Горе и утрата. Психологическая поддержка.

Люди по-разному адаптируются к утрате. Многие находят в себе внутренние силы совладать с эмоциями, возникшими в связи с потерей близкого человека. Другим трудно справиться с постигшим их горем в такой степени, что это вызывает опасность для здоровья. В связи с этим поддержка родственников становится одной из фундаментальных основ паллиативной помощи. Э. Линдеманн (1944) описал пять наиболее типичных признаков реакции горя - физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения.

Физическое страдание проявляется в виде постоянных вздохов, особенно они заметны, когда человек говорит о своем горе. Появляются жалобы на потерю силы, полное изнеможение, отсутствие аппетита.

Поглощенность образом умершего. Наблюдаются некоторые изменения сознания, которые выражаются в легком чувстве нереальности, ощущении увеличения эмоциональной дистанции, отделяющей человека от других людей. Иногда появляются кратковременные зрительные или слуховые галлюцинации. Человек может увидеть в толпе силуэт или лицо умершего близкого, услышать, что его зовут по имени. Подобные проявления реакции горя могут быть очень мучительными и вызывают подозрения о потере рассудка.

Чувство вины. Многих людей охватывает чувство вины. Человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшествовавших смерти близкого, доказательства того, что не все, что возможно, было сделано для умершего. Он склонен обвинять себя в невнимательности и преувеличивает значение малейших оплошностей.

Враждебные реакции. У человека, потерявшего близкого, часто наблюдается утрата теплоты в отношениях с другими людьми, появляются раздражение и злость, желание, чтобы его не беспокоили, причем это состояние сохраняется, несмотря на усиленные старания друзей и родных поддержать с ним дружеские отношения. Это чувство враждебности, необъяснимое для самих людей, страдающих от утраты, очень их беспокоит и принимается за признаки наступающего сумасшествия.

Утрата моделей поведения. Заметные изменения претерпевает также повседневная деятельность человека, переживающего тяжелую утрату. Речь становится торопливой, особенно когда разговор касается умершего. Появляется стремление к какой-то деятельности, нередко бессмысленной. Человек цепляется за круг повседневных дел, однако они выполняются им не автоматически, как обычно, а с усилием. Он поражается тому, насколько самые обычные дела были связаны для него с умершим человеком, а теперь потеряли всякий смысл.
Иногда у людей, находящихся на грани патологической реакции, появляется и шестая характеристика, которая сразу не бросается в глаза, но нередко достаточно выражена. Она состоит в появлении у них черт умершего, например симптомов его последнего заболевания или манеры его поведения. Сын усопшего вдруг обнаруживает, что его походка стала, как у умершего отца. Он может смотреться в зеркало и находить, что выглядит так же, как умерший. Интересы такого человека могут сместиться в сторону последней деятельности умершего, и в результате он может посвятить себя делу, ничего общего не имеющему с его предшествующими занятиями.
Продолжительность нормальной реакции горя очень индивидуальна и может продолжаться от 2 до 12 мес (Woof W.R., Carter Y.H., 1997). Вероятно, это определяется тем, насколько успешно человек выходит из состояния крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения.
J. Bowlby (1980) выделял четыре стадии горя и тяжелой утраты.
1. Онемение или оцепенение.
2. Тоска и желание вернуть потерянного человека.
3. Дезорганизация и отчаяние.
4. Реорганизация: появление новых впечатлений, объектов и целей. J. Bowlby подчеркивал, что чем теснее были узы, связывающие умершего и его близких, тем тяжелее ими переносится утрата.

