Малярия. Возбудитель, симптомы малярии. Диагностика и лечение малярии.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Инфекционные болезни.
/
Малярия. Возбудитель, симптомы малярии. Диагностика и лечение малярии.
Содержание
Введение
Этиология малярии
Эпидемиология малярии
Профилактика малярии
Патогенез и патоморфология малярии
Клиническая картина малярии
- Трехдневная малярия
- Овале-малярия
- Четырехдневная малярия
- Тропическая малярия
- Малярия у детей
Осложнения малярии
Диагностика малярии
- Лабораторная диагностика малярии
- Дифференциальная диагностика малярии
Лечение малярии
- Показания к госпитализации
- Медикаментозная терапия
Прогноз
Диспансеризация
Малярия (англ. malaria, франц. paludisme) - антропонозная трансмиссивная протозойная болезнь человека, характеризующаяся циклическим течением, возможностью рецидивов, проявляющаяся лихорадочными приступами, гепатоспленомегалией, анемией.
Возбудители малярии относятся к типу Sporozoa семейству Plasmodiidae.
В экспериментальных и иногда в естественных условиях возможно заражение человека зоонозными видами плазмодиев обезьян (P. knowlesi, P. cynomolgi и др.). Тяжелые случаи малярии у людей, вызванной P. knowlesi, стали регистрироваться с 2004 г. среди туристов в Юго-Восточной Азии.
бесполое развитие (шизогония) протекает в организме промежуточного хозяина - человека;
половое развитие (спорогония) проходит в организме окончательного хозяина - самки комара рода Anopheles.
В организм человека спорозоиты попадают при укусе зараженным малярийным комаром. После проникновения в кровь спорозоиты через 15-45 мин внедряются в гепатоциты из синусоидальных сосудов печени и начинают экзоэритроцитарный цикл (тканевая шизогония). Избирательность и быстрота инвазии обусловлены наличием на мембранах гепатоцитов специфических рецепторов.
Паразиты увеличиваются, многократно делятся и образуют множество мелких одноядерных мерозоитов. Минимальная продолжительность экзоэритроцитарного цикла составляет 5-7 сут у P. falciparum, 6-8 сут у P. vivax, 9 сут у P. ovale и 14-16 сут у P. malariae. Затем мерозоиты выходят из гепатоцитов в кровь и внедряются в эритроциты, где происходит эритроцитарная шизогония. Для трехдневной и овале-малярии характерен особый тип экзоэритроцитарного развития: все паразиты или их часть способны длительное время (7-14 мес и более) находиться в гепатоцитах в «дремлющем» состоянии (гипнозоиты), и только после окончания этого периода они начинают превращаться в мерозоиты, способные заражать эритроциты. Таким образом, это обусловливает возможность длительной инкубации и возникновение отдаленных рецидивов (до 3 лет).
Эритроцитарную шизогонию сопровождают циклическое развитие и множественное деление паразитов, при этом малярийные плазмодии проходят следующие стадии: юный трофозоит (имеет форму кольца), развивающийся трофозоит, зрелый трофозоит (имеет крупное ядро), развивающийся шизонт, зрелый шизонт. После завершения процесса шизогонии эритроцит разрушается. Свободные мерозоиты активно проникают в новые эритроциты, но большая их часть погибает от воздействия защитных иммунных механизмов хозяина. Продолжительность эритроцитарной шизогонии составляет у P. vivax, P. ovale, P. falciparum 48 ч, а у P. malariae - 72 ч. Во время эритроцитарного цикла часть мерозоитов превращается в половые формы - женские (макрогаметоциты) или мужские (микрогаметоциты). Гаметоциты попадают в организм комара-переносчика, когда он питается кровью больного малярией или паразитоносителя, содержащей зрелые гаметоциты. В желудке комара через 9-12 мин мужской гаметоцит выбрасывает восемь тонких подвижных жгутов. Свободные жгуты (микрогаметы) проникают в женскую клетку (макрогамету); после слияния ядер образуется зигота - круглая оплодотворенная клетка. Далее последовательно развиваются оокинеты, ооцисты со спорозоитами, их дозревание проходит в слюнных железах комара. При оптимальной температуре воздуха окружающей среды (25 °С) спорогония продолжается 10 дней у P. vivax, 12 дней у P. falciparum, 16 дней у P. malariae и P. ovale; при температуре воздуха ниже 15 °С спорозоиты не развиваются.
Малярия остается наиболее широко распространенной в мире тропической болезнью и является серьезнейшей проблемой здравоохранения для 106 стран Азии, Африки, Южной Америки. По данным ВОЗ (2014), в настоящее время 82 страны мира являются высокоэндемичными, остальные находятся в предэлиминационном периоде или достигли элиминации малярии на своих территориях. По оценкам ВОЗ (2014), в период с 2000 по 2013 г. произошло снижение случаев заболевания малярией в год с 227 млн до 198 млн. Смертность в 2013 г. составила предположительно 584 тыс. случаев (в пределах неопределенности от 367-755 тыс.). Около 90% летальных исходов регистрируется в африканском регионе, из них 70% умерших от малярии, преимущественно от тропической, составляют дети первых 5 лет жизни. В России регистрируются только завозные случаи малярии.
Источником возбудителя инфекции является только человек, переносчиком - комары рода Anopheles. Малярия - природно-очаговая инфекция. Ее распространение в эндемичных регионах носит зонально-очаговый характер, определяемый сочетанием природных и социально-экономических факторов. P. vivax - возбудитель трехдневной малярии, широко распространен в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки; на африканском континенте P. vivax постоянно обнаруживается в странах Восточной Африки у арабов, индийцев, эфиопов, европейцев; в странах Западной Африки, заселенной преимущественно представителями негроидной расы, P. vivax не встречается, что объясняется генетически обусловленной врожденной невосприимчивостью африканских негров к этому виду плазмодиев. Ареал P. ovale невелик и состоит из 2 частей. Основная - африканская часть, занимает тропическую Африку от Гамбии - на севере до Конго - на юге континента. Вторая часть ареала - это страны западной части Тихого океана и Юго-Восточной Азии. Географический ареал тропической малярии простирается от 40° с.ш. до 20° ю.ш. P. falciparum и обусловливает до 50% заболеваемости малярией в мире. Четырехдневная малярия в настоящее время встречается в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, в странах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии. P. Knowlesi, резервуаром которого являются обезьяны, регистрируется в природных очагах Юго-Восточной Азии.
Возможны три пути передачи малярии:
1) через комара;
2) от матери плоду или новорожденному (вертикальная передача);
3) трансфузионно через кровь или при медицинских манипуляциях при нарушении асептики при инъекциях (шизонтная малярия).
Первый путь является основным, обеспечивающим существование малярийных паразитов как биологических видов.
Источником инфекции является больной малярией человек или здоровый паразитоноситель, в крови которого имеются зрелые гаметоциты. Эпидемиологическая опасность источника инфекции определяется численностью гаметоцитов в крови, длительностью периода гаметоносительства и доступностью его комарам. При заражении P. falciparum человек становится источником инфекции спустя 10-12 дней после начала паразитемии и может оставаться им в течение 2 мес и более до того времени, когда бесполые паразиты исчезнут естественным путем или под влиянием лечения. При заражении другими видами малярии человек является источником инфекции от момента появления бесполых форм (14-21-й день болезни) до их исчезновения. Период развития гаметоцитов лишь на несколько часов превышает время развития бесполых форм. Гаметоциты погибают спустя несколько часов после созревания.
