ЭКГ. Острый коронарный синдром на ЭКГ. Инфаркт миокарда на ЭКГ. ОКС и ИМ.

Содержание

Введение
Острая ишемия миокарда
Ишемическое повреждение
Некроз
Инфаркт миокарда
- Электрокардиографические стадии острого Q-образующего инфаркта миокарда
- Топическая диагностика Q-образующего инфаркта миокарда
- Диагностика Q-необразующего инфаркта миокарда
Инфарктоподобные изменения на электрокардиограмме

Введение

Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из вариантов острого коронарного синдрома (ОКС). Соотношение этих диагностических терминов очень важно именно на догоспитальном этапе для начинающих врачей, о чем мы постарались кратко рассказать ниже.
«ОКС» - относительно новый термин в кардиологии, объединяющий в одно целое два неотложных состояния - нестабильную стенокардию и формирующийся инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST на ЭКГ. Другими словами, ОКС - обострение ишемической болезни сердца, связанное с изменением состояния атеросклеротической бляшки (эрозия, надрыв, разрыв, кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы или диссекция бляшки).
С точки зрения доказательной медицины у больных ОКС (инфаркт миокарда) с подъемом сегмента ST (RS-T) и болевым синдромом более 20 мин возникает полная тромботическая окклюзия магистральной (эпикардиально расположенной) коронарной артерии или крупной ее ветви.
У больных ОКС с ангинозным приступом, но без подъема сегмента ЭКГ (изменения зубца Т, преходящая депрессия сегмента ST) возникает острая ишемия миокарда, связанная с частичной окклюзией коронарной артерии или микротромбоэмболиями.
В случае ОКС со стойким подъемом сегмента ST (OKСспST ), как правило, развивается крупноочаговый, или трансмуральный, ИМ с зубцом Q или комплексом QS, а в случае ОКС без подъема сегмента ST (OKСбпST ) - более вероятны нестабильная стенокардия или развитие ИМ без зубца Q.
В случае, когда подъем ST носит кратковременный, транзиторный характер, речь может идти о вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала).
Регистрация впервые (или предположительно впервые) выявленной или остро возникшей полной БЛНПГ у пациента с симптомами ишемии расценивается как проявление ОКС с подъемом сегмента ST и требует соответствующей лечебной тактики.
Таким образом, ОКС - это рабочий, ситуационный, временный диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины «инфаркт миокарда» и «нестабильная стенокардия» применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза миокарда. Окончательный диагноз конкретного варианта ОКС всегда является ретроспективным.
Сами по себе нестабильная стенокардия и ИМ как окончательный диагноз конкретного ОКС имеют свои формы, варианты, типы и классификации, о которых лучше прочитать в учебниках или новых рекомендациях, а в этом пособии мы «покажем образы», ЭКГ-критерии, которые и лежат в основе временных или окончательных диагнозов.
В 2007 г. международным сообществом были приняты новые критерии диагностики ИМ, в которых на первом месте по значимости стоят биохимические маркеры некроза миокарда. Однако как раньше, так и сегодня диагноз ИМ основывается на сочетании клинических и лабораторно-инструментальных (ЭКГ) диагностических критериях.
Диагностические критерии инфаркта миокарда:
► клинические признаки ишемии миокарда;
► повышение (с последующим снижением) концентрации в плазме крови биохимических маркеров некроза миокарда
(предпочтение имеют сердечные тропонины Т и I) в сочетании с одним из признаков ишемии миокарда (не является высокоспецифичным и может быть ложноположительным признаком);
► ЭКГ-признаки вновь возникшей ишемии миокарда (подъем или депрессия сегмента ST, коронарные зубцы Т, появление БЛНПГ);
► возникновение патологического зубца Q или комплекса QS на ЭКГ.
В практике врача (фельдшера) скорой медицинской помощи наиболее часто встречается спонтанный ИМ (1-й тип инфаркта), связанный с ишемией во время первичного коронарного события. Именно поэтому ЭКГ все же является решающим методом диагностики на догоспитальном этапе, и регистрация ее в 12 стандартных отведениях должна быть выполнена как можно скорее при подозрении на ОКС.
При отсутствии изменений или сомнительных данных необходимы повторные записи ЭКГ с интервалом 15-30 мин или мониторирование ЭКГ в динамике во время транспортировки в сосудистый центр.
NB! Стойко нормальная ЭКГ в сочетании с выраженным болевым синдромом не исключает ОКС (ИМ) и заставляет проводить дифференциальную диагностику с другими, иногда жизнеопасными состояниями (тромбоэмболией легочных артерий, расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, язвенной болезнью, диафрагмальной грыжей, печеночной коликой, острым холециститом, острым панкреатитом). Основным методом дифференциальной диагностики является коронароангиография в первые сутки с момента обращения больного за медицинской помощью.
У пациента с болевым синдромом при обострении ишемической болезни сердца все ЭКГ-признаки сводятся к признакам острой ишемии миокарда, ишемического повреждения и собственно некроза сердечной мышцы, а также к различным их сочетаниям. Именно поэтому целесообразно детально и конкретно рассмотреть все эти признаки в процессе их возникновения и последовательного развития.

