Главная Обратная связь Добавить материал FAQ Регистрация Вход Восстановить пароль

МОЗ України. Додаток до наказу №676. Геморагічний шок в акушерстві.

Раздел: Нормативы экстренной и неотложной помощи / II. Специализированная медицинская помощь. Клинические протоколы оказания помощи, протоколы диагностики и лечения, догоспитальный и госпитальный этап. / Акушерство и гинекология. / МОЗ України. Додаток до наказу №676. Геморагічний шок в акушерстві.

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 31 грудня 2004 р. N 676
(клінічний протокол у редакції наказу Міністерства
охорони здоров'я України від 24.03.2014 р. N 205)

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ
Шифр МКХ-10 - O75.1

Геморагічний шок - це гостра серцево-судинна недостатність внаслідок
акушерської кровотечі, яка призводить до невідповідності ОЦК ємності судинного русла та до дисбалансу між потребою тканин у O₂ та його реальною доставкою.
Фізіологічна крововтрата у пологах у нормі не перевищує 300 - 500 мл (0,5 % маси тіла). При кесаревому розтині вона збільшується до 750 - 1000 мл.
Крововтрата вважається масивною коли:
• втрачається понад 50 % ОЦК за 20 хвилин;
• швидкість кровотечі перевищує 150 мл за хвилину;
• одномоментно втрачається понад 1500 - 2000 мл крові або 25 - 30 % ОЦК.
Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:
1. "Фонові" або преморбідні:
- гіповолемія вагітних;
- вроджені вади гемостазу;
- набуті порушення гемостазу.
2. В ранні строки вагітності:
- аборт;
- позаматкова вагітність;
- міхурцевий занесок.
3. В пізні строки вагітності або в пологах:
- передлежання плаценти (не супроводжується больовим синдромом);
- передчасне/довчасне відшарування нормально або низько розташованої
плаценти (супроводжується болем унизу живота або в спині);
- розриви матки;
- оболонкове прикріплення пуповини.
4. Після пологів:
- гіпо- або атонія матки;
- дефекти плаценти;
- тісне прикріплення або врощення плаценти;
- травма пологових шляхів;
- виворіт матки.
5. Печінкова недостатність.

Таблиця 1
Критерії оцінки геморагічного шоку за дефіцитом ОЦК, тяжкістю та стадією

Ознаки	Ступінь тяжкості шоку	Ступінь тяжкості шоку	Ступінь тяжкості шоку	Ступінь тяжкості шоку
	I	II	III	IV
Крововтрата: мл	750 - 1000	1000 - 1500	1500 - 2500	>2500
Крововтрата - % ОЦК	15 - 20	21 - 30	31 - 40	>40
Крововтрата - % маси тіла	0,8 - 1,2	1,3 - 1,8	1,9 - 2,4	>2,4
Пульс уд./хв.	100 - 110	110 - 120	120 - 140	понад 140
Систолічний АТ, мм рт. ст.	понад 90	90 - 70	70 - 50	50 і менше
Шоковий індекс	0,8 - 1,0	1,0 - 1,5	1,5 - 2	>2,0
Тест "білої плями", сек.	до 2	понад 2	понад 3	Не визначається
Частота дихання (за хв.)	20 - 25	25 - 30	до 40	понад 40
Діурез мл/год.	30 - 50	25 - 30	5 - 15	Анурія
Стан свідомості	Ясна	Ясна	Неспокій, збудження	Заторможеність, ступор
Стадія шоку	Компенсований	Субком пенсований	Деком пенсований	Незворотній

NB! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічнимсимптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічнійгіперволемічній аутогемодилюції у вагітних АТ може залишатися стабільним до тих пір, доки об'єм крововтрати не досягне 30 %. Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.
Оскільки акушерським кровотечам притаманні раптовість, масивність та рання коагулопатія, визначати об'єм крововтрати потрібно візуально (рис 1.) та по клінічним критеріям (шоковий індекс, тест "білої плями", АТ).

Інтенсивна терапія геморагічного шоку
Загальні принципи лікування гострої крововтрати:
1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами (див. протокол).
2. Забезпечення адекватного газообміну.
3. Поповнення дефіциту ОЦК.
4. Профілактика та лікування коагулопатії.

