Амебиаз, амебная дизентерия. Дизентерийная амеба как возбудитель, симптомы амебиаза. Диагностика и лечение амебиаза.

Содержание

Введение
Этиология амебиаза
Эпидемиология амебиаза
Профилактика амебиаза
Патогенез и патоморфология амебиаза
Клиническая картина амебиаза
- Кишечный амебиаз
- Клинические варианты течения кишечного амебиаза
- Внекишечный амебиаз
- Осложнения кишечного амебиаза
Диагностика амебиаза
Лечение амебиаза
- Медикаментозная терапия
- Дополнительные методы лечения
Прогноз
Диспансеризация

Введение

Амебиаз (англ. amebiasis), амебная дизентерия - антропонозная протозойная болезнь, вызываемая Entamoeba histolytica (дизентерийная амеба), с фекально-оральным механизмом передачи. Характеризуется язвенным поражением толстой кишки, тенденцией к хроническому рецидивирующему течению, внекишечными осложнениями в виде абсцессов печени и других органов.

Этиология амебиаза

Entamoeba histolytica, или дизентерийная амеба, относится к типу Sarcomastigophora классу Sarcodina роду Entamoeba.
Жизненный цикл дизентерийной амебы E. histolytica включает две стадии - вегетативную (трофозоит) и стадию покоя (циста). Мелкая вегетативная форма (просветная форма, или forma minuta) имеет размеры от 7 до 25 мкм. Разделение цитоплазмы на экто- и эндоплазму выражено слабо. Эта непатогенная, комменсальная форма обитает в просвете толстой кишки человека, питается бактериями путем эндоцитоза, подвижна, размножается вегетативно. Тканевая форма (20-25 мкм) встречается в пораженных тканях и органах хозяина. Она имеет овальное ядро, хорошо выраженную стекловидную эктоплазму и зернистую эндоплазму, очень подвижна, образует широкие тупые псевдоподии. Крупная вегетативная форма (forma magna) образуется из тканевой формы. Тело серое, округлое, больших размеров (до 60 мкм и более при движении), эктоплазма светлая, эндоплазма зернистая, мутная и темная; пищеварительные вакуоли содержат фагоцитированные эритроциты. Именно из-за этого она также получила название «эритрофаг». По мере продвижения по толстой кишке амебы превращаются в предцистные стадии, а затем - в цисты. Цисты округлой или овальной формы (10-15 мкм) с гладкой двухконтурной оболочкой. Незрелые цисты содержат одно или два ядра, зрелые - четыре ядра с кариосомами.
Цисты устойчивы к воздействию факторов окружающей среды: при температуре 20 °С остаются жизнеспособными в почве несколько дней, в зимних условиях (-20 °С) - до 3 мес. Из-за устойчивости к дезинфицирующим средствам (хлор, озон) в концентрациях, применяемых на водоочистных станциях, жизнеспособные цисты могут оказаться в питьевой воде. Высокие температуры для них губительны, при высушивании и нагревании цисты быстро погибают. Вегетативные формы в окружающей среде неустойчивы и эпидемиологического значения не имеют.
При заражении человека цисты амеб с водой или с пищевыми продуктами попадают в рот, а затем в кишечник. В дистальных отделах тонкой кишки под действием кишечных ферментов оболочка цисты растворяется. Из зрелой цисты выходят четыре метацистные одноядерные амебы, которые, в свою очередь, каждые 2 ч делятся надвое. В результате последующих делений они превращаются в вегетативные просветные стадии (см. выше). В кишечнике человека могут обитать следующие морфологически сходные виды амеб: патогенная - E. histolytica и непатогенные - E. dispar и E. moshkovskii, различить которые можно лишь путем анализа ДНК.

