Менингеальный синдром. Симптомы, синдромы и диагностика менингеального синдрома.

Поражение ЦНС при инфекционных болезнях имеет большое значение, часто определяет тяжесть течения и исход болезни. Поражение ЦНС при нейроинфекциях обусловлено непосредственным поражением возбудителем различных отделов ЦНС (бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты, вирусные менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты и миелиты, прионные болезни ЦНС). При ряде инфекционных болезней имеются полиорганные поражения, вследствие этого они не относятся к нейроинфекциям, но поражение ЦНС, обусловленное возбудителем, играет важную роль в их патогенезе и клинической картине (сыпной тиф и другие риккетсиозы, лептоспироз и другие спирохетозы, генерализованные формы чумы и сибирской язвы). При столбняке поражение ЦНС обусловлено специфическим действием основного токсина возбудителя - тетаноспазмина. При многих инфекционных болезнях причиной поражения ЦНС являются тяжелые органные поражения: поражения легких, сердца, приводящие к гипоксии мозга, поражения печени и почек, при которых в организме накапливаются нейротоксические продукты метаболизма. Развитие токсической энцефалопатии характерно для многих бактериальных, вирусных и протозойных инфекций. В основе токсической энцефалопатии лежит поражение сосудов оболочек и вещества головного мозга, проявляющееся расстройством микроциркуляции, диапедезными кровоизлияниями, повышением проницаемости ГЭБ, приводящим к развитию отека-набухания головного мозга и геморрагическая лихорадка Денге с развитием ликворной гипертензии. Основные инфекционные болезни, которые сопровождаются менингеальным синдромом, и их дифференциальная диагностика представлены в табл. 1.1, 1.2.

Таблица 1.1. Основные инфекционные болезни, сопровождающиеся менингеальным синдромом

Нозоформа	Частоты менингеального синдрома	Выраженность менингеального синдрома	Примечание
Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) (менингококковый, пневмококковый, гемофильный)	Постоянно	Резко	Развивается остро
Серозные бактериальные менингиты	Постоянно	Умеренно, резко	Развивается  подостро, реже остро
Вторичные септические менингит	Часто	Умеренно, слабо	Доминирует очаговая симптоматика
Серозные вирусные менингиты, менингоэнцефалиты	Непостоянно	Слабо, умеренно	Могут исчезать и рецидивировать
Грибковые менингоэнцефалиты	Непостоянно	Слабо, умеренно	Плеоцитоз в ликворе может отсутствовать. Развиваются на фоне иммунодефицитов
Инфекции с нейротоксикозом	Редко	Слабо, умеренно	Менингизм, так как в спинномозговой жидкости воспалительные изменения отсутствуют
Невоспалительные поражения ЦНС (инфаркт мозга, отравление психотропными препаратами, комы - печеночная, диабетическая)	Редко	Слабо	Воспалительные изменения в СМЖ отсутствуют
Субарахноидальные кровоизлияния	Постоянно	Резко, умеренно	В ликворе - кровь, эритроциты. Возможен плеоцитоз

Таблица 1.2. Дифференциальная диагностика нозологических форм, протекающих с менингеальным синдромом

Нозоформа	Внешний вид СМЖ	Плеоцитоз СМЖ	Клеточный состав СМЖ	Белок СМЖ	Глюкоза СМЖ	Лактат СМЖ	Специальные лабораторные тесты СМЖ	Люмбальное давление (ЛД) СМЖ
Менингококковый менингит	Мутная, белая	2-3-значный -> 4-5-зна-чный	Нейтрофильный	Повышен или норма	В первые часы - N -> повышение ->прогрессирующее снижение	Резко повышен с первых часов	Бактериоскопия, посев, реакция латекс-агглютинации (РЛА), ПЦР	Резко повышено
Пневмококковый менингит	Мутная, желтая	2-4-знач-ный	Нейтрофильный	Повышен или резко повышен	Снижена	Резко повышен	Бактериоскопия, посев, РЛА, ПЦР	Повышено
Гемофильный менингит (HIb)	Мутная	3-4-знач-ный	Нейтрофильный	Повышен или норма	Снижена	Резко повышен	Бактериоскопия, посев, РЛА, ПЦР	Повышено
Стафилококковый менингит	Опалесцирующая, мутная	2-4-знач-ный	Нейтрофильный, смешанный	Умеренно повышен	Умеренно снижена	Умеренно повышен	Бактериоскопия, посев, ПЦР	Слабо повышено
Другие бактериальные менингиты	Мутная, опалесцирующая	3-4-знач-ный	Нейтрофильный смешанный	Повышен	Снижена	Повышен	Бактериоскопия, посев, ПЦР	Повышено
Туберкулезный менингит	Опалесцирующая	2-3-знач-ный	Нейтро-фильный ->лимфоцитарный	Повышено	Прогрессивно снижается	Повышен	Бактериологические, ИФА, ПЦР	Резко повышено
Вирусные нейроинфекции	Прозрачная, опалесцирующая	2-3-знач-ный, может отсутствовать	Нейтрофильный ->лимфоцитарный	Повышен или норма	Норма или повышена	Норма	Вирусологические, ПЦР, ИФА, другие иммунологические тесты	Умеренно, слабо повышено
Менингизм	Прозрачная	Отсутствует	Лимфоцитарный	Норма

