Преддиабет. Предиабет. Причины, факторы риска развития предиабета. Классификация, клиника, диагностика и лечение преддиабета.

Содержание

Введение
Эпидемиология
Этиология и патогенез
Классификация преддиабета
Клиническая картина предиабета
Диагностика преддиабета
Лечение преддиабета

Введение

Преддиабет (Предиабет) - это раннее нарушение углеводного обмена, обусловленное наличием инсулинорезистентности (ИР) и первичной или вторичной секреторной дисфункции β-клеток, чаще всего предшествующее развитию сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа). При предиабетических нарушениях выявляются значения глюкозы плазмы, превышающие норму, но недостаточные для постановки диагноза СД.
Предиабет является самостоятельным предиктором развития не только СД 2 типа, но и других метаболических и системных нарушений, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Эпидемиология

По данным Международной диабетической ассоциации, в настоящее время в мире зарегистрировано около 425 млн больных СД, общемировая распространенность нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) среди лиц 20-79 лет составила 6,7% (4,5-12,1%), по прогнозам, к 2040 г. данная цифра увеличится до 7,8% (5,2-14,9%). В России в Федеральном регистре больных СД на 31.12.2017 зарегистрировано 4,5 млн больных СД (3,06% населения РФ), из них 4,15 млн (92,1%) приходится на СД 2 типа. В то же время, по данным эпидемиологического исследования NATION (завершилось в 2015 г.), изучавшего распространенность СД 2 типа в РФ (в исследовании принимали участие более 26 тыс. человек), в РФ около 5,9 млн (5,4%) человек 20-79 лет больны СД 2 типа, при этом большей части из них (2,9%) диагноз ранее не выставлялся. Распространенность предиабета, по данным исследования NATION, составила 19,3% (около 20,7 млн). И СД 2 типа, и предиабет ассоциировались с увеличением массы тела и возрастом обследуемых лиц.

Этиология и патогенез

Выделяют ряд патологических состояний, при которых высока вероятность выявления ранних нарушений углеводного обмена. К их числу относят такие состояния, как ожирение, артериальная гипертензия (АГ), нарушение липидного обмена (гипертриглицеридемия, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), жировая дистрофия печени, клинические проявления атеросклероза и т.д.

К основным факторам риска развития СД 2 типа и, соответственно, предиабета, относятся:
■ возраст >45 лет;
■ избыточная масса тела и ожирение (ИМТ >25 кг/м2)7;
■ семейный анамнез сахарного диабета (родители или сибсы с СД 2 типа);
■ привычно низкая физическая активность;
■ нарушенная гликемия натощак (НГН) или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе;
■ гестационный сахарный диабет (ГСД) или рождение крупного плода в анамнезе;
■ АГ (>140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия);
■ ХС ЛПВП <0,9 ммоль/л и/или уровень ТГ >2,82 ммоль/л;
■ синдром поликистозных яичников;
■ наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