Эпидемиология амебиаза

Высокая пораженность населения амебиазом имеется в Юго-Восточной Азии, Южной и Центральной Америке, Южной и Западной Африке. Болезнь встречается в ряде стран СНГ, преимущественно Закавказья и Средней Азии. Ориентировочно 500 млн человек в мире являются носителями E. histolytica, примерно у 50 млн из них развиваются колит и внекишечные абсцессы, более чем у 100 тыс. больных наступает летальный исход. В России спорадические случаи, в основном завозные, выявляют во всех регионах, но риск заболевания амебиазом выше в южных районах страны.
Источником возбудителя служит человек (в основном бессимптомный носитель просветных форм), выделяющий с фекалиями зрелые цисты амеб. Механизм передачи - фекально-оральный. Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой. Факторами передачи служат вода, пищевые продукты (преимущественно овощи и фрукты, не подвергавшиеся термической обработке), предметы обихода. Цисты могут распространяться механическими переносчиками: мухами и тараканами, в пищеварительной системе которых амебы сохраняют жизнеспособность в течение нескольких суток.
Восприимчивость невысокая, при заражении чаще развивается здоровое носительство. Сезонности не отмечают; некоторое увеличение заболеваемости в теплое время года связывают с обострениями кишечного амебиаза, вызванного различными причинами, прежде всего наслоением шигеллеза и других ОКИ. В странах умеренного климатического пояса инфицированность E. dispar в 10 раз выше, чем E. histolytica; последняя преобладает в тропических странах. Специфические антитела при инвазии E. histolytica не играют существенной протективной роли. Иммунитет при амебиазе нестойкий и нестерильный, не защищает от рецидивов и реинфекции.

Профилактика амебиаза

Основными мерами профилактики амебиаза являются: защита водоемов от фекального загрязнения и качественное водоснабжение, предотвращение загрязнения цистами амеб пищевых продуктов, раннее выявление и лечение больных и бессимптомных носителей, систематическое санитарное просвещение. При плановых обследованиях работников системы водоснабжения и питания, наряду с бактериологическими исследованиями, их исследуют также на амебиаз. Кипячение воды является более эффективным методом обеззараживания от цист амеб, чем применение химических средств дезинфекции.

