МОЗ України. Додаток до наказу №906. Перинатальні інфекції.
Раздел: Нормативы экстренной и неотложной помощи
/
II. Специализированная медицинская помощь. Клинические протоколы оказания помощи, протоколы диагностики и лечения, догоспитальный и госпитальный этап.
/
Акушерство и гинекология.
/
МОЗ України. Додаток до наказу №906. Перинатальні інфекції.
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 27 грудня 2006 р. N 906
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 27 грудня 2006 р. N 906
Клінічний протокол з акушерської допомоги
"Перинатальні інфекції"
"Перинатальні інфекції"
I. Загальні положення
Перинатальніінфекції - цезахворювання плода або новонародженого, які виникають внаслідок гематогенної (транслацентарної), амніальної, висхідної або низхідної інфекції, яка відбулася у пізньому фетальному періоді (після 22-ого тижня гестації) з клінічними проявами захворювання протягом раннього неонатального періоду.
Окремо слід зазначити, що в разі ВІЛ-позитивного статусу матері існує ризик передачі ВІЛ через грудне молоко в разі грудного вигодування.
Терміни "внутрішньоутробне інфікування" і "внутрішньоутробна інфекція" не є синонімами.
Внутрішньоутробне інфікування відображає факт інвазії мікроорганізму в організм плода, що не завждипризводить до розвитку патологічних змін. Внутрішньоутробне інфікування відбувається значно частіше, ніж розвиваються клінічні прояви хвороби, і тому цей термін не повинен використовуватися як діагноз.
Внутрішньоутробна інфекція - це захворювання плода, що виникло внаслідок гематогенної (трансплацентарної) переважно вірусної або тохо- інфекції з ураженням плода або клінічними проявами інфекції після народження дитини.
Ураження плода відбувається, переважно, протягом раннього фетального періоду (9 - 22-тиждень гестації) з формуванням вроджених аномалій розвитку або специфічного симптомокомплексу (ЗВУР, гідроцефалія, кальцифікати мозку, гепатоспленомегалія, важка жовтяниця).
Можливі несприятливі наслідки перинатальних інфекцій під час вагітності:
- затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
- передчасні пологи;
- вроджені вади розвитку;
- перинатальні втрати;
- гострі інфекції у новонародженого;
- персистуючі інфекції у новонародженого;
- безсимптомні інфекції з пізніми клінічними проявами;
- інвалідність з дитинства.
Перинатальні інфекції бувають:
1.Залежно від шляху інфікування:
- трансплацентарні;
- висхідні;
- контактні;
- інфекції, що передаються через молоко матері;
- інфекції, що передаються через продукти крові;
- госпітальні інфекції.
2.Залежно від збудника:
- бактеріальні;
- вірусні;
- спірохетозні;
- протозойні;
- змішані.
До гнійно-запальних внутрішньоутробних інфекцій відносять захворювання, що виявляються у перші три доби життя (С).
Клінічніпрояви та тяжкість перинатальних інфекцій залежать від:
• виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи є інфекція первинною або хронічною;
• імунного гомеостазу організму жінки;
• стадії інфекційного процесу у вагітної;
• терміну вагітності в якому відбулося інфікування (табл. 1);
• шляху проникнення збудника в організм вагітної.
Таблиця 1 Клінічні прояви внутрішньоутробних та перинатальних інфекцій
Період гестації | Можливі наслідки інфекції |
Передімлантаційний (перші 6 днів після запліднення) | Загибель зиготи |
Ембріо- та плацентогенез (з 7-го дня до 8-го тижня) | Загибель ембріону, вади розвитку, формування плацентарної дисфункції |
Ранній фетальний (з 9-го до 22-го тижня) | Порушення функцій різних органів та систем |
Пізній фетальний (після 22 тижнів) | Розвиток фетопатій або специфічного інфекційного процесу |
Ураження плода певними збудниками перинатальних інфекцій спричиняє розвиток схожого симптомокомплексу, який раніше позначався абревіатурою TORCH, складенийз перших букв назв найбільш частих внутрішньоутробних інфекцій:
- T (Toxoplasmosis - токсоплазмоз);
- O (Other diseases - інші - сифіліс, ВІЛ, вітряна віспа, а також інфекції,спричинені ентеровірусами та парвовірусом В 19);
- R (Rubella - краснуха);
- C (Cytomegalovirus - цитомегалія);
- H (Herpes simplex virus - герпес).
Загальні ознаки перинатальних інфекцій:
• малосимптомна клінічна картина у матері;
• симптомокомплекс у плода:
- затримка росту плода;
- жовтяниця;
- гепатоспленомегалія;
- екзантеми;
- ураження ЦНС і органів кровообігу;
- персистуючий перебіг хвороби у новонародженого;
- схильність до генералізації;
• вроджені вади розвитку.