При наличии перечисленных факторов риска необходим регулярный контроль состояния углеводного обмена.
Ключевой детерминантой развития нарушений углеводного обмена при этом является относительный дефицит инсулина, в развитии которого принимают участие два основных фактора: инсулинорезистентность и секреторный дефект β-клеток поджелудочной железы. Этиологическую роль в прогрессировании относительного дефицита инсулина играет множество факторов, в том числе генетическая предрасположенность, резистентность к инсулину, алиментарные факторы, связанные с неправильным гиперкалорийным питанием, глюкозотоксичность, липотоксичность, нарушение выработки и действия инкретинов. Кроме того, в последнее время большое внимание уделяется особенностям микробиоты человека и ее роли в развитии ранних нарушений углеводного обмена.
Инсулинозависимая утилизация глюкозы снижается при прогрессировании ожирения. ИР развивается на фоне накопления большого количества липидов в адипоцитах и увеличения их размеров. Также выявлена прямая зависимость между степенью развития абдоминально-висцеральной жировой ткани и выраженностью ИР. Снижение эффектов инсулина в гепатоцитах, жировой и мышечной ткани, связанное с инсулинорезистентностью тканей, сопровождается сначала гиперфункцией, а в последующем недостаточностью β-клеток и снижением секреторного ответа. Инсулинорезистентность также способствует перманентному липолизу клеток висцеральной жировой ткани и высвобождению обильных концентраций свободных жирных кислот, которые наводняют печень, поджелудочную железу, скелетную мускулатуру и другие ткани, нарушая их метаболизм, оказывая липотоксичное действие. Хронически высокие концентрации свободных жирных кислот и триглицеридов (ТГ) в кровотоке, в органах и тканях представляют собой более доступный источник энергии по сравнению с глюкозой, которая плохо поглощается тканями в силу ИР. В результате углеводный метаболизм переключается на жировой, еще больше затрудняя утилизацию глюкозы. В печени активизируется липогенез, в основном липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), богатых триглицеридами, а потому - более плотных и мелких частиц, легко проникающих через базальную мембрану эндотелиальных клеток, стимулируя образование множественных атеросклеротических бляшек. Свободные жирные кислоты самостоятельно стимулируют секрецию инсулина, способствуя ускоренному истощению β-клеток, прогрессии СД 2 типа и его осложнений, связанных с гипергликемией.
Потеря адекватной секреции инсулина - один из самых ранних обнаруживаемых дефектов у лиц, предрасположенных к развитию СД 2 типа. Секреторная дисфункция β-клеток при предиабете характеризуется замедлением «ранней» секреции инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. В результате 1-я (быстрая) фаза секреции, которая обеспечивается путем опорожнения везикул с накопленным инсулином, фактически устраняется, а 2-я (медленная) фаза секреции осуществляется постоянно в тоническом режиме, в ответ на хроническую умеренную гипергликемию. В результате описанных изменений у пациентов развивается состояние гиперинсулинемии, хотя уровень гликемии на фоне ИР остается выше нормы, несмотря на избыточную секрецию инсулина. Таким образом, гиперинсулинемия является компенсаторным ответом для предотвращения гипергликемии, когда периферические ткани не могут воспринимать избыток глюкозы из-за состояний, вызванных ожирением.
С прогрессированием состояния хроническая гиперинсулинемия начинает самостоятельно усугублять исходные проблемы, она способствует снижению чувствительности и числа инсулиновых рецепторов, а также подавлению постре-цепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина. У лиц с ранними нарушениями углеводного обмена снижаются активность и количество белков-транспортеров глюкозы на уровне мышечных и жировых клеток (GLUT-4). Имеющиеся нарушения пострецепторных механизмов передачи инсулинового сигнала сочетаются с прогрессирующим снижением выработки инсулина и в силу истощения β-клеток приводят к повышению глюкозы до значений, соответствующих НТГ [7,8-11,0 ммоль/л после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы]. За счет прогрессирующей ИР гепатоцитов и портальной гиперинсулинемии происходит гиперпродукция глюкозы печенью, приводящая к развитию гипергликемии натощак (нарушение гликемии натощак 6,1-6,9 ммоль/л).

Классификация преддиабета

Согласно определению ВОЗ, к ранним нарушениям углеводного обмена (предиабет, преддиабет) относятся:
■ Нарушение гликемии натощак (НГН) - нарушение углеводного обмена, характеризующееся повышением глюкозы плазмы натощак от 6,1 до 6,9 ммоль/л;
■ Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) - нарушение углеводного обмена, характеризующееся значениями глюкозы плазмы после перорального глюкозотолерантного теста от 7,8 до 11,0 ммоль/л;
■ также может иметь место сочетание НТГ + НГН.

Клиническая картина предиабета

В большинстве случаев предиабет выявляют случайно, в рамках плановых
диспансерных обследований населения, обращения по поводу другого заболевания или прицельного обследования пациентов для подтверждения/исключения нарушений углеводного обмена, прежде всего СД 2 типа. Важнейшей особенностью ранних нарушений углеводного обмена является отсутствие специфической клинической симптоматики, что в основном объясняется запуском компенсаторных защитных механизмов, таких, например, как выведение избыточной глюкозы с мочой, сохранение энергообеспечения органов и тканей и др.
В редких случаях пациенты могут предъявлять жалобы на снижение трудоспособности, повышенную утомляемость, худшее заживление раневых дефектов и т.д. В большинстве случаев на первый план выходят избыточная масса тела или ожирение, АГ и патология сердечно-сосудистой системы.
На фоне имеющейся инсулинорезистентности могут отмечаться и другие заболевания, синдром поликистозных яичников, выраженные клинические проявления неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), подагрического артрита, гиперурикемия (ГУ).
При осмотре у пациентов с предиабетом обычно отмечается увеличение объема талии ОТ (более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин), распределение жировой массы имеет место преимущественно на туловище с относительным снижением в области ягодиц и бедер.