Нозоформа	Распространение	Сезонность	Возраст	Симптомы, предшествующие менингеальным	Выраженность менингеального синдрома
Менингококковый менингит	Убикватное, спорадическое, эпидемическое	Зимне-весенняя	70% дети	Назофарингит, лихорадка, геморрагическая сыпь	Резко
Пневмококковый менингит	Убикватное, спорадическое, при вакцинации резко снижается	Зимне-весенняя	Дети и лица старше 60 лет	Ринит,отит, синусит, пневмония, эндокардит, септицемия	Резко
Гемофильный менингит (HIb)	Убикватное, спорадическое, при вакцинации резко снижается	Осенне-весенняя	Дети до 5 лет	Ринофарингит	Резко или умеренно
Стафилококковый менингит	Убикватное	-	Любой	Эндокардит, сепсис, другие гнойные процессы	Умеренно, слабо
Другие бактериальные менингиты	Убикватное, спорадическое	-	Любой	Гнойно-септические процессы	Умеренно
Туберкулезный менингит	Убикватное, спорадическое		Любой	Активные формы туберкулеза: могут отсутствовать	Умеренно, резко
Вирусные нейроинфекции	При трансмиссивной передаче в умеренном и жарком климате, спорадическое, эпидемическое	В умеренном климате теплое время года	Зависит от нозоформы	Лихорадка; катаральный, диспепсический синдромы, первичный аффект	Умеренно, слабо,при части нозоформ - общемозговой синдром, очаговая симптоматика
Менингизм	Убикватно		Любой	Высокая лихорадка, выраженная интоксикация, возможен катарально-	Умеренно, слабо

Однако, несмотря на все многообразие поражений ЦНС при инфекционных болезнях, следует подчеркнуть, что клиническая картина поражения ЦНС в первую очередь определяется не характером патологии (воспаление, нарушение кровообращения, объемные образования), а его локализацией. Именно поэтому выделяют основные синдромы поражения ЦНС (менингеальный, общемозговой, очаговые синдромы и симптомы). Для установления характера поражения ЦНС используется комплекс лабораторных и инструментальных методов (СМЖ, МРТ, КТ, ЭЭГ) исследования.

Менингеальный синдром характеризует поражения оболочек головного и спинного мозга, которые наблюдаются при многих заболеваниях ЦНС. Раннее выявление менингеального синдрома, особенно при нейроинфекциях, имеет важное значение для ранней диагностики и своевременного оказания медицинской помощи (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Алгоритм диагностики и действий врача на догоспитальном уровне при выявлении менингеального синдрома

Острое развитие менингеального синдрома в сочетании с лихорадочно-интоксикационным синдромом является показанием для экстренной госпитализации в инфекционный стационар.

Менингеальный синдром - симптомокомплекс, характеризующий поражение оболочек головного и спинного мозга различного генеза и включает в себя ряд субъективных нарушений и выявляемых при осмотре объективных симптомов.

Головная боль при менингеальном синдроме интенсивная, диффузная, распирающего характера или пульсирующая, как правило, сопровождается тошнотой, часто рвотой, возникающей внезапно «фонтаном», не приносящей облегчения больному. Многократная рвота (чаще у детей) может приводить к обезвоживанию, что нужно учитывать при лечении больных.

Гиперпатия - повышение всех видов чувствительности. Звуковые, зрительные раздражители, перемена положения тела вызывают усиление головной боли, иногда рвоту. Особенно характерна гиперестезия кожи, в частности в области передней брюшной стенки, которая может имитировать картину «острого живота».

Наиболее важными диагностическими менингеальными симптомами являются нижеприведенные.
1. Менингеальная поза - на боку с запрокинутой головой, прижатыми к туловищу ногами и руками («поза легавой собаки»), характерна для относительно поздних сроков развития менингита (3-5-й дни болезни) - воспаления оболочек головного мозга. Другие менингеальные симптомы выявляются в положении больного на спине на ровной поверхности.