Патогенез и патоморфология амебиаза

Причина, по которой E. histolytica переходят от просветного состояния к тканевому паразитизму, не изучена. Полагают, что основной фактор вирулентности у E. histolytica - цистеинпротеиназы. В развитии инвазивных форм амебиаза имеют значение такие факторы, как интенсивность инвазии, изменение физико-химической среды кишечного содержимого, иммунодефицит, в частности при лечении глюкокортикоидами, ВИЧ-инфекции; голодание, стресс, преклонный возраст, алкоголизм и др. Отмечают относительно частое развитие инвазивных форм у женщин во время беременности и в период лактации. Вероятно, амебы переходят к тканевому паразитизму с приобретением характерных для других патогенных микроорганизмов свойств, таких как адгезивность, инвазивность, способность подавлять защитные механизмы хозяина и др. Трофозоиты прикрепляются к энтероцитам благодаря специфическому лектину - галактозо-N-ацетилгалактозамину. У E. histolytica обнаружены гемолизины, протеазы, у некоторых штаммов - гиалуронидаза, которые могут играть существенную роль в разрушении амебами эпителиального барьера. Трофозоиты паразита способны вызывать контактный лизис нейтрофильных лейкоцитов с выделением монооксидантов, усиливающих процесс расплавления тканей. Амебы оказывают ингибирующее воздействие на моноциты и макрофаги, что способствует их выживанию. Они способны специфически блокировать выработку клетками кишечника ИЛ (ИЛ-1Р, ИЛ-8), расщеплять комплемент (С3), IgA, IgG, влияя, таким образом, на процессы воспаления в месте внедрения паразита. Под воздействием цитолизинов и протеолитических ферментов амеб повреждаются слизистая оболочка и прилегающие слои кишечной стенки.
Первичным проявлением амебиаза служит образование небольших участков некроза в слизистой оболочке толстой кишки, которые трансформируются в язвы. Синхронности в развитии язв не отмечают. Язвы увеличиваются не только по периферии (за счет подслизистого слоя), но и вглубь, достигая мышечной и даже серозной оболочки толстой кишки. Типичные амебные язвы резко отграничены от окружающих тканей, имеют неровные края. На дне язвы - некротические массы, содержащие трофозоиты амеб. Воспалительная реакция слабо выражена. Некротический процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная гиперемия и геморрагические изменения вокруг нее составляют наиболее типичные черты изъязвлений при кишечном амебиазе. Язвенный процесс может осложниться перфорацией и перитонитом, возникновением спаек брюшины.
Амебные язвы чаще локализуются в области слепой кишки. Далее в порядке убывания частоты поражения следуют: прямая и сигмовидная кишка, аппендикс и терминальный участок подвздошной кишки.
Поражение кишечника носит сегментарный характер, воспалительная реакция и интоксикационный синдром выражены слабо. Язвы заживают с образованием фиброзного рубца, поэтому могут возникнуть стриктуры и стеноз кишечника.
При хроническом амебиазе в стенке кишки иногда формируется амебома - опухолевидное образование, расположенное преимущественно в восходящей, слепой или прямой кишке. Амебома состоит из фибробластов, коллагена и клеточных элементов и содержит относительно небольшое число амеб.
В результате проникновения амеб в кровеносные сосуды кишечной стенки они с током крови заносятся в другие органы, где возникают очаги поражения в виде абсцессов. Наиболее часто абсцессы формируются в печени, реже - в легких, головном мозге, почках, поджелудочной железе. Их содержимое студенистое, желтоватого цвета, в крупных абсцессах гной имеет красно-коричневую окраску. Хронический абсцесс обычно имеет толстую капсулу, содержимое желтоватого цвета с гнилостным запахом. Вследствие прорыва абсцесса печени под диафрагму после ее расплавления развивается гнойный плеврит. В легких абсцессы в большинстве случаев локализуются в нижней или средней доле правого легкого.

Клиническая картина амебиаза

В странах, где широко распространена E. histolytica, у 90% инфицированных лиц наблюдается неинвазивный амебиаз, и они, таким образом, являются бессимптомными «носителями» просветных форм амеб, и только у 10% инфицированных развивается инвазивный амебиаз.
Различают две основные формы инвазивного амебиаза - кишечную и внекишечную.

Кишечный амебиаз
При локализации поражений в ректосигмоидальном участке толстой кишки клиническая картина может соответствовать дизентериеподобному синдрому с тенезмами и изредка с примесью слизи, крови и гноя в стуле. При локализации поражений в слепой кишке отмечают запор с болями в правой подвздошной области и симптомы, характерные для клинической картины хронического аппендицита (в ряде случаев действительно развивается аппендицит). В подвздошной кишке амебные поражения встречаются сравнительно редко.

Клинические варианты течения кишечного амебиаза
Острый кишечный амебиаз (острый амебный колит) нередко проявляет себя только в виде диареи. Реже отмечают синдром амебной дизентерии: острое начало, схваткообразные боли в животе, тенезмы, жидкий стул с кровью и слизью. Высокая лихорадка и другие проявления интоксикационного синдрома редки. Однако у детей младшего возраста обычно возникают лихорадка, рвота, дегидратация.
Тяжело протекающая некротизирующая форма острого кишечного амебиаза - фульминантный колит. Для этой формы характерны токсический синдром, тотальные и глубокие повреждения слизистой оболочки кишечника, кровотечения, перфорации, перитонит. Чаще его выявляют у беременных и женщин в послеродовом периоде, после назначения ГК. Летальность чрезвычайно высока. Острое течение кишечного амебиаза в эндемичных районах нередко обусловлено сочетанием с шигеллезом, малярией, брюшным тифом, которые оказывают взаимоотягощающее влияние на течение инфекционного процесса. Например, брюшной тиф в 5-6 раз увеличивает риск развития как кишечных, так и внекишечных поражений.
Затяжной кишечный (первично-хронический) амебиаз. Характерны нарушение моторной функции кишечника, послабленный стул, запор (50% случаев) или неустойчивый стул, боли в нижней половине живота, тошнота, слабость, плохой аппетит. Со временем появляются признаки гипохромной анемии, развиваются трофические нарушения, гиповитаминоз, дисбиоз кишечника. Без противопаразитарного лечения болезнь прогрессирует, развиваются осложнения, кахексия.