Диагностика преддиабета

Так как ранние нарушения углеводного обмена не сопровождаются клиническими проявлениями, с целью своевременного выявления важное значение имеет регулярное проведение мероприятий по скринингу нарушений углеводного обмена. В качестве скрининговых методов исследования рекомендуется измерение глюкозы плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Диагностические критерии нарушений углеводного обмена и сахарного диабета (Всемирная организация здравоохранения, 1999-2006)


Диагноз «предиабет» ставят: 
■ при уровне глюкозы плазмы натощак 6,1-6,9 ммоль/л;
■ и/или если диапазон глюкозы плазмы после ПГТТ составляет 7,8- 11,0 ммоль/л;
■ при значениях HbA1с 5,7-6,4%.
Проведение скрининга показано каждые 3 года всем лицам старше 45 лет (без факторов риска) (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Группы и частота проведения скрининга


Скрининг рекомендуется проводить чаще при наличии следующих факторов риска развития СД 2 типа:
■ ИМТ более 25 кг/м2 и/или ОТ более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин;
■ семейного анамнеза по СД 2 типа;
■ малоподвижного образа жизни;
■ начальных нарушений углеводного обмена по данным предыдущих исследований;
■ гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода (более 4 кг) в анамнезе;
■ ХС ЛПВП менее 0,9 ммоль/л;
■ триглицериды более 2,8 ммоль/л;
■ синдром поликистозных яичников;
■ неалкогольная жировая болезнь печени;
■ артериальная гипертензия.

Пероральный глюкозотолерантный тест не проводится на фоне:
■ острого заболевания;
■ кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды и т.д.). Кроме того, при предиабете часто отмечаются атерогенные дислипидемии с повышением уровня ТГ и относительным снижением уровня ХС ЛПВП, гиперурикемии, нарушение фибринолитических свойств крови.

Лечение преддиабета

Основными методами коррекции ранних нарушений углеводного обмена являются изменение образа жизни и применение антигипергликемических препаратов.

Немедикаментозное лечение - важнейшая часть ведения пациента с ранними нарушениями углеводного обмена. Основные меры немедикаментозного лечения можно охарактеризовать как ведение здорового образа жизни - питание, направленное на снижение веса или поддержание нормальной массы тела (индивидуальный план питания), отказ от курения и избыточного потребления алкоголя, а также дозированные физические нагрузки. Пациентам с избыточной массой тела необходимо уменьшение суточной калорийности пищи, активное расширение физической активности. Первоочередная цель - стойкое уменьшение массы тела на 5-10%. На настоящий момент установлено - единственное, что действительно приводит к уменьшению массы тела - это создание суточного дефицита энергии, то есть преобладание расхода энергии над ее поступлением. Снижение массы тела на 5-10% в течение 6-12 мес (оптимальным снижением считается 2-4 кг, но не более 5 кг в месяц) сопровождается достоверным уменьшением риска для здоровья и реально осуществимо для большинства больных.

Общие принципы построения рационального питания.
■ Дробное питание - не менее 3 основных приемов пищи и 2 перекусов в день. Суточный рацион должен покрывать потребности организма во всех основных макро- и микронутриентах с сохранением принципов адекватного соотношения белков, жиров и углеводов.
■ В углеводном компоненте питания желательно преобладание сложных углеводов, с низким гликемическим индексом, максимальное ограничение простых (быстрых) углеводов.
■ Основу потребляемых жиров должны составлять поли- и мононенасыщенные жирные кислоты, рекомендовано ограничение потребления жиров животного происхождения.
■ В белковом компоненте питания желательно преобладание нежирных сортов рыбы, молока, кисломолочных продуктов и творога, мяса.
■ Рекомендовано употребление не менее 5 порций овощей и фруктов ежедневно.
■ Рекомендовано увеличение потребления клетчатки до 14 г волокон/1000 килокалорий в сутки или около 25 г/сут для взрослых женщин и 38 г/день для взрослых мужчин.
■ С целью контроля АГ и ее профилактики рекомендовано ограничение потребления соли.

Очень низкокалорийные диеты не рекомендуются, а голодание противопоказано, так как дают кратковременный результат и могут быть небезопасны. Не существует стандартного плана питания, который работает универсально для всех людей с ожирением или предиабетом. Для того чтобы быть эффективным, питание должно быть индивидуально спланированно для каждого пациента на основе его личных целей, гастрономических и культурных предпочтений, особенностей образа жизни, активности (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Наиболее изученные и признанные варианты питания


Несмотря на огромное разнообразие, «идеальной» модели питания на данный момент не существует. Решающими факторами в выборе терапевтического питания являются желание и возможности пациента соблюдать врачебные рекомендации. Существенными факторами могут быть доступность пищи, предпочтения пациента, культура, религия, убеждения. Из наиболее простых мер в области изменения питания следует выделить дробность и разнообразие в соответствии с индивидуальными порциями в рамках здорового пищевого шаблона и минимальную термическую обработку пищевых продуктов. Именно так можно рассчитывать на успех в долгосрочном ведении пациентов с предиабетом.

