Болезнь Альцгеймера. Причины, клиническая картина, лечение болезни Альцгеймера.

Болезнь Альцгеймера (БА) — это расстройство мозга с идентифицируемыми клиническими признаками, по крайней мере, если оно представляет собой типичную монопатологию. Однако это не самый частый случай у пожилых людей, особенно у очень старых, так как эти пациенты часто имеют смешанные патологии. Болезнь Альцгеймера является ведущей причиной заболеваемости пожилых людей, однако ее происхождение неизвестно. За последние три десятилетия было накоплено много знаний о патологических каскадах в мозге, но исследования все более ясно показывают, что причины БА никогда не будут объяснены монокаузальным, механистическим и линейным способом. Были описаны многочисленные факторы риска, и, таким образом, причинное объяснение БА, скорее всего, исходит из динамической и эпигенетической пожизненной перспективы в контексте увеличения продолжительности жизни, доведенной до крайности у человека как вида с преклонным возрастом, начинающимся наиболее важным фактором риска спорадической болезни Альцгеймера. Редкие генетически детерминированные аутосомно-доминантные случаи молодого начала, связанные с мутациями APP, PS1 и PS2, обычно начинающиеся задолго до 65 лет, составляют менее 1% всех случаев и не могут служить полной моделью для гораздо более частых спорадических случаев позднего начала, хотя ассоциации с другими генами увеличивают риск спорадической БА. Короче говоря, в настоящее время нет полной этиологической модели болезни Альцгеймера.

Однако болезнь Альцгеймера можно рассматривать и как нейропатологически определенное заболевание головного мозга, и как клинически определенный синдром, предполагающий, но не подтверждающий наличие специфических нейропатологических особенностей. В то время как определенный диагноз болезнь Альцгеймера основан на невропатологических критериях, клинический диагноз вероятен и возможен. Болезнь Альцгеймера в клинических условиях обычно диагностируется в соответствии с критериями NINCDS-ADRDA. Вероятная болезнь Альцгеймера соответствует типичному клиническому синдрому, тогда как возможная БА предлагается тогда, когда наблюдаемые клинические признаки расходятся с типичным синдромом. Как и в большинстве случаев, нет гистопатологического подтверждения типичных нейропатологических признаков, болезнь Альцгеймера — это в основном клинический синдром, определяемый типичной клинической констелляцией, которая, вероятно, является вторичной по отношению к нейропатологическим особенностям БА.

Болезнь Альцгеймера как нейропатологически определенное заболевание соответствует прогрессирующему поражению коры головного мозга двумя основными патологическими признаками — нейрофибриллярными клубками и старческими бляшками, а также потерей нейронов и синапсов. Детальный анализ регионального распределения поражения БА показал, что некоторые компоненты неокортикального и гиппокампального контуров в медиальной височной доле особенно подвержены дегенерации. Однако первый из приведенных диагностических критериев болезни Альцгеймера был разработан NIA отчасти потому, что клинико-патологические корреляции были не такими простыми, как первоначально считалось, особенно у пожилых людей, но также и потому, что точная количественная оценка невропатологических особенностей может быть технически сложной.
Типичный клинический синдром болезни Альцгеймера — это когнитивное расстройство, характеризующееся изначально коварным и, следовательно, прогрессирующим снижением, которое влияет сначала на память, а затем на исполнительные функции, язык и зрительно-пространственные навыки. Несколько линий доказательств указывают на то, что первичный прогрессирующий амнестический синдром, столь характерный для начальных стадий типичной БА, является следствием нейропатологических изменений в медиальных височных структурах, в частности в энторинальной коре и гиппокампе. Считается, что эта последовательность когнитивного ухудшения отражает прогрессирующее расширение поражений типа БА в головном мозге, начиная с медиотемпоральных областей мозга и, следовательно, вторгаясь в аллокортекс и изокортекс.

Типичная болезнь Альцгеймера первоначально рассматривалась как ранний и прогрессирующий амнестический синдром, в основном связанный с эпизодической памятью и сопровождающийся некогнитивными особенностями (депрессией, тревогой, психотическими признаками и симптомами, а также поведенческими нарушениями) на более поздних стадиях заболевания. Некоторые случаи деменции не соответствуют общепринятым клиническим и невропатологическим критериям для определения БА, однако они демонстрируют те же гистопатологические особенности. Они называются атипичными случаями БА и могут представлять собой примеры клинико-патологических подтипов БА.

