Риск периоперационных осложнений. Периоперационный риск. Шкала NSQIP MICA, шкала EuroSCORE II и другие.

Содержание

- Введение
- Сердечно-сосудистые риски при несердечной хирургии
- Госпитальная смертность при сердечной хирургии

Введение

У пациентов предстоящее хирургическое лечение обычно вызывает тревогу и озабоченность, связанные с риском периоперационных осложнений. Например, операция коронарного шунтирования по данным, предоставленным крупным кардиохирургическим центром, осложнялась ИМ в 0,3–0,4% случаев, инсультом в 0,7–1,5%, дыхательной недостаточностью в 2–3%, повреждением почек в 5–7% случаев, 30-дневная смертность при этом составляла 3–4% (Carmona P. et al., 2016).
По данным исследования C. Smith и соавт. (2011), у пациентов группы высокого риска с тяжелым аортальным стенозом после хирургической или транскатетерной замены аортального клапана инсульт развился в 2,4 и 4,7% случаев соответственно, большие кровотечения — в 19,5 и 9,3% случаев, а 30-дневная смертность была 6,5 и 3,4% соответственно.
При наличии у пациента показаний к выполнению хирургического вмешательства важно, чтобы риск операции по меньшей мере не превышал риска неблагоприятного исхода заболевания. Приведенные выше оценки периоперационных осложнений в больших группах пациентов могут оказаться весьма неточными в каждом конкретном случае. Ранжирование степени периоперационного риска может помочь пациенту принять оптимальное решение. Каждый пациент имеет индивидуальный порог допустимого риска, с учетом которого и на основании знания рисков заболевания и оперативного вмешательства он должен дать информированное согласие.
Стратификация риска используется в качестве дополнения к клинической оценке и рекомендациям мультидисциплинарной команды, включающей хирурга, анестезиолога, специалиста по неинвазивному лечению.
Заметим, что интуитивные оценки хирургов весьма неточны и почти наполовину недооценивают заболеваемость и длительность госпитализации, существенно уступая шкалам (Farges O. et al., 2014).
Для унифицированной, не зависящей от опыта и квалификации врачей оценки периоперационного риска созданы специальные шкалы, наиболее распространенные из которых рассмотрены в настоящей работе.

Сердечно-сосудистые риски при несердечной хирургии

Индекс rRCRI. Один из самых популярных прогностических инструментов индекс RCRI разработан T. Lee и соавт., который оценивает периоперационный риск ИМ, отека легких, остановки сердца и полной блокады сердца. Реконструированный индекс rRCRI, который не включает инсулинотерапию, а вместо повышенного уровня креатинина использует клиренс креатинина <30 мл/мин, показал близкие прогностические возможности с оригинальным индексом (табл. 1.1) (Davis C. et al., 2013).

Таблица 1.1. Индекс rRCRI

Систематический обзор применения оригинального индекса RCRI показал приемлемую способность отличать пациентов с высоким и низким периоперационным риском: С-статистика составила 0,75, чувствительность — 65%, специфичность — 76% (Ford M. et al., 2010). В отчете большого валидизирующего исследования VISION отмечена плохая способность индекса RCRI выделять группу пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями (Roshanov P. et al., 2021). Однако более корректный анализ с унификацией различающихся исходов (без отека легких и блокады сердца) в обоих исследованиях показал сопоставимые оценки 0,71 и 0,69 (Beattie W., 2021). С возрастом дискриминантные возможности индекса снижаются: C-статистика — 0,77 для пациентов 56–65 лет и 0,68 — старше 85 лет (Andersson C. et al., 2015). Индекс RCRI позволяет не только оценивать госпитальный риск осложнений, он сохраняет прогностическую ценность при наблюдении до 3 лет (Hoeksa S. et al., 2009).
Среди недостатков модели отмечают отсутствие важных независимых факторов риска, особенно типа оперативного вмешательства, а также занижение риска у пациентов с бессимптомным течением коронарной болезни и у определенных категорий больных.
Добавление NT-proBNP, тропонина и комбинации биомаркеров повышает точность разграничения групп рисков (прирост С-статистики 0,08, 0,14 и 0,12), однако требует независимой валидизации (Vernooij L. et al., 2021).
Индекс недооценивал риск при сосудистых операциях в 1,7–7,4 раза (Bertges D. et al., 2010; Ford M. et al., 2010). Например, при проведении рутинной коронарной ангиографии у больных перед сосудистыми операциями при наличии одного фактора риска по индексу RCRI в 69% случаев выявлялись гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, в 19% — трехсосудистое поражение и/или стеноз ствола левой коронарной артерии, а при отсутствии факторов риска — в 59 и 16% соответственно (Сумин А.Н. и др., 2013).

