МОЗ України. Додаток до наказу №676. Акушерські кровотечі.
Раздел: Нормативы экстренной и неотложной помощи
/
II. Специализированная медицинская помощь. Клинические протоколы оказания помощи, протоколы диагностики и лечения, догоспитальный и госпитальный этап.
/
Акушерство и гинекология.
/
МОЗ України. Додаток до наказу №676. Акушерські кровотечі.
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 31 грудня 2004 р. N 676
(клінічний протокол у редакції наказу Міністерства
охорони здоров'я України від 24.03.2014 р. N 205)
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 31 грудня 2004 р. N 676
(клінічний протокол у редакції наказу Міністерства
охорони здоров'я України від 24.03.2014 р. N 205)
Акушерські кровотечі
Вступ
Акушерські кровотечі все ще залишаються однією з головних причин материнської захворюваності та смертності в усьому світі. Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) в рамках завдання знизити материнську смертність на три чверті до 2015 року, вважає профілактику акушерських кровотеч та боротьбу з ними пріоритетним напрямком діяльності.
Медико-організаційні технології даного Протоколу базуються на висновках доказової медицини, рекомендаціях ВООЗ, міжнародному та вітчизняному досвіді. Протокол відображає державну політику, що проводиться в Україні в галузі охорони здоров'я, з урахуванням існуючих законодавчих актів та є для медичних спеціалістів засобом підтримки надання високої якості спеціалізованої медичної допомоги в родопомічних закладах усіх рівнів.
АВТПП - активне ведення третього періоду пологів
АК - акушерська кровотеча
АТрО - антитрипсинові одиниці
АФЛС - антифосфоліпідний синдром
АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час
АТ - артеріальний тиск
ВГ - вірусний гепатит
ВР - відносний ризик
ВАІТ - відділення анестезіології та інтенсивної терапії
ВШ - відношення шансів
ГЕК - гідроксиетильований крохмаль
ГНН - гостра ниркова недостатність
ГТІ - гемотрансмісивні інфекції
ГШ - геморагічний шок
ДВЗ - дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові
ДІ - довірчий інтервал
ЕАКК - епсилон-амінокапронова кислота
ДК - допологова кровотеча
ЕАР - емболія амніотичною рідиною
ЗОЗ - заклади охорони здоров'я
ІТТ - інфузійно-трансфузійна терапія
ІТ - інфузійна терапія
ІМТ - індекс маси тіла
КПК - концентрат протромбінового комплексу
КОТ - колоїдно-осмотичний тиск
КР - кесарів розтин
МАК - масивна акушерська кровотеча
МВА - мануально-вакуумна аспірація
МКХ - міжнародна класифікація хвороб
ОІК - одиниці інактивуючі калекреін
ОЦК - об'єм циркулюючої крові
ПГ - посттрансфузійний гепатит
ППК - післяпологова кровотеча
ПП - передлежання плаценти
ПВНРП - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
ПЧ - протромбіновий час
РДС - респіраторний дистрес-синдром
РКД - рандомізоване контрольоване дослідження
PS - пульс
СЄ - Свідки Єгови
СЗП - свіжозаморожена плазма
СЗР - середньозважена різниця
ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії
ТЗЛА - тиск заклинювання легеневої артерії
ТК - транексамова кислота
тПАФ - тканинний плазміноген-активуючий фактор
УЗД - ультразвукове дослідження
ЦВТ - центральний венозний тиск
ШВЛ - штучна вентиляція легенів
CMV - цитомегаловірус
HLA - система лейкоцитарних антигенів людини
rFVIIa - рекомбінантний активований фактор згортання крові VII
rHuEPO - рекомбінантний еритропоетин
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз (причини акушерських кровотеч)
Допологова кровотеча:
Кровотечі у I половині вагітності:
- мимовільний викидень;
- трофобластична хвороба;
- позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність).
Кровотечі у II половині вагітності:
- передлежання плаценти;
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
- розрив матки.
Кровотечі під час пологів:
I період:
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
- передлежання плаценти;
- розрив матки;
- розрив шийки матки.
II період:
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
- розрив матки.
III період:
- патологія прикріплення плаценти;
- затримка, защемлення плаценти;
- розрив м'яких тканин пологових шляхів.
Післяпологова кровотеча:
- атонічна кровотеча;
- затримка частин посліду / згортків крові;
- травма (розрив м'яких тканин пологових шляхів; розрив матки; виворіт матки);
- коагулопатична кровотеча (включаючи, в разі емболії амніотичною рідиною).
Кровотечі, що не пов'язані з вагітністю:
- поліп шийки матки;
- рак шийки матки.
А.1.2 Шифр за МКХ-10:
- О.67. Пологова діяльність та розродження, ускладнені кровотечею під час пологів, не класифіковані в інших рубриках
- Виключено:
- Допологова кровотеча (О46)
- Передлежання плаценти (О44)
- Післяпологова кровотеча (072)
- Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (045)
- О.67.0. Кровотеча під час пологів з порушенням згортання крові
- О.67.8. Інша кровотеча під час пологів
- О.67.9. Кровотеча під час пологів, неуточнена
- О.71. Інша акушерська травма
- О.71.0. Розрив матки до початку пологової діяльності
- О.71.1. Розрив матки під час пологової діяльності
- О.71.2. Виворіт матки по закінченні пологів
- О.71.3. Акушерський розрив шийки матки
- О.71.4. Акушерський високий одиничний розрив піхви
- О.71.5. Інше акушерське ушкодження тазових органів
- О.71.6. Акушерське ушкодження тазових зчленувань та зв'язок
- О.71.7. Акушерська гематома тазу
- О.71.8. Інша уточнена акушерська травма
- О.71.9. Акушерська травма, неуточнена
- О.72. Післяпологова кровотеча (включно: кровотеча після народження плоду)
- О72.0. Кровотеча у третьому періоді пологів
- Пов'язана із затримкою, ущемленням або щільним прикріпленням/прирощенням плаценти
- Затримка плаценти, не уточнена
- О72.1. Інша негайна післяпологова кровотеча
- Кровотеча після народження плаценти
- Післяпологова (атонічна) кровотеча, неуточнена
- О72.2. Пізня або вторинна післяпологова кровотеча
- Кровотеча, яка пов'язана із затримкою частин плаценти або оболонок
- Затримка продукту запліднення, неуточнена після пологів
- О72.3. Післяпологове порушення згортання крові
- Післяпологові:
- Афібриногенемія
- Фібриноліз
А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
Лікарі-акушери-гінекологи, лікарі-анестезіологи, лікарі загальної практики - сімейні лікарі, керівники ЗОЗ різних форм власності та підпорядкування, організатори охорони здоров'я.
А.1.4 Мета Протоколу:
Збереження репродуктивного здоров'я жінок шляхом підвищення якості та ефективності медичної допомоги, включаючи проведення органозберігаючих оперативних втручань та заходів щодо попередження можливих ускладнень (масивна крововтрата, геморагічний шок, ДВЗ-синдром, поліорганна недостатність) за рахунок надання своєчасної та ефективної допомоги в разі виникнення акушерської кровотечі.
А.1.5 Дата складання Протоколу:
А.1.6 Дата перегляду Протоколу:
А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці Протоколу
Склад робочої групи по розробці уніфікованого клінічного протоколу наданняакушерсько-гінекологічної допомоги в Україні за темою "Акушерські
кровотечі"
| Толстанов О. К. | Перший заступник Міністра, голова робочої групи. |
| Коломейчук В. М. | Заступник директора Управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги, заступник голови робочої групи. |
| Камінський В. В. | Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Акушерство і гінекологія", член-кореспондент НАМН України, професор. |
| Жук С. І. | Завідувач кафедри акушерства і гінекології та медицини плода Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, професор. |
| Герман Ю. В. | Головний спеціаліст зі спеціальності "Акушерство та гінекологія" управління охорони здоров'я Херсонської обласної держадміністрації. |
| Ткаченко Р. О. | Професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика |
| Клигуненко О. М. | Завідувач кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та МНС ФПО ДЗ "Дніпропетровська медична академія МОЗ України", професор (за згодою). |
| Шунько Є. Є. | Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Неонатологія", завідувач кафедри неонатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, професор. |
| Чечуга С. Б. | Заступник головного лікаря з лікувальної роботи Вінницького центру матері та дитини, д. м. н. (за згодою). |
| Остапенко О. І. | Головний спеціаліст з акушерства та гінекології УОЗ Донецької міської ради (за згодою). |
| Голяновський В. О. | Клінічний спеціаліст проекту "Здоров'я матері та дитини" (за згодою). |
| Давидова Ю. В. | Завідувачка акушерським відділенням ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України", професор (за згодою). |
| Пирогова В. І. | Завідувачка кафедрою акушерства, гінекології та перинатології Львівського національного медичного університету (за згодою). |
| Савченко С. Є. | Професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика. |
| Голяновський О. В. | Завідувач кафедрою акушерства та гінекології N 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика |
| Островерхова М. М. | Заступник начальника управління - начальник відділу організації медичної допомоги дітям МОЗ України. |
| Коваленко М. Г. | Головний лікар Первомайського перинатального центру II рівня будинку Луганської області. |
| Голубчиков М. В. | Начальник Центру медичної статистики МОЗ України. |
| Могільовкіна І. О. | Професор кафедри акушерства, гінекології і перинатології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (за згодою). |
| Іркіна Т. К. | Клінічний директор проекту "Здоров'я матері та дитини" (за згодою). |
| Татарчук Т. Ф. | Заступник директора ДУ "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України", головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Дитяча гінекологія", завідувач відділу гінекологічної ендокринології ДУ "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України", член-кореспондент НАМН України, професор (за згодою). |
| Чибісова І. В. | Начальник відділу акушерсько-гінекологічної допомоги Управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України. |
| Галіч С. Р. | Професор кафедри акушерства та гінекології Одеського національного медичного університету. |
| Ткаченко А. В. | Доцент кафедри акушерства та гінекології N 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика. |
| Дудіна О. О. | Зав. відділом охорони здоров'я матері та дитини ДУ "Український інститут стратегічних досліджень". |
Рецензенти: Голова Асоціації лікарів-акушер-гінекологів України Запорожан В. М; почесний голова Асоціації лікарів-акушер-гінекологів України, завідуючий кафедрою акушерства і гінекології N 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця Б. М. Венцьковський; завідувач кафедрою акушерства, гінекології та перинатології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького Чайка В. К.
