Криптоспоридиоз. Возбудитель, симптомы криптоспоридиоза. Диагностика и лечение криптоспоридиоза.

Содержание

Введение
Этиология криптоспоридиоза
Эпидемиология криптоспоридиоза
Профилактика криптоспоридиоза
Патогенез криптоспоридиоза
Клиническая картина криптоспоридиоза
Диагностика криптоспоридиоза
Лечение криптоспоридиоза

Введение

Криптоспоридиоз (Cryptosporidiosis) - зоонозная протозойная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением тонкого кишечника, диареей с развитием обезвоживания. Относится к СПИД-индикаторным заболеваниям.

Этиология криптоспоридиоза

Криптоспоридиоз - простейшие рода Cryptosporidium. В пределах рода систематика криптоспоридий основана на морфологических, генетических и биологических особенностях. Различные виды отличаются по размерам и форме ооцист, которые могут быть круглыми или овальными, диаметром от 3 до 8 мкм. Криптоспоридии отличаются по своей гостальной специфичности (т.е. паразитируют у разных видов животных), органной локализации, патогенности, длительности и интенсивности выделения ооцист. За последнее время число видов криптоспоридий увеличилось и составляет от 12 до 20 видов. Некоторые виды криптоспоридий поражают только человека, другие поражают многие виды животных, третьи проявляют патогенность только при иммуносупрессии. У человека паразитируют чаще 2 вида криптоспоридий - C. parvum, передающиеся к человеку от животных (молодняка жвачных, мышей, крыс, собак, кошек, волков и др.), и C. hominis, паразитирующие только у человека. Однако до 30% крипто-споридий, выделенных от больных ВИЧ-инфекцией, относятся к редким видам, например, C. baileyi и C. muris, которые паразитируют соответственно у птиц и грызунов, а также C. canis, паразитирующие у собак, и C. meleagridis, паразитирующие у индюков.
Криптоспоридии - облигатные паразиты, инфицирующие микроворсинки слизистых оболочек ЖКТ и дыхательных путей животных и человека.
Жизненный цикл криптоспоридий проходит в организме одного хозяина, включает стадии шизогонии, мерогонии, гаметогонии и спорогонии. Локализуются криптоспоридии в паразитоформной вакуоле, образованной микроворсинками кишечника, поэтому паразит располагается внутриклеточно, но экстраплазматически. Мерозоиты первой генерации способны пролиферировать в двух направлениях: в шизонты первой или в шизонты второй генерации, поэтому численность паразитов увеличивается. В организме хозяина образуются два типа ооцист: толстостенные - покидающие организм хозяина с фекалиями, и тонкостенные - высвобождающие спорозоиты в кишечнике, вследствие чего возможна аутоинфекция.
Ооцисты криптоспоридий, сохраняясь в окружающей среде, способны к инвазии в течение 18 мес при температуре 4 °С и 1 нед при -10 °С. При нагревании до 72 °С они погибают в течение 1 мин.
Ооцисты резистентны к действию дезинфектантов, особенно содержащих хлор. В связи с этим, а также с их малыми размерами (4-7 мкм), позволяющими проходить через многие фильтры, очистка воды от криптоспоридий с помощью современных технологий невозможна, поэтому инфекция распространяется преимущественно водным путем.
В настоящее время не существует ни одного достаточно эффективного препарата, к которому криптоспоридии были бы чувствительны.

