Хроническая болезнь почек. Причины, классификация ХБП. Клиника, диагностика и лечение ХБП.

Содержание

Эпидемиология
Этиология и патогенез ХБП
Классификация хронической болезни почек
Клиническая картина хронической болезни почек
Диагностика ХБП
Лечение хронической болезни почек

Эпидемиология

Хроническая болезнь почек (ХБП) - наднозологическое понятие, определяющееся любыми признаками повреждения почек.
Распространенность ХБП в общей популяции составляет 12-15%. Среди пожилых лиц, пациентов с сахарным диабетом, ССЗ ХБП встречается более чем у 20%.

Этиология и патогенез ХБП

Основные факторы риска хронической болезни почек
Предрасполагающие факторы.
■ Пожилой возраст.
■ Семейный анамнез.
■ Низкая масса тела при рождении (исходно низкое число нефронов).
■ Раса (афроамериканцы). 
Инициирующие факторы.
■ Сахарный диабет (СД).
■ Артериальная гипертензия (АГ).
■ Аутоиммунные заболевания.
■ Системные инфекции.
■ Инфекции мочевыводящих путей.
■ Конкременты чашечно-лоханочной системы.
■ Обструкция нижних мочевыводящих путей.
■ Нефротоксичные лекарственные препараты. 
Способствующие прогрессированию факторы.
■ Дислипидемия.
■ Курение.
■ Ожирение.
■ Злоупотребление алкоголем.

Наиболее частыми причинами развития ХБП являются пиелонефрит, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Также нередкой причиной развития хронической болезни почек является хронический тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный лекарственными препаратами. К препаратам, провоцирующим развитие тубулоинтерстициального нефрита, относятся НПВП, блокаторы протонной помпы, большинство антибиотиков, тиазидные и петлевые диуретики.
В патогенезе ХБП ведущую роль играет нефросклероз, который развивается в результате различных повреждающих факторов (аутоиммунное и бактериальное воспаление, токсические воздействия, метаболические нарушения). Также нарушение функции почек усугубляет гиперперфузия клубочков в результате повышенного АД, приводящая к нарушению функции эндотелия, развитию внутриклубочковой гипертензии и постгломерулярной ишемии.
Важным показателем нарушения функции почек является альбуминурия/ протеинурия (ПУ). Появление белка в моче можно расценивать не только как маркер ХБП, но и как кардинальную ее характеристику, определяющую степень поражения почек и динамику прогрессирования патологических процессов.

Патогенетические механизмы альбуминурии/ ПУ.
■ Повышение проницаемости клеточных мембран.
■ Нарушение транспорта в проксимальных канальцах.
■ Повышение давления в сосудах клубочков.
■ Системная и почечная эндотелиальная дисфункция.

Классификация хронической болезни почек

Выделяют 5 стадий ХБП, определяемых в зависимости от показателей СКФ. Характеристика стадий ХБП представлена в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Стадии хронической болезни почек


Помимо уровня СКФ, для оценки тяжести почечного поражения используют индексацию ХБП по уровню альбуминурии/ протеинурии (ПУ), представленную в табл. 1.2.

Таблица 1.2. Индексация хронической болезни почек по уровню альбуминурии/протеинурии


В табл. 1.3 представлены коды ХБП в зависимости от стадии в МКБ-10.

Таблица 1.3. Классификация хронической болезни почек по Международной классификации болезней 10-го пересмотра


В формулировке диагноза ХБП учитывается основное заболевание, уровень СКФ и альбуминурии/ протеинурии.

Клиническая картина хронической болезни почек

Клинические проявления данной патологии зависят от основного заболевания. Непосредственные симптомы сниженной функции почек проявляются начиная со 2-й, а чаще 3-й стадии ХБП. Клиническая симптоматика ХБП в зависимости от стадии представлена в табл. 1.4.