II. Методи діагностики інфекції під час вагітності
1. Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:
- бактеріоскопічне;
- бактеріологічне (якісне і кількісне);
- вірусологічне.
2. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл - серологічні дослідження.
Інтерпретація результатів серологічних досліджень (табл. 2):
1. наявність у крові специфічних IgM-антитіл при відсутності IgG-антитіл свідчить про ранню гостру фазу захворювання.
2. наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про гостру інфекцію в більш пізній фазі, або про реактивацію латентної інфекції.
При визначені IgM-, IgG-антитіл під час вагітності часто з різних причин спостерігаються хибнопозитивні реакції. Тому в таких випадках лише динаміка та авідність титрів IgG-антитіл у сироватці крові, узятих з інтервалом 10 - 14 днів (парні сироватки), з наростанням титрів у 4 і більш разів, буде підтверджувати наявність інфекції.
В таких випадках рішення залежить від виду збудника, терміну вагітності та інших обставин, які характеризують ситуацію;
3. наявність у вагітної лише IgG-антитіл говорить про стан імунітету;
4. відсутність антитіл обох класів свідчить про те, що інфекції в минулому не було, а є потенціальна можливість первинного інфікування під час вагітності та виникнення внутрішньоутробної інфекції плода. Таким вагітним показані повторні серологічні обстеження з метою раннього виявлення первинної інфекції, особливо загрозливої для плода.
Таблиця 2 Оцінка результатів серологічних досліджень з TORCH-агентами
IgM | IgG | Інтерпретація результатів |
+ | - | Рання фаза гострої інфекції |
+ | + | Гостра інфекція або загострення хронічної |
- | + | Стан імунітету після перенесеної інфекції |
- | - | Група ризику (загроза виникнення гострої первинної інфекції): - серонегативний період гострої інфекції - відсутність інфекції в минулому |
3.Дослідження сечі:
- бактеріологічне (якісне і кількісне);
- вірусологічне;
- мікроскопічне;
- біохімічне (визначення нітритів).
Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвердження діагнозу маніфестних форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит, пієлонефрит).
Безсимптомна бактеріурія - наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних збудників у кількості >10 5(100000) колоній утворюючих одиниць (КУО) за відсутності будь-яких клінічних проявів. Можлива також лейкоцитурія (не обов'язково).
4.Молекулярно-біологічні методи:
- лігазна ланцюгова реакція;
- полімеразна ланцюгова реакція.
III. Методи діагностики інфекції у плода
1. Ультрасонографія - дозволяє виявити синдром затримки росту плода, аномальну кількість навколоплодових вод, зміни структури плаценти, водянку плода, гідроцефалію, церебральні кальцифікати, розширення чашково-мискової системи нирок, гепатомегалію, гіперехогенність кишечнику.
2. Трансабдомінальний амніоцентез (за показаннями) з наступною ідентифікацією збудника в навколоплодових водах.
3. Кордоцентез (за показаннями) - визначення збудника та/або рівня специфічних антитіл у пуповинній крові.
IV. Медична допомога
Комплексне обстеження жінок з метою виявлення інфікованості збудниками пренатальних інфекцій, особливо групи TORCH, слід проводити до вагітності.
Лікування цих інфекцій є однією з основних задач прегравідарної підготовки. Однак більша частина цих інфекцій ефективно або взагалі не лікується! |
Усі жінки репродуктивного віку, які планують вагітність, повинні бути тестовані на наявність антитіл до вірусу краснухи (А). Серонегативним жінкам рекомендують вакцинацію з наступною контрацепцією упродовж трьох місяців. Доцільно також до настання вагітності проводити щеплення проти гепатиту В.
Рекомендації щодо обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальних інфекцій наведено у таблиці 3.
