Лихорадка неясного генеза. Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Инфекционные болезни.
/
Лихорадка неясного генеза. Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза.
Убедившись в том, что диагноз лихорадка неясного генеза (ЛНГ) сформулирован на основании наблюдения за пациентом в установленные сроки и тщательного (!) обследования, которое не позволило выявить причину лихорадки, то есть диагноз обоснован, врач приступает к дифференциальному диагностическому поиску.
1. Причинами лихорадки неясного генеза в реальной практике являются, как правило, не какие-то редкие или экзотические болезни, а хорошо известные, возможно с атипичным течением заболевания. Этот принцип позволяет терапевту сфокусировать поиск причин в наиболее перспективном направлении. Примерно 90% пациентов до установления диагноза ЛНГ являются пациентами терапевтического отделения либо наблюдаются терапевтом поликлиники. Терапевт в абсолютном большинстве случаев сталкивается в реальной практике с классическим вариантом лихорадки неясного генеза, причем на долю инфекционных причин приходится от 30 до 55%, а на долю онкологических - до 1/3 всех причин.
2. Метод пробной терапии ex juvantibus, к сожалению, довольно часто применяемый в реальной практике, практически не имеет диагностической ценности при анализе причин лихорадки. Применение гормонов, НПВС, антибиотиков ex juvantibus очень часто приводит не к уточнению клинической картины, а, напротив, к ее запутыванию. Не следует забывать, что улучшение самочувствия пациента и снижение температуры тела после применения гормонов имеет ложный характер у пациентов с неустановленным инфекционным заболеванием и явно ухудшает прогноз. Решение о пробной терапии не может быт рутинным, его следует сформулировать только в ходе консилиума. Важно не только решиться на пробную терапию, но и определить дозы препарата и продолжительность лечения. Если у пациента предполагался коллагеноз, то назначение гормональных препаратов в малых, так называемых пробных дозах бессмысленно. Диагностической ценностью обладают высокие ударные дозы. Если предполагался внелегочный туберкулез, этот диагноз должен вызывать скептическое отношение терапевта: в ситуациях, когда рутинными методами исследования, в том числе и применяя диоскин-тест, не удалось выявить туберкулезный процесс в легочной ткани, предполагать трудноверифицируемый внелегочный туберкулез просто нелогично. К сожалению, в реальной практике довольно часто в такой ситуации пробно назначают рифампицин. Терапевту важно помнить, что назначение рифампицина может дать диагностически значимую информацию только в ситуациях, когда препарат назначается на продолжительный срок и в соответствующих дозах. Короткие курсы бессмысленны. Таким образом, метод пробной терапии следует избегать как часто опасного и бессмысленного для диагностического процесса.
3. Не следует воспринимать результаты бактериологических исследований и данные биопсий как окончательную истину. Чаще всего такой переоценке подвергается результат исследования ЛУ. Как правило, для биопсии выбирается самый большой или наиболее доступный для манипуляции узел, хотя хорошо известно, что выбирать следует самый плотный из пальпируемых лимфатических узлов. Резекцию ЛУ следует всегда предпочитать его биопсии. Еще чаще встречается переоценка результатов бактериологического исследования крови или другой жидкости. Нарушение техники забора крови, несвоевременный забор крови, неправильно выбранная среда для посева встречаются очень часто. Важно помнить, что даже при очевидном сепсисе в 1/3 случаев возбудитель не высевается. С другой стороны, при неправильном заборе крови возможен рост «посторонней» флоры, нетипичной для сепсиса. В связи с этим терапевт должен обговорить с хирургом и медицинским персоналом все детали забора биологического материала.
4. Длительная лихорадка без очевидных сопутствующих изменений в каком-либо органе чаще всего встречается при ЛГМ, саркомах, болезнях соединительной ткани и намного реже - при туберкулезе. Анализ посмертных исследований на протяжении многих лет показал, что в этих ситуациях патологический процесс локализуется чаще всего в брюшной полости, а именно в тонкой кишке, ЛУ, брыжейке, забрюшинном пространстве.