Физические нагрузки являются важным компонентом рекомендаций по изменению образа жизни. На этапе снижения массы тела они дополняют редуцированную по калорийности диету и позволяют стимулировать метаболизм, улучшать энергетический баланс, продлевать и повышать эффективность пищевых ограничений. Под влиянием нагрузок умеренной интенсивности улучшается чувствительность к действию инсулина, снижается уровень ТГ и возрастает ХС ЛПВП, повышаются функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Рекомендуется регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин в день, максимально часто в неделю (совокупно не менее 150 мин в неделю).

Рекомендации по физической нагрузке.
■ Минимально необходимыми следует считать 30 мин умеренной физической нагрузки (аэробной изотонической) 5 дней в неделю.
■ Для лиц с предиабетом необходимо заниматься умеренной физической активностью 45-60 мин в день, для того чтобы избежать прогрессии ожирения и ассоциированных состояний.
■ Людям, достигшим эффективной динамики массы тела, следует увеличить физическую активность до 60-90 мин в день для поддержания результата.
■ Под физической активностью подразумевается ходьба, катание на велосипеде, подъем по лестнице, структурированные упражнения.
■ Рекомендованный уровень физической нагрузки может быть достигнут за один подход или за несколько подходов по 10 мин и более. 
■ Анаэробные изометрические упражнения можно с осторожностью добавлять после исключения тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при условии выполнения необходимого количества аэробных нагрузок. Каждый из компонентов программы изменения образа жизни (и диета, и физическая активность) может влиять на различные факторы риска, в том числе и на метаболические нарушения, что в конечном счете приводит не только к улучшению показателей углеводного обмена, но и к общему снижению сердечно-сосудистого риска.
К негативным сторонам программ по изменению образа жизни относятся отсутствие достаточной мотивации у пациентов, низкая приверженность к таким методам лечения, неспособность большинства пациентов к пожизненному соблюдению принципов здорового образа жизни, в связи с чем имеется необходимость в использовании, наряду с немедикаментозными методами профилактики сахарного диабета 2 типа, фармацевтических препаратов.

Медикаментозное лечение преддиабета
Медикаментозное лечение ранних нарушений углеводного обмена проводится при отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД 2 типа и/или атеросклероза.
Была проведена целая серия исследовательских программ по оценке наиболее целесообразного и обоснованного пути ведения пациентов с предиабетом, в рамках которых использовали противодиабетические средства, препараты для снижения массы тела, антигипертензивные средства и другие.
На сегодняшний день на основании проведенных исследований, опираясь на высокие современные требования к медикаментозной профилактике хронических заболеваний, большинство международных экспертных ассоциаций рекомендуют метформин на любых стадиях предиабета. Основные исследования эффективности метформина у пациентов с предиабетом - DPP и DPPOS. По результатам исследования DPP, риск развития сахарного диабета у лиц с предиабетом в группе изменения образа жизни снижался на 58% по сравнению с группой плацебо, а в группе приема метформина - на 31% по сравнению с группой плацебо. В исследовании DPPOS, целью которого была оценка в долгосрочной перспективе вмешательств, инициированных в DPP, оценка микрососудистых и нейропатических исходов, факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, результаты в группе активного изменения образа жизни имели тенденцию к ухудшению, при относительно стабильных результатах в группе приема метформина.
С 2016 г. было одобрено показание по медицинскому применению препарата метформин: профилактика сахарного диабета 2 типа у пациентов с предиабетом и дополнительными факторами риска развития СД 2 типа. Метформин оказывает влияние на ключевой патогенетический механизм развития СД 2 типа - выраженную ИР периферических тканей-мишеней. Таким образом, метформин, восстанавливающий эффекты инсулина преимущественно на уровне печени, подавляет избыточную продукцию глюкозы, характерную для СД 2 типа, особенно в состоянии «натощак» и, следовательно, снижает уровни гликемии перед приемами пищи как утром, так и в течение дня. Метформин не оказывает прямого стимулирующего влияния на секрецию инсулина, а со временем ее даже уменьшает, чем и обусловлено отсутствие гипогликемических эпизодов при его назначении, в том числе у здоровых лиц, предопределяя высокую безопасность.
Для метформина характерна дозозависимость гипогликемизирующего эффекта, поэтому важно принимать оптимальную суточную дозировку, которая на стадиях предиабета в среднем составляет 850 мг 2 р/сут.
Также метформин обладает способностью снижать всасывание глюкозы в тонком кишечнике, а уменьшение гиперинсулинемии при длительном применении метформина изменяет пищевое поведение, приводя к уменьшению потребности в углеводах, и способствует снижению массы тела.
Большой преференцией применения метформина, в том числе на стадиях пре-диабета, является потенциальная кардиопротекция у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, которыми следует считать лиц с НТГ и ГНГ.
Перед назначением препарата следует убедиться в отсутствии противопоказаний к его назначению. В качестве начальной дозы при предиабете целесообразно применять метформин 850 мг 1 р/сут во время ужина в течение 1-й недели терапии. Со 2-й недели терапии рекомендуется увеличить дозу препарата до 850 мг 2 р/сут и продолжить прием препарата по данной схеме в последующем. С целью снижения риска развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ можно начать терапию с 500 мг 1 р/сут в течение 1-й недели терапии (во время последнего приема пищи) с последующим увеличением дозы до 850 мг 2 р/сут к концу 1-го месяца терапии (рис. 1.1). 