Таблиця 3 Клінічне значення наявності інфекції у вагітної та можливість попередження/лікування її наслідків
Інфекція | Клінічні прояви у вагітної | Клінічна значущість для плода/новонародженого | Тактика лікаря при веденні вагітної |
1. Безсимптомна бактеріурія | Проявів немає Можливий перехід в маніфестну інфекцію сечових шляхів - гострий цистит, гострий пієлонефрит Високий ризик передчасних пологів | Затримка росту плода Недоношеність Мала маса новонародженого | Скринінг усіх вагітних при взятті на облік - бактеріологічне або двократне мікроскопічне дослідження сечі або визначення нітритів в сечі (A). Антибіотикотерапія перорально однократною дозою (фосфоміцину трометамол) або упродовж трьох днів (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, нітрофураетоін). Контроль бактеріурії - через 1 місяць. |
2. Стрептокок групи B | Безсимптомне носійство Інфекції сечових шляхів Хоріоамніоніт Післяпологові гнійно-запальні захворювання | РДС Сепсис Менінгіт Енцефаліт | Скринінг не проводять (A). За наявності факторів ризику (безводний період при доношеній вагітності > 18 год., лихоманка під час пологів > 38°, інфікування стрептококами групи B попередньої дитини, але не позитивні результати бактеріологічного дослідження під час попередньої вагітності, бактеріурія стрептококом групи B) - на початку пологів проводять внутрішньовенне введення 5 млн. пеніциліну потім по 2,5 млн. в/в кожні 4 години до народження дитини або напівсинтетичного антибіотика пеніцилінового ряду 2,0 потім 1,0 кожні 6 годин впродовж пологів (A). Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
3. Хламідіоз | Безсимптомний перебіг (часто) Дизурія Збільшення виділень з піхви Передчасні пологи | Мала маса новонародженого Коньюктивіт Пневмонія в перший місяць життя | Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак хламідіозу, ІПСШ) Лікування після 14 тиж. вагітності антибіотиком - макролідом. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
4. Гонорея | Рясні виділення з піхви Дизурія Передчасне вилиття навколоплодових вод Передчасні пологи | Загибель плода в різні терміни вагітності Гонобленорея Сепсис | Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак гонореї, ІПСШ). Лікування вагітної антибіотиками спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
5. Сифіліс | Твердий шанкр, регіонарний склераденіт, плямисто-папульозна висипка на тулубі, кінцівках, слизових оболонках, геніталіях, лімфаденопатія | Мертвонародження Ранній вроджений сифіліс Пізній вроджений сифіліс | Скринінг усіх вагітних (A) - при взятті на облік та в 28 - 30 тиж. вагітності. Лікування проводять спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
6. ВІЛ-інфекція | Різноманітні клінічні прояви - від безсимптомного перебігу до розгорнутої клінічної картини СНІДу | Затримка росту плода Вроджені аномалії розвитку У 20 - 40 % випадків плод/новонароджений інфікується (у разі відсутності профілактики) | Скринінг усіх вагітних за їх добровільною згодою при взятті на облік та в 27 - 28 тижнів вагітності (A). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України N 582. Грудне вигодування не рекомендується. Ізоляція породіллі не потрібна. |
7. Токсо-плазмоз | Безсимптомний перебіг Лімфаденопатія Міалгія Самовільні викидні (при первинному інфікуванні) | Затримка росту плода Гепатоспленомегалія. Розсіяні внутрішньомозкові кальцинати Хоріоретиніт Судоми | Скринінг не проводять (A). Обстеження за наявністю клінічних ознак. Лікування не проводять. Профілактика: - не вживати в їжу м'яса без термічної обробки; - виключити контакт з котами; - при роботі з грунтом використовувати рукавички. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
8. Краснуха | Захворювання зазвичай легкого перебігу (висип, артралгії, лімфаденопатія) | Вроджені вади розвитку (у разі інфікування вагітної у перші 16 тижнів) Мала маса при народженні Гепатоспленомегалія Менінгоенцефаліт | Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність захворювання, що супроводжується висипкою, або контакт вагітної, яка не має імунітету до краснухи, з хворим на краснуху). Діагностика на підставі серологічних тестів. Якщо інфекція виявляється в перші 16 тижнів вагітності, рекомендується переривання вагітності. Лікування симптоматичне. Необхідна ізоляція. Грудне вигодування не протипоказане. |
9. Генітальний герпес: | У 60 % безсимптомний перебіг, у 20 % - атиповий перебіг, у 20 % - типові клінічні ознаки захворювання | | Скринінг не проводять (A). Обстеження за показаннями (типовий висип на зовнішніх статевих органах) |
- первина інфекція | Висока вірусемія, лихоманка, нездужання, м'язові, головні, суглобові болі. Локальна симптоматика - болючі пухирцеві елементи на вульві, у пахових складках, на шкірі промежини, слизовій оболонці піхви, уретри, шийки матки, місцева аденопатія На перебіг вагітності не впливає | Внутрішньоутробне інфікування буває рідко. Ризик інтранатального інфікування - 50 %. Третина інфікованих дітей помирає У більшості тих, які вижили, спостерігаються неврологічні розлади, глухота, герпетичне ураження шкіри, вірусний сепсис, енцефаліт | Лікування противірусними препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань з боку матері). Якщо інфікування відбулося впродовж 1 місяця перед пологами - розродження шляхом операції кесарів розтин, якщо більше 1 місяця - пологи через природні пологові шляхи. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