Рис. 1. Візуальна оцінка об'єму крововтрати при кровотечі в акушерстві

5. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності:
• лікування серцевої недостатності;
• профілактика ниркової недостатності;
• корекція метаболічного ацидозу;
• стабілізація обміну у клітинах.
6. Рання профілактика інфекції (за загальними правилами).
Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку (виконуєтьсяпаралельно):
1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частота та характер дихання, психічний статус).
2. Повідомляють відповідального чергового акушера-гінеколога та заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал.
3. Почати інгаляцію O₂ через інтраназальні катетери абоносолицьову маску (10 - 15 л/хв.).
4. При можливості піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка(положення Тренделенбурга) на 15 - 20° для підвищення венозного оберту до серця.
5. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку
аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та
забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.
6. Катетеризують дві периферичні вени катетерами великого діаметру.
За умов забезпечення доступу до кількох периферичних вен не слід поспішатиз катетеризацією центральних вен, бо при їх катетеризації існує велика вірогідність виникнення ускладнень. При зпавшихся венах доцільні венесекція v. Brahialis або катетеризація центральної вени. Катетеризацію третьої вени (одна з них повинна бути центральною) проводити на тлі поповнення кровотечі!
7. Набирають 20 мл крові для визначення групової тарезус-належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту,
приліжковий тест, вихідних параметрів коагулограми (АЧТЧ, протромбіновий татромбіновий час, МНВ, фібриноген) виконують тест Лі-Уайта і паралельнопочинають інфузію збалансованих кристалоїдних розчинів.
8. Здійснюють катетеризацію сечового міхура та налагоджують мінімальниймоніторинг гемодинамічних показників: пульсоксиметрія, АТ, пульс. Усі виміри документувати. Уважно враховувати об'єм крововтрати!
Приліжковий тест: 2 мл крові з ліктьової вени беруть в невелику, сухускляну пробірку (приблизно 10 мм х 75 мм). Пробірку утримують в зжатому кулаці для підтримання температури тіла (+37° C). Через 4 хвилини пробірку обережно нахиляють, щоб з'ясувати - чи утворився згорток крові. Потім повторюють це кожну хвилину до моменту формування згортку, коли пробірку можливо повністю перевернути дном
догори. Реєструють час початку та повного утворення згортку. Після цього пробірку розташовують у штативі і перегортають кожні 30 хвилин. Лізис згортку раніше 2 годин вказує на активацію фібринолізу. Відсутність формування згортку через 7 хвилин або наявність м'якого згортку, що руйнується, вказує на можливу недостатню кількість факторів згортання крові.
Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку
1. Повідомляють обласних спеціалістів зі спеціальностей "акушерство та
гінекологія" та "анестезіологія" про наявність хворої (не пізніше як за 10 хвилин від початку кровотечі).
2. Продовжують струминну внутрішньовенну інфузію збалансованих за
електролітним складом кристалоїдів (стерофундин - sterofundin iso, розчини Рінгера - solutio Ringeri або Хартмана - Hartmann's solution) та колоїдів (гелофузин - Gelofusine). Інфузійну терапію починають з кристалоїдів, паралельно через другий венозний доступ вводять штучні колоїди (ціль - компенсація дефіциту об'єму). У цей час необхідно заказати та розморозити одногрупну плазму, розпочати підготовку еритроцитарної маси до введення.
3. Темп, об'єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).
Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочинається якомога раніше (A).
При крововтраті понад 30 % та розвитку шоку II - III ст., темп інфузії може досягати до 200 - 300 мл/хв., але повинен бути не менше 100 мл/хв. Після стабілізації АТ на безпечному рівні (не нижче 80 мм рт. ст.) подальшу інфузію проводять під контролем ступеню волемії (ЦВТ, PVI - індекс) (B). Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (A), гідроксиетилкрохмалі з молекулярною масою >200 kDa (C), гіперонкотичні розчини (C) та розчини глюкози (B).
4. Свіжозаморожену плазму потрібно вводити якомога раніше! Показаннями до трансфузії є:
• наявність надлишкової капілярної кровоточивості тканин (коагулопатія);
• перевищення норми ПЧ в 1,5 рази, АЧТЧ - в 2 рази;
• корекція надлишкової капілярної кровоточивості, вторинної по відношенню до дефіциту факторів згортання при втраті більше 1 ОЦК (»70 мл/кг) або коли ПЧ,
АЧТЧ не можуть бути отримані своєчасно;
• негайна реверсія терапії варфарином;
• корекція відомого дефіциту факторів коагуляції;
• стійкість до гепарину (дефіцит АТ III);
Свіжозаморожена плазма не повинна використовуватися для корекції
підвищеного часу згортання у пацієнток ВАІТ; корекція вітаміном K (B).
5. Рекомендується введення кріопреципітату за умови зниження фібриногену менше 1 г/л. Його вводять внутрішньовенно з розрахунку 1 доза на 10 кг маси пацієнтки.
6. Не рекомендовано проводити гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1,5 % від маси тіла (B). Трансфузію крові проводять при крововтраті понад 1500 мл (³ 1,5 % від маси тіла) при ознаках геморагічного шоку або профузної незупиненої кровотечі, або при
наявності попередньої анемії.
