МОЗ України. Додаток до наказу №676. Ведення вагітних із гострим та хронічним вірусним гепатитом.

Гострий вірусний гепатит - це дифузне запалення печінки, вірусної етіології, яке супроводжується жовтяницею та причина якого не пов'язана з вагітністю.
Класифікація за МКХ-10
B15 гострий гепатит A
B15.0 Гепатит A з печінковою комою
B15.9 Гепатит A без печінкової коми
Гепатит A (гострий), (вірусний) БДВ
B16 гострий гепатит B
B16.0 Гострий гепатит B з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою
B16.1 Гострий гепатит B з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми
B16.2 Гострий гепатит B без дельта-агента із печінковою комою
B16.9 Гострий гепатит B без дельта-агента і без печінкової коми
Гепатит B (гострий), (вірусний) БДВ
B17 інші гострі вірусні гепатити
B17.0 Гостра дельта (супер) - інфекція у носія гепатиту B
B17.1 Гострий гепатит C
B17.2 Гострий гепатит E
B17.8 Інший уточнений гострий вірусний гепатит
Гепатит ні A ні B (гострий), (вірусний) ННК
B19 Неуточнений вірусний гепатит
B19.0 Неуточнений вірусний гепатит з комою
B19.9 Неуточнений вірусний гепатит без коми
Вірусний гепатит БДВ
Клінічна класифікація вірусних гепатитів.
Виділяють вірусні гепатити:
А. За етіологією:
1. Вірусний гепатит A
2. Вірусний гепатит B
3. Вірусний гепатит C
4. Вірусний гепатит E
5. Вірусний гепатит D
6. Вірусний гепатит G
7. Вірусний гепатит F
Б. За вираженістю клінічних проявів:
1. Безсимптомні форми:
- інапарантна;
- субклінічна.
2. Маніфестні форми:
- безжовтянична;
- жовтянична.
В. За циклічністю перебігу:
1. Циклічні.
2. Ациклічні.
Г. За ступенем тяжкості:
1. Легка.
2. Середньої тяжкості.
3. Тяжка.
4. Вкрай тяжка (фульмінантна).
Д. Ускладнення:
1. Гостра і підгостра дистрофія печінки (гостра печінкова енцефалопатія).
2. Функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів та жовчевого міхура.
3. Позапечінкові ураження (індукція імунокомплексних та аутоімунних захворювань).
Е. За наслідками:
1. Видужання.
2. Залишкові ознаки патології (постгепатитна гепатомегалія і гіпербілірубінемія, затяжна реконвалесценція - астеновегетативний синдром).
3. Хронічний гепатит.
4. Цироз печінки.
5. Первинний рак печінки (гепатоцелюлярна карцинома).
Діагностика гепатитів
Клінічні дані.
Наявність одного чи більше синдромів:
- інтоксикаційний синдром;
- астеновегетативний синдром;
- холестатичний синдром;
- мезанхімально-запальний синдром;
- цитолітичний синдром;
- інші.
Лабораторні показники.
1. Загальний аналіз крові - лейкопенія (можливо лейкоцитоз), лімфопенія, зниження ШОЕ, тромбоцитопенія.
2. Біохімічні показники крові - підвищення загального білірубіну переважно за рахунок прямого, підвищення активності АлАТ, і у меншій мірі АсАТ, диспротеїнемія, підвищення тимолової проби (не змінюється при ГВГВ), зниження сулемової проби, альбуміно-глобулінового, альбуміно-гамаглобулінового коефіцієнтів, протромбінового індексу та фібриногену, поява продуктів розпадів.
3. Специфічне обстеження (виявлення у крові):
Методом ІФА:
- гепатит A - анти-HAV IgM - навіть однократне виявлення є абсолютним
доказом захворювання (з'являються в крові за 4 - 5 днів до виявлення симптомів
захворювання та зникають через 6 - 8 міс.);
- гепатит B - HBsAg (основний маркер інфікування HB - вірусом, виявляється з 3 - 5 тижня захворювання і визначається 70 - 80 днів), HBeAg (маркер епідеміологічного ризику, активної реплікації вірусу та трансмісії від матері до плоду; риск враження плода при цьому підвищується до 90 %), HBcAg (у крові не визначається, але можуть бути антитіла до нього - анти HBcIgM та HBcIgG, що свідчить про етіологію ГВГВ та про перспективу вірусоносійства), HBcorAg, HBxAg, анти-HBc IgM;
- гепатит C - анти- HCV IgM (діагностичне значення при хронічному гепатиті);
- гепатит D - HBsAg (маркер активні реплікації вірусу при гострому гепатиті), анти-HDV IgM (з'являються на 10 - 15 день захворювання і зберігаються 2,5 - 3 міс.);
- гепатит E - анти-HEV IgM.