Эпидемиология криптоспоридиоза

Естественный источник инвазии для человека - различные млекопитающие, в основном домашний скот (телята, ягнята), а также животные, обитающие в местах проживания людей (грызуны и т.д.).
Криптоспоридиоз может передаваться от человека к человеку. Об этом свидетельствуют случаи заражения детей в детских учреждениях, внутрибольничные вспышки и случайные заражения лабораторного персонала. Известны случаи внутрисемейного заражения, когда взрослые заражались от детей.
Механизм передачи в основном фекально-оральный (через пищевые продукты, воду, молоко, контактно-бытовым путем); существует вероятность передачи криптоспоридий половым путем у гомосексуалов.
С эпидемиологической точки зрения важен тот факт, что ооцисты в инвазивных стадиях могут выживать в фекалиях больных на протяжении 2 нед после прекращения диареи. О значении санитарно-гигиенических условий (изменение характера питания, физико-химических свойств воды, климатических условий) свидетельствует то, что криптоспоридии - один из этиологических факторов диареи путешественников. В связи с этим вероятен второй механизм возникновения заболевания - активация инвазии у здоровых носителей.
Более чем в 80% случаев заболевание носит спорадический характер, остальные 20% включают групповые заболевания, в том числе водные вспышки. В настоящее время считают, что водный путь - основной путь передачи инфекции.
Ооцисты выделяют из водопроводной и речной воды, из сточных вод на полях орошения, из льда, полученного с поверхности открытых водоисточников. Описаны крупные водные вспышки криптоспоридиоза, охватывающие большое число заболевших на различных территориях. Например, в 1987 г. в штате Джорджия (США), насчитывающем почти 65 тыс. жителей, в течение одного месяца водной вспышкой криптоспоридиоза оказались охваченными 13 тыс. человек. Весной 1993 г. в г. Милуоки (штат Висконсин) в масштабную водную вспышку было вовлечено 403 тыс. жителей, в том числе 82 больных ВИЧ-инфекцией, некоторые из них погибли. При ликвидации этой вспышки затраты только на медицинскую помощь составили почти 97 млн долларов.
Заражение людей может происходить при купании в реках, озерах, плавательных бассейнах (случайное заражение воды фекалиями, высокая плотность пользователей бассейна дополняют возможность риска инфицирования). В 1994 г. зарегистрирована вспышка, связанная с употреблением яблочного сока. Описаны случаи заражения при употреблении сырого молока и приготовленного из него мороженого, а также часто употребляемых сырых овощей. В то же время имеются данные о защитном действии большого количества сырых овощей и фруктов - особенно при употреблении томатов, моркови, сельдерея. В Японии описана небольшая вспышка (4 человека), связанная с употреблением сырой говядины и говяжьей печени. Некоторые виды устриц, мидий и других морепродуктов могут содержать ооцисты криптоспоридий и даже накапливать их в раковине, а щадящие способы кулинарной обработки не способны их инактивировать. Предполагают, что в результате регулярного употребления в пищу фруктов и овощей вместе с малыми дозами ооцист формируется иммунитет, и в случае последующего заражения развивается бессимптомная инфекция.
Инфицирующая доза очень мала. В эксперименте на приматах показано, что заболевание развивается при попадании в ЖКТ 10 ооцист, а методом математического моделирования установлено, что болезнь может вызывать даже одна ооциста. У здоровых добровольцев клиническая картина заболевания развилась при попадании 1000 ооцист в 100% случаев и 30 ооцист в 20%.
Естественная восприимчивость людей невысока. Заболеванию больше подвержены дети до 2 лет, а также лица с иммунодефицитными состояниями (больные, получающие химиопрепараты, пациенты с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, реципиенты костного мозга и органов) и особенно больные ВИЧ-инфекцией в поздних стадиях болезни. К группе риска относят также ветеринаров, животноводов, работников предприятий по убою скота. Криптоспоридиоз распространен практически повсеместно, на всех континентах.
Кумулятивная заболеваемость составляет около 1-3% в индустриально развитых странах и 5-10% - в развивающихся. Результаты серологических исследований свидетельствуют о более широком распространении среди людей (диагностируют далеко не все случаи). Так, антитела к криптоспоридиям обнаружены в 25-35% лиц в популяциях индустриально развитых стран и около 65% - в развивающихся. Например, в США в штате Нью-Йорк, начиная с 1994 г., ежегодно регистрируется 400-500 случаев заболевания. Во время эпидемических вспышек диарей на долю криптоспоридиоза приходится до 63% числа заболевших. Умирают более 50% заболевших криптоспоридиозом больных ВИЧ-инфекцией в результате длительной (хронической) инвазии.
По данным некоторых авторов, для криптоспоридиоза характерна сезонность с пиком в теплое время года.
Ооцисты криптоспоридий высокорезистентны к большинству дезинфектантов, используемых в домашних условиях, лечебных учреждениях, лабораториях и системах очистки воды, поэтому сложно добиться полного выведения или уничтожения ооцист.

Профилактика криптоспоридиоза

Поскольку вполне эффективной специфической терапии криптоспоридиоза не разработано, необходимо максимально ограничивать контакты больных, страдающих иммунодефицитными состояниями, с возможными резервуарами возбудителя, т.е. избегать их контакта с крупным рогатым скотом, купания в естественных и искусственных водоемах и употребления сырой воды. Лицам с нормальной иммунной системой каких-либо специальных мер профилактики не требуется. При использовании медицинского оборудования, подвергающегося возможному заражению криптоспоридиями, рекомендуется автоклавирование. Эндоскопические инструменты следует обрабатывать 2% раствором глутарового альдегида с рН 7-8,5 в течение 30 мин.
В связи с водным путем распространения криптоспоридий во многих странах ужесточаются требования к очистке водопроводной воды, в основном за счет усовершенствования технологии фильтрации.

