Риск инсульта – ишемического и геморрагического. Догоспитальная диагностика инсульта. Шкала LAMS, шкала RACE, шкала NIHSS, шкала ESRS и другие.

Содержание

- Введение
- Догоспитальная диагностика инсульта
- Оценка тяжести и прогноза инсульта
- Риск повторного ишемического инсульта
- Внутримозговое кровоизлияние после тромболизиса
- Риск кровотечений на антиагрегантах

Введение

Шкала R-FSRS. Основанная на известной фремингемской шкале риска инсульта FSRS более точная обновленная модель R-FSRS основана на современных данных по распространенности факторов риска и не включает гипертрофию ЛЖ, которая зависит от выбранных критериев и оказывает малое влияние на прогноз (табл. 1.1) (Wolf P. et al., 1991; Zhang Y. et al., 2018). Проверка шкалы в китайском 5-летнем исследовании показала скромную С-статистику 0,57, немного меньше 0,60 новой шкалы China-PAR (Zhang Y. et al., 2020).

Таблица 1.1. Шкала R-FSRS

Применение шкал. Выделение группы высокого риска инсульта позволяет выбрать более агрессивную коррекцию факторов риска, включая интенсивный контроль АД, дислипидемии, диеты, курения и физической активности. Для пациентов с ФП, которая на ранних стадиях редко диагностируется, больше подходит специализированная шкала CHA2DS2-VASc.

Догоспитальная диагностика инсульта

Шкала CPSS для догоспитальной диагностики инсульта включает всего 3 простых критерия и позволяет выполнить тест в течение 1 мин (табл. 1.2) (Kothari R. et al., 1997). В исследовании автора теста чувствительность теста при наличии одного признака на догоспитальном этапе составила 59%, а при определении врачом в отделении неотложной помощи 66%. При сравнении с другими инструментами догоспитального прогноза инсульта шкала CPSS показала устойчиво более высокую чувствительность (Zhelev Z. et al., 2019).

Таблица 1.2. Шкала CPSS

Шкала LAMS. Популярная и хорошо валидизированная шкала LAMS является упрощенным вариантом шкалы LAPSS и включает оценку асимметрии лица, слабости руки и силы сжатия кистью (табл. 1.3) (Llanes J. et al., 2004).

Таблица 1.3. Шкала LAMS

При наличии тяжелого поражения мозга (≥4 баллов) с высокой вероятностью окклюзии большой артерии показана госпитализация пациентов в специализированные центры инсульта с целью скорейшего восстановления мозгового кровотока.

Шкала RACE. Возможность улучшить прогноз пациентов с ишемическим инсультом с помощью внутриартеральной тромбэктомии послужила стимулом для разработки многочисленных шкал для оценки вероятности окклюзии большого сосуда (внутренняя сонная или первый сегмент средней мозговой артерии). Простая шкала RACE может достаточно точно оценивать тяжесть инсульта и выявлять пациентов с окклюзией большой артерии на догоспитальном этапе (табл. 1.4) (Perez de la Ossa N. et al., 2014). В проспективном исследовании шкала RACE показала лучшую С-статистику (0,83), чем другие шкалы, для выявления окклюзии большого сосуда (Duvekot M. et al., 2021),

Таблица 1.4. Шкала RACE

Другие шкалы. Наряду со шкалой CPSS в американские рекомендации AHA/ASA для быстрого выявления и оценки пациентов с возможным острым ишемическим инсультом включены шкалы LAPSS и FAST.
Шкала FAST включает те же критерии, что и шкала CPSS, только нарушение речи определяется не повторением стандартного предложения («за окном светит солнце»), а при обычном разговоре с медиком (Harbison J. et al., 2003). Использование шкалы FAST в догоспитальном алгоритме Stockholm Stroke Triage System (SSTS) позволило на 69 мин раньше начать процедуру тромбэктомии и значительно улучшить исходы лечения (Keselman B. et al., 2022).
Шкала LAPSS включает больше критериев (возраст >45 лет, отсутствие судорог в анамнезе, неврологические симптомы в предшествующие 24 ч, пациент не прикован к коляске/постели, гликемия 1,6–10,3 ммоль/л, односторонняя асимметрия лица, слабость руки или мышц кистей) но может лучше шкалы CPSS диагностировать инсульт (C-статистика 0,96) (Kidwell C. et al., 2000; Brandler E. et al., 2014).
Вместе с тем следует учитывать, что популярные шкалы могут пропустить до 24–33%, а при атипичных вариантах до 80% инсультов.