Острая ишемия миокарда

Ишемия миокарда всегда вызывает нарушение электрофизиологических процессов, происходящих в миокарде, особенно процессов реполяризации. Напомним, что сущность реполяризации заключается в восстановлении готовности к очередному возбуждению, то есть в реставрации положительного заряда внешней стороны клеточных мембран.
Ток деполяризации идет в направлении изнутри (от эндокарда) кнаружи (к эпикарду), а ток реполяризации (восстановление положительного заряда), наоборот, идет от эпикарда к эндокарду. Но вектор реполяризации по-прежнему направлен от минуса к плюсу. Предположим, что очаг ишемии возник под эндокардом передней стенки левого желудочка. Волна (ток) реполяризации движется от эпикарда к эндокарду, то есть к субэндокардиальному очагу ишемии («плюс гонит минус»), а вектор ЭДС реполяризации (от минуса к плюсу) направлен в сторону положительных электродов грудных отведений, которые регистрируют на ЭКГ положительный зубец Т. Очаг ишемии существенно увеличивает длительность реполяризации и потенциал ее вектора, что и приводит к появлению высокого и широкого (коронарного) зубца Т (рис. 1.1, а).

Рис. 1.1. Коронарные зубцы Т при острой ишемии миокарда: а - субэндокардиальная ишемия, высокий зубец Т; б - субэпикардиальная ишемия, отрицательный зубец Т

Допустим, возникла ишемия в субэпикардиальных отделах передней стенки левого желудочка, что привело к большой задержке реполяризации в этой области. Именно поэтому волна (ток) ре-поляризации начнется и будет продвигаться в этом участке наоборот - от эндокарда к эпикарду, а вектор ЭДС реполяризации (от минуса к плюсу) будет направлен к отрицательному полюсу регистрирующих грудных электродов, которые запишут отрицательное отклонение - отрицательный коронарный зубец Т (рис. 6.1, б).
По грудным ЭКГ-отведениям можно ориентировочно судить о локализации зоны ишемии (повреждения, некроза):
► коронарные зубцы Т в V1-V2 - ишемия межжелудочковой перегородки;
► коронарные зубцы Т в V3-V4 - ишемия в области верхушки;
► коронарные зубцы Т в V5-V6 - ишемия в боковой стенке левого желудочка.
Изолированная ишемия субэпикардиальных отделов левого желудочка встречается реже, чем трансмуральная или интрамуральная (средние отделы) ишемия передней стенки левого желудочка. В этом случае волна (ток) реполяризации тоже направляется от эндокарда к эпикарду, а грудные электроды над зоной ишемии запишут отрицательный коронарный зубец Т.
Наконец, при возникновении субэпикардиальной трансмуральной или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка процесс реполяризации также распространяется от эндокарда к эпикарду, а вектор реполяризации задней стенки суммируется с векторами реполяризации передней стенки, направленными в сторону грудных отведений, где регистрируются положительные коронарные зубцы Т. Это явление в электрофизиологии называется реципрокными (зеркальными) изменениями ЭКГ в тех отведениях, положительные электроды которых расположены над областью сердца, противоположной патологическому процессу (зона ишемии, повреждения, некроза).
При обучении этой теме студентов и начинающих врачей необходимо указать еще на два существенных электрофизиологических момента:
► наиболее типичные ЭКГ-изменения отмечаются в тех отведениях (преимущественно грудных), положительные электроды которых располагаются непосредственно над зоной ишемии (повреждения, некроза); над границами этой зоны и интактного миокарда будут регистрироваться или двухфазные, или изоэлектричные зубцы Т;
► амплитуда и длительность зубца Т у разных пациентов варьирует, поэтому для объективности следует сравнивать только что снятую ЭКГ со старыми пленками, а если такая возможность отсутствует, помните о мониторинге ЭКГ.