Рис. 1.1. Алгоритм назначения метформина при предиабете


Глюкозу плазмы натощак следует контролировать с частотой 1 раз в 3 мес, ПГТТ проводить 1 раз в 6 мес на фоне отмены препарата или исследования гликозилированного гемоглобина (HbA1c) без отмены препарата с целью исключения СД 2 типа.
В случае хорошей переносимости ряд экспертных организаций рекомендует рассмотреть также применение акарбозы. Акарбоза - представитель класса ингибиторов α-глюкозидаз (гликоамилазы, сахаразы, мальтазы) - является одним из безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальную гликемию и ИР. Механизм действия акарбозы заключается в обратимой блокаде α-глюкозидаз (гликоамилазы, сахаразы, мальтазы) в верхнем отделе тонкой кишки. Это приводит к нарушению ферментативного расщепления поли- и олигосахаридов и всасыванию моносахаридов, вследствие чего предотвращается развитие постпрандиальной гипергликемии и снижается уровень инсулина. Обычно первые 10-15 дней акарбозу принимают по 50 мг 3 р/день непосредственно перед или во время еды, затем дозу постепенно увеличивают до 100 мг 3 р/день с учетом переносимости.

Побочные эффекты терапии
Среди побочных эффектов метформина самым опасным является развитие лак-тат-ацидоза, но риск его развития минимален - в 20 раз меньше по сравнению с другими бигуанидами, применяемыми ранее. Поэтому необходимо учитывать все противопоказания к назначению метформина (гипоксические состояния: сердечная, коронарная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем).
К наиболее частым нежелательным эффектам относятся проявления желудочно-кишечного дискомфорта (метеоризм, тошнота, диарея), которые могут быть преходящими. При условии непереносимости препарата, с целью минимизаций данных нежелательных явлений, возможно применение метформина замедленного высвобождения 750 мг 2 таблетки во время ужина (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Алгоритм применения метформина пролонгированного действия при предиабете


Кроме того, имеются данные о развитии В12-дефицитной анемии при длительном применении метформина (более 3-5 лет), в связи с чем при выявлении анемии на фоне длительного приема препарата целесообразно исследование уровня В12 с целью решения вопроса о дальнейшей терапии.
Ограничением к применению препарата акарбоза могут быть выраженные нежелательные явления со стороны ЖКТ, такие как метеоризм и диарея, серьезно ограничивающие прием данного препарата. Тактика назначения акарбозы с постепенным увеличением дозировки необходима для уменьшения желудочно-кишечных симптомов. При расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо более строго соблюдать диету с ограничением углеводов или уменьшать дозу препарата. Противопоказаниями к назначению акарбозы являются заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, язвы, дивертикулы, трещины, стенозы.
Таким образом, коррекция образа жизни остается краеугольным камнем для лиц с ожирением, предиабетом или СД 2 типа. Методы лечения, способствующие снижению массы тела и/или снижающие ИР, эффективно замедляют или предотвращают прогрессию предиабета в СД 2 типа.


Источник: Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва: Литтерра, 2021.