При вертикальной передаче малярии плод может заражаться через плаценту, что наблюдается редко. Чаще заражение происходит в родах, при попадании некоторого количества материнской крови в кровоток плода при отслойке плаценты. Вертикальная передача инфекции происходит у неиммунных к малярии матерей. У коренных жителей эндемичных очагов рождается иммунный ребенок, остающийся устойчивым к малярии в течение нескольких месяцев.
Восприимчивость к малярии всеобщая. Исключение составляют коренные жители Западной Африки, обладающие врожденной невосприимчивостью к Р. vivax, обусловленной отсутствием на эритроцитах африканцев рецептора для мерозоитов этого вида - изоантигенов Даффи (Fya или Fyв). Для гиперэндемичных очагов тропической Африки, где преобладает P. falciparum, характерна относительно стабильная иммунологическая структура коренного населения: дети в возрасте до 6 мес не заболевают благодаря пассивному иммунитету, полученному от матери; большинство детей в возрасте 6-24 мес поражены P. falciparum; пассивный иммунитет угас, активный еще не развит; в этой группе наблюдают самую высокую смертность от малярии; у детей старше 2 лет P. falciparum обнаруживают реже, течение малярии смягчено в результате приобретенного иммунитета, с возрастом интенсивность паразитемии уменьшается; у взрослых P. falciparum обнаруживают редко вследствие высокой напряженности иммунитета, при инфицировании клинические проявления отсутствуют.
Легко протекает тропическая малярия также у носителей аномального гемоглобина S (серповидноклеточная анемия) и лиц с некоторыми другими генетически обусловленными аномалиями гемоглобина и ферментов эритроцитов (дефицит Г-6-ФДГ). Малярия - сезонная инфекция. Передача ее приходится на сезон активности комаров, т.е. на теплое время года. В районах с умеренным и субтропическим климатом сезон передачи ограничивается летне-осенними месяцами с устойчивой среднесуточной температурой выше 16 °С. Длительность его колеблется от 1,5 до 6-7 мес. В тропической зоне продолжительность сезона передачи инфекции является круглогодичной, а перерывы в передаче малярии связаны с режимом осадков.
Под влиянием комплекса климатогеографических и социально-экономических факторов в различных регионах сформировались очаги малярии. Очагом малярии считают населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами. О пораженности населения малярией судят по ряду маляриометрических индексов: паразитарный (процент лиц с паразитемией среди обследованной группы); селезеночный (процент лиц с увеличенной селезенкой в группе обследованных лиц) и другим, а также результатам серологических и эпидемиологических исследований.
По классификации ВОЗ различают 4 степени эндемии:
1) гипоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет в пределах 10%;
2) мезоэндемия - селезеночный индекс у детей 2-9 лет в пределах от 11 до 50%;
3) гиперэндемия - селезеночный индекс у детей 2-9 лет постоянно выше 50%;
4) голоэндемия - паразитарный индекс у детей в возрасте до 1 года постоянно выше 75%, селезеночный индекс у взрослых низкий (африканский тип) и лишь в отдельных районах высокий (новогвинейский тип).
Случаи малярии классифицируют как завозные, вторичные от завозного, местные, прививные.
Рецидивом называют случай малярии с повторными проявлениями болезни через несколько месяцев после первого заболевания, если лечение было неполным (например, без приема примахина при трехдневной малярии) или некачественным (несоблюдение режима приема препарата, истекший срок годности препарата и др.). Первичные проявления трехдневной малярии вне сезона передачи (например, весной следующего года) нельзя считать рецидивами, это - первичные проявления после длительной инкубации.
ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках программы «Обратить малярию вспять», принятой в 1998 г. В настоящее время для европейского региона ВОЗ поставлена новая цель: ликвидировать трехдневную малярию, вызванную P. vivax, и тропическую к 2015 г. Наиболее важным звеном в комплексе мероприятий является своевременное выявление и лечение источников инфекции. В планах борьбы с переносчиками предусматриваются энтомологические наблюдения в потенциальных очагах, гидротехнические мероприятия, обработка мест выплода комаров ларвицидами, обработка помещений имагицидами. Во время пребывания в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности по защите от укусов комаров. Необходимо проводить консультации граждан, выезжающих в эндемичные регионы, информировать их о правильном проведении индивидуальной химиопрофилактики малярии. В рекомендациях ВОЗ отмечается, что химиопрофилактику малярии следует проводить людям, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Неиммунным беременным женщинам посещать такие районы не рекомендуется.
Индивидуальную химиопрофилактику малярии в эндемичных очагах, где распространена тропическая малярия, проводят мефлохином, который рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 мес. В настоящее время часто используют маларон - таблетки для взрослых - 250 мг атовахона + 100 мг прогуанила гидрохлорида, 1 таблетка за день до въезда в зону риска заражения, ежедневно 1 таблетка в эндемичном очаге и 7 дней после выезда. Хлорохин применяют в очагах четырехдневной, трехдневной и овале-малярии при отсутствии тропической малярии. В соответствии с существующими правилами препараты следует начинать принимать до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 нед после выезда из очага. Прибывшим из высокоэндемичного региона для профилактики поздних рецидивов трехдневной и овале-малярии дополнительно назначают примахин в дозе 0,25 мг/кг (основания) в течение 14 дней. Хотя химиопрофилактика не всегда предупреждает развитие болезни, но она может предотвратить тяжелое течение малярии и летальный исход.
Все клинические проявления малярии обусловлены эритроцитарной шизогонией. Тканевая шизогония клинически не проявляется. Для клинической картины малярийной инфекции характерна триада симптомов: приступ лихорадки, гемолитическая анемия, гепатоспленомегалия.
Малярийный приступ связан с завершением эритроцитарной шизогонии, массовым распадом эритроцитов и выходом в кровяное русло большого числа меро-зоитов, продуктов метаболизма паразитов и гемолиза, обладающих пирогенными и токсическими свойствами, что приводит к развитию лихорадочной реакции. Приступ может возникнуть лишь тогда, когда число паразитов достигает так называемого пирогенного порога. При трехдневной, овале- и четырехдневной малярии для наступления приступа должно быть около 100 паразитов в 1 мкл крови, при тропической - до 600. Однако этот пирогенный порог является условным и зависит не столько от числа паразитов в крови, сколько от реактивности организма инфицированного человека. Известно, что при рецидивах приступы наступают при значительно более высокой паразитемии, чем при первичной малярии. Ввиду цикличности эритроцитарной шизогонии лихорадочные приступы повторяются каждые 48 ч при трехдневной, овале- и тропической малярии и каждые 72 ч - при четырехдневной.