Применение шкал. Быстрая и точная диагностика инсульта, особенно вызванного острым тромбозом большого сосуда, на догоспитальном этапе позволяет быстрее восстановить мозговой кровоток с помощью тромболизиса или тромбэктомии и улучшить прогноз заболевания.
Общий алгоритм ведения пациента с подозрением на острый инсульт представлен на рис. 1.1.
 
Рис. 1.1. Алгоритм ведения ишемического инсульта (Powers W., 2020)

Применение шкал, из которых RACE показала лучшие прогностические возможности, может оптимизировать транспортировку пациентов для инвазивного устранения острого тромбоза большого сосуда (Duvekot M. et al., 2021). В то же время остается проблемой частая ложноположительная диагностика поражения большой артерии при использовании догоспитальных шкал, которая составляет 50–65% (Smith E. et al., 2018).
Повышение порога шкалы увеличивает точность положительного прогноза, но возрастает число пропущенных инсультов с окклюзией большой артерии (Keenan K. et al., 2022).

Оценка тяжести и прогноза инсульта

Несмотря на внедрение инвазивных подходов, смертность от инсульта остается достаточно высокой и составляет через 30 сут около 12% для ишемического, 30% для внутримозгового и 18% для субарахноидального кровоизлияния (Kama N. et al., 2015).
Шкала mSOAR. Для оценки прогноза ишемического и геморрагического инсульта предложена шкала SOAR, позднее модифицированная с дополнением шкалы NIHSS, что позволило улучшить прогноз (табл. 1.5) (Myint P. et al., 2014; Abdul-Rahim A. et al., 2016). При работе со шкалой сложности может представлять интерес доинсультная оценка шкалы mRankin.

Таблица 1.5. Шкала mSOAR

Шкала NIHSS. Для унификации оценки тяжести ишемического инсульта была создана повсеместно используемая шкала NIHSS, характеристика который представлена в табл. 1.6 (Brott T. et al., 1989). 

Таблица 1.6. Шкала NIHSS

Позднее была показана тесная связь с 30-суточной смертностью, что позволило применять шкалу для прогноза как самостоятельно, так и составе других моделей (Fonarow G. et al., 2012; Schwartz J. et al., 2017). Распределение числа выписанных и умерших пациентов с инсультом в зависимости от шкалы NIHSS показано на рис. 1.2.

Рис. 1.2. Шкала NIHSS и прогноз инсульта (Saber H. et al., 2020)

На догоспитальном этапе у трети пациентов с легким инсультом по шкале NIHSS наблюдается флюктуация ишемических симптомов (улучшение, ухудшение или оба варианта) (Romano J. et al., 2022).
Прогноз инсультов заднего сосудистого бассейна точнее оценивается с помощью шкалы POST-NIHSS (Alemseged F. et al., 2022).

Шкала ASTRAL была разработана для оценки неблагоприятного функционального исхода к 90-м суткам у пациентов в течение 24 ч после начала ишемического инсульта, не требует сложных диагностических исследований и может быть рассчитана в отделении неотложной помощи (табл. 1.7) (Ntaios G, et al, 2012). Попытка улучшить прогноз при добавлении мультимодального визуального исследования мозга не принесла результата (Ntaios G. et al., 2014).

Таблица 1.7. Шкала ASTRAL

Шкала хорошо валидизирована и показала приемлемые результаты (С-статистика 0,79) у пациентов с тромболизисом (Cooray C. et al., 2016). В сравнительном исследовании шкала ASTRAL точнее прогнозировала исходы острого ишемического инсульта, чем другие шкалы (iScore, PLAN, SOAR, mSOAR, SPI2, THRIVE) (Quinn T. et al., 2017).
Шкала ASTRAL наряду с другими шкалами (DRAGON, SEDAN) лучше предсказывала исходы острого ишемического инсульта по сравнению с оценкой врача (Ntaios G. et al., 2016).

Другие шкалы. Оценка раннего неврологического ухудшения, которое встречается у 5–40% пациентов с ишемическим инсультом, может проводиться с помощью валидизированной шкалы WORSEN (Miyamoto N. et al., 2017).
Для оценки прогноза исходов у пациентов после тромбэктомии предложено много шкал, из которых лучшую дискриминацию рисков и калибровку показали шкалы MR PREDICTS и THRIVE-С, не включающие визуальные данные (Kremers F. et al., 2021).
У пациентов, которым проводился тромболизис, может быть полезны шкалы DRAGON и SPAN-100. Оценка риска внутримозгового кровоизлияния с помощью шкал рассмотрена ниже.