А.1.8 Епідеміологічна інформація
Щорічно за даними ВООЗ (2008 р.) акушерські кровотечі (АК) виникають у 14 млн. жінок, з них 128 тис. вмирають від цього ускладнення в перші 4 години після пологів, що становить 1,7 на 1000 пологів.
У структурі причин материнської смертності акушерські кровотечі займають одне з перших місць, а їх частота коливається від 2,5 до 8 % по відношенню до загальної кількості пологів, при цьому 2 - 4 % пов'язані з атонією матки в послідовому та ранньому післяпологовому періодах, а до 1 % - з передчасним відшаруванням плаценти та передлежанням плаценти.
В Україні за останні 20 років частота масивних акушерських кровотеч (МАК) залишається високою. Впродовж останніх 5 років вони стійко займають друге місце в структурі причин материнської смертності. Причиною смерті вагітних, роділь та породіль є не будь-яка кровотеча, а масивна крововтрата, що супроводжується тяжким геморагічним шоком. Разом з тим, смерть від масивної акушерської кровотечі є результатом несвоєчасної та неадекватної медичної допомоги або взагалі її відсутності. Якісна організація медичної допомоги, підготовка медичних працівників, впровадження новітніх технологій, прогнозування, профілактики та лікування акушерських кровотеч, що ґрунтуються на даних доказової медицини та відмова від застарілих та неефективних практик дають можливість попередити масивну крововтрату і зберегти життя та репродуктивне здоров'я жінки.
У світовій клінічній практиці є тенденції до зниження частоти гістеректомії з приводу атонічної кровотечі за рахунок застосування системного підходу до надання допомоги, кваліфікованого анестезіологічного забезпечення, покрокового призначення утеротоніків, балонної тампонади матки, часткової деваскуляризації матки, різноманітних компресійних швів на матку, використання перев'язування
внутрішніх клубових артерій, емболізації маткових судин.
А.2 Загальна частина
Протокол базується на даних клінічних настанов, висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності діагностичних та лікувальних втручань. У якості прототипу надання допомоги в разі післяпологової кровотечі використано протокол
Королівського коледжу акушерів та гінекологів (Велика Британія). Postpartum Haemorrhage, Preventіon and Management (Green-top 52), 2009, допологової кровотечі - протокол Королівського коледжу акушерів та гінекологів (Велика Британія). Antepartum haemorrhage (Green-top 63, 2011, Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis ana management (Green-top 27, 2011, Guidelines from European Society of Anaesthesiology, 2013. Management of severe perioperative bleeding).
Дана настанова відповідає рекомендаціям ВООЗ та визначає порядок надання допомоги при акушерських кровотечах для всіх закладів охорони здоров'я (ЗОЗ), незалежно від їх форми власності і підпорядкування; встановлює форми облікової документації, інструкції щодо їх заповнення.
Принципи організації медичної допомоги приакушерських кровотечах
А.2.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу
Головна мета допомоги - в разі виявлення факторів ризику - скеруванння дляспостереження до установи, що надає вторинну амбулаторну медичну допомогу, а в разі кровотечі - до найближчої установи, що надає стаціонарну допомогу після розпочатої інфузійної терапії та повідомлення установи, куди скеровується
жінка.
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| 1. Первинна профілактика | | |
| Догоспітальний етап Інформаційно-просвітницькі та організаційні заходи з метою визначення когорти жінок високого та вкрай високого ризику розвитку АК, інформування про "небезпечні симптоми", а також своєчасне скерування на відповідний рівень надання медичної допомоги | Надання вагітним інформації, заснованої на доказах, для попередження АК та своєчасної діагностики загрозливих симптомів, які потребують негайної медичною допомогою. | Обов'язкові: Визначення групи крові та резус-фактору у всіх жінок. Своєчасне виявлення та лікування анемії вагітних. Проведення відбору жінок групи ризику АК та скерування їх для нагляду на 2 рівень амбулаторної допомоги. Інформуванння вагітних про "небезпечні симптоми" (згідно наказу МОЗ України N 417). Бажані: На етапі прегравідарного консультування виявити патологію та стани, що можуть призвести до кровотечі та потребують належної корекції |
| 2. Діагностика | | |
| Визначення ступеня вираженості кровотечі | Визначення медичного закладу відповідного рівня акредитації для надання адекватної медичної допомоги | Виявлення жінок групи високого ризику для планового направлення або екстреного транспортування на II - III рівень надання спеціалізованої стаціонарної допомоги |
| 3. Методи лікування | | |
| Надання базової (дотранспортної) допомоги у разі кровотечі та одночасна організація транспортування в найближчий ЗОЗ II - III рівнів надання спеціалізованої стаціонарної допомоги | Надання допомоги при акушерській кровотечі у повному обсязі можливе в медичних установах, де забезпечено цілодобове чергування акушера-гінеколога, анестезіолога, неонатолога | Катетеризація периферичної вени та розпочати ІТ. Темп та об'єм інфузійної терапії визначається величиною крововтрати та станом вітальних функцій. Відновлення ОЦК збалансованими сольовими розчинами (Стерофундин, Рінгера лактат та інш.). Транспортування "лежачи" з нахилом до 15° на лівий бік - запобігання аорто-кавального синдрому. Катетеризація двох периферичних вен катетерами великого діаметру (N 14-16G). Оксигенотерапія - 100 % киснем зі швидкістю 10 - 15 л/хв. через носо-лицьову маску або носову канюлю. Не допускати переохолодження під час транспортування. Негайне інформування ЗОЗ, до якого скеровують жінку |
| 4. Подальше спостереження | | |
| Спостереження за перебігом післяпологового періоду для своєчасного виявлення ускладнень. Контроль рівня гемоглобіну та лікування постгеморагічної анемії. | Методи контрацепції для жінок, які перенесли акушерську кровотечу та/або КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам в післяпологовому періоді. | Огляд породіллі після виписки зі стаціонару. Рекомендації щодо контрацепції та грудного вигодовування. Обов'язкові: Контроль рівня гемоглобіну та лікування анемії. Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім'ї. Бажані: Під час консультування необхідно надати інформацію про засоби та методи, що існують, їх переваги та недоліки. |
А.2.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу,головна задача в разі кровотечі - скерування до найближчої установи, що надає стаціонарну рододопомогу та розпочинає інфузійну терапію. Повідомити рододопомічний ЗОЗ, куди скеровують жінку.