Клиническая гетерогенность пациентов с болезнью Альцгеймера давно признана. Хотя болезнь Альцгеймера обычно ассоциируется с ранним и выраженным нарушением памяти, пациенты с нейропатологически подтвержденным БА могут также демонстрировать ранний дефицит словарного запаса, музыкальных навыков и просодии, двигательных способностей, лобных и исполнительных способностей, а также зрительно-пространственных навыков. В то время как БА определяется клиническим синдромом, предполагающим наличие специфических невропатологических поражений, деменция типа БА определяется наличием как синдрома деменции, так и клинического синдрома, предполагающего специфические невропатологические поражения. Учитывая, что болезнь Альцгеймера определяется как синдром деменции, совершенно очевидно, что его исследование следует общему пути, изложенному в предыдущих главах.

При типичном БА когнитивный синдром обычно характеризуется начинающимся нарушением памяти. Это нарушение, как правило, амнестического типа, а значит, пациент испытывает трудности в изучении и сохранении вновь представленной информации, которая не может быть извлечена с помощью подсказок или индикаторов, поскольку след памяти никогда не был точно закодирован. Тем не менее проблемы с исполнением могут появиться довольно рано в ходе БА, и предполагаемый дефицит памяти может быть одним из первых, что станет заметным и клинически значимым. Таким образом, гериатрические пациенты с предполагаемым дефицитом памяти не способны предвидеть будущие действия и забывают, например, оплатить свои счета в конце месяца. По мере прогрессирования заболевания другие когнитивные нарушения (в лингвистической и зрительно-пространственной областях) будут становиться все более очевидными. Как следствие этих когнитивных дефицитов, у пациента с БА будут прогрессировать функциональные нарушения, которые развиваются по типичной схеме, что позволяет определять функциональную стадию болезни Альцгеймера в прогрессировании заболевания. Этот этапный подход имеет также некоторую предсказательную силу относительно того, что произойдет, как только пациент достигнет данной стадии. Это также может свидетельствовать о наличии какого-то нового или иного состояния, если прогрессирование болезни не соответствует предсказанному течению.
В основном изучались поведенческие и психопатологические симптомы при БА, которая чрезвычайно часто сопровождается этими симтомами. Как и при любой деменции, этиопатогенез деменции не следует смешивать с этиопатогенезом психопатологических симптомов. Действительно, в отличие от предсказуемого когнитивного и функционального спада при БА, нет четких закономерностей предсказуемости течения психопатологических симптомов по мере прогрессирования БА. Это свидетельствует о том, что деменция, безусловно, является conditio sine qua non психопатологических симптомов, но обычно не является их непосредственной причиной. Исходя из этого наблюдения, необходимо исследовать пациента с новыми особенностями психопатологических симптомов в ходе БА. Действительно, с возрастом полиморбидность увеличивает вероятность наличия у пациента двух состояний или более, каждое из которых может способствовать когнитивному снижению. Выявление этих сопутствующих заболеваний позволяет проводить их лечение (например, гипотиреоза) или вторичную профилактику (например, сосудистой подкорковой энцефалопатии) и в некоторых случаях может улучшить когнитивные способности и функционирование пациента. Эта позиция имеет особое значение в случаях коморбидной депрессии и злоупотребления психоактивными веществами, поскольку лечение может привести к частичному, а иногда и полному обращению синдрома деменции.

Физикальное обследование на ранних стадиях болезни Альцгеймера обычно находится в пределах нормы, за исключением, конечно, любой сопутствующей патологии, которая может быть у пациента. По мере прогрессирования заболевания могут появляться экстрапирамидные и пирамидные признаки, а на поздних стадиях расстройств двигательный дефицит прогрессирует по предсказуемой схеме, аналогичной описанной в GDS-15/30. Стандартная лабораторная оценка обычно является мягкой, но сосудистые факторы риска часто присутствуют как в общей популяции, так и с учетом наблюдения за тем, что сосудистые факторы риска также являются факторами риска развития БА. Однако в последнее время поиск биомаркеров болезни Альцгеймера в спинномозговой жидкости несколько изменил отношение к ним, хотя дозирование биомаркеров в большинстве мест недоступно. При наличии возможности дозирование этих биомаркеров позволяет несколько повысить точность диагностики, так как наблюдается явное снижение Aβ1–42 и увеличение T-τ и P-t181P при типичном БА, хотя некоторые совпадения могут существовать между результатами, обнаруженными при нормальном старении, некоторых других деменциях и смешанных формах. Ассоциация между APOЕ, кодируемым на хромосоме 19, и спорадическим поздним началом БА была широко изучена, и более высокий риск был обнаружен у носителей АPOE4, в частности гомозиготных носителей. Однако специфичность и чувствительность этих полиморфизмов слишком низки, чтобы оказать какую-либо помощь в обычных клинических условиях.