При заражении малярией в организм человека попадает гетерогенная популяция паразитов, и шизогония в начальном периоде происходит асинхронно, в связи с чем тип лихорадки может быть неправильным. По мере формирования иммунных реакций способность к паразитированию в эритроцитах получает одна ведущая генерация плазмодия, обусловливающая свойственный данному виду ритм лихорадки. Только при тропической малярии может быть несколько ведущих генераций плазмодиев, поэтому лихорадка чаще носит неправильный характер. Экзогенным пирогенам паразитарной природы отводится в основном роль активаторов воспалительной реакции. Активированные под влиянием паразитарных антигенов лимфоциты и макрофагальные клетки выделяют большое количество цитокинов, в частности ИЛ и ФНО, свободных окислительных радикалов, происходит активация системы комплемента. Это приводит к повреждению стенок кровеносных сосудов, прежде всего на уровне микроциркуляторного русла, и другим патологическим изменениям в организме. Основным механизмом развития осложнений при тропической малярии является скопление (секвестрация) инвазированных эритроцитов в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др. Это обусловлено изменениями свойств эритроцитов, проявляющихся цито-адгезией и розетингом. Цитоадгезия - приклеивание пораженных эритроцитов к эндотелиальным клеткам, приводит к секвестрации в капиллярах и посткапиллярных венулах. Основная роль в цитоадгезии отводится специфическим белкам-лигандам, индуцируемым паразитом на поверхности эритроцитов и рецепторами, находящимися на наружной поверхности эндотелиальных клеток. В результате закупорки сосудов развивается ишемия пораженных органов. На мембранах пораженных эритроцитов появляются протуберанцы (кнобы), которые контактируют с выростами в форме псевдоподий, образующимися на эндотелиальных клетках. Некоторые штаммы Р. falciparum имеют свойство вызывать прилипание здоровых эритроцитов к инфицированным, что приводит к образованию «розеток». Эритроциты становятся ригидными, что ухудшает реологические свойства крови и усугубляет нарушение микроциркуляции.
Важным повреждающим фактором является гипоксия, вызванная недостаточной кислородно-транспортной функцией зараженных эритроцитов. Наименее устойчива к гипоксии ткань мозга, что играет важную роль в генезе церебральной малярии.
Значительные нарушения возникают в системе гемостаза: при тяжелой тропической малярии наблюдаются признаки синдрома ДВС (тромбоцитопения и гипофибриногенемия). Нарушение микроциркуляции, метаболизма, отек легких, нарушение функции почек и системы гемостаза являются ведущими патогенетическими факторами развития злокачественной малярии.
Причиной анемии является разрушение эритроцитов находящимися в них паразитами. P. vivax и P. ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты, P. malariae поражает зрелые эритроциты, P. falciparum инфицирует эритроциты различной степени зрелости, поэтому паразитемия наиболее быстро нарастает при тропической малярии и достигает высокого уровня с поражением 20% и более эритроцитов, что приводит к интенсивному гемолизу. Дополнительными факторами гемолиза эритроцитов могут служить аутоиммунные механизмы или фиксация циркулирующих иммунных комплексов к неинфицированным эритроцитам, что также приводит к их гемолизу. В развитии анемии важную роль играет повышенная активность элементов ретикулогистиоцитарной системы, фагоцитирующей как пораженные, так и нормальные эритроциты. Развивающаяся при малярии гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов селезенки угнетает гемопоэз, что дополнительно усиливает анемию и тромбоцитопению.
Малярия сопровождается увеличением печени и селезенки. Вначале это обусловлено застойными явлениями в органах, но вскоре в них возникает лимфоидная и ретикулоэндотелиальная гиперплазия. Гемолиз эритроцитов, а также поражение гепатоцитов обусловливают желтуху.
Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени вызывают гипогликемию. В том же направлении действует и увеличение потребления глюкозы клетками хозяина и паразита. Активация анаэробного гликолиза приводит к накоплению лактата в крови, СМЖ и развитию ацидоза, что является одной из причин летального исхода при тяжелой тропической малярии.
Патоморфологическая картина при малярии характеризуется наличием анемии и изменением со стороны органов, богатых ретикулоэндотелиальной тканью. Вследствие отложения буро-черного пигмента гемомеланина, образующегося при разрушении эритроцитов, внутренние органы приобретают аспидно-серо-дымчатую окраску. Отмечается значительное увеличение печени и селезенки. Селезенка полнокровна, микроскопически определяются гиперплазия фолликулов, пролиферация ретикулярных клеток, нередко отмечаются инфаркты и кровоизлияния под капсулу селезенки. В печени наблюдаются гиперемия, пролиферация купферовских клеток, сосудистого эндотелия. При длительном течении болезни развиваются фиброзные изменения. В костном мозге выявляется выраженная эритробластическая реакция. В сердечной мышце обнаруживают дегенеративные изменения, кровоизлияния под внутренней оболочкой сердца. В легких находят небольшие геморрагии, сосуды легких переполнены инфицированными эритроцитами. В осложненных случаях наблюдаются пневмония, отек легких. Поражение почек при тропической малярии характеризуется увеличением и полнокровием органов, признаками интерстициального нефрита и острого тубулярного некроза. При длительном течении четырехдневной малярии развивается нефротический синдром, сопровождающийся отложением в клубочках активных иммунных комплексов (IgM-, IgG-комплемент). При злокачественном течении тропической малярии наблюдаются дегенеративно-деструктивные изменения коры надпочечников, некрозы и кровоизлияния, бедность органа липидами. При исследовании ЖКТ выявляются некротические и язвенные изменения слизистой оболочки, петехиальные кровоизлияния. Наиболее характерные изменения при тяжелой тропической малярии возникают в головном мозге, где наблюдаются отек и набухание вещества мозга, периваскулярные и периганглионарные разрастания невроглии (гранулемы Дюрка). Капилляры блокированы инвазированными эритроцитами и паразитами, имеются обширные гемостазы. Развивается периваскулярный отек с геморрагиями и очаговыми некрозами.
С учетом видовых особенностей малярийных паразитов и соответствующих различий клинических проявлений выделяют 4 формы малярии: трехдневную малярию (vivax - малярия, malaria tertiana); трехдневную овале-малярию (ovale-malaria); четырехдневную малярию (malaria quartana); тропическую малярию (falciparum-малярия, malaria tropica). В МКБ-10 выделена отдельно - B53.1 - малярия, вызванная плазмодиями обезьян.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают малярию: неосложненную, тяжелую и осложненную. Тяжелые и осложненные формы малярии характерны в основном для инфекции Р. falciparum. Болезнь, вызванная Р. vivax, Р. ovale и Р. malariae, как правило, имеет доброкачественное течение.
В течении малярийной инфекции различают первичную малярию и рецидивы - ранние и поздние.
Первичная малярия охватывает начальный период заболевания, период разгара и реконвалесценции. Без лечения или неполноценной этиотропной терапии болезнь переходит в период рецидивного течения. Различают экзоэритроцитарные и эритроцитарные рецидивы, а по времени их развития, соответственно, - ранние и поздние.
Эритроцитарные рецидивы наблюдаются при заражении всеми видами плазмодиев. Ранние возникают в период до 2 мес после первичных приступов, развивающиеся в более поздние сроки относят к поздним рецидивам. При нелеченной или неадекватно леченной трехдневной и овале-малярии наступает «затишье» длительностью 6-11 мес с исчезновением паразитов из крови и клиническим «выздоровлением». Затем наступают поздние рецидивы (обусловленные активацией гип-нозоитов в печени), которые без лечения снова сменяются латентным периодом, после чего заболевание опять рецидивирует. Продолжительность существования в организме человека (без лечения) для P. falciparum составляет до 1,5 лет, для Р. vivax и Р. ovale - до 3 лет, для Р. malariae - многие годы, иногда пожизненно.