Индекс ThRCRI. Поскольку в исследовании оригинального индекса RCRI включено мало пациентов, подвергшихся торакальной хирургии, была предпринята попытка рекалибровки индекса с включением пульмонэктомии и создана модификация ThRCRI, которая показала лучшие возможности различения групп риска (С-статистика 0,72 vs 0,64) в авторском исследовании (табл. 1.2) (Brunelli A, et al., 2010).

Таблица 1.2. Индекс ThRCRI

Валидизация в крупных исследованиях подтвердила способность индекса различать группы сердечно-сосудистого риска и уточнила градации рисков (Ferguson M. et al., 2012; Brunelli A, et al., 2015; Thomas D. et al., 2017). Лишь в относительно небольшом английском исследовании индексы ThRCRI и RCRI продемонстрировали неважные показатели: С-статистика составила 0,59 и 0,56 (Wotton R. et al., 2013).
Шкала NSQIP MICA. Для практического использования кардиологами удобна упрощенная универсальная модель NSQIP MICA (Gupta MICA), которая позволяет оценить риск интра- и постоперационного ИМ и остановки сердца в пределах 30 сут после вмешательства (табл. 1.3) (Gupta P. et al., 2011). Кроме того, шкала лучше конкурентов предсказывала риск периоперационных инсультов (Wilcox T. et al., 2019).

Таблица 1.3. Шкала NSQIP MICA

Преимуществом моделей NSQIP MICA перед RCRI является широкий спектр учитываемых внесердечных и сердечных операций при сопоставимой точности прогноза (Gupta P. et al., 2011; Peterson B. et al., 2016; Cohn S., 2017). Вместе с тем не прогнозируются отек легких и полная блокада. Кроме того, проверка шкалы NSQIP MICA на пациентах, подвергшихся сосудистой хирургии, показала более низкую способность разграничивать группы риска при таких вмешательствах в сравнении с другими типами операций (С-статистика 0,75 против 0,87 соответственно).
В число предикторов шкалы включена классификация физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA), выделяющая 5 классов этой характеристики (от здорового пациента до больного в крайне тяжелом состоянии).

Другие шкалы. С целью преодоления ограничений индекса RCRI, разработанной до эры широкого применения эндоваскулярных технологий и недооценивающей риски при сосудистых операциях (каротидная эндартерэктомия, эндоваскулярное и хирургическое лечение аневризм аорты, шунтирование ниже и выше уровня паховой области), создан индекс VQI-CRI (Bertges D. et al., 2016).
Существуют более специализированные шкалы, например VSGNE CEA для пациентов, у которых планируется проведение каротидной эндартерэктомии (Eslami M. et al., 2016).
Оценка сердечно-сосудистых событий должна проводиться в контексте оценки смертности от других причин. Помимо шкал, ориентированных на сердечные исходы, широко используются шкалы, оценивающие общую постоперационную смертность. Классификация ASA PS, рекомендованная Американским обществом анестезиологов, была разработана в 1941 г. и демонстрирует приемлемую градацию послеоперационных рисков (0,74 по данным метаанализа) до сих пор (Koo C. et al., 2015).
При различных несердечных хирургических операциях используют хорошо валидизированную шкалу POSSUM и ее различные модификации (P-POSSUM, O-POSSUM, CR-POSSUM, V-POSSUM).
Привлекательной представляется рекомендованная Американской коллегией хирургов универсальная модель ACS NSQIP (https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator), применяемая для системной оценки послеоперационной смертности и частых осложнений при внесердечных и сердечных хирургических вмешательствах.
Шкала ACS NSQIP включает виды хирургических операций (код CPT) и 21 показатель для вычисления риска смерти, пневмонии, хирургической инфекции, ВТЭ, почечной недостаточности, кардиальных и других осложнений (Bilimoria K. et al., 2013). Большее число используемых предикторов, с одной стороны, повышает точность и детальность прогноза, а с другой — усложняет практическое использование шкалы. Платой за универсальность является снижение точности прогноза для некоторых операций, которое можно нивелировать дополнительной модификацией шкалы (McMillan M. et al., 2017; Teoh D. et al., 2017).
Шкала американского университета Бейрута AUB-HAS2 с 6 предикторами (анамнез болезней сердца, одышка/стенокардия, возраст ≥75 лет, анемия, сосудистая хирургия, неотложность операции), основанная на данных ACS-NSQIP, позволила добиться существенно лучшей С-статистики 30-суточной частоты сердечно-сосудистых событий (0,82 против 0,72) по сравнению с индексом RCRI (Dakik H. et al., 2020).

