Контроль ЧСС при артериальной гипертензии.

На частоту сердечных сокращений (ЧСС) влияет множество неизменяемых и изменяемых факторов (возраст, пол, активность вегетативной нервной системы, положение тела, физическая активность, эмоциональные, поведенческие и внешние раздражители). Повышение ЧСС выступает как независимый предиктор неблагоприятного исхода сердечно-сосудистой патологии, в том числе у пациентов с артериальной гипертонией (АГ). Высокая ЧСС в покое может как приводить к возникновению АГ, так и значительно утяжелять прогноз в сочетании с АГ.
Коротко коснемся патогенетических основ возникновения АГ, которые непосредственно связаны с повышением ЧСС. Развитие АГ в первую очередь обусловлено нарушением равновесия между регуляцией прессорных и депрессорных механизмов, оказывающих влияние на сердечно-сосудистую систему и объем циркулирующей крови.

В патогенезе АГ большую роль играют:
• гиперактивация симпато-адреналовой системы (САС);
• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС);
• нарушение выведения натрия почками и его избыточное потребление в сочетании с низким потреблением калия и кальция с пищей;
• дисфункция эндотелия со снижением депрессорных соединений (простациклин, оксид азота и др.);
• изменение стенки сосудов (избирательное поражение сосудов почек);
• избыточный синтез гормонов, участвующих в удержании натрия в организме и прессорных субстанций (эндотелин, тканевой АII), изменения в регуляции калликреин-кининовой системы (рис. 1).

Рисунок 1. Схема патофизиологических механизмов артериальной гипертензии. Адаптировано из Oparil S, Zaman MA, Calhoun DA. Pathogenesis of hypertension. Ann Intern Med. 2003 Nov 4;139(9):761-76. doi: 10.7326/0003-4819-139-9-200311040-00011.



ЦНС – центральная нервная система, NO – оксид азота, СНС – симпатическая нервная система.

Частота сердечных сокращений отчасти зависит от сложного взаимодействия между симпатической и парасимпатической нервной системой. Пациенты, страдающие АГ, зачастую имеют различные метаболические нарушения (в том числе избыточный вес и малоподвижный образ жизни), которые, в свою очередь, вносят вклад в развитие тахикардии. Схема факторов, способствующих возникновению тахикардии и ее патофизиологических последствий у пациентов с АГ представлена на рис. 2.

Рисунок 2. Факторы, способствующие увеличению ЧСС и ее патофизиологическим последствиям. Адаптировано из Cierpka-Kmieć K, Hering D. Tachycardia: The hidden cardiovascular risk factor in uncomplicated arterial hypertension. Cardiol J. 2020;27(6):857-867. doi: 10.5603/CJ.a2019.0021.

Увеличение ЧСС, как видно на рисунке 2, способствует повышению АД и может быть причиной гемодинамических нарушений, приводящих к ремоделированию артерий, снижению коронарного кровотока, дисфункции эндотелия и развитию атеросклероза.
Подходы к контролю ЧСС у пациентов с АГ зависят от этиологии артериальной гипертензии. Терапия эссенциальной АГ, включающая 5 основных классов препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина-II и диуретики), направлена на разные звенья патогенеза.

Бета-блокаторы (ББ), задачей которых в большей степени является контроль ЧСС, также оказывают влияние на патогенетические звенья развития АГ. Механизм действия ББ основан на способности конкурентно связываться с β1- и β2-адренорецепторами. Результатом является прекращение взаимодействия рецепторов с катехоламинами (норадреналином и адреналином), что приводит к снижению активации САС и РААС, а также к другим важным терапевтическим эффектам (отрицательный хронотропный эффект, отрицательное инотропное действие, отрицательный дромотропный эффект, антиангинальным, антиаритмическим). Важным свойством ББ является селективность – способность выборочно взаимодействовать только с β1-рецепторами, не оказывая влияния на β2-рецепторы.

В терапии АГ применение бета-блокаторов обосновано в особых клинических случаях (стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, фибрилляция предсердий, аневризма аорты, контроль ЧСС и лечение АГ у женщин в детородном возрасте). В некоторых исследованиях по изучению эффективности ББ в лечении АГ было выявлено, что этот класс препаратов уступал другим основным классам в способности влиять на прогноз заболевания. Однако большое количество доказательств было получено в исследованиях с атенололом, и для других представителей этого класса данных нет. В мета-анализе 84 исследований с общим количеством пациентов более 165 тысяч было показано, что ББ незначительно влияли на развитие инсульта и общую смертность, но существенно снижали риски для всех событий.
Более подробно о комбинациях и применении ББ при АГ можно ознакомиться в Уроке 6 «Комбинации β-блокаторов в лечении АГ».

Табл. 1. Фармакодинамические эффекты бета-адреноблокаторов, применяемых при АГ. Адаптированно из Frishman WH, Saunders E. β-Adrenergic blockers. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011 Sep;13(9):649-53. doi: 10.1111/j.1751-7176.2011.00515.x. Epub 2011 Aug 8. PMID: 21896144.

Помимо эссенциальной артериальной гипертензии, вторичная АГ может также сопровождаться повышением ЧСС. Компенсаторная тахикардия возникает в ответ на патофизиологические изменения при развитии некоторых заболеваний. Вследствие повышения ЧСС главным образом происходит увеличение сердечного выброса. Например, наиболее часто повышение АД и ЧСС встречается в практике врача-клинициста у пациентов с болезнью Грейвса (тиреотоксикоз). Увеличение ЧСС опосредовано через прямое или косвенное воздействие высокого уровня тиреоидных гормонов на миокард посредством катехоламинов. В лечении рекомендуется назначать бета-блокаторы (пропранолол, атенолол и бисопролол) для контроля адренергических симптомов. Также установлено, что высокие дозы пропранолола могут подавлять периферическое превращение тироксина в трийодтиронин. Другой клинической ситуацией, сочетающей высокие цифры АД и ЧСС может являться феохромоцитома, где основой патогенеза будет являться избыточная выработка катехоламинов (адреналина и норадреналина). Бета-блокаторы как селективные, так и неселективные (кроме лабеталола) рекомендуется назначать таким пациентам предоперационно при тахикардии, после терапии альфа-адреноблокаторами.