Таблица 1.4. Клинические появления хронической болезни почек


Осложнения ХБП 
Основными осложнениями хронической болезни почек являются анемия и метаболические нарушения (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия).
Основной патогенетический фактор анемии - снижение синтеза эритропоэтина в перитубулярных клетках проксимальной части нефрона. Анемия при ХБП нормохромная, нормоцитарная. Снижение уровня гемоглобина регистрируется при СКФ ниже 50 мл/мин/1,73 м2. Также в патогенезе развития анемии определенную роль играют токсическое воздействие уремии на эритроциты, что приводит к укорочению продолжительности их жизни, и снижение всасывания железа в кишечнике - также под действием уремических токсинов.
Гиперкалиемия развивается в результате гипоренинемического гипоальдостеронизма и нарушения канальцевой секреции калия. Наиболее рано развивается гипоальдостеронизм при диабетической нефропатии. Обычно гиперкалиемия возникает в поздних стадиях ХБП при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2. Однако в некоторых ситуациях наблюдается раннее развитие гиперкалиемии. Причинами ранней гиперкалиемии являются нарушение катаболизма (инфекционные заболевания, лихорадка, травмы), метаболический ацидоз. Также гиперкалиемия может быть связана с диетическими нарушениями (продукты, богатые калием, ограничение потребления жидкости) и приемом лекарственных препаратов (спиронолактон, ИАПФ, бета-блокаторы, препараты калия).
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена связаны с тем, что при уменьшении количества действующих нефронов снижается экскреция фосфатов. В начальных стадиях ХБП действует компенсаторный механизм - повышение синтеза гормона фосфатина (FGF23 - фактора роста фибробластов 23), что на определенный период сдерживает развитие гиперфосфатемии. Однако в результате снижается синтез кальцитриола, что приводит к развитию гипокальциемии. Из-за длительной гипокальциемии развиваются вторичный гиперпаратиреоз и, как его следствие, - гиперкальциемия. Параллельно начинает развиваться гиперфосфатемия, так как компенсаторные механизмы не могут противостоять прогрессирующему снижению числа функционирующих нефронов и снижению экскреции фосфатов. Поэтому в лечении нарушений минерального обмена при ХБП необходимо четко контролировать сывороточные уровни кальция и фосфора и проводить соответствующую коррекцию. В начальных стадиях ХБП терапия направлена на коррекцию гипокальциемии, в более поздних - гиперкальциемии, гиперфосфатемии и снижение уровня ПТГ.

Диагностика ХБП

Критерии хронической болезни почек
1. Повреждение почек ≥3 мес, которое проявляется одним из признаков:
а) изменения мочи;
б) морфологические нарушения или
2. СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 в течение ≥3 мес.
Маркеры повреждения почек
Лабораторные маркеры:
■ протеинурия;
■ гематурия;
■ лейкоцитурия;
■ цилиндрурия. 
Визуальные маркеры:
■ УЗИ - изменение размеров почек, повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты;
■ КТ - обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis;
■ изотопная сцинтиграфия – асимметрия функции, размеров почек.
Клинико-лабораторные синдромы повреждения почек:
■ Нефротический синдром - ПУ >3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, отеки;
■ нефритический синдром - гематурия, эритроцитарные цилиндры, ПУ >1,5 г/сут, отеки, повышение АД;
■ тубулоинтерстициальный синдром - снижение плотности мочи, электролитные нарушения, ПУ <1,5 г/сут.
Оценка функции почек
Основным показателем функционального состояния почек является СКФ. Определить ее можно с помощью нескольких формул. Наиболее оптимальной в настоящее время считается формула CKD-EPI. Эта формула учитывает возраст, пол, расу и уровень креатинина. Расчет проводится с применением специальных калькуляторов.
Для оценки функции почек можно учитывать и данные других исследований. К ним относятся:
■ биохимический анализ крови с определением уровня калия;
■ анализ мочи по Зимницкому;
■ проба Реберга-Тареева;
■ радиоизотопная ренография.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику нужно проводить с теми заболеваниями и состояниями, при которых выявляются изменения в анализах мочи, не связанные с патологией почек.
Данные состояния представлены в табл. 1.5.

Таблица 1.5. Внепочечные причины патологических изменений в анализе мочи

Лечение хронической болезни почек

Рекомендуется ограничение продуктов, богатых калием (бананы, курага, цитрусовые, изюм, картофель, грибы).
Ограничение употребления поваренной соли определяется уровнем АД.
При СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 требуется ограничение белка до 0,6 г/кг массы тела. Только в случае сочетания ХБП и НС допустимо потребление белка в объеме 0,8 г/кг массы тела.
При ХБП 4-5 стадий для связывания токсических продуктов в кишечнике и выведения их из организма можно использовать энтеросорбенты (повидон, лигнин гидролизный). Назначают эти препараты между приемами пищи и лекарств.
Важно следить за регулярностью работы кишечника, при необходимости назначать слабительные средства (лактулоза) или производить очистительные клизмы. 

Экстракорпоральное лечение показано при 5-й стадии ХБП. В случаях гиперкалиемии, резистентных отеков, гиперфосфатемии, гиперили гиповолемии, метаболического ацидоза, анемии, неврологических нарушений (энцефалопатии, нейропатии), потери веса, перикардита, плеврита, гастроинтестинальных симптомов, стойкой АГ заместительную терапию можно начинать при СКФ >15 мл/мин/1,73 м2.
Наиболее распространенным методом заместительной терапии является гемодиализ. Этот аппаратный метод очищения крови проводится 3 раза в неделю и требует постоянного прикрепления пациента к диализному центру.
Подготовка к гемодиализу начинается у пациентов с прогрессирующей ХБП уже на 4-й стадии. До начала гемодиализа необходимы коррекция анемии, нарушений кальциевого и фосфорного обмена, иммунизация против вирусного гепатита B.