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| 1. Первинна профілактика | | |
| Визначення когорти жінок групи ризику розвитку АК. Вибір стаціонару для розродження жінки. Жінки з вкрай високим ризиком акушерської кровотечі (масивної крововтрати) направляються в плановому порядку на III рівень надання спеціалізованої медичної допомоги. | Розродження вагітних високого ризику розвитку АК - потребує уважної оцінки факторів ризику, належного матеріально-технічного забезпечення, готовності персоналу, залучення відповідних фахівців та профілактичних заходів, технологій з доведеною ефективністю. Жінки з край високим ризиком АК повинні отримувати медичну допомогу в закладі III рівня. | Обов'язкові: Визначення групи крові та резус-фактору у всіх жінок. Своєчасне виявлення та лікування анемії вагітних. Виявлення та оцінка факторів ризику АК. Проводиться навчання вагітних розпізнаванню небезпечних симптомів (згідно наказу N 417). Консультування щодо способу розродження в екстрених ситуаціях, що загрожують життю жінки та/або дитини. Бажані: На етапі прегравідарного консультування виявити патологію та стани, що можуть привести до кровотечі та потребують належної корекції. |
| 2. Діагностика | | |
| Оцінка наявності кров'яних виділень (у післяпологовому періоді - надмірних кров'яних виділень) із статевих шляхів та показників гемодинаміки жінки. | Своєчасна діагностика кровотечі та скерування до ЗОЗ, де може бути надана допомога, зменшує ризик тяжкої материнської захворюваності та смертності. | Обов'язкові: Визначення об'єму крововтрати, моніторинг артеріального тиску, пульсу, діурезу жінки |
| 3. Лікування | | |
| Надання базової (дотранспортної) допомоги у разі кровотечі та одночасна організація транспортування в найближчий родопомічний ЗОЗ для надання спеціалізованої стаціонарної допомоги. | Надання допомоги при АК у повному обсязі можливе в медичних установах, де забезпечено цілодобове чергування акушера-гінеколога, анестезіолога, неонатолога. | Катетеризація периферичної вени та розпочати ІТ. Темп та об'єм ІТ визначають величиною крововтрати та станом вітальних функцій. Поповнювати ОЦК збалансованими сольовими розтинами (Стерофундин, розчин Рінгера лактат та інш.). При транспортуванні вагітної (роділлі, породіллі) на III рівень надання спеціалізованої стаціонарної допомоги з в/в струминним введенням рідини. Транспортування "лежачи" з нахилом до 15° на лівий бік для запобігання аорто-кавального синдрому. Катетеризація двох периферичних вен катетерами великого діаметру (N 14-16G). Оксигенотерапія 100 % киснем зі швидкістю 10 - 15 л/хв. через носо-лицьову маску або носову канюлю. Не допускати переохолодження під час транспортування. Негайне інформування ЗОЗ, до якого скеровується жінка. |
| 4. Подальше спостереження див. А.2.1. | | |
А.2.3. Для установ, що надають вторинну (третинну) стаціонарну медичну допомогу
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| 1. Догоспітальний етап | | |
| Організація та забезпечення діючої системи інформаційно-просвітницьких, організаційних заходів з метою визначення когорти жінок високого та вкрай високого ризику виникнення АК та скерування їх на належний рівень надання медичної допомоги. | Надання вагітним інформації, заснованої на доказах, для попередження АК та діагностики загрозливих симптомів, які потребують негайного звернення за медичною допомогою. | Обов'язкові: Забезпечується відбір жінок групи високого ризику АК. Проводиться навчання вагітних щодо небезпечних симптомів. Бажані: Консультування щодо способу розродження в екстрених ситуаціях. |
| 2. Госпіталізація | | |
| Госпіталізацію вагітних з високим ризиком АК здійснюють у відповідний родопомічний ЗОЗ за показаннями згідно акушерської або екстрагенітальної патології. Госпіталізацію вагітних, роділь та породіль з кровотечею здійснюють у екстреному порядку в найближчий родопомічний ЗОЗ. | Рекомендовано проведення консиліуму лікарів для прийняття остаточного рішення про спосіб та термін розродження. Проводить необхідне обстеження та підготовку до розродження | Обов'язкові: Вагітній у разі ургентного КР надають доказову інформацію про можливі ускладнення цієї операції та отримання поінформованої згоди на цю операцію. У разі тяжкого стану жінки (непритомний стан та інше) прийняття рішення залишається за консиліумом лікарів. Огляд вагітної анестезіологом для визначення вибору методу анестезії. Рішення про розширення об'єму оперативного втручання приймається консиліумом у складі операційної бригади. |
| 3. Діагностика | | |
| Оцінка стану жінки (оцінка вітальних функцій) та тяжкості кровотечі. | Своєчасна діагностика кровотечі зменшує ризик тяжкої материнської захворюваності та смертності. | Обов'язково: Оцінка вітальних функцій. Визначення показників гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, тромбоцитів та фібриногену. У разі КР категорії ургентності 1 лабораторне обстеження проводиться водночас з операцією. Група крові та резус-фактор. Визначення об'єму крововтрати, моніторинг АТ, PS, діурезу жінки. Визначення показників коагулограми, концентрації еритроцитів та тромбоцитів в динаміці. Приліжковий тест. |
| 4. Лікування | | |
| ABC реанімація. Зупинка кровотечі та відновлення ОЦК, функції транспорту кисню та рівня факторів згортання крові. | Заходи з зупинення АК та відновлення ОЦК впродовж перших 30 хв. з початку кровотечі достовірно підвищують частоту виживання пацієнтів. У разі масивної крововтрати трансфузія еритроцитарної маси та СЗП у співвідношенні 1:1 відвищує частоту виживання пацієнтів у 8 разів. | Обов'язкові: ABC реанімація. Стабілізація стану жінки. Оперативне (вагінальне або абдомінальне) розродження в разі допологової кровотечі. Покроковий консервативний та хірургічний гемостаз в разі ППК згідно алгоритму. Повноцінне відновлення ОЦК. Застосування органозберігаючих методів хірургічного гемостазу (балонна тампонада, перев'язування маткових та яєчникових судин). |
| 5. Виписка з рекомендаціями | | |
| Виписка з рекомендаціями на післягоспітальному етапі. Необхідність огляду у акушера-гінеколога або сімейного лікаря в післяпологовому періоді. | Операція КР підвищує ризик наступних ускладнень: повторні хірургічні втручання; тромбоемболічні ускладнення, інфекційні ускладнення. | Обов'язкові: Тривалість госпіталізації визначається станом пацієнтки. Заповнення епікризу. Критерії виписки: відсутність ознак ускладнень. Надання інформації щодо гігієни, методів контрацепції та грудного вигодовування. |
А.3 Етапи прогнозування, профілактики, діагностики та лікування
Для успішної боротьби з АК вирішальне значення має своєчасність надання кваліфікованої медичної допомоги та чітка, злагоджена робота бригади медичних працівників у складі:
1. Лікарі:
акушер-гінеколог, лікар-анестезіолог, лікар-лаборант, трансфузіолог або
лікар, що виконує його функції.
2. Середні медичні працівники: акушерка, операційна медсестра,
анестезистка, медична сестра.
Всі члени чергової бригади повинні заздалегідь знати свої функції.
Організаційний алгоритм дій у вагітних групи ризику виникнення АК
У всіх акушерських відділеннях необхідно розробити алгоритм дії кожногочлена бригади в разі виникнення АК. Повинна функціонувати система чіткого оповіщення - сигнал екстреного збору бригади, надійний телефонний, мобільний зв'язок. Невідкладна медична допомога надається негайно особою, яка виявила кровотечу. Час збору бригади та визначення тактики надання допомоги не повинен перевищувати 15 хв.
Необхідно періодично проводити тренінги для медичного персоналу з
відпрацюванням послідовності дій медичних працівників у разі кровотечі - під контролем адміністрації ЗОЗ.
Прогнозування та попередження АК
Фактори ризику потрібно визначати в динаміці спостереження за вагітною:
протягом вагітності, перед пологами та в пологах. План ведення вагітності та пологів має бути визначений з урахуванням факторів ризику. Лікар акушер-гінеколог повинен знати прогностичні фактори ризику розвитку АК, враховувати їх при консультуванні вагітної та визначенні найбільш кваліфікованого та безпечного для матері й плода рівня родопомічного закладу для розродження жінки.
| Необхідно пам'ятати, що більшість випадків ППК виникає у жінок без наявності факторів ризику ППК, що потребує готовності до надання допомоги усім жінкам цілодобово! |
Етіологічні фактори розвитку післяпологової кровотечі - "4 Т"
Таблиця 1
| Патогенетичні порушення "4 Т" | Етіологічні фактори | Клінічні фактори ризику |
| Порушення скоротливої функції матки ("Т" - тонус) до 70 % | Надмірне розтягнення матки | • багатоводдя • багатопліддя • великий плід |
| | "Виснаження" скоротливої здібності міометрію | • швидкі пологи • затяжні пологи • високий паритет (>3 пологів) • застосування окситоцину |
| | Інфекційний процес | • тривалий безводний проміжок • лихоманка в пологах (хоріоамніоніт) |
| | Функціональні/анатомічні особливості матки | • міома матки • сідлоподібна матка • дворога матка • інші аномалії розвитку матки • передлежання плаценти |
| | Застосування ліків, що знижують тонус матки (токолітики, спазмолітики) | Магнезії сульфат Галогенові анестетики Нітрогліцерин |
| | Перерозтягнутий сечовий міхур може порушити скорочення матки | |
| Затримка тканин в порожнині матки ("Т" - тканина) до 10 % | Затримка частин посліду | • дефект посліду • оперована матка • 3 та більше пологів • патологія плацентації виявлена УЗД • аномалії прикріплення плаценти, виявлені під час пологів (щільне прикріплення, прирощення, врощення) |
| | Затримка згортків крові у порожнині матки | • атонія матки |
| Травми пологових шляхів ("Т" - травма) до 20 % | Розриви шийки матки, піхви, промежини | • швидкі пологи • оперативні вагінальні пологи |
| | Травматичний розрив матки під час кесарського розтину | • неправильні положення плода • низьке розташування передлеглої частини плода |
| | Розрив матки | • оперована матка |
| | Виворіт матки | • більше 3-х пологів • розташування плаценти у дні матки - надмірна тракція за пуповину |
| | Розрив варикозних вен в області вульви | Несвоєчасне або некоректне проведення епізіотомії |
| Порушення коагуляції ("Т" - тромбін) до 1 % | Вроджені захворювання (гемофілія A, хвороба Віллебрандта) ППК в анамнезі | • спадкові коагулопатії • захворювання печінки |
| | Патологія асоційована з вагітністю: ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура; тромбоцитопенія з тяжкою прееклампсією; синдром ДВЗ: - прееклампсія, - антенатальна загибель плода, - тяжка інфекція, - відшарування плаценти, - емболія амніотичною рідиною. | - синці - прееклампсія, еклампсія HELLP-синдром - підвищення АТ - мертвий плід • лихоманка, лейкоцитоз - допологова кровотеча - колапс |
| | Лікування антикоагулянтами | • тромботичні ускладення в анамнезі - не утворюється згорток крові |
Оцінка факторів ризику та профілактика АК
Ризик виникнення АК оцінюють:
1. В амбулаторних умовах (жіноча консультація)
- при постановці на облік по вагітності;
- при оформленні відпустки по вагітності та пологах;
- за 2 - 3 тижні до передбачуваного терміну пологів.
2. Під час госпіталізації в акушерський стаціонар.
3. У разі виникнення ускладнень в допологовому періоді або під час пологів.