Ишемическое повреждение

Острая ишемия миокарда проявляется не только коронарными зубцами Т, потому что влияет на все фазы ТМПД, а значит, на деполяризацию и положение сегмента RS-T. В норме сегмент соответствует полному охвату возбуждением обоих желудочков (конец деполяризации, нет ЭДС) и расположен на изолинии (±0,5 мм). При острой субэндокардиальной ишемии или повреждении миокарда (эти явления обратимы, если непродолжительны) сегмент ST в конце деполяризации уже не будет располагаться на изолинии, как в норме.
Дело в том, что зона ишемии или повреждения имеет относительно положительный заряд по отношению к здоровой, отрицательно заряженной (возбужденной) зоне миокарда, что приводит к появлению вектора RS-T, который, как всегда, направлен от «-» к «+», от регистрирующего электрода к зоне ишемии (или повреждения), а сегмент ST отклоняется ниже изолинии (рис. 1.2, а).

Рис. 1.2. Субэндокардиальная ишемия (а), трансмуральная ишемия (б)

При субэпикардиальном или трансмуральном ишемическом повреждении большая часть миокарда передней стенки левого желудочка имеет относительно положительный заряд по отношению к здоровой, отрицательно заряженной (возбужденной) зоне миокарда, что приводит к появлению вектора RS-T, который всегда направлен от «-» к «+», а значит, к зоне ишемии или повреждения, где регистрирующий электрод отражает подъем (элевацию) сегмента RS-T (рис. 1.2, б).
Для всех изучающих основы ЭКГ на первый взгляд покажется, что нет никакой существенной разницы в описании этих двух последних эпизодов. Но это только на первый взгляд, потому что ключевая фраза о том, «что приводит к появлению вектора RS-T, который всегда направлен от "-" к "+", а значит, к зоне ишемии или повреждения», действительно характерна для ишемического повреждения вообще, а разница (суть электрофизиологического процесса) заключается только в направлении вектора:
► при субэндокардиальной ишемии и повреждении миокарда вектор направлен от эпикарда к эндокарду, то есть от электрода, регистрирующего снижение сегмента RS-T;
► при субэпикардиальной ишемии или трансмуральном ишемическом повреждении вектор направлен от эндокарда к эпикарду, то есть к электроду, регистрирующему подъем сегмента RS-T - монофазную кривую, сливающуюся с положительным зубцом Т.
Здесь уместны практические рекомендации всем преподавателям основ ЭКГ и этого важного раздела в частности:
► в учебном пособии представлен сжатый, адаптированный теоретический материал, чтение которого не всегда способствует его легкому усвоению без иллюстраций;
► преподаватели должны сами иметь хорошее пространственное мышление и развивать его у своих студентов, а поэтому надо учиться рисовать схематично то, что вы объясняете теоретически: стенку желудочка, эндокард, эпикард, зону ишемии, повреждения или некроза, направление вектора ЭДС, волны реполяризации, вектора реполяризации и т.д. Можно упростить обучение показом заранее подготовленных файлов из интернета с картинками, схемами и ЭКГ, а потом попросить нарисовать это. Переход комплекса QRS в сегмент RS-T называется точкой J (Junction - «точка соединения»). Отклонение точки J от изолинии является количественной оценкой элевации (подъема) или депрессии (снижения) сегмента ST (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Электрокардиографические варианты депрессии сегмента ST при ишемии и повреждении миокарда

Диагностически значимыми считаются варианты горизонтальной и нисходящей депрессии.
Вариантная, или вазоспастическая, стенокардия (стенокардия Принцметала) по своим клиническим и ЭКГ-критериям (рис. 1.4, а) наиболее близка к острому ИМ, и такие пациенты нуждаются в экстренной госпитализации, однако нормализация ЭКГ после купирования болевого синдрома и отсутствие маркеров некроза миокарда исключают развитие острого инфаркта миокарда.