В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится патологической и перерастает в депрессию. Тяжелая утрата всегда проявляется печалью и отчаянием. Депрессию следует заподозрить в тех случаях, когда проявления горя со временем не исчезают, а нарастают. Например, преходящие нарушения сна трансформируются в постоянные ранние пробуждения, появляются устойчивые мысли о самоубийстве. Эти симптомы могут наблюдаться и при нормальной реакции горя, но они кратковременны. При депрессии они приобретают постоянный характер. Возможны и другие проявления патологической реакции утраты: отрицание; чувство собственного бессилия; тоска по умершему; избегание всего, что с ним было связано, - вещей, воспоминаний, общих знакомых; идеализация умершего; ночные кошмары; отчужденность. Помимо депрессии, у человека, переживающего тяжелую утрату, могут возникнуть и другие последствия - появление повышенной тревожности, злоупотребление алкоголем, чрезмерное использование психотропных средств.

Факторами риска развития патологической реакции утраты являются:
• молодой возраст;
• низкий социальный статус;
• внезапная смерть;
• наличие проблем со здоровьем;
• плохая способность к адаптации к ситуации;
• потеря нескольких близких;
• экономические затруднения;
• предшествующие потери близких;
• стигматизированная смерть (смерть от СПИДа).

Лечение. Человек, переживающий реакцию горя, нуждается в психологической поддержке друзей и родственников. У большинства людей реакция утраты не требует специального медицинского вмешательства. Однако, если близкие умершего пациента наблюдаются у одного врача общей практики, следует предложить им помощь, пригласить для беседы, поговорить об их переживаниях, о человеческих чертах умершего. Делать это следует очень деликатно, помня об определенной стадийности переживания и избегая настойчивости в своем предложении, если родные пациента уклоняются от контактов.
Необходимо учитывать религиозные, этнические и культурные представления людей, переживающих горе. Очень часто люди находят успокоение и утешение в посещениях церкви. Это соответствует православным обрядам, и даже на людей, имеющих атеистические представления, оказывает определенное психотерапевтическое воздействие.
В отечественной психотерапевтической практике при оказании помощи пациентам с патологической реакцией утраты часто используется методология, описанная J.W. Worden (1992). В буквальном переводе эта концепция звучит как «Четыре задачи траура» (Four tasks of mourning).

Работа психотерапевта строится на помощи пациенту в решении всех четырех задач:
1) признать факт потери;
2) пережить боль потери;
3) обустроить окружение, в котором усопший отсутствует;
4) эмоционально выстроить иное отношение к умершему и продолжать жить.
Признаками того, что задача не решается, горе не стихает и не завершается период траура, часто бывают ощущения, что жизнь стоит на месте, высказывания типа «после его смерти я не живу», нарастающее беспокойство. Все это указывает на проявления клинически значимых психических расстройств, требующих консультации специалистов и, как правило, использования медикаментозного лечения.
К назначению лекарственных препаратов в остром периоде горя следует относиться очень осмотрительно. Назначение бензодиазепиновых транквилизаторов чревато развитием привыкания и неэффективно при депрессии, при которой методом выбора являются антидепрессанты. Однако их раннее назначение показано только при подозрении именно на развитие депрессии. В этом случае антидепрессанты могут препятствовать трансформации патологической реакции горя в депрессию и избавить человека от чрезмерных душевных страданий.
Профессиональная деятельность, связанная с паллиативной помощью, оказывает тяжелое влияние и на весь персонал, принимающий в ней участие. Именно поэтому синдром выгорания так часто встречается у сотрудников хосписов и врачей первичного звена здравоохранения.
При появлении его симптомов (снижение удовлетворенности от работы, потеря интереса к своему труду, снижение продуктивности работы, раздражительность, нарушение сна, обострение хронических заболеваний и т.д.) не следует замыкаться в себе, надо поделиться своими чувствами и переживаниями, сомнениями по поводу консультирования и лечения пациента с коллегами. Желание выговориться является благом, его ни в коем случае не следует подавлять. Это поможет справиться с эмоциями, убедиться в правильности своих действий и уменьшит психологическое напряжение.
В случае, когда этих мер недостаточно, особенно при появлении клинических признаков депрессии, следует обратиться за консультацией к специалисту (психологу, психотерапевту).


Источник: Паллиативная помощь в амбулаторных условиях: руководство для врачей / под ред. О.Ю.Кузнецовой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.