7. Для зменшення перевантаження об'ємом та інших побічних ефектів масивної трансфузійної терапії, трансфузія СЗП може бути зменшена або замінена введенням плазматичних факторів згортання крові концентрату протромбінового комплексу, що дозволяє підвищити ефективність проведеної терапії і зменшити ризик розвитку побічних ефектів масивної трансфузійної терапії. Введення препарату слід починати при підвищенні МНВ > 1,6 або зниженні ПТІ < 60 %. Стартова дозування
- 20 ОД/кг або, в середньому, 1000 ОД - 1500 ОД препарату (2 - 3 флакона).
Через 30 хвилин - перегляд параметрів коагуляції і при відсутності клінічного і лабораторного ефекту - повторне введення 500 - 1000 ОД, але не більше 3000 МО на добу. Рекомендована швидкість введення КПК 25 - 75 ОД за хвилину.
Перед переливанням еритроцитарної маси необхідно визначити її придатність до трансфузії, перевірити групу та сумісність донора і реципієнта.
При тяжкій, вкрай тяжкій або смертельній крововтраті співвідношення СЗП та еритроцитаної маси має бути 1:1 (B).
У випадках профузної неконтрольованої кровотечі і за відсутності еритромаси необхідної групової належності можливе застосування O(I) Rh (-) негативної еритромаси або донорської крові належної групи (C).
У випадках гіпопротеїнемії (загальний білок менше 50 г/л) показано введення альбуміну (C).
7. Якщо гіпотонія має стійкий характер та не піддається корекції інфузійною терапією, використовують вазоактивні та інотропні препарати: дофамін (Dopamine) (5 - 20 мкг/кг/хв.) або добутамін (2 - 20 мкг/кг/хв.), або адреналін (0,02 - 0,2 мкг/кг/хв.) або норадренналін (0,02 - 0,5 мкг/кг/хв.), або їх поєднання.
8. Якщо жінка знаходиться у шоковому стані, не слід давати рідину
перорально (A).
9. Цільові показники протишокової інфузійно-трансфузійної терапії:
• Гемоглобін понад 90 г/л1
• Тромбоцити понад 75 х 10⁹/1
• Фібриноген понад 2 г/л
• Ca⁺⁺ понад 1,0 ммоль/л
• pH понад 7,2
• лактат менше 2,5 ммоль/л
• Температура тіла понад > 35° C
• Систолічний АТ понад 90 мм рт. ст.
• САТ понад 65 мм. рт. ст.
• ЦВТ понад 6 мм. H₂O
• Сатурація O₂ венозної крові понад 70 %
• Діурез понад 0,5 мл/кг/год.
10. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у
залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол "Акушерські
кровотечі").
11. Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому
поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (B). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36° C.
12. Продовжують інгаляцію 100 % кисню, за показаннями - ШВЛ.
Показання до ШВЛ:
- гіпоксемія (PaO₂ менше 60 мм рт. ст. при FiO₂ понад 0,5);
- частота дихання понад 40 за хвилину;
- низьке інспіраторне зусилля (пацієнтка не здатна створити від'ємний тиск у дихальних шляхах понад 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);
- крововтрата 3 % від маси тіла або понад 35 мл/кг.
13. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма (АЧТЧ, фібриноген, ПТІ), електролітний склад крові. При можливості - КОС та гази крові - повторювати кожну годину до стабілізації гемостазу.
14. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ, ЧСС,
пульсоксиметрія, сатурація капілярної крові, ЕКГ, термометрія, контроль
погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. - контроль ЦВТ.
Анестезіологічне забезпечення
Анестезіолог повинен швидко оцінити стан жінки, щоб почати або продовжити заходи по відновленню внутрішньосудинного об'єму і забезпечити адекватну анестезію. Наявність серцево-судинної нестабільності є протипоказанням до регіонарної анестезії, оскільки блокада симпатичної системи потенційно може призвести до поглиблення гіпотензії внаслідок крововтрати. Якщо стан серцево-судинної системи стабільний, регіонарна анестезія може бути продовжена при поєднанні її з ШВЛ. Це доречно, коли для знеболювання пологів проводилася епідуральна аналгезія. В даному випадку подовжена епідуральна анестезія більш безпечніша ніж спінальна, оскільки менше впливає на артеріальний тиск (C). У випадках профузної та незупиненої кровотечі і нестабільності серцево-судинної системи методом вибору є загальна анестезія із застосуванням препаратів з мінімальним кардіодепресивним і вазодилятаційним впливом (A). Обов'язково
дотримуватись методів профілактики аспірації. До зупинки кровотечі бажано проводити вентиляцію із використанням високих концентрацій кисню (B).
Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об'єму та
низького тиску. За умови декомпенсованого шоку бажано проводити під контролем газового складу крові.
Початкові параметри ШВЛ.
За необхідності, якщо податливість легень збережена - підвищують позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ).
Оцінюють адекватність серцевого викиду та рівень гемоглобіну. При
необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну.
За необхідності ШВЛ та інфузійно-трансфузійну терапію продовжують у BAIT.
Критерії припинення ШВЛ:
- стабілізація клінічного стану хворої;
- частота дихання менше 30 за хвилину;
- інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.;
- PaO₂/FiO₂ > 80 мм рт. ст. / 0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;
- можливість пацієнтки самостійно подвоїти об'єм видихуваного повітря за хвилину;
- відновлення кисневотранспортної функції крові (Hb >92,340 г/л);
- наявність свідомості.
Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