Инкубационный период составляет от 10-21 дня или 6-14 мес. Продромальные явления перед первичным малярийным приступом наблюдаются редко, но часто предшествуют рецидивам. Они проявляются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъемом температуры тела, снижением аппетита, головной болью. Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1-5 дней. Вначале температурная кривая носит неправильный характер (инициальная лихорадка), что объясняется несинхронным выходом в кровь нескольких генераций P. vivax. В последующем начинаются типичные малярийные пароксизмы с интермиттирующей лихорадкой. В малярийном лихорадочном приступе клинически отчетливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и потливости. Приступ начинается с озноба, интенсивность которого может быть разной: от легкого познабливания до потрясающего озноба. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или «гусиной», холодной, конечности и видимые слизистые - цианотичными. Отмечаются сильная головная боль, иногда рвота, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1-2 ч и сменяется стадией жара. Температура тела достигает 40-41 °С, кожный покров становится сухим и горячим, лицо краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются. Стадия жара продолжается от одного до нескольких часов и сменяется периодом потоотделения. Температура тела критически падает, потоотделение нередко профузное. Продолжительность приступа составляет 6-10 ч. Характерным считается наступление приступов болезни в утренние и дневные часы. После приступа наступает период апирексии, который длится около 40 ч. Интервал между приступами 48 ч. После 2-3 приступов отчетливо выявляются увеличенные в размерах печень и селезенка. Изменения в крови характеризуются гипохромной анемией, развивающейся постепенно со 2-й недели болезни. В периферической крови выявляются лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, относительный лифоцитоз, анэозинофилия и повышенная СОЭ. При естественном течении болезни без противопаразитарного лечения после 12-14 приступов интенсивность лихорадки уменьшается, приступы постепенно угасают, размеры печени и селезенки сокращаются. Однако спустя 2 нед - 2 мес вновь возникают приступы лихорадки - ранние рецидивы, характеризующиеся синхронной температурной кривой, увеличением печени и селезенки, анемией. В последующем, с нарастанием иммунитета, паразиты исчезают из крови и наступает латентный период. Если в этот период не провести лечение гистошизотропными препаратами, то через 6-8 мес, а иногда спустя 1-3 года произойдет активация «дремлющих» в гепатоцитах тканевых форм паразитов и разовьются отдаленные рецидивы. Отдаленные рецидивы характеризуются острым началом, более легким течением, ранним увеличением селезенки, коротким числом приступов до 7-8, меньшей интенсивностью и длительностью паразитемии, наличием гаметоцитов в крови.
Овале-малярия
Овале-малярия по многим клинико-патогенетическим признакам сходна с трехдневной vivax-малярией. Инкубационный период продолжается 11-16 дней. При овале-малярии наблюдается склонность возбудителя к первичной латенции: длительность инкубационного периода может растянуться от 2 мес до 2 и более лет. В клинической картине с первых дней болезни преобладает интермиттирующая трехдневная лихорадка, реже наблюдается ежедневная. Лихорадочные приступы с большим постоянством, в отличие от других видов малярии, наблюдаются в вечерние часы. Овале-малярия характеризуется преимущественно легким течением с небольшим числом приступов, что объясняют быстрым развитием высокого уровня иммунитета. Приступы протекают без выраженных ознобов и с меньшим уровнем температуры тела. При отсутствии лечения гистошизотропными препаратами возможны от 1 до 3 рецидивов с интервалом от 17 дней до 7 мес.
Четырехдневная малярия
Инкубационный период от 3 до 6 нед. Продромальные симптомы наблюдаются редко. Начало болезни острое. С первого приступа устанавливается интермиттирующая лихорадка с периодичностью приступов через 2 сут. Приступ обычно начинается в полдень, средняя его продолжительность около 13 ч. Период озноба длительный и резко выражен. Период жара продолжается до 6 ч, сопровождается головной болью, миалгиями, артралгиями, иногда тошнотой, рвотой. Могут наблюдаться беспокойство больных и бред. В межприступный период состояние больных удовлетворительное. Анемия, гепатоспленомегалия развиваются медленно - не ранее чем через 2 нед от начала болезни. Проявления четырехдневной малярии купируются без лечения после 8-14 приступов, но процесс эритроцитарной шизогонии на низком уровне длится многие годы. Чаще всего болезнь протекает без активизации эритроцитарной шизогонии в виде паразитоносительства, что делает таких лиц потенциально опасными донорами. Заболевание протекает обычно доброкачественно, однако в эндемичных очагах четырехдневная малярия ответственна за развитие нефротического синдрома с неблагоприятным прогнозом у детей.
Тропическая малярия
Наиболее тяжелая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8-16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечаются продромальные явления продолжительностью от нескольких часов до 1-2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгии и артралгии, головная боль. У большинства больных болезнь начинается остро, без продромы, с подъема температуры тела до 38-39 °С. Характерно отсутствие цикличности приступов лихорадки. Приступ начинается с озноба, продолжительность которого составляет от 30 мин до 1 ч. В этот период больной бледен, кожа холодная, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъемом температуры тела до 38-39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза приступа - жар. У больных появляется легкое чувство тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожа горячая, сухая, лицо - гиперемировано. Продолжительность этой фазы - около 12 ч, и она сменяется слабовыраженной потливостью. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1-2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождается тошнотой, рвотой, диареей. Наблюдаются: кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечается гиперемия конъюнктив, при тяжелом течении заболевания возможны петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния. В периоде разгара озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет всего 15-30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируются редко. При легком течении болезни высота температуры тела у больных достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки - 3-4 дня; при средней степени тяжести соответственно - 39-39,5 °С и 6-7 дней. Тяжелое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до высокого уровня - 40 °С и выше, продолжительность лихорадочного периода составляет 8 и более дней. Длительность отдельных приступов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии достигает 30-40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдается ремиттирующий, изредка - интермиттирующий и постоянный типы. Увеличение печени и селезенки обычно определяется на 3-й день болезни. При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезенки определяется уже на 2-3-й день от начала клинических проявлений тропической малярии. Нарушения пигментного обмена наблюдаются у больных с тяжелым и, реже, среднетяжелым течением тропической малярии. Более чем троекратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, приглушенностью сердечных тонов, гипотензией. При тяжелой форме болезни появляются изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса - уплощения и отрицательного зубца Т, снижения сегмента ST, снижение вольтажа зубца R в стандартных отведениях. При тропической малярии часто наблюдаются нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головные боли, рвота, явления менингизма, судороги, сонливость, иногда делириоподобные состояния, но, в отличие от церебральной формы, сознание больного сохранено. Характерными являются гемолитическая анемия и лейкопения, а в лейкоцитарной формуле - эозино- и нейтропения, относительный лимфоцитоз. При тяжелых формах болезни нередко отмечается нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена. Тромбоцитопения - признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях у больных наблюдается лихорадочная протеинурия преходящего характера.
Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P. falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотропной терапии через 7-10 дней наступают рецидивы. Беременность является общепризнанным фактором риска при тропической малярии. Это связано с более высокой заболеваемостью беременных женщин, склонностью к тяжелым клиническим формам, риском для здоровья и жизни ребенка, с ограничением терапевтического арсенала.