Фактори ризику ППК, які можна ідентифікувати антенатально та під часпологів
Таблиця 2
Рекомендації: наступні фактори супроводжуються значним підвищенням ризику ППК. За наявності цих факторів скеровують вагітну на III рівень надання допомоги
| Фактори ризику | "4 Т" | Відношення шансів розвитку ППК (кратність збільшення ризику) | 99 % ДІ |
| Відшарування плаценти (в разі підозри, встановленої) - допомогу надають в найближчому родопомічному ЗОЗ. | Тромбін | 13 | (7.61 - 12.9) |
| Встановлене передлежання плаценти | Тканина | 12 | (7.17 - 23) |
| Багатопліддя | Тонус | 5 | (3.0 - 6.6) |
| Прееклампсія / гестаційна гіпертензія | Тромбін | 4 | |
| Рекомендації: Наступні фактори виявляються суттєвим підвищенням частоти ППК: | | | |
| ПК в анамнезі | Тонус | 3 | |
| Ожиріння (ІМТ > 35) | Тонус | 2 | (1.24 - 2.17) |
| Анемія (< 90 г/л) | - | 2 | (1.63 - 3.15) |
| Ургентний КР | Травма | 4 | (3.28 - 3.95) |
| Плановий КР | Травма | 2 | (2.18 - 2.80) |
| Затримка плаценти | Тканина | 5 | (3.36 - 7.87) |
| Медіолатеральна епізіотомія | Травма | 5 | |
| Тривалі пологи (> 12 годин) | Тонус | 2 | |
| Великий плід (> 4 кг) | Тонус/Травма | 2 | (1.38 - 2.60) |
Таким чином, наведені в таблиці дані дозволяють практичному лікарю отримати відповіді на наступні запитання:
• Чи є у вагітної/роділлі фактори ризику післяпологової кровотечі та який
механізм або комбінація механізмів (Тонус, Травма, Тканина, Тромбін) може бути задіяний у виникненні післяпологової кровотечі?
• Наскільки ризик післяпологової кровотечі є великим (кількісно)? Або у
скільки разів існуючий фактор або фактори підвищують ризик кровотечі?
Профілактика ППК
• В антенатальному періоді:
- підтвердження групи крові та резус-фактору у всіх жінок при постановці на облік;
- своєчасне виявлення та лікування анемії під час вагітності;
- оцінка виявлених факторів ризику та прийняття рішення відносно місця та часу розродження.
• В терміні вагітності 37 - 38 тижнів: уточнення наявних факторівризику, визначення ступеня ризику АК, за показаннями - дообстеження; визначення місця розродження та плану розродження (сумісно з профільними фахівцями у разі наявності екстрагенітальної патології та лікарями акушерського стаціонару).
• В пологах:
• Передбачитиперелік заходів щодо профілактики та лікування можливої патологічної крововтрати, забезпечити наявність необхідних медикаментів, інфузійних препаратів, препаратів крові.
• Раціональне ведення пологів: відмова від необгрунтованого родозбудження, партнерські пологи, ведення пологів за партограмою, відмова від необгрунтованого призначення окситоцину, своєчасна та адекватна терапія аномалій пологової діяльності, знеболювання за показаннями, заборона застосування методу Кристелера в II періоді пологів.
• У разі наявних факторів ризику ППК - ведення II та III періодів пологів
"з катетером у вені" (G16-18). Активне ведення III періоду пологів
(АВТПП) (згідно протоколу: наказ МОЗ України від 03.11.2008N 624 "Нормальні пологи").
• Дотримання техніки надання ручної допомоги під час пологів, техніки
проведення акушерських операцій. Використання сучасного шовного матеріалу.
Бережне відношення до тканин.
А.3.1 Правові та етичні засади надання допомоги при акушерських кровотечах
Прийняття свідомого та інформованого рішення:
Пацієнтка має бути поінформованою про причини патологічної кровотечі, що може виникнути під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді, можливі несприятливі наслідки для її здоров'я та необхідні консервативні заходи, спрямовані на зупинення кровотечі, чи оперативні втручання, включаючи ризики та можливі ускладнення.
Необхідно усвідомлювати, що за розвитку АК пацієнтки не завжди розуміють надану їм інформацію у повній мірі, а також не можуть адекватно оцінити свій стан та прийняти самостійне рішення щодо необхідних втручань.
Тому векстрених випадках, при масивних акушерських кровотечах та геморагічному шоці, неефективності консервативного лікування та органозберігаючих методів хірургічного гемостазу - рішення щодо видалення репродуктивного органу (гістеректомія) приймає чергова бригада спеціалістів - не менше 3-ох (акушери-гінекологи, анестезіолог) за узгодженням питання з відповідальним черговим адміністратором родопомічного закладу (по телефону), які керуються положеннями даного протоколу.
Медичні працівники зобов'язані забезпечити збереження інформації щодо проведених оперативних втручань, їх обсягу, прогнозу відносно подальшої репродуктивної функції та не допускати її розголосу іншим особам (родичам, чоловіку) без згоди пацієнтки.
Медичні працівники та інші особи, яким у зв'язку з виконанням професійних або службових обов'язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розголошувати ці відомості, крім передбачених законодавчими актами випадків (ст. 40 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я"). Не підлягають розголошенню відомості, що стосуються лікарської таємниці, крім випадків, передбачених Законом (ст. 46 Закону України "Про інформацію").
Етичні аспекти спілкування:
Медичні працівники повинні поважати гідність пацієнтки та пам'ятати про ставлення до неї з повагою і розумінням.
А.3.2. Консультування після проведення заходів щодо зупинення кровотечі тавідновлення ОЦК
Принципи спілкування:
Відношення до пацієнтки має бути доброзичливим, уважним, підтримуючим.
Інформування жінки щодо ускладнень вагітності та пологів, що спричинили патологічну кровотечу, здійснених заходів по її зупиненню та відновленню ОЦК, проведених оперативних втручань слід проводити тоді, коли жінка може адекватно сприймати інформацію. Час, коли жінка переживає сильний стрес і занепокоєння, коли проводиться медичне втручання або вона відчуває біль, не є ідеальним моментом
для обговорення вищевказаного.
Головними моментами консультування - є забезпечення психологічної підтримки жінки, уміння консультанта заспокоїти пацієнтку, вселити оптимізм відносно подальшого особистого, інтимного життя, репродуктивного здоров'я.
АЛГОРИТМ ДІЇ ЛІКАРЯ ПРИ КРОВОТЕЧІ У ПЕРШІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ
Допологова кровотеча (ДК) - це кровотеча, що виникає з 22 тиж., протягомвагітності й до пологів. ДК становить 3 - 5 % від загальної кількості вагітностей і займає одне з перших місць серед причин материнської та перинатальної смертності в усьому світі. Народження більше 1/4 глибоко недоношених дітей пов'язано з ДК. Асоціація ДК з церебральним паралічем може бути пояснена передчасним народженням. Причини ДК включають: передлежання плаценти (ПП) (20 %), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
(ПВНРП) (40 %) та кровотечі з вульви, піхви, або шийки матки) (до 5 %). У разі, коли джерело кровотечі встановити неможливо, стан визначають як "неуточнена ДК" (35 %). Причиною допологової кровотечі може бути
розрив матки!
Невідкладні організаційні заходи
- Скерування до рододопомічного ЗОЗ. Транспортування до ЗОЗ з можливостями надання інтенсивної терапії.
- Повідомлення персоналу рододопомічного ЗОЗ, до якого скеровано пацієнтку.
Оцінку та допомогу надає мультидисциплінарна команда (акушер-гінеколог, акушерка, анестезіолог, неонатолог, лаборант, персонал операційної, пункту переливання крові).
- Госпіталізація до рододопомічного ЗОЗ.
Клінічна оцінка
- Оцінка анамнезу (в разі стабільного стану матері проводиться детальне
вивчення анамнезу, в разі непритомного стану жінки - опитування родичів).
- Оцінка об'єму та характеру виділень (свіжа або застаріла кров).
- Термінова оцінка ступеня тяжкості кровотечі та лікування, на яке потребує вагітна.
В оцінці величини крововтрати в разі ДК важливу роль відіграють клінічні ознаки ГШ шоку. Стан плода - є важливим індикатором ступеню тяжкості ДК та гіповолемії.
Враховуючи світовий досвід, величину кровотрати в разі ДК визначають як:
Кровомазання - плями крові на білизні та гігієнічних прокладках;
Мала кровотеча - кровотрата, оцінена до 250 мл, яка зупинилась;
Велика кровотеча - крововтрата, оцінена від 250 до 1000 мл, яказупинилась, при відсутності ознак геморагічного шоку;
Масивна кровотеча - крововтрата більше ніж 1000 мл та/або ознакигеморагічного шоку;
Повторна ДК або рецидив кровотечі - термін застосовують,якщо епізод ДК відбувся більше ніж один раз.
Загальне обстеження (в разі відсутності масивної кровотечі)
- Оцінка висоти дна матки (відповідність строку гестації).
- Положення та передлежання плода: високе розташування передлеглої частини та/або неправильне положення плода свідчать про можливе передлежання плаценти.
- Пальпація живота.
- УЗД надає можливість встановити діагноз передлежання плаценти, якщо він не був встановлений раніше. УЗД не дозволяє виключити ПВНРП, має обмежені можливості. Огляд в дзеркалах в умовах операційної (окрім випадків, передлежання плаценти, встановленого УЗД) для встановлення джерела кровотечі, оцінки стану шийки матки та її розкриття.
- У разі виключення передлежання плаценти за даними УЗД, вагінальне
дослідження проводиться в операційній: після розгортання операційної,
підготовки бригади до початку операції та підготовки крові для трансфузії.