Острый нижний инфаркт миокарда

Рис. 1.4. На фрагментах электрокардиограммы представлены: а - подъем сегмента ST при стенокардии Принцметала; б - подъем сегмента ST при остром нижнем инфаркте миокарда

В случае, когда подъем сегмента ST стойкий и длительный, речь может идти о трансмуральной ишемии или о развитии ИМ с подъемом сегмента S-T (ОКС/ИМспST ). На рис. 1.4, б - подъем сегмента ST в отведениях от конечностей (II, III, aVF) при остром нижнем (заднедиафрагмальном) ИМ.
ЭКГ-критерии оценки отклонений сегмента ST.
► для (OKСспST) характерен подъем сегмента ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет >0,2 мВ (2 мм) у мужчин или >0,15 мВ (1,5 мм) у женщин в отведениях V2-V3 и/или >0,1 мВ (1 мм) в других отведениях (в случаях, когда нет блокады ЛНПГ и ГЛЖ);
► наличие реципрокной депрессии сегмента ST в отведениях, регистрирующих противоположную сторону (стенку желудочка), подтверждает вероятность острого ИМ;
► для (ОКС/ИМбпST ) характерна депрессия ST >0,1 мВ (1 мм) в двух отведениях или более при положительных тестах на кардиотропонины или МВ-КФК;
► для вариантной или вазоспастической стенокардии характерен выраженный подъем сегмента ST с длительным болевым синдромом (см. рис. 1.4, а), однако после приема нитроглицерина или нифедипина (Коринфара*) сегмент ST возвращается к норме;
► косовосходящая депрессия сегмента ST не является специфичной и часто обусловлена тахикардией;
► распространенность (обширность) трансмуральной ишемии (повреждения миокарда) определяется по количеству отведений с подъемом сегмента ST.

Некроз

Некроз - логическое завершение уже рассмотренных нами событий: длительной ишемии и повреждения миокарда, которые приводят к необратимым органическим изменениям, гибели кар-диомиоцитов. Некроз может быть трансмуральным, поражающим насквозь стенку левого желудочка, или нетрансмуральным (крупноочаговым), не доходящим до эпикарда. Речь пойдет о происхождении зубцов на ЭКГ при крупноочаговом и трансмуральном некрозе. Участок некроза утрачивает свои электрические свойства, не возбуждается, не проводит ток деполяризации, что проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS, которые зависят от локализации, глубины поражения и, конечно, от расположения регистрирующих электродов по отношению к зоне некроза.
При крупноочаговом субэндокардиальном некрозе передней стенки левого желудочка обширный участок миокарда не участвует в начальной стадии деполяризации, в нем отсутствует ЭДС, а суммарный вектор направлен от электродов V1-V4, регистрирующих патологический зубец Q. Чем больше глубина некроза, тем глубже и шире зубец Q. Патологический зубец Q характеризуется продолжительностью более 0,03 с и амплитудой более 1/4 зубца R в этом отведении. В следующую стадию деполяризации волна возбуждения охватывает все неповрежденные и субэпикардиальные отделы левого желудочка, поэтому суммарный вектор направлен к эпикарду, к электродам V1-V4, регистрирующим зубец R небольшой амплитуды. В целом ЭКГ в зоне некроза имеет вид QR или Qr.
Теперь предположим, что в передней стенке левого желудочка развился трансмуральный некроз и обширный, глубокий (от эндокарда до эпикарда) участок левого желудочка вообще не возбуждается, а в других областях, противоположных некрозу (боковая, задняя стенка левого желудочка), деполяризация идет обычным путем - от эндокарда к эпикарду. Суммарный вектор всего периода деполяризации будет направлен от зоны некроза и от грудных электродов в противоположную сторону, поэтому регистрирующий электрод над зоной обширного ИМ (некроза) будет воспринимать «уходящий» вектор, а гальванометр - регистрировать отрицательный комплекс QS в отведениях V1-V4. Вектор деполяризации задней стенки будет направлен к электродам над задней стенкой V7-V9, которые зарегистрируют высокие зубцы R.

NB! Увеличение зубцов R, депрессии сегмента ST и другие изменения за счет некроза на противоположной стороне называют реципрокными (взаимообратными) изменениями.
Таким образом, достоверными признаками нетрансмурального некроза миокарда будет патологический (см. выше) зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R, а трансмурального некроза миокарда - появление комплекса QS и исчезновение зубца R в тех или иных грудных отведениях (в зависимости от локализации некроза) соответственно. Аналогичные изменения могут регистрироваться в стандартных и усиленных отведениях от конечностей. При этом необходимо помнить, что углубленный зубец Q может быть следствием не только некроза, но и при гипертрофиях миокарда, воспалительных процессах, нарушениях внутрижелудочковой проводимости, изменении ЭОС. Поможет сравнительный анализ ЭКГ.