Малярия у детей
У детей, как и у взрослых, трехдневная и ovale-малярии протекают сходно. Строгая периодичность приступов, свойственная малярии взрослых, у детей бывает редко. Чаще встречаются ежедневные приступы различной продолжительности, возникающие в разное время суток. У детей старшего возраста в начале болезни нередко наблюдается лихорадка постоянного типа, сменяющаяся типичными приступами. Во время приступа появляются бледность кожных покровов, цианоз, иногда рвота, понос, общее беспокойство, судороги. В некоторых случаях отмечаются боли в животе, аппендикулярный синдром, требующий срочной консультации хирурга. Печень и селезенка увеличиваются рано и почти одновременно. При прогрессировании болезни селезенка может достигать больших размеров. Быстро развивается анемия. При трехдневной и ovale-малярии случаи со смертельными исходами - явление редкое, они встречаются у детей с резко выраженной анемией и дистрофией. У детей и подростков, получавших неадекватную терапию или не получавших лечение вовсе, описана злокачественная молниеносная форма трехдневной малярии. Она наблюдалась в средней полосе бывшего СССР, преимущественно в весенний период года. Поражались обычно дети в возрасте от 4 до 12 лет, болевшие ранее трехдневной малярией. Злокачественные проявления малярии возникали при рецидивах или в начале болезни, чаще во время второго приступа. Внезапно во время пароксизма лихорадки появлялись сильные головные боли, рвота, судороги, сонливость, переходящая в бессознательное состояние. Через несколько часов наступала смерть. При патологоанатомическом исследовании погибших обнаруживалось острое набухание и усиленное кровенаполнение вещества головного мозга. В отличие от малярийной комы при falciparum-малярии, в капиллярах мозга выявлялись лишь единичные плазмодии. Молниеносная форма трехдневной малярии рассматривалась как гиперергическая реакция детского организма. Однако при ретроспективном анализе в подобных случаях нельзя исключить смешанную патологию: трехдневную малярию и нейровирусную инфекцию. Четырехдневная малярия у детей очень напоминает трехдневную, за исключением периодичности приступов. Однако известно, что четырехдневная малярия у детей может осложняться нефротическим синдромом, в основе которого лежит отложение иммунных комплексов на базальной мембране клубочков с повреждением ее и дегенеративными изменениями в канальцах. Чаще всего нефротический синдром развивается у детей в возрасте 5-8 лет. В этом же возрасте регистрируется и наибольшая заболеваемость четырехдневной малярией, что также подтверждает ассоциативную связь между инфекцией P. malariae и нефротическим синдромом.
В тропических странах с высоким уровнем эндемии (голо- и гиперэндемичные очаги) falciparum-малярия остается одной из главных причин заболеваемости и смертности детей; от 5 до 15% всех случаев смерти приходится на эту болезнь. Наиболее часто и тяжело болеют дети от 6 мес до 4-5 лет, поэтому тропическую малярию у них обоснованно считают потенциально смертельной болезнью. Тропическая малярия у детей старшего возраста протекает обычно так же, как и у взрослых, и особых диагностических трудностей не представляет. У детей до 3-4 лет, особенно у детей грудного возраста, falciparum-малярия отличается своеобразием клинической картины, в которой отсутствует самый яркий клинический симптом - малярийный приступ. В то же время наблюдаются такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, с быстро прогрессирующим ухудшением состояния ребенка. Отличия состоят в том, что в периоде апирексии температура не снижается до нормы, поэтому наблюдается ремиттирующая лихорадка, или в том, что с каждым разом приступы начинаются все раньше. У детей грудного возраста первые приступы тропической малярии бывают очень тяжелыми, болезнь быстро приобретает злокачественное течение и может закончиться смертью. Ребенок становится вялым, капризным, беспокойным, у него пропадает аппетит, возможна рвота съеденной пищей. Температура тела повышается до 38-40 °С, лихорадка может быть постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей, но нередко имеет неправильный гектический характер. Озноб часто отсутствует, приступ начинается с побледнения, затем синюшности кожи, похолодания конечностей, могут появляться выраженные симптомы нейротоксикоза, судороги, рвота, менингеальный синдром. При развитии малярийной комы появляются резкое беспокойство, затем прострация, маскообразное лицо, безучастный взгляд, судороги, рвота, потеря сознания. У детей грудного возраста отмечается выраженная лабильность водно-солевого обмена, что предрасполагает к развитию отека органов и тканей, в том числе и головного мозга. Часто появляются боли в животе и жидкий стул. В испражнениях может быть примесь слизи и крови, иногда стул водянистый. Упорная диарея может вызвать тяжелую дегидратацию. Живот обычно увеличен в объеме. Отмечается болезненность в подреберьях. Селезенка увеличена, легко пальпируется, болезненна. При частых повторных заражениях селезенка может достигать больших размеров и занимать почти всю брюшную полость. Болезненность селезенки увеличивается при развитии периспленита или инфаркта. Известны случаи самопроизвольного или в результате травмы разрыва селезенки. Следует подчеркнуть, что увеличение селезенки у детей грудного возраста при малярии наблюдается непостоянно и примерно у 20% больных не выявляется вовсе. У детей старше 2 лет селезенка увеличена чаще, степень увеличения ее зависит от продолжительности болезни и сопутствующей алиментарной дистрофии. Нередко отмечаются увеличение и уплотнение печени, иногда ее болезненность, но реакция печени менее выражена, чем селезенки. Чем меньше возраст ребенка, тем быстрее развивается и нарастает анемия. Уровень гемоглобина в запущенных случаях падает до 30-50 г/л, уменьшается число эритроцитов до 2-1х1012/л. Характерен ретикулоцитоз. Наблюдаются лейкопения, эозинофилия, относительный лимфо- и моноцитоз, хотя во время приступов возможен нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Паразитемия у детей младшего возраста обычно высокая: P. falciparum может поражать до 20% эритроцитов. Тяжелая анемия у детей сопровождается гипоксемией и гипоксией органов и тканей, поэтому кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными с землистым оттенком, развивается гипотрофия. Если лечение не проводилось, то состояние ребенка быстро ухудшается и наступает летальный исход. Усугубляет прогноз присоединение интеркуррентных заболеваний: пневмонии, сальмонеллеза и других кишечных инфекций.
Малярия у людей, вызванная P. knowlesi, регистрируемая в Юго-Восточной Азии практически только среди туристов, клиническими проявлениями и тяжестью течения во многом схожа с тропической малярией.
Наблюдаются преимущественно при тропической малярии и возможны на всех стадиях болезни. Прогностически неблагоприятные клинические признаки, указывающие на возможность развития злокачественной малярии, - ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще 2 раз за 24 ч, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое давление ниже 70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребенка). Об этом свидетельствуют также результаты микроскопического исследования крови: высокая паразитемия (более 100 тыс. Р. falciparum в 1 мкл крови), обнаружение различных возрастных стадий паразита в периферической крови, наличие гаметоцитов, нарастающий лейкоцитоз (более 12х109/л). Показателями плохого прогноза являются также следующие лабораторные данные: снижение глюкозы крови менее 2,2 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, более чем троекратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, а также низкий уровень глюкозы в цереброспинальной жидкости и высокий уровень молочной кислоты (более 6 мкмоль/л), выраженная гипоальбуминемия.
Церебральная (мозговая) малярия. Под этим названием объединены тяжелые поражения ЦНС при тропической малярии, основным исходом которой является развитие коматозного состояния.