Внекишечный амебиаз
Абсцесс печени. У больных с амебным абсцессом печени указания на перенесенный ранее кишечный амебиаз или эпизод диареи выявляют только в 30-40% случаев, а амебы в фекалиях обнаруживают не более чем у 20% больных. Амебный абсцесс печени у взрослых развивается чаще, чем у детей, у лиц мужского пола чаще, чем у женского. Единичные или множественные абсцессы образуются преимущественно в правой доле печени в непосредственной близости от диафрагмы или в нижних отделах органа.
Характерна лихорадка с ознобами и обильным потоотделением в ночное время; увеличение и боль в области печени, умеренный лейкоцитоз. При крупных абсцессах возможно развитие желтухи, что считают плохим прогностическим признаком. Выявляют высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение ее подвижности; возможно развитие ателектазов в нижний отдел легкого. Относительно часто (10-20%) отмечают длительное скрытое или нетипичное течение абсцесса (например, только лихорадка, псевдохолецистит, желтуха) с возможным последующим прорывом его и развитием перитонита или эмпиемы плевры.
Плевролегочный амебиаз часто возникает вследствие прорыва абсцесса печени через диафрагму в легкие, реже гематогенным путем. Проявляется в виде эмпиемы плевры, абсцессов легких, печеночно-бронхиальной фистулы. Характерны боль в грудной клетке, кашель, одышка, гной и кровь в мокроте, озноб, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ.
Вследствие прорыва абсцесса печени из левой доли через диафрагму в перикард возможно развитие амебного перикардита, что может вести к тампонаде сердца и летальному исходу.
Абсцесс мозга наблюдается редко, имеет гематогенное происхождение. Возможны единичные или множественные абсцессы. Характерны острое начало и молниеносное течение, заканчивающееся летальным исходом.
Амебное поражение кожи развивается чаще у ослабленных и истощенных больных. Язвы обычно локализуются в перианальной области, на месте прорыва абсцессов в области фистулы, у гомосексуалов их отмечают в области половых органов.

Осложнения кишечного амебиаза
Основные осложнения кишечного амебиаза - перфорация кишечника (чаще в области слепой кишки, реже в ректосигмоидальном участке), амебный аппендицит, амебные стриктуры кишечника (обычно единичные, расположенные в области слепой или сигмовидной кишки), кишечное кровотечение; формирование амебомы. Наиболее серьезное осложнение при внекишечном амебиазе - прорыв абсцесса в окружающие органы.

Диагностика амебиаза

Опорными симптомами клинической диагностики кишечного амебиаза являются постепенное развитие заболевания со слабо выраженными признаками интоксикации или вовсе без них (за исключением случаев некротизирующей формы острого кишечного амебиаза - фульминантного колита), прогрессирующее нарастание кишечных расстройств - учащенный жидкий стул с примесью обильной слизи, равномерно окрашенной кровью, тупые боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области, при длительном течении - гипохромная анемия. Учитываются данные эпидемиологического анамнеза: пребывание больного в эндемичной местности, употребление в пищу недостаточно обезвреженных продуктов, особенно овощей и огородной зелени, питье некипяченой воды, купание в открытых водоемах.