Несмотря на более чем два десятилетия интенсивных биологических исследований, до сих пор не существует лечения болезни Альцгеймера модифицирующего болезнь. Однако существуют некоторые специфические для заболевания методы лечения, например, различные прокогнитивные или антидеменционные препараты, которые были одобрены для лечения БА, хотя они иногда спорно обсуждаются в литературе с национальными агентствами и экспертами, которые могут прийти к различным выводам. Однако чаще всего принято или рекомендуется следующее: когнитивные симптомы и признаки БА можно или нужно лечить с помощью доступных холинергических и глутаматергических препаратов.

Важно отметить, что деменция, как правило, не является достаточным объяснением возникновения психопатологических симптомов, часто это просто conditio sine qua non. Гистопатология основного заболевания и его локализация могут быть менее важны, чем для особенностей когнитивной деменции, и это позволяет сделать некоторые обобщения относительно вариантов лечения за пределами границ заболевания. Таким образом, если какой-либо новый психопатологический симптом возникает при любом типе деменции, необходимо искать его причины, которые могут быть множественными, а иногда и совокупными и являющимися результатом:
• физического дискомфорта, боли или болезни;
• побочного эффекта препарата;
• психологического неблагополучия;
• неадекватности окружения или ухода;
• любой комбинации первых.

Симптоматическое психосоциальное лечение требует личностно-ориентированного подхода, который обычно считается центральным в лечении пациентов с психическими расстройствами, и сопутствующего фармакологического лечения когнитивных или некогнитивных проявлений. Действительно, невропатологический процесс, какова бы ни была его природа, поражает не только мозг, но и весь организм человека с его общей историей и индивидуальными особенностями. Чем лучше личная история пациента известна сиделкам, тем лучше они смогут ухаживать за пациентом. Это помогает адаптировать каждое вмешательство индивидуально в соответствии со стадией заболевания, характером симптомов, потребностями и имеющимися ресурсами. Междисциплинарное лечение направлено на улучшение повседневного функционирования, управление симптомами и сохранение КЖ. Таким образом, помощь пациентам с психопатологическими симптомами требует предварительного, часто детального анализа — если степень срочности позволяет это сделать — в течение 1–3 дней наблюдения для разработки схемы лечения причины заболевания. Поиск и лечение некоторых новых или недавно декомпенсированных физических сопутствующих заболеваний имеют первостепенное значение.

Необходимо устранить источники потенциальной опасности в физическом окружении пациента (препятствия, темные места, замкнутость, раздор, плохую видимость, запертые двери) и обеспечить адаптированную и персонализированную окружающую среду, которая наиболее важна в доме престарелых (доступ в сад, личные фотографии и др.).