Малярийная кома может являться осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще наблюдается при первичной малярии. Встречается преимущественно у детей, беременных женщин и у лиц молодого и среднего возраста. В клинической картине церебральной малярии выделяют три периода: сомноленции, сопора и истинной комы. Стадия сомноленции характеризуется психической и физической вялостью больного, быстрым истощением. Больной ориентирован во времени и пространстве, но в контакт вступает неохотно, отвечает на вопросы односложно, быстро утомляется. Сухожильные рефлексы сохранены. Следующая за ней стадия сопора проявляется глубокой прострацией больного с редкими проблесками сознания. Возможны атаксия, амнезия, судороги, иногда эпилептиформного характера. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки нормальные. Сухожильные рефлексы повышены, появляются патологические рефлексы. При истинной коме больной на внешние раздражители не реагирует. Наблюдаются нарушение конвергенции, расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок при открытых веках (как будто больной осматривает потолок), горизонтальный и вертикальный нистагм, паралич VI пары черепно-мозговых нервов; сухожильные и брюшные рефлексы отсутствуют, резко нарушены вегетативные функции. Выражены менингеальные симптомы и патологические рефлексы Бабинского, Россолимо и др. У детей старше 4 лет и взрослых для оценки степени нарушения сознания и комы, как и при других поражениях ЦНС, используют шкалу комы Глазго (1974). При спинномозговой пункции выявляется повышение внутричерепного давления без выраженных нарушений белкового и клеточного состава ликвора. При церебральной малярии возможно развитие психозов. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, маниакальных состояний. Возможны эпилептические приступы. Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая слабость, истерия, шизофреноподобные синдромы, у детей возможна временная задержка психического развития. Иногда наблюдаются отдаленные последствия церебральной малярии: гемиплегия, атаксия, очаговая симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов, экстрапирамидные нарушения, моно- и полиневриты.
Гипохромная анемия относится к частым осложнениям всех форм малярийной инфекции. Тяжелая анемия диагностируется в случаях, когда гематокрит падает ниже 20%, а уровень гемоглобина - менее 50 г/л.
Серьезными проявлениями малярии являются нарушения гемостаза: кровоточивость десен, кровоизлияние в сетчатку глаз, спонтанные носовые и желудочно-кишечные кровотечения, ДВС-синдром.
Острая почечная недостаточность (ОПН) диагностируется при уменьшении выделения мочи менее 400 мл/сут у взрослого и менее 12 мл/кг у детей (и нет эффекта применения фуросемида), креатинин сыворотки крови превышает 265 ммоль/л, мочевина - более 21,4 ммоль/л, возникает гиперкалиемия. Различают следующие стадии острой почечной недостаточности: начальную, олигоанурии, полиурии.
Гемоглобинурийная лихорадка является следствием массивного внутрисосудистого гемолиза, что может быть обусловлено интенсивной инвазией или применением некоторых противомалярийных препаратов (хинин, примахин, сульфаниламиды) у лиц с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). При тяжелой ее форме развиваются интенсивная желтуха, выраженный геморрагический синдром, анемия и анурия, сопровождающиеся ознобом, высокой лихорадкой (40 °С), болями в поясничной области, повторной рвотой желчью, миалгиями, артралгиями. Моча приобретает темно-коричневый цвет, что обусловлено наличием оксигемоглобина. Число эритроцитов в тяжелых случаях снижается до 1х1012/л, а уровень гемоглобина - до 20-30 г/л. Паразитов в крови при малярийной гемоглобинурии очень мало или они вовсе не обнаруживаются. При быстрой отмене противомалярийного препарата, вызвавшего гемолиз эритроцитов, состояние больного улучшается без серьезных последствий. В тяжелых случаях из-за развития острой почечной недостаточности прогноз может быть неблагоприятным.
Малярийный алгид характеризуется клиническими проявлениями, свойственными инфекционно-токсическому шоку: нарушениями гемодинамики, микроциркуляции, нарушениями в системе гемостаза, полиорганной недостаточностью и гипотермией. В отличие от церебральной малярии сознание сохранено, хотя в дальнейшем возможно развитие комы. Алгид может развиваться на фоне отека легких, метаболического ацидоза и резкого обезвоживания. Обычно отмечается высокий уровень паразитемии. Прогноз во многом зависит от своевременного и адекватного лечения.
Острый отек легких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу. Механизм этого тяжелейшего осложнения окончательно не изучен. Отек легких может быть спровоцирован избыточной регидратацией, гипопротеинемией. Он может развиться и на фоне нормального давления в малом круге кровообращения.
Разрыв селезенки является редким, но грозным осложнением при любой клинической форме малярии. Разрыв органа может быть вызван перекрутом ее ножки с острым застоем крови и развитием субкапсулярной гематомы.
Нефротический синдром является осложнением четырехдневной малярии. Отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением с нарастанием протеинурии, гипопротеинемии, распространенными отеками, артериальной гипертонией и почечной недостаточностью. Отеки столь выражены, что дети не могут открыть глаза. Это весьма характерный симптом, который дает возможность поставить диагноз с «первого взгляда». Протеинурия достигает 10-20 г/сут. Моча содержит значительное количество глобулинов, в некоторых случаях экскреция глобулинов превышает экскрецию альбумина.
Поражения глаза возможны при тропической малярии: кератит, реже встречаются ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, хориоретинит и кровоизлияния в сетчатку. Иногда наблюдается неврит зрительного нерва, имеются сообщения о парезах III, IV и VI пар черепных нервов, паралич аккомодации.
Диагностика малярии основывается на анализе клинической картины болезни, эпидемиологического анамнеза с обязательным подтверждением диагноза обнаружением малярийных паразитов в периферической крови. Вероятность диагноза малярии увеличивается, если в эпидемиологическом анамнезе установлено пребывание в эндемичном регионе до начала заболевания, гемотрансфузии и иные парентеральные манипуляции в период до 3 мес до начала заболевания.
Лабораторная диагностика малярии
Основным методом лабораторной диагностики малярии является микроскопическое исследование препаратов крови («толстой капли» и «тонкого мазка»), окрашенных по Романовскому-Гимзе (МУК 4.2.3222-14 «Лабораторная диагностика малярии и бабезиозов»). Обследованию на малярию подлежат: лихорадящие больные с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и 5 дней в остальное время года; больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом; реципиенты при повышении температуры тела в последние 3 мес после переливания крови; лица, проживающие в активном очаге, при любой лихорадке. С низкой паразитемией малярия протекает у лиц, принимавших до заболевания противомалярийные препараты с профилактической целью (супрессивная терапия) или антибактериальные препараты [тетрациклин, доксициклин, ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] (Бисептол), сульфаниламиды], оказывающие подавляющее действие на плазмодии малярии.
