МОЗ України. Додаток до наказу №676. Ведення вагітності у жінок з імунними конфліктами.

Ізоімунізація - одна з клінічних форм імунопатології вагітності, що виникає за умови несумісності організмів матері і плода по різних антигенах та приводить до тяжких порушень стану плода і немовляти.
Найчастіше зустрічаються:
- ізоімунізація по резус (Rh)-фактору;
- ізоімунізація по AB0-системі.
O36.0 Резус-ізоімунізація, при якій мати потребує надання медичної допомоги
O36.1 Інші форми ізоімунізації, при яких мати потребує надання медичної допомоги
O36.2 Водянка плода, при якій мати потребує надання медичної допомоги
1. ІЗОІМУНІЗАЦІЯ ПО Rh-ФАКТОРУ
Rh-ізоімунізація - гуморальна імунна відповідь на еритроцитарні антигени(Аг) плода Rh-групи, включаючи Cc, Dd і Ee (кодуються Rh-алелями). Антитіла
(Ат), які утворилися, проникаючи через плаценту, викликають екстраваскулярний
гемоліз (опсонізація еритроцитів плода Ат жінки і фагоцитоз еритроцитів) та
анемію, що призводить до розвитку еритробластозу плода.
1.1. Фактори ризику:
- штучний аборт в анамнезі;
- самовільний аборт в анамнезі;
- переливання Rh-позитивної крові в анамнезі;
- позаматкова вагітність;
- відсутність специфічної профілактики Rh-конфлікту після завершення попередньої вагітності;
- наявність Rh-конфлікту при попередніх вагітностях.
1.2. Ризик ізоімунізації збільшують:
- відшарування плаценти;
- оперативні втручання (ручне відділення плаценти, кесарський розтин, амніоцентез) в анамнезі або під час даної вагітності;
- вірусна інфекція (герпетична, цитомегаловірусна).
2. AB0-конфлікт розвивається за умови існування несумісного поєднання груп кровіматері і плода та при наявності у матері Ат до еритроцитів групи крові плода.
Групові Ат можуть утворюватися в організмі матері до вагітності у відповідь на
проведену гемотерапію, введення вакцин та лікувальних сироваток, при контакті
матері з бактеріями, що містять антигенні фактори A і B.
Аг плода A і B викликають підвищене вироблення a- чи b-Ат. Найчастіше імунна
несумісність виявляється при наявності у матері 0(1) групи крові, а у плода
A(II), рідше B(III) або AB(IV). У випадку імунного конфлікту по AB0-системі у
крові матері з'являються a- чи b-Ат: агглютиніни та гемолізини. Ізоімунізація по системі AB0 може бути причиною гемолітичної хвороби (ГХ) немовляти від субклінічної до легкої форми, але вона рідко викликає тяжкий еритробластоз чи внутрішньоутробну загибель плода і має значно менший ризик у порівнянні з Rh-несумісністю. При несумісності по системі AB0 еритроцити плода, потрапляючи в організм вагітної, швидко руйнуються, тому Ат не встигають синтезуватися.
Обстеження вагітних на групові імунні Ат доцільне у жінок зі звичним
невиношуванням, антенатальною загибеллю плода в анамнезі.
AB0-несумісність пом'якшує перебіг вагітності при Rh-конфлікті. Rh-конфлікт
частіше виникає, якщо вагітна і плод мають однакові чи сумісні по системі AB0
групи крові.
3. Діагностика ізоімунного конфлікту 
3.1. Анамнез: переливання крові без урахування Rh-належності, аборти, мертвонародженнячи народження дітей з ГХ, відомості про специфічну профілактику ізоімунізації
при попередніх вагітностях.
3.2. Визначення титру Rh-Ат у динаміці з ранніх термінів вагітності (див. п.4.1.1.). Зростання та нестабільність титру Rh-Ат свідчать про Rh-конфлікт. При
титрі 1:32 і вище ГХ зустрічається частіше, ризик внутрішньоутробної загибелі
плода високий.
3.3. Визначення групових Ат проводять у вагітних з 0(I) групою крові, які мають ванамнезі самовільні аборти, мертвонародження, смерть немовлят від ГХ.
3.4. Діагностика ГХ плода.
3.4.1. Ультразвукове сканування дає можливість встановити ознаки ранньоїводянки плода і водянки плода, що розвинулася
Ознаки ранньої водянки плода:
- полігідрамніон;
- гепатоспленомегалія.
Ознаки водянки плода, що розвинулася:
-збільшення ехогенності кішківника плода;
- кардіомегалія і перикардіальний випіт;
- асцит і гідроторакс;
- набряк шкіри голови і кінцівок;
- незвичайна поза плода "поза Будди";
- зниження рухової активності;
- потовщення плаценти.
У вагітних групи ризику по виникненню Rh-конфлікту УЗД проводять: 
- до 30 тижнів вагітності 1 раз на місяць;
- після 30 тижнів 2 рази на місяць;
- при появі ознак ураження плода кожний день до розродження.
3.4.2. Кардіотокографія виявляє ознаки хронічної гіпоксії плода та зниженнякомпенсаторної здатності фетоплацентарного комплексу.
3.4.3. Трансабдомінальний амніоцентез виконують у термін після 26тижнів вагітності.
Питання про необхідність амніоцентезу вирішують у залежності від титру Ат
та даних анамнезу. При наявності показань до амніоцентезу жінка направляється
до закладу охорони здоров'я III рівня надання медичної допомоги.
Показання до амніоцентезу:
- титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64;
- наростання титру у 4 рази при повторному дослідженні через 2 тижні;
- наростання титру Ат і УЗД ознаки ГХ плода;
- мертвонародження, народження дітей з ГХ в анамнезі і УЗД ознаки ГХ плода.

