Токсоплазмоз. Возбудитель, симптомы токсоплазмоза. Диагностика и лечение токсоплазмоза.

Содержание

Введение
Этиология токсоплазмоза
Эпидемиология токсоплазмоза
Специфическая профилактика токсоплазмоза
Неспецифическая профилактика токсоплазмоза
Патогенез токсоплазмоза
Клиническая картина токсоплазмоза
- Приобретенный токсоплазмоз
- Врожденный токсоплазмоз
Диагностика токсоплазмоза
- Клиническая диагностика токсоплазмоза
- Дифференциальная диагностика токсоплазмоза
Лечение токсоплазмоза
Прогноз
Диспансеризация

Введение

Токсоплазмоз (англ. toxoplasmosis) - протозойная болезнь, вызываемая Toxoplasma gondii, рода Toxoplasma характеризующаяся разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений. В подавляющем числе случаев в результате инфицирования токсоплазмами развивается бессимптомное носительство.
Впервые токсоплазмоз человека был обнаружен в 1914 г. на территории Шри-Ланки, хотя возбудитель Toxoplasma gondii был описан еще в 1908-1909 гг. при обнаружении его у североафриканских грызунов.

Этиология токсоплазмоза

Возбудитель - Toxoplasma gondii рода Toxoplasma относится к типу Sporozoa классу Coccidеа подсемейству Toxoplasmatinae.
В организме человека и животных T. gondii существует в следующих формах: трофозоит (тахизоит), циста (брадизоит) и ооциста. Трофозоиты размером 4-8x2-3 мкм напоминают по форме полумесяц. Цисты, покрытые плотной оболочкой, достигают размером до 100 мкм. Ооцисты - овальной формы, диаметром 9-11 и 11-14 мкм. По данным генотипирования, в настоящее время различают 3 группы штаммов токсоплазм. Первая группа имеет отношение к врожденному токсоплазмозу животных и не зарегистрирована у человека. У человека встречаются штаммы 2-й и 3-й групп токсоплазм, причем представители последней группы чаще обнаруживаются при ВИЧ-инфекции. Расшифрованы также антигены различных форм токсоплазм и установлено, что трофозоиты и цисты имеют как общие антигены, так и характерные только для каждой из них.
Человек и животные - промежуточные хозяева, могут заражаться различными формами токсоплазмы. Т. gondii является облигатным внутриклеточным паразитом, который внедряется в эпителиальные клетки кишечника, где делится посредством эндодиогении. Затем по мере накопления трофозоиты (тахизоиты) гематогенно и лимфогенно разносятся в другие органы и ткани (лимфоузлы, печень, легкие и др.), где также активно проникают в клетки. В пораженных клетках появляются скопления трофозоитов одной генерации, окруженные мембраной паразитофорной вакуоли, так называемые псевдоцисты. В результате ответной иммунной реакции хозяина паразиты исчезают из крови, а в инфицированных клетках-мишенях формируются покрытые плотной оболочкой цисты. При хроническом течении болезни T. gondii в виде цист, расположенных внутриклеточно, уклоняясь от иммунного ответа хозяина, сохраняют жизнеспособность неопределенно долго. Цисты локализуются преимущественно в головном мозге, сердечной и скелетных мышцах, матке, глазе.
Окончательные хозяева - кошки и другие представители семейства кошачьих также могут заражаться токсоплазмами в различных стадиях развития. Основные хозяева одновременно могут быть и промежуточными, поскольку в их организме из кишечника токсоплазмы способны перемещаться в различные органы. Размножение паразита посредством мерогонии происходит в эпителиальных клетках кишечника, в результате образуются мерозоиты. Часть мерозоитов дает начало мужским и женским половым клеткам - гамонтам. После выхода из энтероцитов мужские гамонты многократно делятся - образуются микрогаметы, имеющие сходство со сперматозоидами; из женских гамонтов формируются макрогаметы, напоминающие яйцеклетки. После оплодотворения образуется незрелая ооциста, которая с фекалиями выходит в окружающую среду. При благоприятных условиях созревание ооцист - спорогония продолжается от 2 дней до 3 нед. Зрелые цисты устойчивы к действию неблагоприятных факторов внешней среды и могут сохранять жизнеспособность до 1 года и более.

