МОЗ України. Додаток до наказу №676. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові - патологічнийсиндром, в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого кров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує його фібрином та клітинними агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до згортання, що проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому поліорганної недостатності.
1. Чинники ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:
- емболія навколоплодовими водами;
- шок (геморагічний, анафілактичний, септичний);
- відшарування плаценти;
- прееклампсія тяжкого ступеня;
- еклампсія;
- сепсис;
- септичний аборт;
- синдром масивної гемотрасфузії;
- трансфузія несумісної крові;
- внутрішньоутробна смерть плода;
- позаматкова вагітність;
- операція кесарів розтин;
- екстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).
2. Класифікація ДВЗ-синдрому:
За клінічним перебігом:
- гострий;
- підгострий;
- хронічний;
- рецидивуючий.
За клінічніми стадіями перебігу:
I - гіперкоагуляція;
II - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;
III - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;
IV - повне незгортання крові.
3. Діагностика
Таблиця 1. Основні клініко-лабораторні ознаки стадій ДВЗ-синдрому

Стадії ДВЗ-синдрому	Клініко-лабораторні прояви
I - гіперкоагуляція	Кров із матки згортається на 3-й хв. і швидше Згортання венозної крові нормальне Хронометрична гіперкоагуляція Етаноловий тест (ЕТ) (+) Гіперагрегація тромбоцитів APACHE II < 20 балів ГРДС I - II стадії
II - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу	Кров із матки згортається уповільнено більше ніж за 10 хв. Петехіальний тип кровоточивості Хронометрична гіперкоагуляція, згусток крихкий APACHE II 20 - 25 балів ГРДС II - IV стадія
III - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу	Кров із матки не згортається Кров із вени згортається досить повільно, згусток швидко лізується Змішаний тип кровоточивості Хронометрична гіпокоагуляція APACHE II 25 - 30 балів ГРДС II - IV стадія
IV - повне незгортання крові	Тотальна геморагія Кров із матки та вени не згортається Відсутність потенціальної гіперкоагуляції Виражена хронометрична гіпокоагуляція APACHE II > 30 балів ГРДС III - IV стадія

I стадія - гіперкоагуляція
У залежності від клініки та тяжкості перебігу основного захворювання у цій стадії ДВЗ-синдрому можуть спостерігатися клінічні ознаки гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), починаючи від легких стадій і закінчуючи найтяжчими, при яких навіть застосуванням сучасних методів респіраторної підтримки не вдається забезпечити адекватний газообмін у легенях.

Наслідками гіперкоагуляції можуть бути:
- поява або прогресування фето-плацентарної недостатності;
- поглиблення тяжкості гестозу;
- зниження матково-плацентарного кровотоку, формування у плаценті зон інфаркту та підвищення вірогідності її відшарування;
- посилення анемії;
- розвиток дихальної недостатності за рахунок прогресування ГРДС;
- порушення гемодинаміки із розвитком симптомів централізації кровообігу;
- розвиток енцефалопатії.
Поява у крові активованих факторів тромбіну призводить до скорочення часу
згортання (проба Лі-Уайта, активованого часу згортання крові (АЧЗК),
активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ), тромбінового часу (ТЧ),
активованого часу рекальцифікації (АЧР) (таблиця 2). Виникнення кровотечіу цій стадії не пов'язане з порушеннями згортання крові.

II стадія - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу
У залежності від основної нозологічної форми захворювання клінічна картина, яка характерна для цієї стадії, може бути достатньо різноманітною.
Характерно: петехіальний тип кровоточивості, відстрочена за часом кровоточивість з місць ін'єкцій, післяопераційної рани та матки, що обумовлено початковими розладами у системі гемокоагуляції.
У цій стадії кров згортається швидко, але згусток дуже крихкий за рахунок великої кількості у ньому продуктів деградації фібрину (ПДФ), які мають антикоагулянтні властивості.

III стадія - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу
У всіх хворих має місце петехіально-плямистий тип кровоточивості: екхімози, петехії на шкірі та слизових оболонках, кровотеча із місць ін'єкцій та утворення на їх місці гематом, тривала кровотеча із матки, післяопераційної рани, кровотеча в черевну порожнину та заочеревинний простір, що обумовлено порушеннями гемостазу. У результаті ішемії та порушення проникності капілярів стінок кишківника, шлунка розвивається шлунково-кишкова кровотеча. Кров, яка витікає, ще може утворювати згустки, але вони швидко лізуються.
З'являються ознаки синдрому поліорганної недостатності.
Розвивається тромбоцитопенія з тромбоцитопатією. Гіпокоагуляція виникає внаслідок блокування переходу фібриногену у фібрин великою кількістю продуктів деградації фібрину. Анемія пов'язана із внутрішньосудинним гемолізом.

IV стадія - повне незгортання крові 
Стан хворих вкрай тяжкий або термінальний за рахунок синдрому поліорганної недостатності: артеріальна гіпотензія, яка погано піддається корекції, критичні розлади дихання та газообміну, порушення свідомості до коматозного стану, оліго- або анурія на фоні масивної кровотечі.
Кровоточивість змішаного типу: профузна кровотеча із тканин, шлунково-кишкового тракту, трахеобронхіального дерева, макрогематурія.

