін
Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:
5. Лікувальні заходи
Основний метод
• Трансплантація кісткового мозку
• Довенний імуноглобулін - (при неможливості проведення трансплантації кісткового мозку), постійна пожиттєва регулярна замісна терапія довенним імуноглобуліном кожні 3 - 4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 3 - 4 г/л. У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну або нативної плазми
Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)
• Введення імуноглобуліну нормального людини для внутрішньом'язового, щомісячно або 1 раз у 2 тижні
• Введення нативної плазми від близьких родичів за показами (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом'язового введення)
Додаткові методи
• Антибіотики широкого спектру дії - підтримуюча постійна антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба). Препаратами вибору є сульфаніламіди щоденно постійно. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому. Інші антибактеріальні препарати: напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини I або II покоління, макроліди.
• Терапія гострих інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом (антибактеріальна терапія переважно в максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2 - 3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів)
• Лікування супутньої патології, що розвинулась у хворого (автоімунних хвороб, злоякісних новоутворень тощо) - згідно відповідних протоколів їх лікування.
6. Середня тривалість стаціонарного лікування
• 18 днів - для верифікації діагнозу, підбору лікування, стабілізації стану хворого
7. Критерії ефективності лікування
• Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
• Оцінка пацієнтом свого стану на основі досліджень EQ-5P: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)
8. Очікувані результати лікування
• Відсутність або мінімальна вираженість інфекційного синдрому в хворих, що регулярно отримують замісну терапію
• Рівень IgG в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів
• Стабілізація автоімунних чи онкологічних ускладнень
• Відновлення працездатності, покращення якості життя
9.Реабілітація та профілактика
• Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
• Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
• Оптимізація умов праці (навчання)
• Обмежена інсоляція
• Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах
• Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу
• Вторинна профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів (курсами)
• Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів)
• Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку
Диспансерне спостереження
• На диспансерному спостереженні хворі на гіпер-IgM синдром знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво
• Клініко-лабораторне обстеження проводиться лікарем-імунологом не рідше 1 раз / 2 місяці протягом першого року, далі - 1 раз на 3 місяці (за умов ремісії інфекцій, автоімунних хвороб)
• Консультації іншими лікарями-спеціалістами в залежності від клінічних проявів та ускладнень.

Примітка: * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.
 

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги

М. П. Жданова

Скачать протокол Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуноглобуліну M (гіпер-IgM синдром) Вы можете по ссылке ниже.