Эпидемиология токсоплазмоза

Окончательными хозяевами T. gondii являются домашняя кошка и другие представители семейства кошачьих (рысь, пума, ягуар и др.). Промежуточными хозяевами служат сотни видов животных: различные виды грызунов, хищных сумчатых, насекомоядных, непарно- и парнокопытных, приматов, зайцеобразных, птиц. Ведущее значение в распространении болезни имеют синантропные животные, прежде всего кошки, которые, в свою очередь, заражаются при поедании грызунов, птиц, мяса домашних животных, а также при попадании в их кишечник ооцист из окружающей среды. У животных наблюдается также трансплацентарный путь передачи инфекции. Человек заражается пероральным путем при употреблении инфицированного мяса, содержащего тканевые цисты (сырое или термически недостаточно обработанное мясо), при попадании ооцист с продуктами и водой, а также при проглатывании ооцист с объектов, загрязненных кошками. Возможно заражение через поврежденную кожу и слизистые оболочки при тесном контакте с инфицированным животным сырьем (у работников мясокомбинатов, скотобоен и т.п.). Описаны случаи инфицирования при пересадке органов. У больных людей с острым токсоплазмозом возбудителя обнаруживают в слюне, мокроте, моче, менструальной крови, фекалиях. Однако роль человека как источника Т. gondii определяется в основном трансплацентарной передачей плоду беременной со свежим токсоплазмозом. Передача инфекции начинается с 3-го месяца беременности и достигает максимума в III триместре. У женщин, родивших однажды инфицированного ребенка, при последующих беременностях передачи токсоплазмоза плоду не происходит.
Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный, однако напряженность его такова, что реинвазия не наблюдается. В большинстве случаев у людей без нарушений иммунной системы результатом заражения T. gondii является формирование здорового носительства.
Возбудитель распространен повсеместно. Уровень инфицированности населения в разных странах колеблется в широких пределах и во многом зависит от санитарно-гигиенических условий, а также особенностей питания населения. В развивающихся странах высока пораженность токсоплазмозом детского населения, в развитых странах инфицированность нарастает с возрастом.

Специфическая профилактика токсоплазмоза

Основные мероприятия по предупреждению врожденного токсоплазмоза - своевременное обследование женщин детородного возраста и беременных в женских консультациях. У ВИЧ-инфицированных проводят первичную и вторичную профилактику токсоплазмоза. Цель первичной профилактики - предупредить заражение T. gondii или развитие токсоплазменного энцефалита у лиц с латентно протекающей формой заболевания. У ВИЧ-инфицированных с положительной серологической реакцией на токсоплазмоз проводят химиопрофилактику этиотропными препаратами. Цель вторичной профилактики или поддерживающего лечения - предупредить рецидивы токсоплазменного энцефалита у больных СПИДом.

Неспецифическая профилактика токсоплазмоза

Профилактика токсоплазмоза состоит в тщательной термической обработке мясных продуктов и молока, соблюдении правил личной гигиены, особенно в группах риска (ветеринары, работники мясокомбинатов, охотники и др.), предотвращении загрязнения детских песочниц экскрементами кошек.

Патогенез токсоплазмоза

Из места внедрения (чаще всего - пищеварительный тракт) токсоплазмы с током лимфы попадают в регионарные ЛУ, где размножаются и вызывают развитие лимфаденита. Затем паразиты в большом количестве поступают в кровь и разносятся по всему организму, вследствие чего возникают очаги поражения в нервной системе, печени, селезенке, ЛУ, скелетных мышцах, миокарде, глазах. Вследствие размножения трофозоитов разрушаются зараженные клетки. Вокруг очагов некроза и скопления токсоплазм формируются специфические гранулемы. При нормальном иммунном ответе организма трофозоиты исчезают из тканей, и начинается процесс формирования цист (воспалительная реакция вокруг них слабая). Заболевание переходит из острой фазы в хроническую, а еще чаще - в хроническое носительство с сохранением цист в тканях органов. В неблагоприятных для организма условиях (острые заболевания и стрессовые ситуации, оказывающие иммуносупрессивное воздействие) оболочки цист разрушаются; высвободившиеся паразиты, размножаясь, поступают в кровоток, что клинически проявляется обострением хронического токсоплазмоза. Воспалительные инфильтраты и некрозы обнаруживают в скелетных мышцах, миокарде, легких и других органах. В головном мозге появляются воспалительные очаги с последующим некрозом, что приводит к образованию петрификатов. В сетчатке и сосудистой оболочке глаза возникает продуктивно-некротическое воспаление. Злокачественное течение токсоплазмоз приобретает на фоне развернутой картины СПИДа, при этом развивается генерализованная форма заболевания, в ряде случаев являющаяся причиной гибели больных.
В ответ на воздействие антигенов токсоплазм вырабатываются специфические антитела и происходит аллергическая перестройка по типу гиперчувствительности замедленного типа.
Врожденный токсоплазмоз является следствием заражения плода от матери, первично инфицированной во время беременности. В результате паразитемии возбудитель заносится в плаценту, в которой формируется первичный очаг, а из него гематогенным путем токсоплазмы попадают в плод. Заражение плода происходит вне зависимости от наличия клинических проявлений у беременной, но исход различен при инфицировании в разные сроки беременности. Инфекция в ранние сроки эмбриогенеза заканчивается спонтанным выкидышем, мертворождением, а также приводит к тяжелым аномалиям развития (анэнцефалии, анофтальмии и др.), часто несовместимым с жизнью, или развиваются признаки генерализованного токсоплазмоза. При заражении в III триместре беременности преобладают асимптомные формы, поздние клинические признаки которых проявляются через месяцы и годы.