4. Лабораторна діагностика 
Таблиця 2. Лабораторні критерії стадій ДВЗ-синдрому 

Стадії ДВЗ	Час згортання крові за Лі-Уайтом, хв.	Спонтанний лізис згустку	АЧТЧ, с.	Число тромбоцитів* 10 9/л	Протромбіновий час, с.	Тромбіновий час, с.	Фібриноген, г/л
I.	< 5 хв.	немає	< 30 с.	175 - 425	< 10 с.	< 24 с.	> 5 г/л
II.	5 - 12 хв.	немає	< 30 с.	100 - 150	12 - 15 с.	> 60 с.	1,5 - 3,0 г/л
III.	> 12 хв.	швидкий	60 - 80 с.	50 - 100	15 - 18 с.	> 100 с.	0,5 - 1,5 г/л
IV.	> 60 хв.	згусток не утворюється	> 80 с.	< 50	> 18 с.	> 180 с.	Не визначається або сліди
Норма	6 - 9 хв.	немає	30 - 40 с.	150 - 300	11 - 12 с.	16 - 20 с.	2,0 - 4,5 г/л

Час згортання крові за Лі-Уайтом. У конічну суху пробіркунабирають 1 мл крові (краще, щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають час згортання при температурі 37° C (C).
Активований час згортання крові (АЧЗК). У пробірку з 12 - 16 мг коалінувноситься 2 мл крові. В нормі АЧЗК становить 2 - 2,5 хв. Тест свідчить про гіпер- або гіпокоагуляційні зрушення і застосовується для контролю проведення гепаринотерапії (C).
Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ) (норма 25 - 40 с) - визначаєдефіцит факторів внутрішнього механізму згортання, таких як XII, XI, IX, VIII, а також присутність у крові їх інгібітору (гепарину). У цих випадках спостерігається збільшення АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію (B).

Тромбіновий час (ТЧ) (норма 16 - 20 с.) - характеризує швидкість переходуфібриногену у фібрин. Збільшення ТЧ може бути обумовлено гіпофібриногенемією, дисфібронегенемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів (B).
Протромбіновий час (ПІЧ) (норма 11 - 12 с.) визначає активність або дефіцит факторів протромбінового комплексу (V, VII, X, II) зовнішнього механізму коагуляції.
Подовження протромбінового часу при нормальному тромбіновому часу вказує на
пригнічення зовнішнього механізму згортання крові, тобто дефіцит V і II факторів (B).
Вміст фібриногену в плазмі (норма 2,0 - 4,5 г/л). Зниження фібриногенуспостерігається при прогресуванні ДВЗ-синдрому, лікуванні фібринолітичними препаратами, або вродженій гіпо- і дисфібриногенемії (B).
Продукти деградації фібрину (норма менше 20 нг/л). Їх підвищення свідчить пропрогресування внутрішньосудинного згортання і активацію фібринолізу (B).
Кількість тромбоцитів (норма 150 - 300 тис.* 10 ⁹/л). Зменшення їхвмісту свідчить про виснаження тромбоцитарної ланки гемостазу і розвиток коагулопатії споживання (B).
5. Профілактика ДВЗ-синдрому 
Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, які спричинюють розвиток ДВЗ-синдрому.
Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу віддають препаратам желатини, за їх відсутності - похідним гідроксиетилкрохмалю (C). Не застосовують реополіглюкин та 5 % альбумін (B).
Системно не використовують препарати, які підвищують коагуляційний потенціал крові (етамзилат, епсилон-амінокапронова кислота та ін.) (C).
Без суворих показань не застосовують препарати, які викликають тромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин, реополіглюкин, дипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни) (C).
За показаннями хірургічне втручання виконують своєчасно і у повному обсязі (екстирпація матки) та в максимально короткі строки. При продовжені кровотечі - перев'язка внутрішньої клубової артерії.
6. Лікування 
1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвитокДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).
2. Внутрішньовенне струминне введення 700 - 1000 мл підігрітої до 37° C свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін III. Якщокровотеча не зупиняється - необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу - третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 - 600 мл/добу (C). За можливості - введення антитромбіну III у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години (B).
3. Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому відрутинного застосування гепарину слід відмовитися (C).
4. Починаючи з II стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому (див. табл. 3) шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 - 2 години (C).

Таблиця 3. Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу у залежності від фази ДВЗ-синдрому  
 

Препарати	I	II	III	IV
Тразилол, ОД	-	50000 - 100000	100000 - 300000	300000 - 500000
Контрикал, ОД	-	20000 - 60000	60000 - 100000	100000 - 300000
Гордокс, ОД	-	200000 - 600000	600000 - 1000000	1000000 - 4000000

5. Відновлення факторів згортання крові шляхом введеннякріопреципітату плазми (200 Од - II стадія, 400 Од - III стадія, 600 Од - IV стадія) (рівень С). За можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного VIIa фактора (новосевен) - 60 - 90 мкг/кг (1 - 2 дози) (B).
6. Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше50* 10 ⁹/л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності відклінічної ситуації (B).
7. Місцева зупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіхвипадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією, перев'язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.
8. Лікування синдрому поліорганної недостатності.
9. У крайніх невідкладних випадках (подальше прогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), тільки за життєвих показань у відповідності до рішення консиліуму, згоди хворої або її родичів (за наявності умови) та у разі відсутності препаратів чи компонентів крові у медичній установі і на станції (пункті) переливання крові, можливо введення теплоїдонорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати (C). 

Скачать протокол Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві Вы можете по ссылке ниже.