Сравнение шкал. Сравнение оригинальной и обновленной шкал RCRI с NSQIP MICA показало существенное преимущество в градации риска больших ССЗ в течение 30 сут — C-статистика 0,55, 0,56 и 0,94 соответственно (Cohn S. et al., 2018).
Шкалы хуже работают при сосудистой хирургии, но и в этой ситуации шкала NSQIP MICA была лучше RCRI (Fronczek J. et al., 2019).
В большом сравнительном исследовании пожилых пациентов шкала GSCRI, включающая 7 предикторов (класс ASA, тип хирургии, функциональный класс, сердечную недостаточность, диабет, инсульт, уровень креатинина), превзошла NSQIP MICA и RCRI, согласно С-статистике 0,76, 0,70 и 0,63 (Alrezk R. et al., 2017).

Применение шкал. С целью оптимизации процесса лечения пациентов с коронарной болезнью или факторами риска коронарной болезни разработаны пошаговые периоперационные алгоритмы (ACC/AHA, ESC). Такой подход в целом применяется с небольшими изменениями и при других заболеваниях сердца (рис. 1.1).
 
Рис. 1.1. Алгоритм ведения пациентов при внесердечных хирургических вмешательствах с оценкой периоперационного риска (Белялов Ф.И., Сумин А.Н., 2022)

Упрощенная классификация рисков включает операции с низким (<1%) и повышенным риском (≥1%); она успешно используется, поскольку тактика обследования при операциях промежуточного и высокого риска не различается (ACC/AHA).
Следует отметить, что влияние использования шкал периоперационного риска на улучшение исходов операции не исследовалось.
Важное значение имеет обсуждение с пациентом предстоящей операции с информированием о потенциальных рисках, например, ИМ или остановки сердца у 10 из 100 похожих людей.
При отнесении операции к вмешательствам низкого риска (<1%) не требуется дополнительного обследования, вмешательство можно выполнять, рекомендуется только идентифицировать факторы риска и дать пациенту наставления по изменению стиля жизни и медикаментозной терапии, согласно национальным и международным рекомендациям.
При повышенном риске операции (≥1%) показан переход к следующему этапу алгоритма, на котором проводится оценка функционального состояния пациента.
Для внесердечных операций наряду с популярным индексом RCRI можно использовать универсальную шкалу NSQIP MICA. При сосудистых операциях предпочтение часто отдается специализированным шкалам, например VQI-CRI.
При использовании шкал для оценки периоперационного риска следует учитывать возможность недооценки риска осложнений (до 30–40%), которая более выражена у хирургов, чем у прогностических моделей (Glasgow R. et al., 2014).
При детальном разъяснении пациентам пользы и рисков хирургического вмешательства они чаще выбирают неинвазивное лечение с меньшей выраженностью конфликта решений (Knops A. et al., 2013).

Госпитальная смертность при сердечной хирургии

Риски при хирургических вмешательствах на сердце могут отличаться от рисков внесердечных операций. Этот факт привел к разработке специализированных шкал, среди которых наиболее популярны EuroSCORE II и STS. Эти шкалы включены в современные рекомендации по реваскуляризации миокарда и приобретенным порокам сердца.

Шкала EuroSCORE II является простым и популярным инструментом оценки риска при операциях на сердце, особенно в Европе, и представлена в табл. 1.4 (Nashef S. et al., 2012).

Таблица 1.4. Шкала EuroSCORE II

Шкала EuroSCORE II прошла отличную проверку во многих исследованиях на разных популяциях (Au W. et al., 2007; Zhang G. et al., 2013; Paparella D. et al., 2014).
В то же время анализ подгрупп выявил переоценку риска при коронарном шунтировании и транскатетерной имплантации аортального клапана, а также небольшую недооценку у пациентов группы высокого риска. Также шкала EuroSCORE II плохо разграничивала группы риска при неотложной сердечной хирургии (Grant S. et al., 2013).
Нестабильные результаты у пациентов высокого риска, особенно с множественными коморбидными заболеваниями, могут быть связаны с тем обстоятельством, что шкала EuroSCORE II разрабатывалась в основном на пациентах с низким и промежуточным риском.
Шкала EuroSCORE II может быть полезной также для оценки долгосрочной выживаемости. Например, средняя выживаемость пациентов ≥60 лет с аортальным стенозом после хирургической имплантации биологического клапана составила 11, 7 и 6 лет для низкого, среднего и высокого риска (Martinsson A. et al., 2021).

Шкала STS. Другой популярной прогностической шкалой при операциях на сердце является шкала STS, которая вначале создавалась для оценки риска при коронарном шунтировании, а позднее была экстраполирована на пациентов, которым планируется вмешательство по поводу пороков клапанов сердца (Shahian D. et al., 2009).
Шкала включает большое число факторов риска, варьирующих в зависимости от типа операции. Реализация шкалы в других приложениях и оценка ее математической составляющей затруднены в связи с отсутствием опубликованного алгоритма. Следует подчеркнуть: чем сложнее шкала, тем вероятнее ошибка при оценке прогностических факторов в реальной практике.