Клиническая картина токсоплазмоза

Приобретенный токсоплазмоз
У лиц с нормальным иммунным ответом в большинстве случаев токсоплазмоз протекает в латентной форме. Манифестный токсоплазмоз протекает в острой (до 0,01% инфицированных) и хронической (1-5%) форме, имея склонность к рецидивам и обострениям.

Острая форма. У лиц с нормальным иммунным ответом заболевание часто клинически не проявляется. О заражении свидетельствует наличие у них в крови специфических М-антител с повышением их уровня в динамике и последующей сменой на IgG. При развитии манифестной формы острого приобретенного токсоплазмоза инкубационный период длится около 2 недель. Заболевание проявляется лихорадкой, интоксикацией, лимфаденопатия, лимфоцитозом в крови; возникают высыпания на коже, диарея. Поражение скелетных мышц проявляется миалгией, часто наблюдается артралгия. Выражены гепатолиенальный синдром и признаки поражения ЦНС. Возможны катаральные проявления, пневмония, миокардит.

Хроническая форма приобретенного токсоплазмоза может развиться первично или вследствие перенесенной острой формы заболевания. В манифестных случаях хронический токсоплазмоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Начало постепенное, со слабовыраженных проявлений общего характера: головной боли, общей слабости, повышенной утомляемости, снижения памяти, неврозоподобных изменений, нарушения сна, длительного субфебрилитета. У большинства больных выявляют лимфаденопатию, миозиты, артралгии. При поражении миокарда больные предъявляют жалобы на одышку, сердцебиение, боли в области сердца. ЭКГ-данные свидетельствуют о развитии миокардита или миокардиодистрофии. Возможны интерстициальные пневмонии, хронический гастрит, энтероколит, поражения желчевыводящих путей и женской половой системы (нарушения менструального цикла, сальпингоофорит, эндометрит, бесплодие).
Важную роль при приобретенном хроническом токсоплазмозе играет поражение нервной системы: менингоэнцефалит, энцефалит, церебральный арахноидит, диэнцефальные и психические расстройства, судорожный синдром.
При поражении глаз возможны патологические изменения во всех оболочках, возникают поражения зрительного нерва, наружных мышц глазного яблока. В сочетании с хориоретинитом и другими изменениями иногда отмечают кератосклерит или кератоувеит.
У лиц с иммунодефицитным состоянием (СПИД, злокачественные лимфомы, применение иммунодепрессантов) латентное течение токсоплазмоза или новое заражение, как и при других оппортунистических инфекциях, переходит в генерализованный процесс с поражением головного мозга, миокарда, легких и других тканей и органов. Активация латентного токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных происходит при содержании СD4+-лимфоцитов меньше 0,1х109/л. При этом риск развития диссеминированного процесса составляет 25-50% у больных, имеющих специфические антитела.
Клиническими особенностями церебрального токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией являются: постепенное начало заболевания с нарастанием интоксикации и неврологической симптоматики, развитие гемипареза, часто пареза лицевого нерва, дизартрии, выраженной заторможенности, сонливости, умеренных головных болей, судорожного синдрома, реже - психических нарушений. При остром развитии болезни происходит быстрое нарастание неврологической симптоматики с развитием мозговой комы. Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией нередко (до 10% случаев) приобретает генерализованный характер с поражением других органов. Наблюдаются поражения легких, сердца, глаз, печени. В клинической картине поражения ЦНС преобладают симптомы очагового энцефалита, свидетельствующие о поражении полушарий головного мозга, мозжечка или ствола мозга (гемипарез, афазия, дезориентация, гемианопсия, судорожный синдром и другие изменения). Внемозговую локализацию токсоплазмоза при СПИДе выявляют в 1,5-2% случаев, чаще всего в виде поражения глаз (50%), проявляющегося очаговым некротизирующим хориоретинитом без воспалительной реакции, однако могут вовлекаться и другие органы (сердце, легкие, ЛУ, костный мозг, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система и др.).