Лабораторная диагностика
Наиболее простой и надежный метод диагностики кишечного амебиаза - микроскопическое исследование фекалий для выявления вегетативных форм (трофозоитов) и цист. Трофозоиты лучше выявлять у больных при диарее, а цисты - в оформленном стуле. При первичной микроскопии исследуют нативные препараты из свежих проб фекалий с изотоническим раствором натрия хлорида. Для идентификации трофозоитов амеб нативные препараты окрашивают раствором Люголя или метиленовым синим. Для идентификации цист нативные препараты, приготовленные из свежих или обработанных консервантом проб фекалий, окрашивают йодом. Выявление амеб более эффективно при немедленном исследовании фекалий после назначения слабительного. В практике используют также методы обогащения, в частности эфир-формалиновое осаждение. Однако методом обогащения можно выявить только цисты, так как трофозоиты деформируются. Обнаружение только цист амеб не подтверждает наличия инвазивного амебиаза. В последние годы разработан чувствительный и специфичный метод ПЦР, позволяющий относительно просто и быстро идентифицировать в фекалиях одновременно E. histolytica и E. dispar.
При клинических данных, указывающих на возможное поражение кишечника, рекомендуют проводить ректо- или колоноскопию с получением биопсийного материала. Диагностику внекишечного амебиаза, в частности абсцесса печени, проводят с помощью УЗИ, КТ, МРТ.
При необходимости аспирируют содержимое абсцесса печени, однако вероятность выявления амеб в некротических массах невелика, так как они обычно расположены по периферии области поражения.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы, наличие выпота в плевральную полость, абсцессы в легких.
Специфические противоамебные антитела определяют c помощью ИФА, РНИФ, РП. Чувствительность иммунологических методов: кишечный амебиаз - 75%, амебный абсцесс печени - выше 95% через 14 дней после начала заболевания, амебома - до 95%. При носительстве этими методами антитела не выявляются. РНИФ - более чувствительный метод, чем РП, и он дает положительный результат на более ранних сроках заболевания и остается положительным в течение неопределенного срока после излечения. РП - более специфичный тест, и поэтому его используют а качестве подтверждающего теста; РП становится негативной через 1-12 мес после излечения. В эндемических очагах серологические методы рекомендуют применять у всех больных с подозрением на амебиаз, которым планируют назначить глюкокортикоиды.

Дифференциальную диагностику проводят с шигеллезом, бластоцистозом, балантидиазом, кампилобактериозом, неспецифическим язвенным колитом, в тропических странах - с некоторыми гельминтозами, протекающими с проявлениями гемоколита (кишечный шистосомоз, трихоцефалез и др.).
Консультация хирурга при необходимости дифференциальной диагностики с хирургическими заболеваниями или подозрении на хирургические осложнения, при абсцессе печени, консультация пульмонолога - при абсцессе легкого.

Лечение амебиаза

Медикаментозная терапия
Все препараты, используемые для лечения амебиаза, можно разделить на две группы - контактные (просветные), воздействующие на кишечные просветные формы, и системные тканевые амебоциды.
Для лечения неинвазивного амебиаза (бессимптомные носители) используют просветные амебоциды. Их рекомендуют назначать также после завершения лечения тканевыми амебоцидами для элиминации амеб, возможно, оставшихся в кишечнике. Если невозможно предотвратить повторное заражение, применение просветных амебоцидов нецелесообразно. В этих ситуациях следует назначать просветные амебоциды по эпидемиологическим показаниям, например лицам, чья профессиональная деятельность может способствовать заражению других людей, в частности сотрудникам предприятий питания и водоснабжения.
Для лечения инвазивного амебиаза применяют системные тканевые амебоциды. Препаратами выбора считают 5-нитроимидазолы: метронидазол, тиниазол, орнидазол. Их используют для лечения как кишечного амебиаза, так и абсцессов любой локализации (табл. 1.1). 