5. Диагностически значим дебют лихорадки. «Острое начало», как правило, оказывается дебютом инфекционного заболевания. Напротив, незаметное начало лихорадки чаще оказывается дебютом болезней соединительной ткани или онкологических болезней. Инфекционную природу болезни во многом подтверждает наличие ознобов и симптомов общей интоксикации
6. Частота возникновения ознобов, характер ознобов имеют диагностическую ценность. Со временем W. Osler принято выделять болезни, для которых характерен однократный озноб, и болезни, протекающие с серией ознобов. Справедливость и клиническую значимость этого подхода в последующие годы подтвердили в своих работах А.В. Виноградов и А.Ф. Билибин.
Ниже приведены заболевания для которых характерно наличие серии ознобов.
• Сепсис.
• Инфекционный эндокардит.
• Абсцесс в любом органе.
• Пневмония.
• Тромбофлебит глубоких вен.
• Холангит.
• Малярия.
• Бронхоэктатическая болезнь.
• Рожистое воспаление.
• Паранефрит.
• Пиелонефрит.
• Эмпиема плевры.
• Острый лейкоз.
Однократный озноб характерен для инфекционных заболеваний. Классический вариант острой пневмонии начинается с потрясающего озноба, такой же дебют характерен для острого пиелонефрита.
Серия ознобов требует от терапевта обязательного выполнения многократных посевов крови, мочи, желчи и серии рентгенограмм грудной клетки. Анализ поддиафрагмального и подпеченочного пространства при УЗИ представляет в этой ситуации особую ценность. Самой частой причиной серии ознобов является сепсис. Расспрашивая пациента о характере озноба, очень важно установить наличие диагностически значимой триады признаков: озноб - жар - профузное потоотделение. Такая триада характерна для рака легкого, гипернефромы, ЛГМ, остеомиелитов. Триада, наблюдаемая многократно за сутки, практически всегда делает септицемию наиболее вероятным предположением. В ходе формирования диагностической концепции важно в период после нескольких ознобов повторно провести тщательную аускультацию сердца - появление шума позволяет с высокой вероятностью предполагать инфекционный эндокардит; появление гематурии позволит предполагать сепсис с эмболическим синдромом; появление желтухи либо повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) позволяет предполагать холангит.
Причины развития ЛНГ у пожилых пациентов в целом соответствуют таковым у пациентов молодых групп, однако одна из причин встречается только у пожилых - гигантоклеточный височный артериит. В этой связи пальпация височных артерий - обязательная процедура при физикальном обследовании пожилых с ЛНГ. Появление плотного, болезненного тяжа по ходу височной артерии позволяет с уверенностью говорить о височном артериите. В этой же возрастной группе с высокой вероятностью встречается ревматическая полимиалгия.
7. Распространенным заблуждением является мнение, что лекарственная лихорадка всегда сопровождается эозинофилией и крапивницей. Мировой опыт показывает, что эти симптомы проявляются только у каждого 5-го больного. К сожалению, надежных критериев, позволяющих с высокой вероятностью предполагать лекарственную лихорадку, нет. Лихорадка может начаться на любом сроке приема препарата, но все-таки чаще на 3-4-й неделе после начала приема препарата. Чаще всего к лихорадке приводит β-лактамные антибиотики и противоопухолевые препараты, что крайне затрудняет поиск причин развития ЛНГ у онкологических больных. Если предположение о лекарственной лихорадке было правильным, то после отмены препарата температура тела нормализуется только через 2-3 дня.
Если терапевт предполагает, что пациент искусственно завышает температуру, что может рассматриваться только при очень веских опасениях и только после исключения других причин, то самый простой метод установить истину - это измерить температуру мочи в момент мочеиспускания. Температура мочи отражает истинную температуру тела.
Значительное количество нозологий и симптомов, проявляющихся лихорадкой, не позволяют создать простой и удобный алгоритм диагностического поиска для реальной клинической практики. Опыт многопрофильной больницы позволяет считать, что иной методический подход будет удобен в практической деятельности. Значительно упрощает диагностический поиск вопрос, с чем сочетается лихорадочный синдром у пациента. Ответ на него позволяет создать наиболее перспективные в диагностическом плане зоны интереса. Например, лихорадка, сочетающаяся с кожной сыпью, и лихорадка, сочетающаяся с артритом, формируют принципиально разные зоны диагностического поиска, что позволяет категорически отказываться от непродуктивного перебирания признаков десятка нозологий и их сравнения с симптомами у пациента. Опыт показывает, что в реальной практике встречается около 20 сочетаний «лихорадка и...». Эти клинические ситуации представлены в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Диагностически значимые синдромы, ассоциированные с лихорадкой неясного генеза
Источник: Внутренние болезни: избранные лекции : учебное пособие / Г. П. Арутюнов, А. Г. Арутюнов. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
1. Причинами лихорадки неясного генеза в реальной практике являются, как правило, не какие-то редкие или экзотические болезни, а хорошо известные, возможно с атипичным течением заболевания. Этот принцип позволяет терапевту сфокусировать поиск причин в наиболее перспективном направлении. Примерно 90% пациентов до установления диагноза ЛНГ являются пациентами терапевтического отделения либо наблюдаются терапевтом поликлиники. Терапевт в абсолютном большинстве случаев сталкивается в реальной практике с классическим вариантом лихорадки неясного генеза, причем на долю инфекционных причин приходится от 30 до 55%, а на долю онкологических - до 1/3 всех причин.