- Вислуховування ЧСС плода за допомогою стетоскопу. Спостереження за станом плоду проводять за допомогою КТГ у разі незначної ДК та стабільного стану матері або після стабілізації стану матері для визначення методу родорозродження. УЗД має бути застосовано для виявлення серцебиття плода.
Лабораторні дослідження
- Загальний аналіз крові.
- Група крові, резус, кров на сумісність.
- Жінкам з Rh(-)фактором - призначають антирезусний імуноглобулін.
Загальні положення надання допомоги у разі ДК кровотечі (в залежності відвеличини виділень)
- Усі жінки з кровомазанням, що продовжується, та малою кровотечею повинні знаходитися у ЗОЗ до припинення кровотечі.
- Ретельне спостереження за станом матері та плода (КТГ, тест рухів плоду) протягом наступних 24 годин, враховуючи ризик відновлення кровотечі.
- Антенатальні стероїди мають бути призначені всім жінкам з ДК в разі
стабільного стану матері та/або плода в термін 24 - 34 тижнів вагітності,
зважаючи на ризик передчасних пологів.
- Призначення токолітиків припустиме в разі кровомазання або незначної
кровотечі (див. вище) та появі перейм у жінок з діагнозом ПП та терміном гестації до 34 тижнів вагітності в умовах перинатальних центрів III рівня. Не використовують антогоністи кальцію при ДК (ризик гіпотензії). Токолітики протипоказані при ПВНРП або при підозрі на ПВНРП!
- Антианемічна терапія за показаннями (рівень гемоглобіну нижче 110 г/л).
- У разі припинення кровотечі у вагітної з передлежанням плаценти -
госпіталізація до строку пологів, планове родорозродження шляхом КР у 38 - 39 тижнів вагітності.
- У разі рецидиву кровотечі у жінки з ПП - терміновий КР незалежно від
строку вагітності.
- У разі припинення кровотечі у вагітних з підозрою на ПВНРП - при
відсутності больового синдрому та підвищенні тонусу матки - спостереження, оцінка стану плода. Розродження в строк пологів.
- Велика крововтрата (оцінена від 250 до 1000 мл) - показання до ургентного розродження шляхом КР.
- Невідкладні організаційні заходи (див. вище) + замовити компоненти та
препарати крові згідно таблиці 3 (див. клінічний протокол "Геморагічний
шок в акушерстві"). Оцінка та корекція вітальних функцій.
- Загальне обстеження, лабораторні дослідження та моніторинг (див. вище)
Наявні симптоми:
- Патологічні зміни серцевого ритму плода. Геморагічний шок.
- Значний абдомінальний біль або підвищення тонусу матки.
- Кровотеча може бути зовнішня або внутрішня.
Організаційні заходи
- Ургентний дзвінок та термінова мобілізація всього персоналу до допомоги (згідно локального протоколу розподілу обов'язків в разі невідкладних станів).
- Повідомлення відповідального адміністратора.
- Керівник команди (відповідальний акушер-гінеколог або анестезіолог) надає завдання та визначає члена команди, який документує подію.
Оцінка та корекція вітальних функцій
В разі масивної крововтрати підтримка стану матері та проведення реанімації повинні початися негайно. Стан матері - це пріоритет і він має бути стабілізований до встановлення стану плоду.
- Дихальні шляхи, дихання.
- Фіксація в документах вітальних ознак кожні 5 хвилин.
- Запобігання аорто-кавальній компресії - поворот на 15° вліво.
- Подача 100 % кисню.
Відновлення крововтрати (див. геморагічний шок).
Знеболювання
Доза та тип анестетика залежать від важкості больового синдрому. ПВНРП може потребувати призначення опіатів (промедол).
Спостереження
- Неінвазивне вимірювання АТ.
- Пульсоксиметрія.
- Оцінка функції нирок: зменшення об'єму менше 30 мл/год. потребує на
особливу увагу.
Внутрішньоутробна загибель плоду
- Обговоріть з жінкою план надання допомоги, враховуючи важкість кровотечі та стан матері.
- Чим довше плід буде знаходитись внутрішньоутробно - тим більше ризик розвитку ДВЗ.
Кесарів розтин
- Незалежно від стану плода (наявності ЧСС плода або внутрішньоутробна загибель плоду) після стабілізації стану матері - показано розродження шляхом ургентного кесарського розтину із загальною анестезією (виняток - ПВНРП у другому періоді пологів).
- При наявності ЧСС плоду - неонатальний реаніматолог має бути присутнім під час операції.
- Очікуйте та будьте готові до масивної післяпологової кровотечі.
- Катетирізація центральної вени для оцінки ЦВТ має бути налагоджена
анестезіологом.
- З метою збереження матки відразу після вилучення дитини застосовуються утеротонічні засоби (окситоцин або ергометрин, карбетоцин, простагландини E1 та E2) та вазоконстриктори - терліпресин (місцево: 2 ампули (400 мкг) розвести в співвідношенні 1:2 фізіологічним розчином до 10 мл, обколоти матку.
Максимальний ефект очікуємо через 5 - 7 хвилин).
- В разі надмірної крововтрати застосовувають методи хірургічного гемостазу покроково: часткова деваскуляризація матки, компресійні шви, двостороннє накладання лігатур на внутрішні клубові артерії, а в разі неефективності - екстирпація матки з маточними трубами.
- В разі розвитку коагулопатії - див. протокол ДВЗ-синдром.
А.3.5.2 Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності або у I - II періодах пологів що призводить до кровотечі. Кровотеча може бути зовнішньою (вагінальна кровотеча) та внутрішньою (формування ретро-плацентарної гематоми). Частота 1 - 2 % від всіх вагітностей.
Класифікація
(в залежності від ступеня відшарування плаценти)
1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).
2. Часткове відшарування:
- крайове;
- центральне.
Фактори ризику ПВНРП
- ПВНРП в попередній вагітності.
- Прееклампія.
- Полігідрамніон.
- Багатонароджуючі.
- Багатопліддя.
- Вік матері більше 40 років.
- Травма живота (падіння, ДТП, домашнє насильство).
- Куріння матері.
- Хімічна залежність (застосування наркотиків).
- Тривалий передчасний розрив плодових оболонок (внутрішньоматкова
інфекція).
- Вади розвитку матки.
- Коротка пуповина.
- Швидка зміна маточного об'єму (передчасне відходження навколоплодних вод, народження першої дитини з двійні).
- Материнська тромбофілія.
Диференційна діагностика передлежання плаценти та ПВНРП
| ПВНРП | Передлежання плаценти |
| Може бути пов'язана з гіпертензивними станами, переростяжінням матки, травмою живота | Наявна причина відсутня |
| Біль в животі та/або попереку, часто інтенсивна | Біль відсутній (за виключенням ситуації, коли жінка знаходиться у пологах) |
| Матка болісна, чутлива при пальпації | Матка безболісна при пальпації |
| Тонус матки підвищений (гіпертонус) | Матка в нормотонусі |
| Як правило, поздовжнє положення плоду | Часто неправильне положення плоду та/або високе розташування передлеглої частини |
| Серцебиття плоду може порушуватись або бути відсутнім | Серцебиття плоду, як правило, не порушене |
| Шок та анемія непропорційні об'єму зовнішньої крововтрати. Можлива коагулопатія | Шок та анемія пропорційні об'єму зовнішньої крововтрати. Початкова коагулопатія нетипова |
| УЗД не є методом діагностики відшарування плаценти | Трансвагінальне УЗД є точним методом діагностики передлежання плаценти |
Допомога при відшаруванні плаценти у II періоді пологів - водночас з
проведенням реанімаційних заходів:
- негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;
- при головному передлежанні плоду - завершення пологів шляхом накладання вакуум-екстрактора або акушерських щипців;
- при тазовому передлежанні - терміновий кесарів розтин;
- при поперечному положенні другого з двійні плода виконують акушерський поворот з екстракцією плоду;
- ручне відділення плаценти та видалення посліду;
- ручна ревізія порожнини матки, вилучення згортків крові;
- утеротонічні засоби (окситоцин 10 ОД (на 500 мл фізіологічного розчину) в/в крапельно, 60 крапель/хв., ергометрин 0,5 мг, мізопростолу (800 мкг ректально), в разі наявності - карбетоцин 100 мкг в/в струминно;
- ретельне динамічне спостереження за станом матки у післяпологовому
періоді.
• Якщо пацієнтка перенесла травму живота після 20 тижнів вагітності
рекомендовано спостереження за нею протягом 4 годин після травми. При наявності кровотечі, скорочень матки (частіше ніж 1 скорочення за 10 хвилин) - тривалість спостереження продовжується, так як в 20 % таких випадків спостерігається ПВНРП.
• Під час кесарева розтину в зв'язку з ПВНРП обов'язкова ревізія стінок
матки (особливо зовнішньої поверхні) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії. В разі наявних ознак матки Кувелера з атонією матки під час кесарського розтину - екстирпація матки без додатків з матковими трубами. У разі невеликої площі апоплексії - 2 - 3 вогнища малого діаметру (1 - 2 см або одне - до 3 см), здатності матки до
скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому; при необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), консиліум чергових лікарів вирішує питання про збереження матки (повідомлення адміністрації родопомічного закладу).
• Органозберігаючі операції в разі часткової матково-плацентарної
апоплексії.
• Доцільним в даному випадку є застосування Карбетоцину (100 мкг в/в
струминно) для профілактики атонії матки.
• Пацієнтка залишається під наглядом чергової бригади (бригади
термінального центру) в операційній протягом наступних 6 годин.