А.3.5.4. Емболія амніотичною рідиною
Шифр за МКХ-10: О88.1
Емболія амніотичною рідиною (ЕАР) - критичний стан, якийвиникає в разі проникнення елементів навколоплодових вод у кровотік матері та
супроводжується розвитком тяжкої системної запальної реакції.
Фактори ризику:
• Вік > 35 років
• Внутрішньоутробна загибель плоду
• Багатопліддя
• Інтенсивні маткові скорочення
• Крупний плід
• Індукція пологів
• Меконіальне забруднення амніотичної рідини
• Інструментальне розродження
• Переношена вагітність
• Еклампсія
• Кесарський розтин
• Дистрес плоду
• Розрив матки
• Травма черевної порожнини
• Внутрішньоматкові втручання
• Багатоводдя
• Амніоінфузія
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
Частота виникнення даної патології коливається від 1:8000 до 1:80000
пологів і супроводжується високою летальністю до - 86,5 %, при цьому 25 % жінок помирають впродовж першої години. В структурі материнської летальності ЕАР складає 1,2 - 16,5 %. У 70 % випадків виникає під час пологів, у 19 % роділь - під час кесарева розтину і у 11 % породіль - після пологів.
Клінічна картина залежить від складу та швидкості потрапляння
навколоплодових вод до кровоносних судин матері.
Патологічний процес, що розвивається в організмі, є результатом алергічної реакції материнського організму на антигени амніотичної рідини. З 2003 року використовується термін "Анафілактоїдний синдром вагітних"
Діагностика емболії амніотичною рідиною базується на оцінці клінічної симптоматики,лабораторному обстеженні та додаткових методах дослідження.
Клінічний перебіг ЕАР має дві стадії:
1 - стадія циркуляторного колапсу і серцево-легеневої недостатності
2 - стадія коагулопатії і кровотечі
Клінічні ознаки:
• почуття страху;
• занепокоєння, збудження;
• озноб та гіпертермія;
• кашель;
• раптова блідість або ціаноз;
• різкий біль у грудях;
• задишка, шумне дихання;
• зниження АТ;
• тахікардія;
• кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць;
• клініка ДВЗ-синдрому через 30 хв. - 3 години після виникнення симптомів.
Клінічні ознаки під час кесарського розтину (поряд з вищенаведеними симпомами):
• раптове зниження сатурації до 70 - 85 %, яке неможливо пояснити
будь-якими причинами;
• вологі хрипи в легенях;
• підвищення тиску в дихальних шляхах до 35 - 40 мм вод. ст. під час
проведення ШВЛ.
Лабораторні ознаки - ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ (B).
Додаткові методи дослідження:
- ЕКГ - синусова тахікардія, гіпоксія міокарду, гострелегеневе серце (SIQ_III, P-pulmonale);
- рентгенологічні зміни виявляються відразу або черезкілька годин після емболії та характеризуються картиною інтерстиціального зливного пневмоніту ("метелик" з ущільненням по всій прикореневій
зоні та просвітленням малюнку легеневої тканини по периферії);
- мікроскопія крові з легеневої артерії виявляєклітини епідермісу плода.
Специфічним патологічним маркером ЕАР є моноклональні антитіла ТНК-2.
Диференційна діагностика проводиться з багатьма патологічними станами, що можутьвиникнути під час вагітності та пологів.