Забор крови для исследования рекомендуется производить как во время лихорадки, так и в период апирексии. Исследования препаратов крови проводят в течение 2-3 сут до 3-4 раз в день. Исследование «толстой капли» предназначено для обнаружения паразитов, так как объем крови в ней в 30-40 раз больше, чем в «тонком мазке». Особенности морфологии и тинкториальных свойств (окрашиваемости) разных возрастных стадий бесполых форм в эритроцитах хорошо различимы в «тонком мазке». Определение вида паразита обязательно, но особенно важно для P. falciparum, который имеет ряд присущих ему особенностей. При первичной инфекции другие более зрелые стадии паразита в периферической крови можно обнаружить в случаях тяжелого, злокачественного течения болезни. Гаметоциты созревают медленно, но сохраняют жизнеспособность в крови долго (до 6 нед), в то время как гаметоциты других видов погибают спустя несколько часов после своего созревания. Обнаружение гаметоцитов при тропической малярии имеет значение для суждения о периоде болезни: в раннем периоде (при неосложненном течении) обнаруживают только кольцевидные трофозоиты, в период разгара - кольца и гаметоциты (при первичном заражении и отсутствии лечения это свидетельствует о давности болезни не менее 10-12 дней); в периоде реконвалесценции находят только гаметоциты.
В последние годы для быстрого получения предварительного ответа используются экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфических антигенов плазмодиев. Тест-системы для экспресс-диагностики малярии, разработанные разными производителями, предназначены для детекции P. falciparum, P. falciparum + Р. vivax или Plasmodium species. Использование экспресс-тестов позволяет читать результат уже через 10 мин. Постановку реакции персонал лаборатории может освоить за 1-2 ч. Экспресс-методы позволяют производить самодиагностику людям, живущим или путешествующим в эндемичных регионах, и могут проводиться в полевой обстановке. В клинических условиях эти методы используются для предварительного диагноза малярии с обязательным параллельным паразитологическим исследованием препаратов крови.
В настоящее время особое значение приобретает ПЦР. Применение ПЦР позволяет выявлять носительство при низкой паразитемии и смешанную инфекцию разными видами плазмодиев, а также дифференцировать рецидив лекарственно-устойчивой falciparum-малярии с реинфекцией P. falciparum.
Дифференциальная диагностика малярии
Дифференциальную диагностику малярии проводят с рядом инфекционных и неинфекционных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, анемией и гепатоспленомегалией. В зависимости от остроты течения болезни и ее длительности, малярию необходимо дифференцировать от гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций, тифо-паратифозных заболеваний, лихорадки денге, паппатачи, геморрагических лихорадок - Ласса, Марбурга, Эбола, желтой лихорадки, висцерального лейшманиоза, вирусного гепатита, сепсиса, лептоспироза, острого бруцеллеза, спирохетозов, ПТИ, милиарного туберкулеза, холангита, амебного абсцесса печени, острого пиелонефрита, лимфогранулематоза, гемолитической анемии, бабезиоза (затруднения здесь возникают даже при лабораторной диагностике, так как бабезии в форме «кольца» в препаратах крови очень напоминают P. falciparum в соответствующей стадии). Малярийную кому дифференцируют от комы мозговой, уремической, печеночной, диабетической, гипогликемической.
Показания к госпитализации
Больные малярией подлежат госпитализации; лечение больных тяжелыми и осложненными формами проводят в условиях ОРИТ.
Медикаментозная терапия
Этиотропное лечение больных малярией следует назначать немедленно после установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для паразитологического исследования.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: вид возбудителя, регион, где произошло заражение (для суждения об устойчивости плазмодиев к противомалярийным препаратам), период болезни, тяжесть заболевания, наличие и характер осложнений.
В классификации противомалярийных препаратов по объекту воздействия можно выделить следующие основные группы (табл. 1.1):
гемошизонтоцидные - воздействуют на бесполые эритроцитарные стадии паразитов в крови, эффективны для лечения трехдневной и ovale-малярии, радикального излечения тропической и четырехдневной малярии; гистошизонтоцидные - воздействуют на преэритроцитарные стадии возбудителя в печени, обеспечивают радикальную химиопрофилактику тропической, частично - трехдневной малярии;
гаметоцидные - воздействуют на половые эритроцитарные стадии P.falciparum в крови, позволяют обезвредить источник инфекции; <г гипнозоитоцидные - воздействуют на гипнозоиты в печени, обеспечивают радикальное излечение трехдневной и ovale-малярии, радикальную химио-профилактику трехдневной малярии с длительной инкубацией.
Таблица 1.1. Классификация противомалярийных лекарственных средств по механизму действия
| Механизм действия | Лекарственные средтва | Результаты применения |
| Гемошизонтоцидные | Мефлохин; Производные артемизинина; хинин; хлорохин | Воздействуют на эритроцитарные шизонты, купируют приступы трехдневной малярии и малярии, вызванной P. ovale, обеспечивают радикальное излечение тропической и четырехдневной малярии |
| Гистошизонтоцидные | Пириметамин, примахин, прогуанил, тетрациклин | Воздействуют на мерозоиты (в печени), обеспечивают радикальную химиопрофилактику тропической, частично - трехдневной малярии |
| Гаметоцидные | Примахин | Воздействуют на половые эритроцитарные стадии P. falciparum, позволяют обезвредить источник инфекции |
| Гипнозоитоцидные | Примахин | Воздействуют на гипнозоиты (в печени), обеспечивают радикальное излечение трехдневной малярии и малярии, вызванной P. ovale, радикальную химиопрофилактику трехдневной малярии с длительным периодом инкубации |
Противомалярийные препараты, применяемые в настоящее время, относят к следующим группам химических соединений (табл. 1.2): 4-аминохинолины (хлорохин), хинолинметанолы (хинин, мефлохин), фенантренметанолы (галофантрин, халфан), производные артемизинина (артесунат, артеметер, артеэтер), антиметаболиты (прогуанил), 8-аминохинолины (примахин, тафенохин). Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: пириметамин + сульфадоксин (Фансидар), хлорохин + прогуанил (саварин), атовахон + прогуанил (маларон), артеметер + люмефантрин (коартем или риамет).
Таблица 1.2. Классификация противомалярийных лекарственных средств по химическим соединениям
| Лекарственная группа (код АТХ) | Противомалярийные препараты |
| Аминохинолины (РО1ВА) | Хлорохин(P01BA01) Гидроксихлорохин (P01BA02) Примахин(Р01ВА03) |
| Хинолинметанолы (РО1ВС) | Хинина гидрохлорид (Р01ВС01) Мефлохин (P01BC02) |
| Производные артемизинина8 (PO1BE) | Артемизинин, артесунат, артеметер, артеэтер |
| Бигуаниды (P01BB) | Прогуанил (P01BB01) |
| Комбинированные препараты (РО1ВХ - другие противомалярийные ЛС) | Саварин (хлорохин + прогуанил), Маларон8 (атовахон + прогуанил), Коартем (артеметер + люмефантрин) |
| Пириметамин + другие противомалярийные ЛС (P01BD) | Пириметамин + сульфадоксин (Фансидар) |
| Тетрациклины (J01AA) | Тетрациклин(J01AA07) Доксициклин (J01AA02) |
Важнейшая проблема лечения малярии - устойчивость возбудителя тропической малярии Plasmodium falciparum к хлорохину, которая существует почти повсеместно. В некоторых эндемичных очагах уже наблюдают полирезистентность возбудителя к противомалярийным препаратам. У возбудителей трехдневной малярии (P. vivax) лекарственная резистентность выражена значительно слабее и зарегистрирована только на отдельных эндемичных территориях.