Другие шкалы. Учитывая отличия рисков при эндоваскулярных процедурах, разработаны специальные шкалы для распространенных катетерных вмешательств на сердце и сосудах (Iung B. et al., 2014; Debonnaire P. et al., 2015; Edwards F. et al., 2016).
Например, в шкале TAVI2-SCORe для оценки прогноза транскатетерной имплантации аортального клапана используются следующие критерии: «фарфоровая» аорта, анемия, дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ <35%), недавний (<90 сут) ИМ, мужской пол, критический аортальный стеноз (трансклапанный градиент ≥70 мм рт.ст.), возраст >80 лет, дисфункция почек (клиренс креатинина <70 мл/мин). После транскатетерной имплантации аортального клапана С-статистика по годовой смертности для шкал TAVI2-SCORe, LES-II и STS составила 0,72; 0,63 и 0,50 соответственно (Debonnaire P. et al., 2015).
Создана номограмма прогноза клипирования митрального клапана, продемонстрировавшая лучшие результаты в сравнении с традиционными шкалами EuroSCORE II и STS, но требующая независимой проверки (Buccheri S. et al., 2017).
Разработаны шкалы, позволяющие точнее оценить прогноз после митральной комиссуротомии (Bouleti C. et al., 2012; Nunes M. et al., 2014).
Практический интерес представляет очень простая шкала ACEF, включающая возраст, ФВЛЖ и уровень креатинина (Ranucci M. et al., 2009, 2011; Wykrzykowska J. et al., 2011). Шкала показала хорошую способность стратификации пациентов группы низкого и высокого риска при плановых сердечных операциях по сравнению с более сложными шкалами, а также при ЧКВ (Barili F. et al., 2014; Wendt D. et al., 2014; Zbronski K. et al., 2016; Chichareon P. et al., 2019). Новая версия шкалы ACEF II дополнена анемией (гематокрит <36%) и может быть использована при неотложной хирургии, в отличие от шкалы EuroSCORE II (Ranucci M. et al., 2018).
Сравнительные исследования инструментов оценки риска операций на сердце продемонстрировали сопоставимые результаты для шкал EuroSCORE II и STS в большинстве ситуаций (Farrokhyar F. et al., 2007; Wang T. et al., 2014; Barili F. et al., 2014). Метаанализ 22 исследований подтвердил отсутствие значимых различий между шкалами EuroSCORE II и STS (Sullivan P. et al., 2016).

Возможно, шкалу STS предпочтительнее использовать при коронарном шунтировании у пациентов группы высокого риска и хирургической замене аортального клапана у стариков, а шкалу EuroSCORE II — при чрескожной пластике митрального клапана с помощью системы Mitra-Clip (ESC/EACTS; Vanhuyse F. et al., 2013; Adamo M. et al., 2014; Osnabrugge R. et al., 2014).
Обе шкалы недооценивают риск у пациентов с трансторакальной имплантацией аортального клапана, что неудивительно, поскольку данная операция получила распространение после разработки шкал (Biancari F. et al., 2014). С-статистика объединенных исследований для периоперационной смертности пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана у шкал EuroSCORE II и STS была одинаковой и составляла 0,62 (Wang T. et al., 2017). Точность прогноза специализированных для транскатетерной имплантации шкал ACC-TAVI, FRANCE-2 и OBSERVANT не отличалась существенно от более универсальных EuroSCORE II и STS (Al-Farra H. et al., 2020).

Применение шкал. При решении вопроса о сердечной операции кардиологическая команда, включающая кардиохирурга, специалиста по внутрисосудистым вмешательствам, неинвазивного кардиолога, решает вопрос о целесообразности вмешательства и способе лечения. В случаях высокого операционного риска предпочтение отдают внутрисосудистым вмешательствам, а при аортальном стенозе — транскатетерной имплантации биологического клапана (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Алгоритм ведения пациентов при имплантации клапанов сердца с оценкой периоперационного риска (АНА/ACC)

Оценка риска операций на сердце обычно проводится с помощью шкалы STS или EuroSCORE II. Риск ранжируется как низкий, средний и высокий при госпитальной смертности <4, 4–8, 8–10%. Использование шкал рекомендуется в первую очередь для выделения группы пациентов с низким хирургическим риском.
Большая хирургическая операция оптимальна при низком операционном риске, отсутствии выраженных дисфункций внутренних органов, ожидаемой продолжительности жизни >1 года, хорошем функциональном состоянии пациента (результат теста 6-минутной ходьбы >300 м, шкала MMSE >24 баллов, отсутствие старческой астении) (AHA/ACC).