Инфаркт миокарда

Универсальное определение инфаркта миокарда слишком громоздко, поэтому попытаемся сказать проще. Термин «инфаркт миокарда» - клинический термин и диагноз в непрерывном (естественном) его развитии от ОКС до окончательного диагноза Q-образующего инфаркта миокарда или Q-необразующего инфаркта миокарда. Другими словами: острый ИМ определяется как некроз кардиомиоцитов, в клинической картине соотносящийся с острой ишемией миокарда, обусловленной острым нарушением коронарного кровообращения (тромбозом и другими причинами). Если признаки некроза миокарда (маркеры некроза, патологический зубец Q или комплекс QS) сразу обнаруживаются у больного, у которого на начальных ЭКГ отмечены подъемы сегмента ST, то это состояние обозначают как ИМпST (крупноочаговый, или трансмуральный).
Согласно классическим представлениям Bayley, инфаркт миокарда можно сравнить с трехслойным пирогом, в центре которого расположена зона трансмурального некроза, окруженная периинфарктной зоной повреждения и зоной ишемии. Именно поэтому в первые часы и сутки у больного острым крупноочаговым ИМ на ЭКГ могут регистрироваться в определенной последовательности (или одновременно) признаки формирования этих зон:
► патологический зубец Q или комплекс QS - признаки некроза;
► смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии - ишемическое повреждение;
► отрицательные коронарные зубцы Т - ишемия миокарда.

Электрокардиографические стадии острого Q-образующего инфаркта миокарда
При любой неотложной ситуации с болью в грудной клетке необходимо помнить и активно искать вышеперечисленные признаки ИМ на пленке ЭКГ. Кроме этого, надо помнить, что для острого ИМ характерны не только эти признаки как таковые, но и появление их в определенной последовательности (развитии) и динамике. В связи с этим повторим еще раз, что ЭКГ-диагностика ИМ всегда требует повторных регистраций или мониторинга ЭКГ.
Большинство авторов выделяют четыре ЭКГ-стадии острого Q-образующего ИМ.
1. Острейшая стадия длится минуты и часы (от 2 до 6 ч) и характеризуется подъемом сегмента RS-T, монофазной кривой (дуга Парди), иногда - патологическим зубцом Q. В эту стадию чаще всего отмечаются реципрокные депрессии сегмента ST.
2. Острая стадия длится от 6 ч до 7 дней и характеризуется (1-2 сут) окончательным формированием зоны некроза, появлением патологического зубца Q (или QS) и подъемом сегмента RS-T, сливающегося с положительным зубцом Т. В течение 1-2 нед наблюдается снижение сегмента RS-T до изолинии и формирование отрицательного (коронарного) зубца Т (ишемия).
3. Подострая стадия (рубцующийся некроз) длится 7-28 дней и сопровождается патологическим зубцом Q или комплексом QS (некроз), изоэлектрическим сегментом RS-T и отрицательным (коронарным) зубцом Т (ишемия).
4. Рубцовая стадия длится свыше 29 сут, характеризуется патологическим зубцом Q (или QS), отрицательным, сглаженным или положительным зубцом Т. В этот период динамика ЭКГ практически отсутствует, а зубец Q или комплекс QS становятся самыми стойкими признаками перенесенного инфаркта миокарда. Эта «визитная карточка» больного ишемической болезнью сердца сохраняется долгие месяцы или годы. Иногда зубец Q исчезает через несколько лет, что зависит от компенсаторных процессов в миокарде.

NB! Часто встречается неправильное наложение электродов, когда медицинская сестра перепутает правую руку с левой, и тогда ЭКГ (у здорового человека) может имитировать ИМ. В этом случае контрольным отведением служит AVR: если в нем зубцы Р и Т положительные, а зубец R высокий - электроды рук точно перепутаны. Такая ЭКГ не подлежит интерпретации.