Патогенез криптоспоридиоза

Патогенез изучен недостаточно. Преобладание холероподобной профузной водянистой диареи в клинической картине болезни предполагает продукцию энтеротоксина, но, несмотря на многочисленные поиски, токсин у криптоспоридий не обнаружен. Некоторые исследования показали присутствие у криптоспоридий гена, ответственного за продукцию белка с гемолитической активностью, сходного с таковым у E. coli - О157 H7. Наиболее типичная локализация процесса - дистальные отделы тонкой кишки. После попадания ооцист в кишечник начинается усиленное размножение паразита; образующиеся мерозоиты распространяются и поражают большое число энтероцитов, вызывая в них дегенеративные изменения (атрофию ворсинок). Это сопровождается гипертрофией крипт, моно- и полиморфноядерной инфильтрацией базальной мембраны и приводит к появлению кратерообразных углублений на поверхности эпителия. При тяжелых формах болезни происходит тотальное поражение микроворсинок.
В результате массивного поражения микроворсинок нарушается всасывание воды и электролитов, повышается их секреция через кишечную стенку, что проявляется водянистой диареей. Нарушается ферментативная деятельность кишечника, возникают вторичные мальабсорбция и стеаторея. У больных с выраженным иммунодефицитом возможно поражение не только ЖКТ, но и гепатобилиарной системы и дыхательных путей.
Важнейший фактор, определяющий восприимчивость к инвазии и тяжесть заболевания, - состояние иммунитета. Доказана роль гуморального иммунитета, но главное значение имеет нарушение функции Т-клеток.

Клиническая картина криптоспоридиоза

Основа клинических проявлений при криптоспоридиозе - диарейный синдром, протекающий по типу острого энтерита или гастроэнтерита и развивающийся через 2-14 дней после заражения. На протяжении 7-10 (от 2 до 26) дней у больных без иммунодефицита отмечается обильный водянистый (холероподобный) стул с неприятным запахом до 20 р/сут. Больной теряет при этом от 1 до 15-17 л жидкости в день. Профузный понос сопровождается умеренными спастическими болями в животе, тошнотой и рвотой (50%), небольшим повышением температуры тела (не выше 38 °С у 30-60% больных во время эпидемических вспышек), отсутствием аппетита, головной болью. Обычно наступает выздоровление, но у ослабленных детей болезнь может продолжаться более 3 нед и закончиться летальным исходом. Очень редко заболевание приобретает характер колита с появлением крови и слизи в кале.
У людей с различными нарушениями иммунитета, особенно у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, болезнь принимает хронический характер (до 6-11 мес, если больной не умирает раньше) и сопровождается резким похуданием (слим-синдром). У некоторых больных СПИДом, которые были вовлечены в вышеупомянутую водную вспышку криптоспоридиоза в 1993 г. в г. Милуоки в США, частота стула достигала 90 р/сут.
Для 15% больных характерны боли в животе с локализацией в правом верхнем квадранте, тошнота, рвота; возможна желтуха, что чаще соответствует холециститу. При УЗИ выявляют увеличение и растяжение желчного пузыря, утолщение его стенок, изменения в желчных протоках. У ряда больных сильная боль в правом подреберье провоцировала проведение холецистэктомии, при этом выявляли стеноз общего желчного протока, а также отечный «торчащий» фатеров сосок, растяжение общего желчного протока. При гепатите и склерозирующем холангите развиваются лихорадка, тошнота, рвота, боли в правом подреберье. Диарея при этом может отсутствовать. Повышаются уровень билирубина, активность ЩФ и трансфераз. Поджелудочная железа поражается редко.
При поражении легких, чаще всего сочетающемся с поражением кишечника, развивается картина без характерной симптоматики (кашель, затруднение дыхания, одышка, возможна охриплость голоса). При проведении биопсии легкого или аутопсии на поверхности эпителия склерозированных бронхиол обнаруживают скопления криптоспоридий.
Возможен реактивный полиартрит с поражением коленных, локтевых, лучезапястных и голеностопных суставов.
Поражение органов брюшной полости при криптоспоридиозе можно обнаружить при УЗИ. При исследовании желудка видны деформация стенок и утолщение складок слизистой оболочки. При поражении двенадцатиперстной и тонкой кишки видны спастические сокращения кишечной стенки, резко выраженное расширение просвета, атрофия ворсинок слизистой оболочки, гиперсекреция и утолщение складок.

Диагностика криптоспоридиоза

Тяжелое течение болезни развивается при выраженном иммунодефиците (число СБ4-лимфоцитов ниже 0,1х109/л), поэтому в анализах регистрируются изменения, свойственные его проявлениям (например, лейкопения и эритроцитопения).
В настоящее время разработаны методы выявления ооцист криптоспоридий в испражнениях. Для этого применяют методы окраски по Цилю-Нильсену, сафранином по Кестеру и азур-эозином по Романовскому-Гимзе, а также методы негативного окрашивания. Применяют методы флотации или седиментации (если в материале содержится небольшое количество ооцист), при использовании соответствующих консервантов ооцисты могут быть обнаружены в нативном материале, хранящемся в холодильнике в течение 1 года.
В последнее время используют моноклональные антитела с флюоресцентной меткой, что позволяет визуализировать возбудителя с высокой специфичностью и чувствительностью. Реакцию флюоресцирующих антител, ИФА и ИБ используют в эпидемиологических исследованиях. Возможно применение ПЦР.
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися диареей и обезвоживанием (табл. 1.1), в частности с холерой (особенно при вспышках болезни), амебиазом, сальмонеллезом, шигеллезом, кампилобактериозом, а у больных ВИЧ-инфекцией - с ЦМВ-колитом (табл. 1.2), микроспоридиозом, изоспорозом, заболеваниями желчевыводящей системы.