У детей с ВИЧ-инфекцией заболевание протекает в латентной форме. Среди клинических форм чаще выявляют церебральную, глазную, легочную, миокардитическую, лимфонодулярную, а также поражение органов пищеварения.

Врожденный токсоплазмоз
Развивается только при инфицировании женщины во время беременности. У женщин с ВИЧ-инфекцией латентная, возникшая до беременности инвазия может реактивироваться. Врожденный токсоплазмоз в 25-30% случаев протекает с клиническими проявлениями, в остальных случаях - латентно. В зависимости от сроков инфицирования матери во время беременности врожденный токсоплазмоз у ребенка может выражаться в различных формах.
Острая форма развивается при инфицировании на поздних сроках беременности. Она протекает как тяжелое генерализованное заболевание с выраженной интоксикацией, лихорадкой, высыпаниями на коже, изъязвлениями на слизистой оболочке носоглотки, желтухой, отеками, гепатоспленомегалией. Позже возникает токсоплазмозный энцефалит. Выявляют поражение глаз и других органов. Если ребенок переносит острую форму внутриутробно, он может родиться с признаками хронического врожденного токсоплазмоза: с последствиями энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, судорожного синдрома, с поражением глаз (вплоть до микро- и анофтальмии). Постепенно процесс переходит во вторично-хроническую форму с резидуальными явлениями.
При хроническом врожденном токсоплазмозе (резидуальные явления у детей и подростков) выявляют остаточные явления со стороны ЦНС и органов зрения: отставание в умственном и физическом развитии, гидроцефалию, микроцефалию, парезы и параличи, микрофтальм, микрокорнеа, хориоретинит, атрофию зрительного нерва, катаракту, косоглазие, нистагм, эпилептиформные судороги.

Диагностика токсоплазмоза

Клиническая диагностика токсоплазмоза
Диагноз ставят, выявляя эпидемиологические факторы риска инфицирования и учитывая данные клинической картины и результатов лабораторной диагностики.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Паразитологические методы (исследование биоптатов ЛУ и других органов) не находят широкого применения из-за их сложности и трудоемкости. Специфические антитела классов IgM и IgG к антигенам токсоплазм выявляют в повторных серологических исследованиях: ИФА, РНГА и РИФ (но они недостаточно информативны у больных СПИДом); при церебральном токсоплазмозе в сыворотке крови и СМЖ определяют титры IgG-антител (реже IgM), выявляют ДНК возбудителя методом ПЦР. В диагностике токсоплазмоза используют внутрикожную пробу с токсоплазмином (нативным или рекомбинантным). При анализе и интерпретации результатов серологической диагностики следует учитывать «иммунологическую» инкубацию - появление антител на антигены паразита только через определенный латентный период и оценивать результаты исследований в динамике. Кожная проба свидетельствует об инфицировании токсоплазмами, но не дает информации о характере течения заболевания.
Инструментальные методы
Беременным с положительными серологическими реакциями проводят УЗИ плода в динамике. При диагностике церебрального токсоплазмоза (особенно у больных СПИДом) проводят КТ, МРТ головного мозга.

Дифференциальная диагностика токсоплазмоза
Токсоплазмоз дифференцируют со многими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы: лимфогранулематозом, лимфолейкозом и другой патологией системы крови, туберкулезом, листериозом, иерсиниозом, инфекционным мононуклеозом, заболеваниями нервной системы и органов зрения. У детей, с учетом возраста, токсоплазмоз необходимо дифференцировать с цитомегаловирусной инфекцией, герпетическими инфекциями и различными ОРВИ, краснухой, вирусным гепатитом. При повторных выкидышах, рождении детей с аномалиями развития у серопозитивных женщин необходимо исключать акушерскую и гинекологическую патологию.

Лечение токсоплазмоза

Специфическая терапия наиболее эффективна в острой фазе заболевания; больные с латентной формой хронического приобретенного токсоплазмоза в лечении не нуждаются. Эффективность этиотропных ЛС при хроническом токсоплазмозе низкая, поскольку химиопрепараты и антибиотики практически не воздействуют на эндозоиты, находящиеся в тканевых цистах. При хроническом токсоплазмозе лечение показано только при обострении процесса и при невынашивании беременности (лечение проводят вне периода беременности).
В качестве этиотропных ЛС при токсоплазмозе применяют пириметамин в сочетании с сульфаниламидами или антибиотиками. Длительность цикла лечения 7 сут. Обычно проводят 2-3 цикла с перерывами между ними в 10 сут. Суточные дозы пириметамина и сульфадиазина приведены в табл. 1.1; антибиотики назначают в обычных дозах. Возможно применение Ко-тримоксазола по 1 таблетке 2 р/сут в течение 10 сут. Проводят два цикла с интервалом 10 сут. Одновременно назначают кальция фолинат по 2-10 мг в сутки или дрожжи пивные по 5-10 таблеток в сутки. Необходимы контроль гемограммы (возможно угнетение костномозгового кроветворения) и общий анализ мочи в динамике.

