МОЗ України. Додаток до наказу №626. Імунодефіцит внаслідок спадкового ефекту, зумовлений вірусом Епштейна-Барра (X-зчеплений лімфопроліферативний синдром, синдром Дункана).

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 8 жовтня 2007 р. N 626

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з імунодефіцитом внаслідок спадкового ефекту, зумовлений вірусом Епштейна-Барра (X-зчеплений лімфопроліферативний синдром,
синдром Дункана)

Код МКХ 10:D82.3
Імунодефіцит внаслідок спадкового ефекту, зумовлений вірусом Епштейна-Барра - синдром Дункана - X-зчепленийкомбінований імунодефіцит, що характеризується підвищеною схильністю до інфекції, викликаної вірусом Епштейна-Барра (EBV) з наступним розвитком важкого мононуклеозоподібного синдрому, апластичної анемії, гіпогамаглобулінемії, лімфопроліферативних хвороб.
1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки,консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чиімунологічні спеціалізовані ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.
2. Умови, заяких показане надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: I ланка(загальна) - підозра таскерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного, хірургічного профілів; II ланка (спеціалізована) -взяття на облік хворих на синдром Дункана, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика, диференціальна діагностика,амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи, в т. ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.
Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на синдром Дункана, виявлення та лікування його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, пневмонії, надання невідкладної допомоги при розвитку печінкової недостатності) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами - скерування в гематологічне відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - скерування хворих на синдром Дункана в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік. 
3. Критерії діагностики
КЛІНІЧНІ
• Формується у пацієнтів чоловічої статі
• Фатальний перебіг EBV-інфекції (фульмінантний гепатит, фатальний мононуклеоз, енцефаліт)
у 50 - 60 % хворих молодого віку
• Розвиток важких ускладнень при гострій EBV-інфекції: апластична анемія, лімфогістіоцитарний синдром, васкуліти, гіпогамаглобулінемія
• Лімфома, лімфогранульоматоз та/або імунодефіцит після перенесеної EBV-інфекції в
пацієнтів старшого віку
ЛАБОРАТОРНІ
• Специфічні інфекційні маркери EBV-інфекції: специфічні антитіла класів IgM, IgG до раннього антигену (EA), капсидного (VCA), ядерного (EBNA) та ДНК EBV-інфекції
• Зниження рівнів загальних сироваткових IgG і IgA, при відносно нормальному рівні IgM
• Порушення функціональної здатності T-лімфоцитів, підвищення числа CD8+-лімфоцитів, зниження функції натуральних кілерів
• Виявлення в крові атипових мононуклеарів
• Високі рівні АЛТ і АСТ
ПІДТВЕРДЖУЮЧІ
• Визначення мутації гену SH2D1A/SAP/DSHP
4. Перелік та обсяг медичної допомоги
Амбулаторно-поліклінічний етап
• Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
• Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
• Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, автоімунних, пухлинних проявів
• Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів)
• Загальний аналіз сечі
• RW, антитіла до ВІЛ 1/2
• Маркери туберкульозу
• Маркери вірусів гепатиту B та C
• Визначення групи крові та резус-фактору
• Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
• Біохімічні показники:АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо
• Коагулограма (за показами)
• Протеїнограма
• Гострофазні білки
• Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*
• Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
• Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*
• Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*
• Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків  
• Специфічні EBV-антитіла класів IgM, IgG до раннього антигену (EA), капсидного (VCA), ядерного (EBNA) та визначення вірусної EBV-ДНК*
• Визначення авідності специфічних антитіл*
• ДНК та серологічна діагностика герпесвірусних та арбовірусних, ентеровірусних інфекцій, хламідій мікоплазм, токсоплазми, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблій, кандид, аспергіл тощо (за показами)*
• Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*
• Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, зішкрябів слизових, слини тощо)
• Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
• Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*
• Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільноцитоплазматичних антитіл тощо*
• Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів
• Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів
• Онкомаркери*
• Молекулярно-генетичне обстеження мутації гену SH2D1A/SAP/DSHP
• Медико-генетичне консультування родини
• Спірометрія (за показами)
• ЕКГ
• Ехокардіографія (за показами)
• УЗД внутрішніх органів
• Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
• Гастрофіброскопія (за показами)
• Колоноскопія (за показами)
• Енцефалографія, реоенцефалографія (за показами)
• Консультації лікарів: гематолога, інфекціоніста, ревматолога, невролога та інші (за показами)
- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога (не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня)
Стаціонарний етап
Вищевказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:
• Визначення функціональної здатності NK-клітин*
• Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
• Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
• Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*
• Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*
• Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів
• Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів
• Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах синдрому Дункана (за показами)
• Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін
Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників
5. Лікувальні заходи
Основний метод
• Трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку
• Довенні імуноглобуліни - при частих рецидивуючих бактеріальних, вірусних, грибкових інфекціях підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну  
Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)
• Імуноглобулін нормальний людський загальний або специфічний (до EBV) для внутрішньом'язового введення
• Нативна плазма близьких родичів (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту від замісної терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом'язового введення)
Додаткові методи
• Лікування імунопроліферативних, автоімунних ускладнень згідно відповідних протоколів
• Лікування печінкової недостатності, енцефаліту, менінгіту згідно відповідних протоколів
6. Середня тривалість стаціонарного лікування
• 28 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого
7. Критерії ефективності лікування
• Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
• Оцінка пацієнтом свого стану на основі досліджень EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)
8. Очікувані результати лікування
• Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції
• Одужання після гострих вірусних, бактеріальних хвороб
• Відсутність загострень автоімунних хвороб
• Стабілізація імунопроліферативних хвороб
• Рівень загального сироваткового IgG в сироватці крові не повинен бути нижчим, ніж 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів
• Відновлення працездатності, покращення якості життя
• Фатальний перебіг EBV-інфекції - у 60 % хворих без патогенетичної терапії
• Висока смертність протягом 10 років від початку клінічних проявів
без патогенетичної терапії
Реабілітація та профілактика
• Гіперкалорійне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
• Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
• Оптимізація умов праці (навчання)
• Обмежена інсоляція
• Профілактика травматизму, обмеження внутрішньом'язових ін'єкцій
• Дихальна гімнастика (при наявності хронічної бронхо-легеневої патології)
• Показана вакцинація згідно календаря щеплення (за виключенням живих вакцин) та додаткова вакцинація кон'югованими вакцинами проти пневмококів, менінгококу, Haemophilus influenzae b, а також щорічна вакцинація проти грипу
• Вторинна профілактика бактеріальних вірусних та грибкових інфекцій (за показами)
• Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії інфекційних, автоімунних, імунопроліферативних ускладнень щорічно
Диспансерне спостереження
• На диспансерному спостереженні хворі на синдром Дункана знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво
• Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз в місяць протягом 6 місяців, за умов ремісії інфекційних, імунопроліферативних, автоімунних хвороб, стабілізації пухлинного процесу - 1 раз на 3 місяці протягом життя
• При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.
Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.
 

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги

М. П. Жданова

 Скачать протокол Імунодефіцит внаслідок спадкового ефекту, зумовлений вірусом Епштейна-Барра (X-зчеплений лімфопроліферативний синдром, синдром Дункана) Вы можете по ссылке ниже.