• У ранньому післяопераційному періоді - ретельне спостереження за станом породіллі.
Допомога після розродження
- Спостереження та лікування в відділенні інтенсивної терапії.
- Лікування синдрому поліорганної недостатності (за потреби).
А.3.5.3 Передлежання плаценти
Передлежання плаценти - ускладнення вагітності, при якому плацента
розташовується у нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. Передлежання плаценти зустрічається у 0,5 - 0,8 % випадків від загальної кількості вагітностей. В ранні терміни вагітності низьке розташування плаценти може спостерігатися у 30 % випадків, але до строку пологів воно залишається приблизно в 0,3 % випадків.
Фактори ризику виникнення передлежання плаценти:
- Передлежання плаценти при попередній вагітності (ВШ 9,7)
- Попередні кесареві розтини (ВР 2,6)
• Один попередній КР (ВШ 2,2)
• Два попередніх КР (ВШ 4,1)
• Три попередні КР (ВШ 22,4)
- Попереднє переривання вагітності
- Багатонароджуючі (5+)
- Вік матері > 40 років
- Багатоплідна вагітність
- Куріння
- Недостатність ендометрію внаслідок
• Рубця на матці
• Ендометриту
• Ручного видалення плаценти
• Кюретажу
• Субмукозної фіброміоми матки
• Допоміжні репродуктивні технології
Класифікація передлежання плаценти
1. Повне передлежання - плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;
2. Неповне передлежання - плацента частково перекриває внутрішнє вічко.
3. Крайове передлежання - край плаценти доходить до внутрішнього вічка.
4. Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому
сегменті, нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття (Мал. 4).
У зв'язку з ростом матки зі збільшенням терміну вагітності, вид
передлежання плаценти може змінюватись.
Клінічно можна думати про передлежання плаценти у жінок з вагінальноюкровотечею після 20 тижнів вагітності. Високе розташування передлеглої частини, патологічне положення плода, відсутність болю або контактна кровотеча можуть свідчити про передлежання плаценти.
На сьогодні класичне визначення типів передлежання плаценти, яке
проводилось за допомогою пальцьового обстеження області внутрішнього вічка під час пологів (повне, неповне, крайове), є недопустимим. Чіткий діагноз має бути встановлений за допомогою УЗД.
Абдомінальне УЗД в 18 - 20 тижнів вагітності має виявити локалізацію
плаценти. Лікар УЗД повинен зафіксувати відстань від краю плаценти до
внутрішнього вічка шийки матки в міліметрах (в разі, коли край плаценти знаходиться на рівні внутрішнього вічка відстань дорівнює 0).
У разі, коли край плаценти досягає або перекриває внутрішнє вічко на 18 - 20 тижні вагітності (частота 2 - 4 %) призначається трансвагінальне УЗД на 26 -28 тижні вагітності, яке є безпечним та точним методом встановлення діагнозу.
При підтвердженні діагнозу передлежання плаценти, навіть за відсутності кровотечі, - госпіталізація в стаціонар до розродження.
У разі, якщо край плаценти знаходиться менш ніж на 20 мм від внутрішнього вічка або перекриває його на 20 мм після 26 тижнів вагітності - це може свідчити про можливість клінічних проявів,
пов'язаних з передлежанням плаценти. В разі відсутності клінічних проявів, пов'язаних з передлежанням плаценти, показано повторне трансвагінальне УЗД дослідження.
В випадку, коли після 35 - 36 тижнів вагітності край плаценти знаходиться більше ніж на 20 мм від внутрішнього вічка - з високою вірогідністю можна прогнозувати успішні вагінальні пологи.
Будь-яке перекриття внутрішнього вічка плацентою після 35 - 36 тижнів
вагітності (> 0 - 20 мм) є показанням до КР. Регіональна анестезія може застосовуватися в разі КР при наявності передлежання плаценти без ознак кровотечі.
Жінки з передлежанням плаценти та КР в анамнезі мають високий ризик
виникненя патології прикріплення плаценти (істинне прирощення плаценти - placcreta / increte / percreta).
Ультразвукові ознаки істинного прирощення плаценти (сіра шкала):
• Втрата анехогенної ретроплацентарної зони
• Наявність непостійної анехогенної ретроплацентарної зони
• Утончення або відсутність гіперехогенної межі між маткою та сечовим
міхуром
• Наявність локальних екзофітних мас що проникають у сечовий міхур
• Патологічні плацентарні лакуни
Допплерографічні ознаки істинного прирощення плаценти (кольоровий допплер):
• Дифузний або локальний лакунарний кровообіг.
• Васкулярні озерця з турбулентним кровообігом (пікова систолічна швидкість вище 15 см/сек).
• Підвищена васкуляризація межі між маткою та сечовим міхуром.
• Значне розширення судин надпериферійної субплацентарної зони.
Трьохмірний енергетичний Допплер
• Численні когерентні судини через товщу межі між маткою та сечовим міхуром (базальна площина)
• Підвищена васкуляризація (бокова площина)
• Нерозподілені котелидони та інтравільозний кровообіг, хаотичні гілки,
обвідні судини (бокова площина).
Плановий КР в разі передлежання плаценти та відсутності симптомів кровотечі рекомендують проводити у 38 - 39 тижнів, а в разі очікування патологічного прикріплення плаценти - в 36 - 37 тижнів вагітності.
У разі встановленого діагнозу передлежання плаценти, накладання шву на шийку матки не попереджує кровотечу та не дозволяє пролонгувати вагітність.
Недоцільним є профілактичне призначення токолітиків у разі передлежання плаценти для запобігання кровотечі.
У разі ДК - допомога надається відповідно до акушерської ситуації (див.
вище).
Алгоритм надання допомоги в разі допологової кровотечі
А.3.5.5. Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах
Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів
Причини:
- патологія прикріплення плаценти (pl. accreta, increta, percreta);
- патологія виділення плаценти - защемлення плаценти.
Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти:
повного чи часткового; істинного або хибного прирощення або пророщення плаценти або від затримки плаценти, що відокремилась у порожнині матки.
Клінічні прояви:
• Кровотеча, що розпочинається після народження дитини, або до народження посліду.
• Відсутність ознак відокремлення плаценти протягом 30 хвилин в разі АВТПП та очікуваної тактики ведення III періоду пологів може свідчити про патологію прикріплення плаценти. Але при появі кровотечі в разі АВТПП та відсутності ознак відокремлення плаценти через 15 хвилин необхідно термінове видалення посліду.
Кровотеча, пов'язана з патологією прикріплення або виділення плаценти
Алгоритм надання медичної допомоги:
1. Перевірка ознак відшарування плаценти.
2. При наявності ознак відшарування плаценти - застосування контрольованої тракції для народження плаценти.
3. В разі невдачі народження плаценти, шляхом контрольованої тракції
внаслідок защемлення плаценти або відриву пуповини - ручне відділення плаценти та виділення посліду під внутрішньовенним знеболенням;
4. За відсутності кровотечі в разі порушення механізму відокремлення
плаценти - невдала спроба ручного відокремлення плаценти під внутрішньовенним наркозом та встановлення діагнозу істинного прирощення плаценти. Не намагайтесь відривати частини плаценти - це може призвести до масивної неконтрольованої кровотечі за рахунок травми матки!
5. За умови неможливості відокремлення плаценти звичайними прийомами під час ручного обстеження порожнини матки та діагностування істинного прирощення або пророщення плаценти (pl. accreta/increta/percreta) повного або часткового - негайна лапаротомія з проведенням гістеректомії.
Післяпологова кровотеча
Шифр МКХ-10 - О 72
Післяпологова кровотеча (ППК) - кровотеча, що перевищує 500 мл або будь-якакровотеча, що супроводжується порушенням гемодинамічного стану породіллі протягом 6 тижнів після народження плода.
Фактори, які підвищують ризик ППК представлені в таблиці 2 даного протоколу.
Види післяпологових кровотеч:
• Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів. Приблизно 70 % ранніх ПК пов'язані з атонією матки. Атонія матки - це неспроможність матки адекватно скоротитися після народження дитини.
• Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів. Більшість пізніх кровотеч пов'язані із затримкою частин плаценти, інфекцією або наявністю обох станів.
Доказові методи профілактики ППК
АВТПП - зменшує об'єм крововтрати та ризик виникнення ППК (A).
Профілактичне рутинне введення утеротонічних препаратів в III періоді
пологів у всіх роділь зменшує ризик розвитку ППК на 60 % (A).
Роділлям, які народили через природні родові шляхи, без факторів ризику ППК, окситоцин (10 МО внутрішньом'язово) є утеротонічним препаратом вибору для профілактики ППК в III періоді пологів (A).
Карбетоцин на даний час не рекомендують для рутинного призначення в зв'язку з високою ціною.
У разі розродження шляхом кесарева розтину внутрішньовенне введення 10 МО окситоцину (шляхом повільної внутрішньовенної інфузії) необхідне з утеротонічною метою та для зменшення об'єму крововтрати (C). Для жінок зважкими кардіо-васкулярними захворюваннями введення окситоцину шляхом повільної інфузії низьких доз є більш безпечним, ніж болюсне введення.
Синтометрин може застосовуватись в разі відсутності гіпертензивних порушень (наприклад, у випадках низьких показників гемоглобіну в антенатальному періоді), тому що він зменшує ризик невеликих кровотеч (500 - 1000 мл), але його призначення підвищує ризик блювання (C).
Мізопростол є менш ефективним ніж окситоцин, але може використовуватися в разі відсутності окситоцину (при народженні вдома) (A).