2. Ригидность мышц затылка - невозможность при сгибании головы достать подбородком (при закрытом рте) до грудины. Выраженность ригидности мышц затылка может быть слабой (подбородок не достает до грудины на 1-4 см), умеренной (подбородок не достает до грудины более чем на 4 см), выраженной (голова не сгибается вперед от вертикальной линии), резко выраженной (голова запрокинута назад). Проверка ригидности затылочных мышц не сопровождается болевыми ощущениями. Появление боли свидетельствует о вовлечении в процесс затылочных (симптом Нери) и верхнешейных корешков. Пальпация корешковых точек резко болезненна.

3. При проверке ригидности затылочных мышц следует обращать внимание на рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах - верхний симптом Брудзинского.

4. Средний симптом Брудзинского выявляется путем надавливания ребром ладони на надлобковую область. При положительном симптоме ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.

5. Симптом Кернига проверяется путем сгибания ноги в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и затем разгибания ноги в коленном суставе. При положительном симптоме ногу полностью разогнуть не удается. При появлении болей по задней поверхности бедра проверяют корешковый симптом Ласега - прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. При этом появляется резкая боль по задней поверхности ноги, точка корешка седалищного нерва резко болезненна.

6. У детей наиболее демонстративен симптом посадки (треножника, «горшка»). Если ребенка посадить на горизонтальную поверхность, он откидывается назад и опирается на руки, или сгибает ноги в коленных суставах. При посадке на горшок откидывается назад и падает с горшка. У детей до 1 года главными менингеальными симптомами являются: выбухание и прекращение пульсации большого родничка и симптом подвешивания (Лесажа): ребенок, поднятый за подмышки, прижимает ноги к животу, и выпрямить их не удается. Существует более десяти второстепенных менингеальных симптомов, которые, как правило, бывают положительными только при наличии основных перечисленных симптомов.

В основе патогенеза менингеального синдрома лежат различные патологические процессы: быстрое повышение давления спинномозговой жидкости в результате ее гиперпродукции при менингитах, увеличение давления СМЖ при кровоизлияниях в оболочки мозга различного генеза, расстройства микроциркуляции в оболочках мозга. Поражение оболочек мозга приводит к повышению тонуса мышц затылка, спины, сгибателей бедра. Если выявленные менингеальные симптомы обусловлены воспалительным процессом, они обозначаются термином «менингеальный синдром», при отсутствии воспаления употребляется термин менингизм. Следует отметить, что при преимущественном поражении оболочек головного мозга доминируют ригидности мышц затылка и верхний симптом Брудзинского, спинного мозга - симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. При наличии всех менингеальных симптомов используется термин «полный менингеальный синдром». При отсутствии части симптомов - «неполный менингеальный синдром».

Общемозговой синдром обусловлен поражением вещества головного мозга различного генеза:
1) энцефалит, менингоэнцефалит, сопровождающиеся отеком-набуханием головного мозга, бактериальной, вирусной и другой этиологии;
2) тяжелая гипоксия мозга при шоке (инфекционно-токсический шок, геморрагический, дегидратационный, анафилактический шок); при дыхательной недостаточности: круп, РДС, пневмония, полинейропатия, миелит;
3) токсическая энцефалопатия (бактериальные токсины, аутотоксины, отравления нейротропными ядами).
Основные патологические процессы: отек-набухание головного мозга, снижение мозгового кровотока, расстройство микроциркуляции, нарушение биоэлектрической активности нейроцитов.
Клиническая характеристика:
1) нарушение сознания (ступор, сопор, кома с оценкой по шкале Глазго);
2) психические нарушения: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, дезориентация в пространстве и времени;
3) генерализованные судороги.

Очаговые синдромы. Для нейроинфекций характерны рефлекторно-двигательные нарушения, развивающиеся на фоне лихорадочно-интоксикационного синдрома, редко - нарушение кожной и глубокой чувствительности.
Наблюдаются: парезы и параличи черепных нервов, реже - мышц конечностей, тазовые расстройства, пирамидные знаки, нарушения сухожильных рефлексов (повышение, снижение, анизорефлексия), нарушение слуха (нейросенсорная тугоухость, атаксия).
Очаговая симптоматика зависит от локализации+ поражения, например при герпетическом энцефалите - лобно-теменные доли, при клещевом энцефалите - двигательные центры головного мозга, при полиомиелите - передние рога спинного мозга и т.д.


Источник: Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.