Таблица 1.1. Схема лечения приобретенного токсоплазмоза

Препараты	Суточные дозы препаратов 1-3-й дни курса взрослые	Суточные дозы препаратов 1-3-й дни курса дети	Суточные дозы препаратов 4-7-й дни курса взрослые	Суточные дозы препаратов 4-7-й дни курса дети
Пириметамин (1 раз в день)	75 мг	2 мг/кг	25 мг	1 мг/кг
Сульфадиазин(в 4 приема)	2000 мг	100 мг/кг	2000 мг	25 мг/кг
Лейковорин	-	1 мг	2-10 мг	1 мг

Показана хорошая эффективность применения противомалярийного препарата пириметамин + сульфадоксин (Фансидар), одна таблетка которого содержит 50 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина.
В качестве альтернативной схемы применяют доксициклин (Юнидокс Солютаб) - по 100 мг каждые 12 ч в сочетании с метронидазолом - по 250 мг каждые 8 ч внутрь; длительность курса - 10 дней. Эффективность такой схемы не уступает комбинации пириметамина с сульфадиазином, а переносимость - лучше. Беременных лечат спирамицином (накапливается в плаценте и не проникает в плод). Его назначают по 3 млн ЕД 3 р/сут в течение 2-3 нед.
Лечение детей с врожденным токсоплазмозом проводят теми же препаратами, что и лечение взрослых: пириметамин по 1 мг/кг в сутки в 2 приема в комбинации с сульфаниламидами короткого действия по 0,1 г/кг в сутки в 3-4 приема. Лечение проводят циклами: 5 сут принимают пириметамин, а сульфаниламидный препарат на 2 сут дольше - 7 сут. Проводят 3 цикла с перерывами между ними в 7-14 сут. Дополнительно назначают кальция фолинат по 1-5 мг 1 раз в 3 сут в течение всего курса лечения для устранения побочного действия антифолатов (пириметамина, сульфаниламидов). Такой же курс лечения по показаниям (например, хроническая форма заболевания, иммунодефицитное состояние, обострение хориоретинита) повторяют через 1-2 мес.
Больным токсоплазмозом с ВИЧ-инфекцией назначают те же препараты, что и другим пациентам: пириметамин - в 1-е сутки 200 мг в комбинации с сульфадиазином (по 1 г 4 р/сут), клиндамицином (по 0,6 г 6 р/сут) или спирамицином (по 3 млн ЕД 3 р/сут). Одновременно больные принимают кальция фолинат по 10-50 мг в сутки. Курс лечения не менее 4 нед, затем назначают вторичную профилактику для предупреждения рецидивов: пириметамин по 50 мг в сутки и сульфадиазин по 0,5 г 4 р/сут. В связи со сложностью диагностики и тяжестью течения церебрального токсоплазмоза лечение назначают даже при подозрении на заболевание. Улучшение в течение 2-4 нед лечения указывает на высокую вероятность токсоплазмоза.

Прогноз

Прогноз при приобретенном токсоплазмозе благоприятный, поскольку преобладает латентная форма без клинических проявлений. Генерализованные формы, наблюдающиеся у больных СПИДом и у пациентов с иммунодефицитным состоянием другой этиологии, протекают тяжело и могут закончиться летальным исходом.

Диспансеризация

В диспансерном наблюдении нуждаются больные с острой формой приобретенного и рецидивирующим течением хронического токсоплазмоза, а также серо-позитивные к антигенам токсоплазмы ВИЧ-инфицированные пациенты. Объем и сроки диспансерного наблюдения зависят от клинической формы токсоплазмоза и характера течения заболевания. При врожденном токсоплазмозе у детей в зависимости от резидуальных явлений вопрос о диспансеризации решают совместно с невропатологами, офтальмологами и другими специалистами. Некоторые пациенты нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении (с поражением глаз при неэффективности этиотропного лечения, серопозитивные к антигенам токсоплазмы ВИЧ-инфицированные пациенты).


Источник: Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.