• Ароматерапия, комнаты контролируемой мультисенсорной стимуляции, музыка или музыкотерапия, а также базальная стимуляционная терапия показали некоторую эффективность в основном на более поздних стадиях деменции. Физическая активность может оказывать положительное влияние не только на психопатологические симптомы, но и на когнитивные и функциональные способности.
• Физическая активность, адаптированная к остаточным возможностям пациента и его предпочтениям. Проблемы безопасности часто связаны с нарушением когнитивных функций и импульсивным поведением. Изменения окружающей среды могут свести к минимуму риски и вредное поведение. Имеются в виду удаление опасных предметов (например, огнестрельного оружия), перестановка мебели, чтобы предотвратить падение или доступ к лестнице, закрывание дверных ручек, чтобы предотвратить побег, установка дверной сигнализации, чтобы предупредить попытки побега, запирание кухонной двери, чтобы предотвратить обжорство, и т.д.
• Структурирование окружающей среды для облегчения участия также может оказаться полезным (например, избегание многолюдных или шумных мест). Адаптация к способностям пациента и упрощение повседневных задач (например, освобождение зоны от всех предметов, кроме тех, которые относятся к данной задаче) могут облегчить чрезмерное напряжение и сопутствующее возбуждение. Консультация трудотерапевта может способствовать сохранению физического окружения пациента.
• Большое значение имеет поддержание стабильного цикла «день — ночь», воздействие естественного света и соблюдение личных ритмов и привычек. Терапия ориентации на реальность также имеет ценность. Ограничение доступа к телевизору и зеркалам или их устранение, когда пациент предъявляет знак телевизора или знак зеркала, намного лучше, чем использование нейролептиков. Благоприятствование персонализированным социальным взаимодействиям является необходимым условием благополучия для каждого человека. Делегирование финансовых задач может помочь устранить симптомы преследования или тревоги у некоторых пациентов, которые больше не в состоянии справляться с когнитивными требованиями, когда нужно произвести оплату счетов. Финансовые проблемы могут возникать из-за забытых счетов, импульсивных или навязчивых расходов или плохого суждения (например, подарки незнакомым людям), особенно у пациентов с лобным поражением.
• Поведенческие вмешательства. Бо́льшая часть вышеупомянутых вмешательств и установок, основанных на тщательном поведенческом анализе, относятся к поведенческой терапии, которая нацелена на проблемное поведение, определяемое опекунами как наиболее проблемное. Поведенческие вмешательства занимают центральное место в лечении деменции. Они направлены на разработку стратегий эффективного управления психопатологическими симптомами, а также на их предотвращение. Потенциальные триггеры и их временны́е, пространственные или косвенные характеристики выявляются и устраняются или модифицируются в целях улучшения благосостояния. Может быть эффективным обучение поведенческому управлению.
• Когнитивные и функциональные рекомендации. С теоретической точки зрения улучшение когнитивных способностей окажет положительное влияние на повседневное функционирование и впоследствии на эмоциональное благополучие, хотя никакое вмешательство не может обратить вспять когнитивный спад. Когнитивные нарушения могут потребовать внешних средств, таких как календари, дневники, фотоальбомы или электронные устройства (например, планшеты). При языковом дефиците может оказаться полезным широкий спектр коммуникативных стратегий и инструментов, например, письменные сообщения, рисование диаграмм, фотографий и т.д. Когнитивные вмешательства также могут быть полезны при речевой апраксии и лингвистических вариантах в структуре деменции. Однако их эффективность при психопатологических симптомах в лучшем случае ограничена. Эти подходы направлены на предоставление пациенту когнитивных «протезов», но их успешное применение часто ограничивается конкретной задачей, а их применение для нетренированных задачи обычно ограничено.
• Когнитивный тренинг может быть полезен до тех пор, пока учитывается готовность пациента участвовать в этих тренировочных мероприятиях, реализуется в соответствии с личностной реальностью и потребностями гериатрического пациента и сопровождается позитивным социальным взаимодействием. Эти подходы основаны на гипотезах или теориях, таких как «используй или потеряй», обогащение окружающей среды или теория когнитивного старения, основанная на теориях нейропластичности, предполагающих, что больной мозг может задействовать неповрежденные нейрональные области для компенсации недееспособности поврежденных.
• Когнитивная терапия может быть полезна при снижении дисфункциональных мыслительных процессов у пациентов с депрессией. Реализация новых адаптивных стратегий может компенсировать утраченные или недостаточные способности и способствовать адекватному функционированию.
• Жизненная среда должна быть избавлена от возможных препятствий, чтобы способствовать самостоятельности; следует обеспечить стабильный распорядок дня, состоящий из структурированных действий.
• Психодинамические методы лечения (life history approach), возможно, больше не применимы к большинству больных с деменцией, но помогают им в процессе скорби, например, после того, как диагноз был объявлен на ранней стадии деменции. Для более поздних стадий деменции это может также способствовать установкам, которые иногда могут быть возможны и дают ощущение непрерывности жизни в последней фазе жизненного цикла.

Влияние преморбидных черт личности гериатрического пациента на симптоматическое проявление поведения и психопатологию при деменции до сих пор мало изучено, и поэтому наше понимание вопроса ограничено. Тем не менее представляется вероятным, что адаптационная способность гериатрического пациента к объявлению диагноза деменции и последующее совладание в повседневной жизни определяются его обычным способом совладания с невзгодами. Отвлечение, вдохновленное автобиографическим и эмоционально позитивным материалом, к которому гериатрический пациент все еще имеет доступ в своей памяти, может быть полезно на более поздних стадиях деменции, например, у тех, кто проявляет катастрофические реакции при столкновении с конкретными ситуации неудачи. В какой-то мере может быть эффективна реминисцентная терапия, и допустимо ожидать некоторой пользы от нее при аффективных симптомах.