Усім жінкам з кесаревим розтином в анамнезі необхідно провести перед
розродженням ультразвукове дослідження з метою встановлення локалізації плаценти. У разі наявності обладнання магнітно-резонансна томографія та сучасні ультразвукові технології можуть допомогти у встановленні діагнозу врощення плаценти (placenta accreta/percreta) (C).
Жінки з підозрою на placenta accreta/percreta мають дуже високий ризик
розвитку масивної ППК. Якщо placenta accreta/percreta діагностовано
антенатально, необхідно розробити план розродження мультидисциплінарно (акушер-гінеколог, анестезіолог, трансфузіолог), а в разі наявної екстрагенітальної патології - профільних фахівців. Необхідно підготувати достатню кількість одногрупної крові, свіжозамороженої плазми, тромбоцитів. Час та місце розродження мають бути обрані з урахуванням наявності та готовності персоналу та апаратури до проведення інтенсивної терапії (C).
Наявні докази щодо профілактичної оклюзії або емболізації гіпогастральних артерій в наданні допомоги жінкам з placenta accreta/percreta сумнівні.
Результати щодо профілактичної оклюзії артерій потребують на подальшу оцінку (B).
Покрокова допомога в разі ППК (див. алгоритм)
1. Визначення об'єму крововтрати (об'єм крововтрати завждинедооцінюється, особливо у випадку хвилеподібної кровотечі невеликими порціями та в разі кровотрати за рахунок розривів пологових шляхів). В разі візуально оціненої крововтрати більше 500 мл доцільним є множення отриманого показника на 2 - 3 для адекватного планування допомоги. Найбільш доцільним є оцінка крововтрати за допомогою зважування.
2. Покликати на допомогу (заручитися підримкою персоналу). В кожному ЗОЗ має бути локальний протокол, який визначає дії кожного члена команди в разі ургентного стану "Післяпологова кровотеча".
3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки,пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.
4. ABC-діагностика
- Оцінка стану дихальних шляхів (A) та дихання (B) (в разі відсутності
дихання розпочинайте респіраторну реанімацію)
| У разі відсутності дихання, пульсу на центральних артеріях починати серцево-легенево-церебральну реанімацію за сучасним алгоритмом CAB, де C. Штучна підтримка кровообігу - непрямий масаж серця: частота компресії: 100 в 1 хв., відношення непрямий масаж серця - ШВЛ: = 30:2 A. Відновлення прохідності дихальних шляхів - очищення порожнини рота від патологічного вмісту, видалення з'ємних зубів - закидання голови, висування нижньої щелепи, відкривання рота - повітровод, ларингомаска, інкубація трахеї - трахеостомія, крикоконікотомія B. Штучна вентиляція легень - методом: "рот до рота", мішком Амбу, респіратором - екстрена оксигенація 100 % киснем |
- Оцінка циркуляції (C) - АТ, пульс (в разі відсутності пульсу, починайте
кардіо-респіраторну реанімацію).
- Правило 3-ох катетерів:
• забезпечення киснем (10 - 15 л/хв.)
• катетеризація 2-ох периферичних вен катетерами достатнього діаметру
(G16-18), а в разі необхідності - венесекція або катетеризація центральної вени
• катетеризація сечового міхура;
- Положення - на спині з піднятими нижними кінцівками.
- Забезпечення зігрівання жінки.
- Терміново розпочати інфузійну терапії, яку проводити згідно табиці 3 із
клінічного протоколу "Геморагічний шок в акушерстві"
Тимчасова зупинка крововтрати: абдомінальна компресія аорти, не пневматичні противошокові штанці.
- Клініко-лабораторне обстеження: група крові і Rh-фактор, аналіз крові
загальний, час згортання крові, коагулограма, приліжковий тест, забір крові на сумісність.
- Замовлення препаратів крові.
5. Встановлення причини кровотечі (застосовуйте підхід 4 Т длявизначення механізму розвитку кровотечі. Більш ніж один патогенетичний механізм може обумовлювати розвиток ППК!).
Оцінка тонусу матки
Якщо має місце порушення тонусу матки:
- враховуючи, що в 70 % випадків причиною ранньої ППК є атонія матки - розпочати терапевтичне введенення утеротоніків (Окситоцин 10 ОД/500 мл фізіологічного розчину з швидкістю 60 крапель/хвилину).
- провести зовнішній масаж матки, якщо кровотеча зупинилась, а потім
продовжилась -
- ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним знеболенням, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась -
- застосування утеротоніків 2-ої - 3-ої лінії (ергометрин, простагландини,
карбетоцин), в разі продовження кровотечі -
- бімануальна компресія матки або компресія аорти, якщо кровотеча
зупинилась, а потім продовжилась -
- в умовах операційної застосування балонної тампонади та призначення
транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин за необхідності), якщо кровотеча продовжується -
- при величині крововтрати 1,5 % і більше від маси тіла - лапаротомія
(застосування органозберігаючих технологій - перевязування магістральних судин (покрокова часткова деваскуляризація матки), компресійні шви на матку, білатеральне перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (за наявності спеціаліста, який володіє методикою маніпуляції, або з заохоченням судинних хірургів), гістерктомія без додатків матки.
Якщо матка не визначається, або має неправильну форму, або спострігаєтьсяза межами піхви
- діагностуйте виворіт матки. В разі вивороту матки - поверніть матку в
нормальне положення. Не застосовуйте утеротоніки та не намайтесь видалити плаценту до відновлення положення матки. Застосовують внутрішньовенне знеболювання (при можливості) або наркотичні анальгетики (пролонгація з репозицією неприпустима!).
- В разі вдачі - ручне відділення та виділення плаценти, призначення
утеротоників, профілактична антибіотикотерапія.
- В разі невдачі - гістеректомія.
Якщо матка щільна - виключити травму:
- ручне обстеження порожнини матки з метою виключення розриву матки (особливо в разі відсутності реакції на струминне в/в введення розчинів). В разі розриву матки - негайна лапаротомія.
- ретельне обстеження з метою виключення травм (промежина, піхва, шийка матки). Ушивання розривів за умови якісного освітлення та допомоги асистента.
Наявність травм є показанням і до призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин при необхідності).
У разі відсутності травми можливе порушення згортання крові
У разі виключення травм (включаючи розрив матки) - оцінка згортання крові за допомогою приліжкового тесту, час згортання крові, коагулограма (за можливості). У разі коагулопатії - алгоритм дій при синдромі ДВЗ (усунення фактору, що призвів до ДВЗ, підтримка адекватної перфузії органів та запобігання гіпоксії (трансфузія еритроцитарної маси), замісна терапія прокоагулянтами, в критичному стані - переливання свіжої донорської крові за рішенням консиліуму лікарів та повідомленням адміністрації ЗОЗ).
6. Постійний контроль стану породіллі, показників гемодинаміки тазгортання крові. Документування події.
7. Призначення профілактичної антибіотикотерапії препаратамиширокого спектру дії, в разі необхідності - терапія антибіотиками.
8. Спостереження у відділенні інтенсивної терапії впродовж 24 годинпісля стабілізації стану жінки (АТ не менше 100 мм рт. ст., пульс - до 90/хвилину).
- контроль стану матки (в разі збереження);
- оцінка крововтрати;
- оцінка вітальних ознак: температура, пульс, дихання, АТ, загальний стан (колір шкірних покривів, рівень свідомості):
- забезпечення адекватного споживання рідини: після стабілізації стану -
рекомендовано проводити в/в інфузію збалансованими сольовими розчинами. Об'єм та темп інфузії корегувати в залежності від наявності ускладнень вагітності (переклампсія), супутньої патології, рівня ЦВТ та погодинного діурезу;
- контроль виділення сечі;
- контроль ускладнень гемотрансфузії;
- документування стану жінки та терапії, що проводиться;
- контроль рівня гемоглобіну та призначення препаратів заліза в разі
необхідності.
Алгоритм попередження та надання допомоги в разі післяпологової кровотечі
Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча
Основні причини пізніх післяпологових кровотеч:
- затримка частин посліду;
- гнійно-септичні ускладнення післяпологового періоду;
- не діагностовані своєчасно гематоми піхви;
- розходження швів та рани матки (після кесаревого розтину або розриву
матки).
- причини, не пов'язані з вагітністю та пологами (розрив варикозних вузлів вен піхви, рак шийки матки та ін.).
Алгоритм надання медичної допомоги:
1. Визначення об'єму крововтрати.
2. Покликати на допомогу (заручитися підтримкою персоналу).
3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки,пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.
4. ABC реанімація (дивись вище) незалежно від причини кровотечі!
5. З метою встановлення діагнозу - огляд пологових шляхів.
6. В разі кровотечі внаслідок затримки частин посліду - мануальна(електрична) вакуум-аспірація під місцевою анестезією та в/в введенням розчину окситоцину (10 ОД/50 мл фізіологічного розчину). Запобігайте використанню інструментальної ревізії порожнини матки. Антибіотикотерапія.
7. В разі кровотечі на тлі післяпологового ендометриту - негайнорозпочати антибактеріальну терапію препаратими 1-ї лінії (Ампіцилін + Гентаміцин + Метронідазол, або цефалоспорини 1 - 2 покоління) після швидкого введення розчину Рінгера. Ревізія порожнини матки - МВА має проводиться тільки за життєвими показаннями та тільки після введення антибіотиків.
8. В разі стабільного стану жінки, наяності невеликої кровотечі на фоні післяпологовогоендометриту та затримки частин посліду (за даними УЗД) -антибіотикотерапія. При відсутності загрожуючої життю кровотечі, бажано проводити ревізію порожнини матки не раніше, ніж після введення другої дози антибактеріальних преператів.
