Предиабет. Лабораторная диагностика предиабета и сахарного диабета 2 типа.

Диагноз предиабет устанавливается на основании уровня глюкозы, полученной натощак или через 2 часа в ходе перорального глюкозо-толерантного теста.

Нарушение толерантности к глюкозе – значения глюкозы плазмы после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) варьируют от 7,8 до 11,0 ммоль/л.

Правила проведения ПГТТ:
- ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности.
- Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 ч (можно пить воду).
- Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов.
- После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды.
- В процессе теста не разрешается курение.
- Через 2 ч осуществляется повторный забор крови.
- Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится:
- На фоне острого заболевания;
- На фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.).

Нарушение гликемии натощак – нарушение углеводного обмена, характеризующееся повышением глюкозы плазмы натощак (ГПН) от 6,1 до 6,9 ммоль/л.

Натощак – уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2–3 месяца.

Исследование крови на HbA1c должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Сomplications Trial (DCCT).

Преимущества и недостатки различных методов диагностики нарушений углеводного обмена.
Адаптировано из: Christophi CA, Resnick HE, Ratner RE, et al. Confirming glycemic status in the Diabetes Prevention Program: implications for diagnosing diabetes in high risk adults. J Diabetes Complications. 2013;27(2):150-157.

Алгоритм скрининга и диагностики предиабета
Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики предиабета.

Диагностические критерии предиабета различных ассоциаций
Предиабет является мультидисциплинарной проблемой, поэтому необходимо проводить исследования всех метаболических параметров у лиц с факторами риска развития нарушения углеводного обмена.

В работе Koutny F., et al., изучалась распространенность предибета у детей с ожирением и повышенным уровнем трансаминаз. Исследование включало клинические и лабораторные данные, собранные в 51 центре Германии, Австрии и Швейцарии в период с 2000 по 2018 г. Все участники были разделены на 3 группы: с повышением аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 50 Ед/л, n = 1760, с уровнем АЛТ >50 Ед/л, n = 666 и контрольная группа n = 2506. Предиабет определялся у 586 участников (11,9%), распространенность была значительно выше в группе с уровнем АЛТ >50 Ед/л, по сравнению с группой контроля как среди мальчиков, так и среди девочек.

В исследовании Beijing Health Management Cohort (BHMC) из 1832 человек с гиперурикемией у 332 (18,2%) развился предиабет в течение шестилетнего периода наблюдения, в то время как у лиц с нормальным уровнем мочевой кислоты (n = 2427), нарушение углеводного обмена было обнаружено у 183 (7,54%) человек за тот же период наблюдения.

В другом исследовании, посвященном взаимосвязи предиабета и дислипидемии из 613 человек со средним возрастом 32 ± 11,8 лет, нарушение углеводного обмена было обнаружено у 176 (28,7%) человек, а нарушение липидного обмена у 332 (54,2%). После поправки на возраст и показатель индекса массы тела, высокая связь определялась между повышением липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и наличием предиабета.

В систематическом обзоре и метаанализе Guasch-Ferré M., et al. было показано, что изменение уровней метаболитов углеводов (глюкоза и фруктоза), липидов (фосфолипиды, сфингомиелины и триглицериды) и аминокислот (лейцин, изолейцин, валин, фенилаланин, триптофан, тирозин, глицин и глутамин) ассоциировано у лиц с предиабетом и/или СД2.

В основе этих наблюдений лежат несколько потенциальных механизмов. Циркулирующие аминокислоты могут напрямую способствовать инсулинорезистентности, за счет нарушения передачи сигнала инсулина в скелетных мышцах. Другой причиной может быть сниженное поглощение и повышенное высвобождение аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) из скелетных мышц вследствие повышенного катаболизма белков при инсулинорезистентности. Кроме того, они могут модулировать секрецию инсулина и способствовать развитию диабета через гиперинсулинемию, что приводит к истощению β-клеток поджелудочной железы. Повышение концентрации аланина и глутамата и снижение концентрации глутамина и глицина, также были определены как потенциальные предикторы предиабета.

Средне- и длинноцепочечные насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты были повышены у пациентов с предиабетом и СД2, в отличие от уровня короткоцепочечных жирных кислот. Снижение синтеза сфингомиелина было связано с увеличением количества активных форм кислорода и снижением секреции инсулина. Свободные жирные кислоты ухудшают действие инсулина из-за накопления внутриклеточных липидных производных (например, диацилглицерина и церамидов), окислительного стресса, воспаления и дисфункции митохондрий.
Источник: Guasch-Ferré M, Hruby A, Toledo E, et al. Metabolomics in Prediabetes and Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care. 2016;39(5):833-846. doi:10.2337/dc15-2251.

Взаимосвязь предиабета с повышением ЛПНП, уровнем мочевой кислоты, ферментов печени говорит о выраженных метаболических нарушениях у данных пациентов, что требует тщательного дообследования лиц с нарушением углеводного обмена на предмет сопутствующих коморбидных состояний, которые являются дополнительными факторами риска развития предиабета.