При обнаружении у пациента P. vivax, P. ovale или P. malariae применяют препараты из группы 4-аминохинолинов, чаще всего хлорохин (Делагил). Схема лечения: первые 2 дня препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг основания (4 таблетки Делагила за 1 прием), на 3-й день - 5 мг/кг (2 таблетки Делагила) однократно. Есть отдельные сообщения о резистентности штаммов P. vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа - Новой Гвинее и Вануату. В таких случаях лечение следует проводить мефлохином или хинином по схеме лечения неосложненной малярии. Приступы прекращаются через 24-48 ч, а паразиты исчезают из крови через 48-72 ч после начала приема хлорохина.
Для радикального излечения (предупреждения отдаленных рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевой шизонтоцид - примахин, который назначают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину (так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одной из рекомендуемых схем является прием примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.
При обнаружении в крови неиммунных лиц P. falciparum в случаях нетяжелого и неосложненного течения, в соответствии с рекомендациями ВОЗ применяют схемы лечения артемизинин-комбинированными противомалярийными препаратами (ACT - Artemisinin-based Combination Therapies, WHO, 2010). Используются 2 или более противомалярийных препарата с разным механизмом действия:
внутрь 3 сут: атовахон* 1000 мг + прогуанил 400 мг 1 р/сут;
внутрь 3 сут: артесунат* 4 мг/кг 1 р/сут + 1-е сутки сульфадоксин 25 мг/кг + пириметамин 1,25 мг/кг 1 р/сут;
внутрь 7 сут: артесунат* 2 мг/кг 1 р/сут + доксициклин 3,5 мг/кг 1 р/сут; внутрь 3 сут: артесунат* 4 мг/кг 1 р/сут + 2 сут: мефлохин 1 р/сут (1-е сутки - 15 мг/кг, 2-е сутки - 10 мг/кг);
внутрь 2 сут: артеметер 80 мг 1 раз, затем по 80 мг через 8, 24 и 48 ч с момента первой дозы + 2 сут: люмефантрин 480 мг, затем по 480 мг через 8, 24 и 48 ч с момента первой дозы. В приведенных схемах указаны дозы препаратов для взрослых. Подробные сведения, в том числе о комбинированных противомалярийных препаратах (коартем, маларон).
Для лечения детей на начальном этапе можно применять свечи с артесунатом.
В странах Африки и других регионов, где не зарегистрированы полирезистентные штаммы Р. falciparum и в случаях завоза из этих стран, эффективны следующие комбинированные препараты: атовахон + прогуанил (маларон), артесунат + амодиахин, артесунат + пририметамин + сульфадоксин (Фансидар). Артесунат также может применяться в комбинации с тетрациклином (доксициклином) или клиндамицином. В странах ЮВА, где распространены полирезистентные штаммы Р. Falciparum, применяют: артесунат + мефлохин, артеметер + люмефантрин (коартем).
Если у больного не установлен вид возбудителя, то лечение рекомендуется проводить по схемам лечения тропической малярии. В случае появления у пациента рвоты менее чем через 30 мин после приема внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу, если рвота отмечалась через 30-60 мин после приема таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого же препарата.
При выявлении гаметоцитоносительства P. falciparum назначают внутрь при-махин (основание) 0,25 мг/кг в сутки в течение 2-3 сут.
При тяжелой и осложненной тропической малярии средством выбора для лечения, по рекомендации ВОЗ (2010), является артесунат в/в капельно 7 сут: 1-я доза - 4 мг/кг, далее 2-7-е сутки 2 мг/кгв сутки. Хинин является альтернативным препаратов для лечения тяжелой fαlcipαrum-малярии и применяется в случае отсутствия артесуната. Хинин применяется в/в капельно [в 5% растворе декстрозы (Глюкоза) или изотоническом растворе медленно]: 10 мг/кг 4 ч, далее - 20 мг/кг в сутки в 2-3 введения с интервалом 8-12 ч (суточная доза для взрослого не должна превышать 2,0 г) с последующим переводом на пероральную форму препарата. Монотерапия хинином не обеспечивает радикального излечения (так как он быстро выводится из организма, а его длительное применение часто приводит к развитию побочных реакций). Поэтому после улучшения состояния больного проводят курс лечения мефлохином, Фансидаром или тетрациклином.
Больным с тяжелыми и осложненными формами малярии проводят интенсивную патогенетическую терапию в условиях ОРИТ. При проведении регидратации следует опасаться отека легких и мозга, однако не менее опасно и состояние гиповолемии. При недостаточной регидратации у таких больных может развиться шок и почечная недостаточность. Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни больного, но если гематокрит снижается до 15-20%, то следует переливать эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свертывания и тромбоцитов применяют при развитии ДВС. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора декстрозы (Глюкозы). Основу терапии при отеке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, оксигенотерапия, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами. По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения некоторых ЛС: осмотических диуретиков, декстранов с низким молекулярным весом, эпинефрина (Адреналина*), простациклина, пентоксифиллина (Трентала), циклоспорина, гипериммунных сывороток. Не рекомендуется также проведение гипербарической оксигенации. В случаях развития острой почечной или печеночно-почечной недостаточности суточную дозу хинина уменьшают до 10 мг/кг из-за возможной кумуляции препарата и вводят растворы очень медленно - 20 капель в минуту. В начальный период ОПН назначают форсированный диурез, а при отсутствии эффекта и нарастании азотемии проводят гемодиализ. Однако следует иметь в виду, что гемодиализ способен корригировать гомеостаз кратковременно. В настоящее время показано, что значительно эффективнее применение для этих целей продленной вено-венозной гемодиафильтрации. При развитии гемоглобинурийной лихорадки отменяют препарат, вызвавший гемолиз, при необходимости заменяют другим противомалярийным ЛС, одновременно назначают глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг), дезинтоксикационную терапию. При разрыве селезенки показано экстренное хирургическое вмешательство.
Для лечения рецидивов тропической малярии подбирают ранее не применявшийся препарат либо используют прежний, но в комбинации с другими противомалярийными лекарственными средствами. Лечение гаметоносительства проводят примахином в течение 1-3 дней в обычных терапевтических дозах.
Для лечения больных малярией, вызванной P. knowlesi, применяются описанные выше схемы лечения falciparum-малярии.
В процессе лечения проводят определение уровня паразитемии в динамике в периферической крови. Через сутки после начала этиотропного лечения уровень паразитемии должен снизиться на 25% и более, на 3-й день - не должен превышать 25% исходного. Наличие паразитов в препарате крови на 4-й день после начала лечения при соблюдении всех условий успешной терапии служит признаком резистентности возбудителя к применяемому препарату.
В подавляющем большинстве случаев летальность обусловлена тропической малярией, а именно ее церебральной формой, которая встречается в 10% случаев тяжелого течения fαlcipαrum-малярии. Летальные исходы от других видов малярии очень редки. Но и тропическая малярия при своевременной диагностике и адекватном лечении заканчивается полным выздоровлением.
За больными, перенесшими тропическую малярию, рекомендуется установить диспансерное наблюдение в течение 1-1,5 мес и с интервалом 1-2 нед проводить паразитологическое исследование крови. Диспансеризация больных, перенесших малярию, вызванную P. vivax, P. ovale, P. malariae, должна проводиться в течение 2 лет. Любое повышение температуры тела у этих лиц требует лабораторного исследования крови с целью обнаружения малярийных плазмодиев.
Источник: Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
11.08.2021 | 14:30:45