9. Кровотеча з гематоми піхви може потребувати на негайне оперативневтручання, включаючи білатеральне перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (залучення судинного хірурга).
10. Кровотеча внаслідок розходження швів та рани матки потребуєнегайної лапаратомії.
Компресія черевної аорти
• застосуйте нисхідний тиск кулаком черевної аорти прямо через черевну
стінку;
• точка надавлювання знаходиться прямо над пупком і трохи лівіше;
• в ранньому післяпологовому періоді пульсація аорти може бути легко
визначена через переднюю черевну стінку;
• другою рукою пальпують пульс на стегновій артерії для оцінки ефективності компресії;
• якщо пульс визначається, то тиск кулаком оцінюють як недостатній і
навпаки.
Рис. 2. Компресія черевної аорти
Бімануальна компресія матки. Введіть одну руку у піхву і притисніть її до тіла матки.Іншу руку внутрішньою стороною долоні покладіть на живіт на дно матки і притисніть матку до лона як це показано на малюнку. Така бімануальна компресія запобігає продовженню післяпологової кровотечі за рахунок підвищення тонусу матки і дає можливість значно зменшити крововтрату. Окрім того, вона дозволяє
видалити згортки крові з порожнини матки та встановити наявність ознак вивороту матки, прийняти рішення щодо необхідності ручної ревізії порожнини матки.
Рис. 3 Дворучна компресія матки
Балонна тампонада матки. Спеціальний балон або гумова перчатка прикріплена доурологічного катетеру вводяться в порожнину матки за допомогою вікончатого затискача (за межі внутрішнього вічка). За допомогою шприца балон (перчатка) заповнюється стерильним фізіологічним розчином в кількості 300 - 500 мл для забезпечення контртиску з метою припинення кровотечі. Інфузія окситоцину
продовжується 24 години. В разі продовження кровотечі - додатково вводиться розчин в балон. В разі, якщо кровотеча зупинилась и жінка скаржиться на біль - виводять 50 - 100 мл розчину. Призначають антибіотик. Балон залишають на 24 години. Потім поступово виводять розчин протягом 2 годин, після чого видаляють балон. В разі відновлення кровотечі під час дефляції балону - його знову
наповнюють розчином та залишають на наступні 24 години.
Повний балон забезпечує ефект тампонади. Успіх оцінюють за зменшенням крововтрати з шийки матки. Показаний моніторний контроль за життєвими функціями організму. Продовження введення окситоцину є необхідним, щоб утримувати матку скороченою. Середня тривалість використання такого способу тампонади 24 год.
Поступове зменшення об'єму балону забезпечує зменшення ризику відновлення кровотечі. Ефективність балонної тампонади - 77.5 - 88.8 %, тобто в більшості випадків цей метод дозволяє запобігти подальшого хірургічного лікування. В разі продовження кровотечі після тампонади - уважно переоцініть наявність травм або інших причин, не пов'язаних з атонією матки.
Хірургічний гемостазЗгідно сучасної концепції боротьби з післяпологовими кровотечами та
рекомендацій ВООЗ, впровадження іноваційних технологій комплексного підходу до терапії післяпологових/інтраопераційних кровотеч пріоритетним має бути виконання органозберігаючих методів хірургічного гемостазу, особливо в разі виникнення атонічної кровотечі.
Методи хірургічного гемостазу
На сьогодні виділяють декілька методів хірургічного гемостазу щодо спинення масивної акушерської кровотечі (МАК) з виконанням поетапної часткової деваскуляризації матки, що мають чіткі показання. Необхідно відмітити, щовидалення матки з метою зупинення кровотечі виконують тільки в разі неефективності застосування попередніх органозберігаючих методів та продовження
кровотечі або в разі діагностування істинного прирощення плаценти.
В ціломурозрізняють наступні методи хірургічного гемостазу МАК:
I. Двостороннє перев'язування маткових судин.
II. Двостороннє перев'язування яєчникових судин.
III. Накладання компресійних швів на матку.
IV. Білатеральне перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних)
артерій.
V. Радикальні операції (субтотальна або тотальна гістеректомія).
Перев'язування маткових та яєчникових судин
Накладання лігатур на маткові судини та яєчникові судини - є ефективними методамизупинення масивної післяпологової кровотечі. Існує декілька способів проведення цієї операції. Можливе окреме або сумісне перев'язування маткової артерії та вени. У разі кровотечі, що продовжується, та неефективності накладання першої лігатури можливе накладання другої лігатури нижче, з метою перев'язуваннянисхідної гілки маткової артерії. Але в цьому випадку слід пам'ятати про
анатомічну близькість сечовода, який знаходиться параметрально на відстані 1,5 - 2,0 см на рівні внутрішнього вічка матки і має перехрест із загальним стовбуром маткової артерії. Одностороннє накладання лігатур неефективне! Дляпідсилення утеротонічного ефекту доцільно разом з білатеральним перев'язуванням маткових судин накладати лігатури на яєчникові судини з обох сторін.
Квадратні шви за Cho
Компресійні шви за B-Lynch
В останні 10 років для зупинення післяпологової кровотечі стали широко
використовувати компресійні шви на матку. Дві найбільш расповсюджені методики - це шви за B-Lynch та множинні квадратні шви, описані Cho зі співавторами. Ефективність накладання компресійних швів складає 70 - 90 %.
Показання до проведення гістеректоміїЗа даними ВООЗ показник гістеректомії при післяпологових кровотечах в середньому становить 1 випадок на 1000 пологів.
1. Патологія плацентації (placenta previa, placenta accreta, increta, percreta).Ця патологія зустрічається у жінок після попереднього розродження шляхом кесарева розтину, абортів, запальних процесів ендометрію. На сьогодні це основне показання для радикальної операції.
2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти з міжм'язовимикрововиливами і просякненням кров'ю міометрію та розвитком матки Кувелера (Couvelaire).
3. Атонія матки не чутлива до утеротонічних препаратів та за відсутності ефекту відбалонної тампонади, компресійних швів, перев'язування магістральних судин матки (маткових, яєчникових).
4. Розрив матки з відривом судин матки та масивною кровотечею.
Надпіхвову ампутацію матки (субтотальну гістеректомію) виконують тільки в разі істинного прирощення плаценти без значної крововтрати та ДВЗ-синдрому (виключення становить передлежання плаценти: можливе прирощення плаценти до шийки матки з розвитком у післяопераційному періоді значної кровотечі з культі шийки матки).
В усіх інших випадках розвитку МАК стійких до консервативних та хірургічних органозберігаючих методів спинення кровотечі необхідно виконувати екстирпацію матки (тотальну гістеректомію) без придатків.
В разі неможливості негайно виконати гістеректомію (нестабільний стан
пацієнтки, недостатня кваліфікація персоналу), після виконання лапаротомії для тимчасової зупинки кровотечі може застосовуватись тимчасове накладання катетера на матку.
Перев'язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (ПВКА)
Показання:
• Після гістеректомії - коли крововтрата продовжується.
• В комплексній терапії коагулопатичної кровотечі.
• Кровотеча з під листків широкої зв'язки матки, стінки тазу,
параметральної клітковини.
• Дифузна кровотеча з ділянки без чіткого визначення джерела кровотечі та ложа судини.
• Розрив матки з відривом маткової артерії.
• Глибокі розриви ш. матки та склепінь піхви з технічними труднощами їх ушивання.
Основні етапи операції перев'язування внутрішніх клубових артеріїінтраперитонеальним доступом наступні:
1. Лапаротомія - нижньо-серединна або інтеріліакальним розрізом.
2. Поздовжній розріз заднього листка паріетальної очеревини.
3. Дисекція внутрішньої клубової артерії.
4. Підведення лігатури під артерію.
5. Накладання лігатури на гіпогастральну артерію.
Кровотеча після екстирпації маткиНайбільш частою причиною кровотечі після проведеної гістеректомії є
коагулопатичні порушення або недостатній гемостаз після попередньої операції.
Це може бути під час проведення екстирпації матки або в ранньому
післяопераційному періоді, що призводить до необхідності виконання
релапаротомії. В багатьох випадках необхідність релапаротомії викликана певними ятрогенними причинами, які пов'язані з неповним об'ємом хірургічного гемостазу, технічними недоліками виконання операції.
Під час релапаротомії потрібно забезпечити місцевий гемостаз, виконати тугу тампонаду малого тазу та піхви з подальшою корекцією коагулопатичних порушень шляхом проведення ІТТ та введенням відповідних препаратів. За показаннями, в разі можливості, виконується перев'язування внутрішніх клубових артерій.
Перелік скорочень
ОЦК - об'єм циркулюючої крові
ЦВТ - центральний венозний тиск
PVI - (positive volume index) - індекс позитивного об'єму
ВАІТ - відділення анестезіології та інтенсивної терапії
КОС - кислотно-основний стан
ПТІ - протромбіновий індекс
САТ - середній артеріальний тиск
ScvO 2 - сатурація венозної крові з центральної вени
ГЕК - гідроксиетилкрохмалі
СЗП - свіжозаморожена плазма
ШВЛ - штучна вентиляція легень
ПТКВ - позитивний тиск у кінці видоху
ГРДС - гострий респіраторний дистрес-синдром
КПК - концентрат протромбінового комплексу
МНО (INR) - міжнародне нормалізоване співвідношення
Скачать протокол Акушерські кровотечі Вы можете по ссылке ниже.
19.06.2017 | 15:32:09