Таблиця N 1
Диференційна діагностика ЕАР

Специфічні для вагітності стани	Специфічні стани, що обумовлені анестезією	Інші стани
• гострі кровотечі • розрив матки • еклампсія • перипартальна кардіоміопатія	• Високий блок • Інтоксикація місцевими анестетиками • Тотальна спінальна анестезія • Синдром Мендельсона	• легенева емболія • повітряна емболія • анафілаксія, сепсис • серцева ішемія • аритмія • гемотрансфузійні реакції

Диференційна діагностика найчастіше проводиться з наступною патологією:
- інфаркт міокарду: біль, що ірадіює у ліву руку,порушення ритму, зміни на ЕКГ, що не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;
- тромбоемболія легеневої артерії: раптовість, різкийціаноз лиця, задуха, головний біль, біль за грудиною. Нерідко буває при
скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт), правограма на ЕКГ;
- повітряна емболія (при грубому порушенні технікивнутрішньовенних інфузій);
- синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь напотрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) - кислотно-аспіраційний гіперергічний пневмоніт. Трапляється, як правило, під час
вводного наркозу при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у дихальні шляхи.
Невідкладна допомога при емболії амніотичною рідиною проводиться бригадоюлікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога. Необхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.
Лікувальна тактика:
1. Під час вагітності або пологів - термінове розродження.
2. Лікування гіпоксії:
- 100 % O₂;
- ШВЛ.
3. Лікування гіпотензії та лівошлуночкової недостатності: - інфузія
кристалоїдів + вазопресори.
4. Корекція коагулопатії: - СЗП або концентрат протромбінового комплексу;
- кріопреципітат або концентрат фібриногену;
- рекомбінантний VIIa фактор (за можливості);
- антифібринолітики (транексамова кислота, апротинін);
5. Лікування геморрагії: трансфузія еритроцитарної маси + тромбоконцентрат.
6. Проведення серцево-легеневої реанімації, у разі виникнення клінічної
смерті.
7. Своєчасний і адекватний хірургічний гемостаз.
Першочергові заходи:
1. При зупинці кровообігу - проведення серцево-легеневої реанімації.
2. При наростанні ознак дихальної недостатності - інтубація трахеї та ШВЛ 100 % киснем з позитивним тиском в кінці видоху + 5 см вод. ст.
3. Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени з обов'язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та виявлення наявності клітин епідермісу плода.
4. Катетеризація сечового міхура постійним катетером.
5. Внутрішньовенне введення преднізолону 420 - 480 мг (C).
Моніторинг життєво-важливих функцій повинен включати:
- вимірювання АТ кожні 15 хв.;
- ЦВТ;
- ЧСС;
- ЧД;
- пульсоксиметрія;
- ЕКГ;
- погодинний діурез та загальний аналіз сечі;
- термометрія;
- рентгенографія органів грудної порожнини;
- загальний аналіз крови, Ht; тромбоцити;
- коагулограма;
- кислотно-основний стан та гази крові;
- біохімічне дослідження крові та вміст електролітів.
Подальша лікувальна тактика:
1. Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. - корекція гіповолемії шляхом введення кристалоїдів зі швидкістю 5 - 20 мл/хв. у залежності від рівня АТ. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії включають препарати крові (C).
2. При ЦВТ > 8 см вод. ст. проводиться інотропна підтримка: допамін (5 - 10 мкг/кг/хв.) або добутамін (5 - 25 мкг/кг/хв.), або норадреналін (0,1 - 0,5 мкг/кг/хв.).
Починають інотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту - поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення допаміну (2 - 5 мкг/кг/хв.) та добутаміну (10 мкг/кг/хв.) (B).
3. Одночасно з симпатоміметичною терапією повторно (через 20 хв.)
застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 180 - 240 мг (C).
4. Боротьба з коагулопатією (див. протокол лікування ДВЗ-синдрому).
5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.
Критерії ефективності інтенсивної терапії:
- підвищення серцевого викиду до 5,5 - 7,5 л/хв.;
- ліквідація артеріальної гіпотензії;
- тиск у легеневих капілярах 6 - 12 мм mm. Hg;
- ЦВТ - 4 - 10 mm. Hg.
- усунення ознак периферичної вазоконстрикції;
- нормалізація діурезу > 30 мл/год.;
- нормалізація показників гемостазу;
- зменшення ознак дихальної недостатності (сатурація не менше 90 %).

Скачать протокол Геморагічний шок в акушерстві Вы можете по ссылке ниже.

19.06.2017 | 21:19:24