Рис. 1.5. Схема электрокардиографической динамики (четыре стадии) при остром Q-образующем инфаркте миокарда

Топическая диагностика Q-образующего инфаркта миокарда
Самым простым и наиболее эффективным методом топической диагностики ИМ является регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Как правило, некроз распространяется на соседние области левого желудочка, поэтому ЭКГ-признаки ИМ регистрируются в нескольких отведениях стандартной ЭКГ. При этом, кроме прямых признаков Q-образующего ИМ, нередко регистрируются реципрокные (дискордантные) изменения, возникающие в противоположных ИМ областях и подтверждающие вероятность ИМ. Ниже приводится таблица с наиболее часто встречающимися локализациями ИМ (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Локализации инфаркта миокарда

Однако необходимо помнить, что диагностика локализаций ИМ по указанным выше отведениям ЭКГ не является абсолютно точной. Гораздо важнее в неотложных ситуациях диагностировать сам факт ОКС, ИМпST, ИМбпST для выбора тактики лечения больного. С помощью экстренной (или плановой) коронароангиографии и УЗИ сердца в специализированных отделениях устанавливают точную локализацию и степень выраженности коронарных стенозов, а также зоны гипоили акинезии миокарда при ишемическом повреждении или развившемся ИМ.
Острейшая стадия переднебокового крупноочагового ИМ (ИМпST) (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Острейшая стадия переднебокового крупноочагового инфаркта миокарда


Рис. 1.7. Острейшая стадия нижнего (заднедиафрагмального) инфаркта миокарда

На этой ЭКГ присутствуют прямые признаки трансмуральной ишемии миокарда передней и боковой стенок (I, AVL, V2-V6) левого желудочка с формирующимися зонами некроза, а также реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (см. табл. 1.1).
На ЭКГ элевация сегмента ST в отведениях II, III, AVF сопровождается реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях I, AVL и во всех грудных отведениях V1-V6.
Ниже представлена подострая стадия переднеперегородочного ИМ (рис 1.8).

Рис. 1.8. Подострая стадия переднеперегородочного инфаркта миокарда

На этой ЭКГ сформировались признаки некроза, соответствующие области ИМ (в V1-V3 - комплекс QS), сегмент ST почти изоэлектричен, в AVL и в грудных отведениях V1-V4 сформировался отрицательный (коронарный) зубец Т, свидетельствующий о периинфарктной ишемии миокарда. Дискордантные изменения в виде депрессии сегмента ST на противоположной стороне (II, III, AVF) в подострой стадии уже не регистрируются. Срок давности этого ИМ равняется примерно 2-3 нед с момента его возникновения. Конечно, по единственной ЭКГ-пленке, без анамнеза, даты болевого приступа, установить срок давности ИМ невозможно. Иногда встречаются «застывшие» ЭКГ с длительной элевацией сегмента ST, отражающей сопутствующий перикардит или ремоделирование сердца (аневризму) (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Подострая стадия распространенного переднего инфаркта миокарда (переднеперегородочной области, верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка)

Обратите внимание на глубокие комплексы QS в отведениях V2-V4, патологические зубцы Q в отведениях I, AVL, V5-V6, отрицательные (коронарные) зубцы Т в отведениях I, AVL, V2-V6.
Заднебазальная локализация ИМ представлена ниже (рис. 1.10). 

Рис. 1.10. Заднебазальный (задний) инфаркт миокарда (высокий зубец R в отведениях V1-V2; зубец Q и QS в отведениях V7-V9)

Этот ИМ высоких отделов задней стенки левого желудочка особенно труден для диагностики и часто не выявляется на ЭКГ. Это связано с тем, что прямые признаки ИМ в 12 обычных ЭКГ-отведениях при этой локализации отсутствуют. Иногда прямые признаки могут определяться в дополнительных грудных отведениях (V7-V9), как на этой ЭКГ.
Что касается распространенного заднего ИМ, то прямые его признаки появляются и в стандартных отведениях (II, III, AVF), и в грудных дополнительных (V7 -V9, V7 -V9), установленных в третьем и/или пятом межреберьях. В острейшей стадии в первые часы развития ИМ в грудных отведениях (V1-V3 или V4-V6) может регистрироваться реципрокная депрессия сегмента ST (рис. 1.7). Эти признаки усиливают диагностическую специфичность ЭКГ.
Необходимо помнить, что изолированный ИМ правого желудочка встречается крайне редко, а ЭКГ в 12 стандартных отведениях его практически не регистрирует. Однако поражение правого желудочка часто сопутствует нижнему (заднедиафрагмальному) ИМ (рис. 1.11).