2. Метод пробной терапии ex juvantibus, к сожалению, довольно часто применяемый в реальной практике, практически не имеет диагностической ценности при анализе причин лихорадки. Применение гормонов, НПВС, антибиотиков ex juvantibus очень часто приводит не к уточнению клинической картины, а, напротив, к ее запутыванию. Не следует забывать, что улучшение самочувствия пациента и снижение температуры тела после применения гормонов имеет ложный характер у пациентов с неустановленным инфекционным заболеванием и явно ухудшает прогноз. Решение о пробной терапии не может быт рутинным, его следует сформулировать только в ходе консилиума. Важно не только решиться на пробную терапию, но и определить дозы препарата и продолжительность лечения. Если у пациента предполагался коллагеноз, то назначение гормональных препаратов в малых, так называемых пробных дозах бессмысленно. Диагностической ценностью обладают высокие ударные дозы. Если предполагался внелегочный туберкулез, этот диагноз должен вызывать скептическое отношение терапевта: в ситуациях, когда рутинными методами исследования, в том числе и применяя диоскин-тест, не удалось выявить туберкулезный процесс в легочной ткани, предполагать трудноверифицируемый внелегочный туберкулез просто нелогично. К сожалению, в реальной практике довольно часто в такой ситуации пробно назначают рифампицин. Терапевту важно помнить, что назначение рифампицина может дать диагностически значимую информацию только в ситуациях, когда препарат назначается на продолжительный срок и в соответствующих дозах. Короткие курсы бессмысленны. Таким образом, метод пробной терапии следует избегать как часто опасного и бессмысленного для диагностического процесса.
3. Не следует воспринимать результаты бактериологических исследований и данные биопсий как окончательную истину. Чаще всего такой переоценке подвергается результат исследования ЛУ. Как правило, для биопсии выбирается самый большой или наиболее доступный для манипуляции узел, хотя хорошо известно, что выбирать следует самый плотный из пальпируемых лимфатических узлов. Резекцию ЛУ следует всегда предпочитать его биопсии. Еще чаще встречается переоценка результатов бактериологического исследования крови или другой жидкости. Нарушение техники забора крови, несвоевременный забор крови, неправильно выбранная среда для посева встречаются очень часто. Важно помнить, что даже при очевидном сепсисе в 1/3 случаев возбудитель не высевается. С другой стороны, при неправильном заборе крови возможен рост «посторонней» флоры, нетипичной для сепсиса. В связи с этим терапевт должен обговорить с хирургом и медицинским персоналом все детали забора биологического материала.
4. Длительная лихорадка без очевидных сопутствующих изменений в каком-либо органе чаще всего встречается при ЛГМ, саркомах, болезнях соединительной ткани и намного реже - при туберкулезе. Анализ посмертных исследований на протяжении многих лет показал, что в этих ситуациях патологический процесс локализуется чаще всего в брюшной полости, а именно в тонкой кишке, ЛУ, брыжейке, забрюшинном пространстве.
5. Диагностически значим дебют лихорадки. «Острое начало», как правило, оказывается дебютом инфекционного заболевания. Напротив, незаметное начало лихорадки чаще оказывается дебютом болезней соединительной ткани или онкологических болезней. Инфекционную природу болезни во многом подтверждает наличие ознобов и симптомов общей интоксикации
6. Частота возникновения ознобов, характер ознобов имеют диагностическую ценность. Со временем W. Osler принято выделять болезни, для которых характерен однократный озноб, и болезни, протекающие с серией ознобов. Справедливость и клиническую значимость этого подхода в последующие годы подтвердили в своих работах А.В. Виноградов и А.Ф. Билибин.