Таблица 1.1. Химиопрепараты, используемые для лечения амебиаза

	5-Нитроимидазолы	Просветные амебоциды	Эметин	Хлорохин
Неинвазивный амебиаз (носительство)	-	+	-	-
Кишечный амебиаз	+	+	+	-
Внекишечный амебиаз	+	+	+	+

Помимо препаратов из группы 5-нитроимидазолов, для лечения инвазивного амебиаза и прежде всего амебных абсцессов печени иногда используют эметин и хлорохин. Препараты группы 5-нитроимидазолов хорошо всасываются, и, как правило, их назначают внутрь. Парентеральное (внутривенное) введение этих препаратов применяют при лечении внекишечного амебиаза, а также у тяжелых больных или при невозможности приема внутрь. Эметин из-за возможных серьезных побочных реакций, прежде всего кардиотоксического эффекта, относят к препаратам резерва, его рекомендуют вводить внутримышечно больным с обширными абсцессами, а также больным, у которых предыдущие курсы 5-нитроимидазолов оказались неэффективными. Хлорохин назначают в сочетании с эметином при лечении амебных абсцессов печени.
Для противопаразитарного лечения больных инвазивным кишечным амебиазом применяют следующие препараты:
- метронидазол - 30 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 8-10 дней;
- тинидазол - 30 мг/кг 1 р/сут в течение 3 дней; - орнидазол - 30 мг/кг 1 р/сут в течение 5 дней.
Для лечения больных с амебными абсцессами печени и других органов применяют те же препараты из группы 5-нитроимидазолов более длительными курсами:
- метронидазол - 30 мг/кг в день в/в или перорально в 3 приема в течение 10 дней;
- тинидазол - 30 мг/кг 1 р/сут в течение 10 дней; - орнидазол - 30 мг/кг 1 р/сут в течение 10 дней.
В качестве альтернативной схемы лечения амебного абсцесса печени могут быть использованы:
- эметин (дегидроэметин дигидрохлорид) - 1 мг/кг в сутки однократно в/м (не более 60 мг/сут) в течение 4-6 дней;
- хлорохина основания - 600 мг в день в течение 2 дней, затем по 300 мг в течение 2-3 нед - одновременно или сразу же после завершения курса эметина*.
После завершения курса лечения системными тканевыми амебоцидными препаратами с целью элиминации оставшихся амеб в кишечнике применяют следующие просветные амебоциды:
- дилоксанида фуроат по 500 мг 3 р/сут 10 дней (детям 20 мг/кг в сутки);
- этофамид - 20 мг/кг в день в 2 приема в течение 5-7 дней;
- паромомицин - 1000 мг в день в 2 приема в течение 5-10 дней.
Эти же препараты применяют для санации паразитоносителей.
Тяжелым больным с амебной дизентерией из-за возможной перфорации кишечника и развития перитонита рекомендуют дополнительно назначать препараты группы тетрациклина (доксициклин 0,1 г 1 р/сут).
После успешной химиотерапии абсцесса печени остаточные полости обычно исчезают в течение 2-4 мес, иногда - позднее.

Дополнительные методы лечения
Аспирацию (или чрескожное дренирование) абсцесса рекомендуют при больших размерах (более 6 см в диаметре), локализации абсцесса в левой доле или высоко в правой доле печени, сильных болях в животе и напряжении брюшной стенки, при которых вероятна угроза разрыва абсцесса, а также в случаях, когда химиотерапия неэффективна в течение 48 ч после ее начала.

Прогноз

В настоящее время амебиаз считают практически полностью излечимым заболеванием при условии ранней диагностики и адекватной терапии. Основной причиной летальных исходов служат развивающиеся осложнения кишечного амебиаза и абсцесса печени.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение за переболевшими продолжают в течение года. В этот период каждые 3 мес, а также при появлении дисфункции кишечника проводят медицинские осмотры и лабораторные исследования. Работники объектов водоснабжения и питания к работе допускаются после полной санации и троекратных отрицательных результатов анализов фекалий.


Источник: Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.