Рис. 1.11. Серия электрокардиограмм пациента с острым нижнезадним и правожелудочковым инфарктом (а); изменения, характерные для инфаркта миокарда правого желудочка (подъем сегмента ST в отведениях V3R-V6R), исчезли спустя 7,5 ч после появления боли (б)

ЭКГ демонстрирует характерные изменения для ИМ правого желудочка в дополнительных отведениях справа от грудины (V3R-V6R) (рис. 1.11, а). Эти изменения могут регистрироваться не более 6-8 ч от начала болевого приступа, то есть в течение острейшей стадии ИМ. Окончательный диагноз всегда основывается на клинико-лабораторных данных, ЭКГ, эходопплеркардиографии и показателях кардиогемодинамики.

Диагностика Q-необразующего инфаркта миокарда
Характерные признаки Q-необразующего ИМ на ЭКГ:
► отсутствие патологического зубца Q (основной признак);
► элевация (при субэпикардиальном ИМ) или депрессия (при субэндокардиальном ИМ) сегмента ST;
► двухфазный или отрицательный зубец Т;
► снижение амплитуды зубца R (не всегда).
Уточнению диагноза способствует сравнительный анализ последней записи с предыдущими ЭКГ-пленками и, конечно, регистрация ЭКГ в динамике (возвращение сегмента ST на изолинию, углубление отрицательного зубца Т, снижение амплитуды зубца R). Отсутствие зубца Q и формирование отрицательного зубца Т в динамике (указан стрелками) - основные ЭКГ-признаки Q-необразующего ИМ (ИМбпST) (рис. 1.12).

Рис. 1.12. Q-необразующий инфаркт миокарда (ИМбпST), переднеперегородочно-верхушечный с переходом на боковую стенку левого желудочка

Окончательный диагноз ИМбпST основывается на данных клинической картины и активности кардиоспецифических ферментов (маркеров некроза миокарда). При необходимости используются современные визуализирующие методы (эхокардиография, позитронно-эмиссионная томография).

Инфарктоподобные изменения на электрокардиограмме

Так же как острый нижний ИМ (абдоминальный вариант) может сопровождаться клинической картиной ложного острого живота, так и острые заболевания брюшной полости могут быть причиной инфарктоподобных изменений на ЭКГ. И это всего лишь один, хоть и яркий, пример. Такие клинические ситуации (в основном неотложные) встречаются довольно часто не только в практике терапевтов, но и в практике неврологов, нефрологов, хирургов, травматологов. Мы специально не касаемся здесь вопросов дифференциальной диагностики ИМ, поскольку они выходят за рамки этого пособия по ЭКГ. Однако начинающий врач должен знать часто встречающиеся состояния, имитирующие инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q или без него. Кроме зубца Q, на ЭКГ регистрируются смещения от изолинии сегмента ST, отрицательные зубцы Т, возникновение которых не связано с острой коронарной недостаточностью и ишемией миокарда.
Приводим перечень самых распространенных состояний, сопровождающихся псевдоинфарктной ЭКГ: ГЛЖ, БЛНПГ, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром ранней реполяризации желудочков, эмфизема легких, тромбоэмболия легочных артерий, инфаркты головного мозга, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиты, перикардиты, острая хирургическая патология желудочно-кишечного тракта, непроникающая травма грудной клетки и др.
Напомним, что ЭКГ-заключение исключает вольную трактовку и субъективный подход. Рекомендуется использовать единую, общепринятую терминологию, не давать клинической или гемодинамической оценки, не высказывать своего мнения о диагнозе, наличии или отсутствии заболеваний сердца и/или других органов. В противном случае либо вы введете кого-то в заблуждение (если вы врач ЭКГ-кабинета), либо вас введут в опасное заблуждение (если вы лечащий врач). ЭКГ, как и любой другой метод, имеет не только свои преимущества, но и свои ограничения. Именно поэтому грамотные, опытные врачи предпочитают свою трактовку, основанную на совокупности всех данных и консультациях специалистов. Это весомый аргумент в пользу изучения, освоения и усовершенствования знаний по ЭКГ-диагностике.


Источник: Электрокардиография: учебное пособие / Н.И. Волкова, И.С. Джериева, А.Л. Зибарев [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.