Ниже приведены заболевания для которых характерно наличие серии ознобов.
• Сепсис.
• Инфекционный эндокардит.
• Абсцесс в любом органе.
• Пневмония.
• Тромбофлебит глубоких вен.
• Холангит.
• Малярия.
• Бронхоэктатическая болезнь.
• Рожистое воспаление.
• Паранефрит.
• Пиелонефрит.
• Эмпиема плевры.
• Острый лейкоз.
Однократный озноб характерен для инфекционных заболеваний. Классический вариант острой пневмонии начинается с потрясающего озноба, такой же дебют характерен для острого пиелонефрита.
Серия ознобов требует от терапевта обязательного выполнения многократных посевов крови, мочи, желчи и серии рентгенограмм грудной клетки. Анализ поддиафрагмального и подпеченочного пространства при УЗИ представляет в этой ситуации особую ценность. Самой частой причиной серии ознобов является сепсис. Расспрашивая пациента о характере озноба, очень важно установить наличие диагностически значимой триады признаков: озноб - жар - профузное потоотделение. Такая триада характерна для рака легкого, гипернефромы, ЛГМ, остеомиелитов. Триада, наблюдаемая многократно за сутки, практически всегда делает септицемию наиболее вероятным предположением. В ходе формирования диагностической концепции важно в период после нескольких ознобов повторно провести тщательную аускультацию сердца - появление шума позволяет с высокой вероятностью предполагать инфекционный эндокардит; появление гематурии позволит предполагать сепсис с эмболическим синдромом; появление желтухи либо повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) позволяет предполагать холангит.
Причины развития ЛНГ у пожилых пациентов в целом соответствуют таковым у пациентов молодых групп, однако одна из причин встречается только у пожилых - гигантоклеточный височный артериит. В этой связи пальпация височных артерий - обязательная процедура при физикальном обследовании пожилых с ЛНГ. Появление плотного, болезненного тяжа по ходу височной артерии позволяет с уверенностью говорить о височном артериите. В этой же возрастной группе с высокой вероятностью встречается ревматическая полимиалгия.
7. Распространенным заблуждением является мнение, что лекарственная лихорадка всегда сопровождается эозинофилией и крапивницей. Мировой опыт показывает, что эти симптомы проявляются только у каждого 5-го больного. К сожалению, надежных критериев, позволяющих с высокой вероятностью предполагать лекарственную лихорадку, нет. Лихорадка может начаться на любом сроке приема препарата, но все-таки чаще на 3-4-й неделе после начала приема препарата. Чаще всего к лихорадке приводит β-лактамные антибиотики и противоопухолевые препараты, что крайне затрудняет поиск причин развития ЛНГ у онкологических больных. Если предположение о лекарственной лихорадке было правильным, то после отмены препарата температура тела нормализуется только через 2-3 дня.
Если терапевт предполагает, что пациент искусственно завышает температуру, что может рассматриваться только при очень веских опасениях и только после исключения других причин, то самый простой метод установить истину - это измерить температуру мочи в момент мочеиспускания. Температура мочи отражает истинную температуру тела.
Значительное количество нозологий и симптомов, проявляющихся лихорадкой, не позволяют создать простой и удобный алгоритм диагностического поиска для реальной клинической практики. Опыт многопрофильной больницы позволяет считать, что иной методический подход будет удобен в практической деятельности. Значительно упрощает диагностический поиск вопрос, с чем сочетается лихорадочный синдром у пациента. Ответ на него позволяет создать наиболее перспективные в диагностическом плане зоны интереса. Например, лихорадка, сочетающаяся с кожной сыпью, и лихорадка, сочетающаяся с артритом, формируют принципиально разные зоны диагностического поиска, что позволяет категорически отказываться от непродуктивного перебирания признаков десятка нозологий и их сравнения с симптомами у пациента. Опыт показывает, что в реальной практике встречается около 20 сочетаний «лихорадка и...». Эти клинические ситуации представлены в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Диагностически значимые синдромы, ассоциированные с лихорадкой неясного генеза
Источник: Внутренние болезни: избранные лекции : учебное пособие / Г. П. Арутюнов, А. Г. Арутюнов. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
02.05.2022 | 12:18:48