Методом ПЛР (по можливості):
- гепатит A - РНК HAV;
- гепатит B - ДНК HBV;
- гепатит C - РНК HCV;
- гепатит D - РНК HDV;
- гепатит E - РНК HEV.
4. Уробілінурія.
Про несприятливий прогноз гепатиту свідчать:
- поява геморагічного і асцитично-набрякового синдромів;
- підвищення рівня загального білірубіну більше як 200 мкмл/л за рахунок непрямого;
- зниження активності АлАТ до норми на фоні наростання інтоксикації та росту рівня білірубіну;
- значне зниження рівня загального білка, альбуміно/глобуліновий коефіцієнт < 1, альбуміно/гамаглобуліновий коефіцієнт < 2,5;
- зниження протромбінового індексу < 50 % і фібриногену.
ГВГВ представляє реальну загрозу для життя жінки, плода і новонародженого.
Етапи надання медичної допомоги:
1. Жіноча консультація:
-оцінка стану вагітної;
- встановлення попереднього діагнозу спільно з терапевтом та інфекціоністом;
- вирішення питання щодо необхідності та місця госпіталізації;
- гострий гепатит є протипоказом до переривання вагітності у будь-якому терміні;
- ризик переривання вагітності підвищується в два рази, в II - III триместрі ризик вищий, ніж в I-му (C).
2. Інфекційне відділення (до 36 тижнів вагітності чи до початку пологовоїдіяльності).
3. Обсерваційне відділення пологового будинку.
4. Лікування та реабілітація породіль в амбулаторних умовах.
Принципи надання медичної допомоги.
1. Лікувально-охоронний режим з виключенням фізичного і психічного навантаження.
2. Дієта N 5а, 5 в залежності від періоду хвороби, тяжкості її протікання.
Необхідно забезпечити хворій не менше 2000 ккал на добу чи 8374 кДж на добу.
Забезпечується така кількість калорій за рахунок білків (1,5 - 2 г/кг маси тіла
на добу), жирів (0,8 - 1,8 г/кг маси тіла на добу), вуглеводів (4 - 5 г/кг маси
тіла на добу). Половина отриманих з їжею білків має бути рослинного походження.
3. При легкому та середньому ступеню тяжкості гепатиту лікування
обмежується наданням лікувально-охоронного режиму та дієтою (A).
4. Специфічне противірусне лікування вірусних гепатитів під час вагітності
не проводиться.
5. Дезінтоксикаційна терапія з метою виведення шкідливих метаболітів із крові, корекції водно-електролітного та кислотно-лужного балансу,
забезпечується призначенням ентеросорбентів, а також внутрішньовенного крапельного введення 5 % розчину глюкози, 0,9 % натрію хлориду та інших кристалоїдних розчинів з урахуванням клініко-лабораторних показників. При тяжкій формі - амінокислотні суміші 2 - 3 рази на тиждень по 500 мл інфузійно, повільно, протягом 12 - 24 годин, 7 - 10 вливань на курс, бажано на фоні введення глюкозо-інсуліно-калієвої суміші (B). Рибоксин по 0,2 г 4 рази в день при ГВГВ (C).
6. Ферментативна терапія призначається у разі дефіциту власних ензимів для зменшення навантаження на травну систему та покращання роботи кишківника.
Застосовують поліферментні препарати, які призначають хворим тричі на день під час їжі.
7. У разі виникнення поліорганної недостатності проводиться інтенсивна терапія в умовах відділення інтенсивної терапії.
8. У період реконвалесценції призначають гепатопротектори.
9. При гострому вірусному гепатиті вітамінотерапія не показана.
10. Лікування загрози переривання вагітності та інших акушерських та перинатальних ускладнень.
11. Лабораторний контроль проводять у залежності від перебігу захворювання.
При легкій і середньої тяжкості - один раз на 2 дні, при тяжкій формі - щодня проводиться повний аналіз крові (тромбоцити, гематокрит, гемоглобін) та визначення: білку, цукру, сечовини, креатиніну, трансамінази, білірубіну, електролітів, фібриногену та продуктів його розпаду, протромбіну і протромбінового часу. Щодня - аналіз сечі.
Принципи надання акушерської допомоги.
1. З початком пологової діяльності хвору госпіталізують до обсерваційного відділення.