Основой нефропротективной стратегии является назначение ИАПФ в сочетании со статинами.
ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) должны назначаться всем пациентам с ХБП 1-3-й стадий при наличии АГ или индексов альбуминурии/протеинурии А2-А3. При 4-5-й стадии ХБП ИАПФ/БРА необходимо отменить.
Препараты выбора - ИАПФ с преимущественно печеночным или двойным путем выведения (лизиноприл, фозиноприл, рамиприл).
Статины назначаются всем пациентам с ХБП при уровне ОХС >5,2 ммоль/л, ЛПНП >2,6 ммоль/л.
Рекомендованные препараты:
■ аторвастатин 80 мг;
■ розувастатин 40 мг.
Меры предосторожности при назначении ИАПФ больным с ХБП и атеросклеротическими заболеваниями
За несколько дней до первого назначения ИАПФ:
■ отменить НПВП и диуретики;
■ определить исходный уровень калия и креатинина крови;
■ начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием;
■ провести тщательный мониторинг АД, креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 раза в 1-3 мес).
Частой причиной развития ХБП является диабетическая нефропатия. Основой профилактики ее прогрессирования является адекватная сахароснижающая терапия с достижением целевого уровня гликированного гемоглобина. Но подбор препаратов для лечения сахарного диабета должен проводиться с учетом стадии ХБП. В табл. 1.6 представлены препараты для лечения СД, назначаемые пациентам с диабетической нефропатией.

Таблица 1.6. Медикаментозное лечение сахарного диабета в зависимости от стадии хронической болезни почек


Лечение осложнений хронической болезни почек
Препараты, применяемые для терапии нарушений фосфорно-кальциевого обмена:
■ препараты витамина D (колекальциферол) или его активные метаболиты (кальцитриол, альфакальцидол);
■ селективные активаторы рецепторов витамина D;
■ кальцимиметики;
■ фосфат-биндеры.
В начальных стадиях ХБП терапия направлена на коррекцию гипокальциемии, в более поздних - гиперкальциемии, гиперфосфатемии и снижение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ).
Витамин D (колекальциферол) и его метаболиты (альфакальцидол) способствуют всасыванию кальция и фосфатов из просвета тонкой кишки, повышают их концентрацию в крови, увеличивают реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Применяют данные препараты в начальных стадиях ХБП, характеризующихся гипокальциемией и нормальным уровнем фосфора в сыворотке крови. При прогрессировании почечной недостаточности дозы препаратов снижают или полностью отменяют терапию.
Селективные активаторы рецепторов витамина D (парикальцитол). Пониженный уровень кальцитриола ведет к снижению активации витамин D-рецепторов, расположенных практически во всех тканях и органах. Активация этих рецепторов приводит к повышению уровня сывороточного кальция и снижению синтеза ПТГ. Препараты назначаются на стадии гипокальциемии.
Кальцимиметики (цинакальцет) повышают чувствительность рецепторов, находящихся на поверхности главных клеток паращитовидной железы, к внеклеточному кальцию. При этом снижается концентрация ПТГ, что сопровождается уменьшением содержания кальция в сыворотке крови.
Фосфат-биндеры - препараты, связывающие фосфор в сыворотке крови, - по своему химическому строению делятся на кальцийсодержащие (кальция ацетат и кальция карбонат) и некальцийсодержащие (севеламера карбонат). Предпочтение отдают некальцийсодержащим фосфат-биндерам, так как при их применении не происходит развития гиперкальциемии. Недостаток применения севеламера заключается в необходимости ежедневного приема большого количества таблеток.

Лечение гиперкалиемии
При возникновении данного осложнения отменяют ИАПФ/БРА, назначают тиазидные диуретики и кальция глюконат.

Лечение анемии
Терапия стимуляторами эритропоэтина проводится при уровне Hb <100 г/дл.
Терапия препаратами железа проводится при уровне железа <9 ммоль/л, объема эритроцита <80 фл, ферритина <100 нг/мл.
Целевой уровень Hb составляет 11-12 г/дл. Повышение уровня Hb выше 13 г/дл не рекомендуется из-за повышения риска развития тромботических осложнений.
В табл. 1.7 представлены препараты, применяемые для лечения осложнений ХБП.

Таблица 1.7. Лечение осложнений хронической болезни почек


Осложнения терапии
В табл. 1.8 представлены побочные действия препаратов, применяемых в терапии ХБП.

Таблица 1.8. Побочные действия медикаментозной терапии хронической болезни почек


Источник: Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва: Литтерра, 2021.