Применение шкал. Прогнозирование благоприятного течения инсульта может позволить проводить таким пациентам раннюю и более активную реабилитацию. Выделение пациентов высокого риска настраивает врачей на более интенсивный контроль факторов риска неблагоприятного исхода и более активное наблюдение за пациентом. Кроме того, оценки шкалы могут быть важны для пациентов и их семей, которые часто просят оценить предстоящий прогноз.
Высокая тяжесть инсульта (шкала NIHSS >25) является противопоказанием для тромболизиса в связи с повышенным риском внутримозговых кровоизлияний, а проведение механической тромбэктомии целесообразно для умеренного/тяжелого ишемического инсульта со шкалой NIHSS ≥6 (см. рис. 2.47).

Риск повторного ишемического инсульта

Рецидивы ишемического инсульта в первый год составляют 4–12% и требуют дифференцированной профилактики. Наиболее изучена шкала Essen Stroke Risk Score (ESRS), основанная на данных исследования CAPRIE, где изучалась эффективность клопидогрела, включая большую подгруппу пациентов с ишемическим инсультом, и представленная в табл. 1.8  (Diener H. et al., 2005).

Таблица 1.8. Шкала ESRS

Другие шкалы. На основании анализа большой китайской когорты была разработана модифицированная (по сути, новая) шкала mESRS, включающая в анамнезе артериальную гипертензию >15 лет, диабет >10 лет, атеросклероз большой артерии, инсульт/ТИА (Ling X. et al., 2018). Новая шкала показала лучшую С-статистику (0,70 vs 0,58), что важно подтвердить в независимом исследовании.
Нередко криптогенный ишемический инсульт обусловлен эмболиями через открытое овальное отверстие. Для выявления инсульта, ассоциированного с открытым овальным отверстием, риска рецидивов эмболического инсульта и эффективности профилактического лечения может помочь валидизированная шкала RoPE (Kent D. et al., 2013; приложение). У пациентов со шкалой RoPE ≥7 открытое овальное отверстие выявляют более чем в 60% случаев, и в более 80% случаев предсердный дефект связан с инсультом (Strambo D. et al., 2021).

Применение шкал. У пациентов с высоким риском рецидива ишемического инсульта требуется более активная вторичная профилактика и работа с пациентов в отношении приверженности к лечению. Например, может быть целесообразным назначение двойной антиагрегантной терапии (АСК + клопидогрел) на период более 1 мес, что, однако, требует проверки в рандомизированном исследовании.

Внутримозговое кровоизлияние после тромболизиса

Тромболизис в первые 3–4,5 ч ишемического инсульта позволяет улучшить функциональные исходы к 90-м суткам, однако возрастает риск внутримозговых кровоизлияний, что существенно снижает пользу лечения. Поэтому наиболее изученная шкала SEDAN для оценки риска внутримозговых кровоизлияний, вызванных введением тромболитика, весьма востребована (табл. 1.9) (Strbian D. et al., 2012).

Таблица 1.9. Шкала SEDAN

Другие шкалы. Сравнение разных шкал риска внутримозговых кровоизлияний после тромболизиса у пациентов с ишемическим инсультом показало преимущество шкалы SEDAN перед шкалами HAT, MSS, GRASPS, SITS, SPAN-100, что отражено в показателях С-статистики: 0,70 против 0,65, 0,63, 0,67, 0,64 и 0,56 соответственно (Strbian D. et al., 2014). Правда следует отметить, что сравнительный анализ проводился с участием разработчика шкалы SEDAN.

Применение шкал. В случае высокого риска внутримозгового кровоизлияния следует тщательно взвесить целесообразность тромболизиса, даже если ситуация соответствует общепринятым критериям проведения процедуры. Следует отметить, что тромбэктомия не снижает риск внутримозговых кровоизлияний и смертность по сравнению с тромболизисом, хотя может улучшить функциональные исходы (Badhiwala J. et al., 2015; Ferrante G. et al., 2016).

Риск кровотечений на антиагрегантах

Двойная антиагрегантная терапия (АСК + клопидогрел) рекомендутся пациентам после ТИА или малого ишемического инсульта, обусловленного внутримозговым атеросклерозом, до 10–30 сут и может быть полезна при более длительном лечении. Однако в последнем случае требуется тщательно оценить пользу относительно риска кровотечений, чему может помочь шкала S2TOP-BLEED (табл. 1.10) (Hilkens N. et al., 2017).

Таблица 1.10. Шкала S2TOP-BLEED

Применение шкал. У пациентов с высоким риском повторного ишемического инсульта и низким риском больших кровотечений может быть полезной длительная терапия двумя антиагрегантами (АСК + клопидогрел) наряду с другими мероприятиями интенсивного контроля факторов риска.