2. Пологи ведуть через природні пологові шляхи:
- у гострій стадії захворювання пологи не загрожують роділлі ускладненнями, які пов'язані з гепатитом (C);
- пологи ведуть як передчасні (C);
- кесарів розтин проводять виключно за акушерськими показаннями. Кесарів розтин не зменшує ризик трансмісії гепатиту від матері до дитини (A); 
- профілактика кровотечі у III періоді пологів (A); 
- з метою профілактики інфекційних ускладнень не застосовуються препарати з переважно печінковим шляхом елімінації та з гепатотоксичною дією. Препаратами вибору є цефалоспорини II - III генерації та напівсинтетичні пеніциліни.
3. У післяпологовому періоді:
- лікувально-охоронний режим;
- дієтичне харчування;
- аналіз сечі - один раз у три дні;
- загальний аналіз крові;
- біохімія крові та коагулограма - за показаннями;
- спостереження інфекціоніста, терапевта.
4. У всіх новонароджених від інфікованих HCV матерів у сироватці крові визначається материнські анти - HCV, які проникають крізь плаценту. У неінфікованих дітей антитіла зникають у першій рік життя. Грудне вигодовування не впливає на ризик інфікування дитини (A). Новонароджений не є безпечним для інших новонароджених.

ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ ІЗ ХРОНІЧНИМ ГЕПАТИТОМ

Хронічний гепатит (ХГ) - поліетіологічне дифузне ураження печінкизапального характеру тривалістю понад 6 місяців з прогресуючим перебігом та розвитком фіброзу аж до цирозу.
2. Класифікація
2.1. За МКХ-10
K73 Хронічний гепатит
K73.0 Хронічний персистуючий гепатит
K73.1 Хронічний лобулярний гепатит
K73.2 Хронічний активний гепатит
Вовчаковий гепатит
K73.8 Інший хронічний гепатит
K73.9 Хронічний гепатит, неуточнений
2.2. Клінічна класифікація (Всесвітній конгрес гастроентерологів, 1994)
2.2.1. За етіологією та патогенезом:
- хронічний гепатит B (ХГB);
- хронічний гепатит D (ХГD);
- хронічний гепатит C (ХГC);
- невизначений хронічний вірусний гепатит;
- аутоімунний гепатит;
- хронічний медикаментозний гепатит;
- токсичний гепатит;
- алкогольний гепатит;
- криптогенний гепатит;
- первинний біліарний цироз;
- первинний склерозуючий холангіт;
- захворювання печінки Вільсона-Коновалова;
- хвороба недостатності a-антитрипсину печінки.
2.2.2. За клініко-біохімічними та гістологічними критеріями
Ступінь активності (визначається тяжкістю запально-некротичного процесу):
а) мінімальна (АлАТ підвищена не більш ніж у 3 рази);
б) помірна (АлАТ підвищена від 3 до 10 разів);
в) виражена (АлАТ підвищена більш ніж у 10 разів).
Стадія (визначається розповсюдженістю фіброзу та розвитком цирозу печінки):
0 - фіброзу немає;
1 - слабко виражений перипортальний фіброз;
2 - помірний фіброз з порто-портальними септами;
3 - виражений фіброз з порто-центральними септами;
4 - цироз печінки.
3. Діагностика
3.1. Анамнез (вірусний гепатит B або C, або D; професійні, хімічні шкідливі чинники; медикаментозні інтоксикації; зловживання алкоголем; підпечінковий холестаз; метаболічні порушення та ін.).
3.2. Клінічні дані:
3.2.1. Гепатолієнальний синдром: збільшення печінки та селезінкирізного ступеня, ущільнення консистенції печінки, інколи болючість при пальпації.
3.2.2. Диспептичний синдром: знижений апетит, нудота, інколи блювання,відчуття важкості у епігастрії, відрижка, здуття живота, закрепи, непереносимість жирної їжі.
3.2.3. Астеновегетативний синдром: загальна слабкість, пригніченийнастрій, дратівливість, безсоння, знижена працездатність, біль голови.
3.2.3. Холестатичний синдром: свербіння шкіри, ахолічний кал,темно-коричневе забарвлення сечі. Жовтяниця - частий, але не обов'язковий симптом. Інколи спостерігається біль, диспептичні явища.
3.2.4. Геморагічний синдром: крововиливи та синці на шкірі,підшкірній жировій клітковині, кровоточивість ясен, носові кровотечі, гематурія, кров'янисті виділення із піхви.
3.2.6. Синдром портальної гіпертензії: стійка диспепсія безпатологічних змін шлунка, метеоризм, періодично пронос, зменшена маса тіла, варикозне розширення вен кардії з рецидивуючими кровотечами, спленомегалія.
