Остеопороз. Физиология костной ткание, причины, определение остеопороза. Диагностика остеопороза. Снижение риска переломов.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Ревматология.
/
Остеопороз. Физиология костной ткание, причины, определение остеопороза. Диагностика остеопороза. Снижение риска переломов.
Содержание
- Физиологические особенности метаболизма костной ткани
- Остеопороз - общие сведения
- Обследование пациента с остеопорозом
- Снижение риска переломов
Костная ткань подвержена непрерывному ремоделированию, которое происходит в обособленных ремоделирующих единицах и проходит две строго уравновешенные и последовательные стадии: резорбции, осуществляемой остеокластами, и формирования новой кости за счет остеобластов (рис. 11 .1).
В течение года полностью перестраивается около 10% скелетной массы взрослого человека, что обеспечивает прочность скелета и поддержание обмена кальция на физиологическом уровне. Резорбцию контролирует ряд гормонов и медиаторов воспаления, регулирующих синтез прорезорбтивного лиганда рецептора активатора ядерного фактора кВ (RANKL) и антирезорбтивного остеопротегерина, вырабатываемого остеобластами и остеоцитами. Механизмы регуляции остеобластов мало изучены; перспективным методом терапии считается прменение ингибиторов Wnt-сигнального пути (склеростина).
Остеопороз представляет собой системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники кости, что повышает риск переломов при минимальных травмах. Процесс старения и ряд патологических состояний (табл. 11.1) сопровождаются ускорением ремоделирования и дисбалансом резорбции и остеогенеза, что приводит к необратимой потере костной ткани.
К выраженному замедлению остеогенеза приводит также длительный прием глюкокортикоидов. Истончение и перфорация трабекул, особенно в периоде ранней постменопаузы, повышает пористостъ кортикального слоя кости у женщин и мужчин (рис. 11.2).
Диагностика остеопороза основывается на измерении минеральной плотности кости (МПК) проксимального отдела бедренной кости или поясничных позвонков методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА). По рекомендации ВОЗ, пороговому значению для диагностики остеопороза у женщин в периоде постменопаузы и у мужчин старше 50 лет соответствует Т-критерий менее 2,5 (2.5 стандартного отклонения и более ниже средних значений для молодого возраста). В возрасте, когда скелет еще не сформирован, МПК сравнивают со средним значением для пола и возраста (с Z-показателем).
Прогнозируется, что к возрасту 90 лет каждая вторая женщина и каждый пятый мужчина перенесет остеопоротический перелом. Любой низкотравматический перелом у лиц пожилого возраста (например, у женщин в возрасте от 75 лет) считается остеопоротическим при исключении других причин (например, метастазов). Затраты на лечение травматических переломов в Великобритании составляют около 3.2 млрд фунтов стерлингов в год, достигая 10 млрд с учетом снижения качества жизни.
Большинство патологических переломов связаны с возрастом. Тем не менее почти у 40% женщин и 60% мужчин (табл. 11.1) переломы обусловлены вторичным остеопорозом, вызванным сопутствующими заболеваниями. Атипичная клиника, низкоэнергетические переломы позвонков или низкая для возрастной нормы МПК требуют проведения дополнительных исследований. Исключить распространенные причины вторичных переломов, такие как миеломная болезнь (блок 11.1 ), позволяют тщательный сбор анамнеза и ряд дополнительных исследований.
Важным фактором риска считаются переломы, перенесенные в зрелом возрасте в результате незначительных травм. При этом следует помнить, что предшествующие переломы могут быть бессимптомными, и их невозможно обнаружить без применения визуализационных методов исследования. Поэтому в группах риска исследование пояснично-грудного отдела позвоночника (морфометрия тел позвонков) проводят при помощи аппаратов, обеспечивающих низкую лучевую нагрузку. Метод ДРА обычно позволяет точно измерить МПК, хотя на интерпретацию результатов влияют технические артефакты и ограничения. Другие методы измерения МПК, такие как количественное УЗИ, также позволяют выявлять риск остеопоротических переломов, однако оптимальные сроки проведения исследования и его роль в терапии неясны.
Решение о проведении ДРА или лечении конкретного пациента, согласно рекомендациям NICE, основано на оценке абсолютного риска переломов. С этой целью в Великобритании были разработаны две шкалы: QFгacture и FRAX. Шкала FRAX имеет некоторые преимущества, так как учитывает МПК, что позволяет оценить вероятность серьезных остеопоротических переломов (клинически значимого перелома позвоночника, тазобедренного сустава, суставов запястья или проксимального отдела плечевой кости). Шкала позволяет определить 1О-летний риск перелома бедра по нескольким признакам, включающим МПК шейки бедренной кости (рис. 11.3).
Измерять МПК лучше всего у пациентов, риск перелома у которых приближается к порогу, при котором уже показано лечение. Данный подход одобрен NICE и реализован в шкале FRAX в соответствии с рекомендациями National Osteoporosis Guideline Gгoup (N0GG) (рис. 11.4 ).
Конечная цель лечения остеопороза заключается в снижении риска переломов посредством обучения, профилактики падений, коррекции образа жизни и медикаментозного лечения. При невозможности выполнить ДРА лечение начинают при высокой степени риска, к примеру у пожилых людей с типичными остеопоротическими переломами в анамнезе или при наличии показаний к применению высоких доз глюкокортикоидов. Важно помнить, что коррекция причин вторичного остеопороза часто приводит к частичному восстановлению костной массы. Такие экспертные группы, как National Osteoporosis Society, обеспечивают полноценное обучение и поддержку пациента и его законных представителей.
05.10.2023 | 22:12:37