Протипоказання: 
-загроза передчасних пологів;
- лихоманка.
Дослідження амніотичної рідини дозволяє оцінити тяжкість анемії у плода.
У разі розвитку ГХ плода підвищення концентрації білірубіну у навколоплодових водах та зростання показника оптичної щільності навколоплодових вод (ОЩНВ) відображує ступінь тяжкості ГХ.
Якщо ОЩНВ 0,1 і нижче, то вагітність можна пролонгувати до пологів у строк.
При ОЩНВ 0,15 і вище розпочинають підготовку до розродження.

Таблиця. Стан плода та загальний показник ОЩНВ при довжині хвилі 450 нм тавміст білірубіну в амніотичній рідині


3.4.4. Кордоцентез - взяття крові з пуповини плода через передню черевнустінку жінки (проводять у закладі охорони здоров'я III рівня надання медичної допомоги при наявності підготовлених спеціалістів згідно з наказом МОЗ від 31.12.2003 N 691/84 "Про удосконалення медико-генетичної служби в
Україні").
У пуповинній крові плода визначають:
-гемоглобін та гематокрит;
- групу крові та Rh-фактор;
- рівень білірубіну;
- кількість ретикулоцитів;
- сироватковий білок;
- Ат, фіксовані на еритроцитах плода.
При Rh-негативній крові у плода необхідності в подальших дослідженняхнемає.
3.5. Постнатальна діагностика ГХ новонародженого
У крові із судин пуповини плода проводять визначення групи крові,
Rh-фактора, рівня білірубіну. Швидкість погодинного наростання рівня
білірубіну, рівень Hb і Ht. Постановка прямої реакції Кумбса здійснюється із
периферичної крові плода.
4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).
4.1. На етапі жіночої консультації:
Визначають титр Rh-Ат у крові при першому відвідуванні, у 20 тижнів, у
подальшому кожні 4 тижні.
У разі наявності у вагітної 0(I) групи крові визначають групу крові чоловіка для виявлення групи ризику немовляти по AB0-конфлікту.
Вибір тактики ведення вагітних з ізоімунізацією по Rh-фактору представлений
у алгоритмі (мал. 2).
4.2. На етапі акушерського стаціонару.
Розродження вагітної з Rh-негативним типом крові за умови наявності ізоімунізації проводиться достроково у залежності від рівня титру Ат у крові вагітної.
Показання до дострокового розродження при Rh-конфлікті:
1. Титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64 (критичний рівень);
2. Наростання титру при повторному аналізі у 4 рази;                     
3. ОЩНВ 0,35 - 70 і вище; концентрація білірубіну в амніотичній рідині 4,7 - 9,5 мг/л;
4. УЗ ознаки ГХ у плода;
5. Мертвонародження та народження дітей із ГХ в анамнезі.
Відразу після народження дитини пуповину перетискають та відтинають з метоюуникнення попадання Rh-Ат у кровоток немовляти, плацентарний кінець пуповини не перетискають (для зниження ризику та об'єму фетоматеринської трансфузії). При кесарському розтині плаценту рукою не відокремлюють.
5. Профілактика Rh-імунізації:
5.1 Профілактика під час вагітності при відсутності імунізації вагітної.
Проводиться шляхом в/м введення 1 дози (300 мкг) анти-Rh _o (Д)імуноглобуліну, який дозволено використовувати під час вагітності:
- у термін вагітності 28 - 32 тижнів;
- у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів;
- після амніоцентезу чи біопсії хоріону;
- після видалення міхурного заносу;
- після позаматкової вагітності;
- після переривання вагітності (не пізніше 48 годин після аборту);
- після випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rh-негативній жінці;
- після переливання тромбоцитарної маси;
- у клінічних ситуаціях, що супроводжуються попаданням клітин плода в кровоток матері:
- відшарування плаценти, чи маткова кровотеча (неясної етіології);
- травма матері (наприклад, автомобільна катастрофа).
У терміні вагітності до 13 тижнів доза анти-Rh _o (Д) імуноглобуліна складає 75 мкг, при терміні вагітності більше 13 тижнів - 300 мкг.
5.2. Профілактика після пологів при народженні Rh-позитивної дитини: впродовж перших 72 годинв/м вводиться 1 доза (300 мкг) анти-Rh _o (Д) імуноглобуліну.
5.3. Протипоказання до введення анти-Rh _o (Д)імуноглобуліну:
Відомі анафілактичні чи тяжкі системні реакції до глобуліну людини.
6. Профілактика ГХ по системі AB0 під час вагітності не проводиться.
Неспецифічна медикаментозна профілактика та лікування Rh-конфліктноївагітної не проводяться [A].

ВЕДЕННЯ RH-НЕГАТИВНИХ НЕІМУНІЗОВАНИХ ВАГІТНИХ ЖІНОК

 
[/b]

Скачать протокол Ведення вагітності у жінок з імунними конфліктами Вы можете по ссылке ниже.