3.3. Лабораторні показники:
3.3.1. Маркери вірусних гепатитів:
- антигенні - HBsAg, HbcAg;
- серологічні - анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc, анти-HBc-IgM, анти-HCV, анти-HCV-IgM;
- генетичні - вірусна ДНК або РНК.
3.3.2. Біохімічні показники:
-тімолова проба > 4 ОД;
- АлАТ: при мінімальній активності підвищення не більше ніж у 3 рази; при помірній - від 3 до 10 разів; при вираженій - більше ніж у 10 разів);
- білірубін > 22 мкмоль/л;
- лейкоцитоз - 10 - 20 · 10 ^{9 л;}
- лужна фосфатаза > 5 ОД;
- протромбін < 80 %.
3.4. Дані ультразвукового дослідження - ознаки хронічного гепатиту: вогнищеваабо дифузна акустична неоднорідність тканини печінки, зміни форми, щільності та розподілу ехосигналів, ослаблення останніх у глибоких ділянках печінки (ознаки фіброзного заміщення паренхіми). Зміни судинної системи печінки, а також селезінки, порожнистої та верхньої брижової артерії.
4. Тактика ведення вагітності (див. алгоритм)
4.1. Встановлення діагнозу спільно з терапевтом (гастроентерологом).
4.2. Комплексне обстеження.
4.3. Вирішення питання щодо можливості виношування вагітності.
4.4. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):
- виражена активність запально-некротичного процесу;
- виражений фіброз паренхіми печінки;
- портальна гіпертензія;
- синдром холестазу;
- цитолітичний синдром.
4.5. Оцінка стану вагітної (амбулаторне спостереження або стаціонарне лікування).
4.6. Лабораторний контроль у залежності від тяжкості захворювання (один раз на тиждень проводиться біохімічний аналіз крові та повний аналіз крові).
4.7. При виникненні акушерських ускладнень (прееклампсія, загроза переривання вагітності, гіпоксія плода та ін.) або при загостренні основного захворювання - стаціонарне лікування у відділенні екстрагенітальної патології.
5. Пологи
5.1. Розродження проводять у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології.
5.2. Пологи ведуть через природні пологові шляхи. Кесарів розтин проводять у разі наявності акушерських показань, портальній гіпертензії. Головною загрозою для життя вагітних є кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу. Тому при портальній гіпертензії оптимальним методом розродження є кесарів розтин у 38 тижнів вагітності.
6. Лікування
6.1. Дієта N 5:
Харчування повинно бути збалансованим, повноцінним, по можливості екологічно чистим з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів;
Якісний склад добового раціону:
Білки - 100 г;
вуглеводи - 400 - 500 г;
жири - 80 г.
Загальний калораж - 2800 - 3500 ккал/доб.
Виключаються жири тваринного походження, продукти багаті холестерином (тверді сири, субпродукти та ін.).
6.2. Медикаментозне лікування ХГ проводиться із застосуванням мінімуму препаратів (метаболізм більшості лікарських засобів здійснюється у печінці, тому при ХГ порушений). Виключаються інсоляції, вживання алкоголю, медикаментів, які можуть виявити гепатотоксичний ефект (нітрофурани, саліцилати та ін.).
У разі стійкої ремісії ХГ призначають седативні препарати (мікстура Павлова, настоянка пустирника, валеріани у звичайних дозах), аскорбінову кислоту (0,1 - 0,2 г три рази на добу), рутин (0,05г три рази на добу).
При загостренні процесу - стаціонарне лікування, режим ліжковий. Інфузійнатерапія (реополіглюкін - 400 мл в/в, 10 % альбумін - 200 мл; глюкозо-калієво-інсулінова суміш (B): 5 % розчин глюкози - 300 - 400 мл, 3 % розчин калію хлориду - 50 - 70 мл, інсулін - 6 - 8 ОД), есенціальні фосфоліпіди, антиоксиданти (кверцетин, вітамін E), секвестранти жовчних кислот
(холестирамін, х'юарова смола тощо), ентеросорбція. Кортикостероїди показані лише при аутоімунному гепатиті: преднізолон 30 - 40 г/доб., поступово знижуючи дозу по мірі поліпшення стану хворої.
7. У післяпологовому періоді: дієта N 5, аналіз сечі - один раз на 3 дні, біохіміякрові (білок, трансамінази, тімолова проба, лужна фосфатаза, протромбін), спостереження терапевта.
Противірусне лікування ХГ під час вагітності зазвичай не проводять.



Алгоритм ведення хворих на хронічний гепатит

 


Скачать протокол Ведення вагітних із гострим та хронічним вірусним гепатитом Вы можете по ссылке ниже.