- рецидив | Вірусне навантаження менше ніж при первинній інфекції, триває 7 днів | Загальний ризик інфікування новонародженого 1 - 3 % | Лікування противірусними препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань з боку матері). При виникненні рецидиву за тиждень до пологів - кесарів розтин, якщо більше 7 днів - пологи через природні пологові шляхи. |
10. Цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція | Гостра інфекція найчастіше перебігає субклінично і проявляється катаральним синдромом Хронічна інфекція клінічних проявів немає | Затримка росту плода Вроджені аномалії розвитку При первинній інфекції у матері плід інфікується у 30 - 50 % випадків. Клінічні симптоми (жовтяниця, пнемонія, гепатоспленомегалія) є у 5 - 10 % інфікованих новонароджених, з них 11 - 20 % помирає, 10 % мають пізні прояви захворювання - сліпота, глухота, енцефалопатія; 5 % - порушення розумового та фізичного розвитку | Скринінг та лікування вагітних не проводять (A). Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
11. Вітряна віспа | Часто тяжкий перебіг захворювання. Лихоманка, везикульозний висип, головний біль, пневмонія (20 %), енцефаліт (рідко) | Частота трансмісії - до 1 %. Вроджена вітряна віспа виникає при інфікуванні до 20 тижнів та проявляється: малою масою, рубцями на шкірі, порушеннями скелету, неврологічними розладами (розумова відсталість, глухота, параліч та атрофія кінцівок), аномалії очей. У новонароджених клінічні прояви спостерігаються, якщо мати інфікується перед пологами | Скринінгу не існує. Вагітна з тяжкою інфекцією потребує лікарняного догляду та лікування. Лікування проводять ацикловіром по 200 мг 5 разів у день усередину 7 - 10 діб (у разі вкрай тяжкого перебігу інфекції - ацикловір внутрішньовенно). Жінка впродовж 5 діб після останнього висипу є контагіозною і потребує ізоляції. Грудне вигодовування не протипоказане за виключенням гострого періоду (C). |
12. Гепатит B | Тошнота, блювання, гепатоспленомегалія, жовтяниця, біль у правому підребер'ї. Головною загрозою для життя вагітних є маткова кровотеча | Реальна загроза розвитку гострого внутрішньоутробного гепатиту B, хронічного ураження печінки | Скринінг проводять при взятті на облік (A). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України N 676. Розродження через природні пологові шляхи. Грудне годування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
13. Гепатит C | Тошнота, блювання, гепатоспленомегалія, жовтяниця, біль у правому підребер'ї. Часто перебігає безсимптомно, прогресує повільно і закінчується цирозом печінки або гепатоцелюлярною карциномою | Носійство вірусу гепатиту C | Скринінг не проводять. Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України N 676. Розродження через природні пологові шляхи. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
14. Лістеріоз | Безсимптомний перебіг, катаральні симптоми, менінгіт (рідко). Самовільні викидні. Передчасні пологи | Ранній прояв інфекції у новонародженого - сепсис (в перші 3 доби), пізній - менінгіт | Скринінг не проводять. Лікування антибіотиками пеніцілінового ряду. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
15. Кандидоз | Свербіж, печіння вульви, густі білі, сироподібні або рідкі виділення з піхви | Для плода і новонародженого інфекція безпечна | Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту). Лікування проводять протигрибковими препаратами місцевого застосування лише за наявності скарг у вагітної. |
16. Тріхомоніаз | Перебігає у формі гострого, під гострого і хронічного запального процесу зовнішніх статевих органів | Для плода і новонародженого інфекція безпечна | Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту) Лікування проводять препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місцеве, пізніше - перорально. |
17. Бактеріальний вагіноз | Виділення з піхви, часто зі специфічним риб'ячим запахом. Передчасні пологи. | Мала маса новонародженого | Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність скарг). Лікування проводять кліндаміцином або препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місцеве, пізніше - перорально. |
V. Прикінцеві положення
Перинатальні інфекції є на сьогодні однією з основних причин порушень перебігу вагітності і пологів, патології плода та новонародженого. Водночас у переважній більшості випадків лікування під час вагітності не існує або воно немає сенсу.
Слід пам'ятати, що наявність бактерій в організмі, антитіл до інфекційних агентів в крові вагітної не обов'язково означає наявність інфекційного процесу.
Госпіталізувати вагітну для лікування інфекції слід лише коли таке лікування неможливо проводити амбулаторно. В інших випадках перебування в стаціонарі може зашкодити матері і дитині.
Не ізолюйте вагітну від інших вагітних, породіллю від її дитини, якщо такий контакт не зумовлює явної небезпеки.
Не відміняйте грудне вигодовування через наявність у матері інфекції. Така відміна виправдана лише у випадку ВІЛ-інфекції та під час гострого періоду висококонтагіозних інфекційних захворювань, що передаються респіраторним шляхом (тимчасово).
Високий рівень розповсюдженості ІПСШ обумовлює необхідність усім медичним працівникам завжди користуватися засобами індивідуального захисту при контакті з біологічними середовищами організму вагітної, роділлі, породіллі.
Скачать протокол Перинатальні інфекції Вы можете по ссылке ниже.
21.06.2017 | 21:31:23