Таблица 1.1. Дифференциальная диагностика криптоспоридиоза и холеры

Признаки	Криптоспоридиоз	Холера
Клинические признаки	Острое или подострое начало, выраженная диарея (частый водянистый стул со зловонным запахом), развитие обезвоживания в течение нескольких дней. Умеренные спастические боли в животе. Температура тела не выше 38 °С. У 50% больных тошнота и рвота. Симптомы самостоятельно купируются (в течение 3-10 дней) или быстро исчезают на фоне регидратационной терапии. У больных в поздних стадиях ВИЧ-инфекции хроническое течение, приводящее к обезвоживанию, истощению и смерти. У больных с вовлечением желчевыводящей системы - признаки холангита, холецистита	Острое начало, выраженная диарея (частый стул в виде рисового отвара), быстрое развитие симптомов обезвоживания в зависимости от степени дегидратации, вплоть до IV степени. Боли в животе не характерны. Температура тела не повышается. Рвота появляется вслед за диареей
Лабораторные показатели	Признаки обезвоживания, метаболический ацидоз; при поражении желчевыводящей системы - повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ. Ооцисты крипто-споридий обнаруживают в фекалиях. Низкие показатели иммунного статуса (число CD4-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции ниже 0,1 х109/л)	Выраженность метаболического ацидоза в зависимости от степени обезвоживания. Холерный вибрион обнаруживают в рвотных массах и испражнениях
Эпидемиологический анамнез	Связь с водными вспышками или профессиональный риск, ВИЧ-инфекция в поздних стадиях	Пребывание в очаге холеры

Таблица 1.2. Дифференциальная диагностика криптоспоридиоза и цитомегаловирусного колита у больных ВИЧ-инфекцией

Криптоспоридиоз

ЦМВ-колит

Острое или подострое начало с диареи, постепенное нарастание частоты стула в течение нескольких недель-месяцев, что приводит к развитию слим-синдрома. Температура тела может повышаться до 38 °С, у многих больных температура тела нормальная. У больных с вовлечением желчевыводящей системы - признаки холангита, холецистита, повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ

Постепенное начало болезни, продромальный период (нарастание частоты стула в течение нескольких недель и даже месяцев). В разгаре болезни стул жидкий с частотой 5-10 раз в сутки. Характерны выраженные боли в нижней части живота, болезненность при пальпации, иногда симптомы острого живота. Температура тела повышается до 38,5-40 °С. При колоноскопии обнаруживают эрозии и язвы (наиболее часто поражается ободочная кишка). Высокая концентрация ДНК ЦМВ в крови

Дополнительные методы диагностики чаще требуются у больных с иммунодефицитом (например, колоноскопия, использование ПЦР при дифференциальной диагностике с другими диарейными заболеваниями).

Лечение криптоспоридиоза

Режим. Диета
Для излечения больных с легким или среднетяжелым течением болезни при отсутствии нарушений в иммунной системе достаточно полноценной диеты (стол № 4) и приема адекватного количества жидкости (солевые растворы для оральной регидратации). При тяжелом течении целесообразно проводить внутривенную регидратацию в соответствии со степенью обезвоживания.

Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия
Эффективных средств этиотропной терапии нет.
В связи с длительным, хроническим и тяжелым течением у больных СПИДом необходимо с первых дней болезни проводить комплексную терапию:
АРВТ (постепенно улучшает показатели иммунитета, тем самым способствует купированию диареи);
Пероральную или внутривенную регидратацию; 
ферментные препараты, пробиотики, содержащие E. coli и бифидобактерии; 
симптоматические средства.

Прогноз у больных ВИЧ-инфекцией в поздних стадиях неблагоприятный: болезнь развивается при очень низком иммунном статусе, эффективное этиотропное лечение отсутствует, даже при адекватной патогенетической и АРВТ число СD4-лимфоцитов не успевает повыситься до защитного уровня. У пациентов с нормальным числом СD4-лимфоцитов или незначительным иммунодефицитом прогноз благоприятный. Все больные ВИЧ-инфекцией подлежат диспансерному наблюдению.


Источник: Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.